Hoppa till huvudinnehåll

Bevisbörda och beviskrav inom det statliga tandvårdsstödet – anslutning, nekad anslutning och avanslutning

Försäkringskassans ställningstagande​

I ett ärende om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd är det vårdgivaren som har bevisbördan för att kraven för anslutning i 18 § andra–fjärde styckena förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, STF, är uppfyllda. Beviskravet styrkt ska tillämpas.

I fråga om nekad anslutning enligt 18 b § andra stycket STF samt avanslutning från det elektroniska systemet enligt 19 § första stycket STF är det Försäkringskassan som har bevisbördan för att förutsättningar för att neka anslutning respektive avanslutning föreligger. Beviskravet styrkt ska tillämpas.

Bakgrund​

Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, STL, innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd).1 Ersättning inom det statliga tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren i efterhand.2 En vårdgivare måste vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd för att kunna få ersättning.3 Det är vårdgivaren som ska ansöka om anslutning enligt 18 § STF.

Försäkringskassan får enligt 18 b § första stycket STF neka vårdgivaren anslutning om den inte uppfyller kraven i 18 § andra–fjärde styckena STF. Av 18 b § andra stycket STF framgår att anslutning får nekas även på andra grunder. Enligt 19 § första stycket STF får Försäkringskassan under vissa förutsättningar besluta att anslutningen till det elektroniska systemet ska upphöra, det vill säga avanslutning.

Bestämmelserna i 18 b och 19 §§ STF är fakultativa. Det innebär att reglerna inte är tvingande. Försäkringskassan måste därför i varje enskilt fall bedöma om det är motiverat att tillämpa den regel som är aktuell.

I förarbetena anges att Försäkringskassan måste kunna visa att det finns skäl att neka anslutning enligt 18 b § andra stycket STF i varje enskilt fall.4 I övrigt saknas ledning när det gäller vem som har bevisbördan och vilket beviskrav som ska tillämpas i fråga om anslutning, nekad anslutning och avanslutning. Syftet med det här rättsliga ställningstagandet är att besvara dessa frågor.

Överväganden​

Generella utgångspunkter​

Utredningsskyldigheten är primär i förhållande till bevisbörderegler. I första hand måste Försäkringskassan alltså ha uppfyllt sin utredningsskyldighet, vilket innebär att ärendet ska vara tillräckligt utrett för att kunna prövas i sak. Det är först i samband med sakprövningen som bevisbörderegler blir aktuella att tillämpa.

Det bör noteras att en förutsättning för nekad anslutning enligt 18 b § andra stycket STF och avanslutning enligt 19 § första stycket 5 STF är att det har förekommit ett allvarligt åsidosättande av vissa regler inom det statliga tandvårdsstödet. Allvarligt åsidosättande är ett juridiskt begrepp. Bevis-bördereglerna tar sikte på de faktiska omständigheter som påstås utgöra ett allvarligt åsidosättande i det enskilda fallet. Bevisade omständigheter som läggs till grund för nekad anslutning eller avanslutning måste därför alltid redovisas på ett tydligt sätt i beslutet.5

Utgångspunkten är att den som påstår att ett visst förhållande föreligger också har bevisbördan för att så är fallet. Det följer av allmänna förvaltningsrättsliga principer.6 I förvaltningsprocessen finns det inte något beviskrav som gäller för alla situationer. När det saknas bestämmelser i fråga om beviskrav ska allmänna förvaltningsrättsliga principer tillämpas.7

Anslutning enligt 18 § STF​

Anslutning till det elektroniska systemet är en förutsättning för att vårdgivaren ska kunna få ersättning. Även om anslutningen medför vissa skyldigheter för vårdgivaren är den närmast att betrakta som en förutsättning för att få en förmån.8 Det är vårdgivaren som har bäst möjligheter att lägga fram bevisning. I enlighet med allmänna förvaltningsrättsliga principer får det därför anses vara vårdgivaren som har bevisbördan för att kraven för anslutning enligt 18 § andra–fjärde styckena STF är uppfyllda.9

När det gäller frågan om vilket beviskrav som ska tillämpas vid anslutning bör följande framhållas. Tandvårdsstödets utformning bygger på ett stort förtroende för vårdgivarna. De krav som ställs för att bli ansluten till det elektroniska systemet har till syfte att upprätthålla systemets trovärdighet.10 Dessutom är kraven i 18 § andra–fjärde styckena STF sådana att något annat än ett högt beviskrav inte kan bli aktuellt. Den grad av säkerhet som bör krävas får anses motsvara det vedertagna beviskravet styrkt. Anslutning ska inte beviljas om vårdgivaren inte har lagt fram bevisning som innebär att det, med denna grad av säkerhet, är visat att kraven för anslutning är uppfyllda. Försäkringskassan får då neka vårdgivaren anslutning till det elektroniska systemet med stöd av 18 b § första stycket STF.11

Nekad anslutning enligt 18 b § andra stycket STF​

Om vårdgivaren har visat att kraven för anslutning i 18 § andra–fjärde styckena STF är uppfyllda ska Försäkringskassan pröva om anslutning ändå ska nekas med stöd av 18 b § andra stycket STF.

För det fall Försäkringskassan ska neka anslutning till det elektroniska systemet med stöd av 18 b § andra stycket STF, på grund av att en i 18 § tredje stycket STF angiven person tidigare har varit vårdgivare, eller arbetat hos en vårdgivare, som allvarligt har åsidosatt vissa regler inom det statliga tandvårdsstödet, är det Försäkringskassan som ska visa att det finns skäl att neka anslutning.12 Utformningen av 18 och 18 b §§ STF samt uttalandena i förarbetena ger inte utrymme för någon annan slutsats än att det är Försäkringskassan som har bevisbördan för att det finns förutsättningar att neka anslutning med stöd av 18 b § andra stycket STF.

Vid bedömningen av vilket beviskrav som ska tillämpas i de fall anslutning nekas med stöd av 18 b § andra stycket STF bör följande beaktas. Anslutning till Försäkringskassans elektroniska system är en grundläggande förutsättning för att vårdgivaren ska kunna få statligt tandvårdsstöd. Att neka en vårdgivare anslutning har ansetts vara en ingripande åtgärd som kan begränsa konkurrensen på marknaden.13 Det är visserligen möjligt för en vårdgivare som saknar anslutning att bedriva tandvårdsverksamhet, men det är sannolikt att antalet patienter minskar eftersom vårdgivaren inte kommer att kunna erbjuda subventionerad tandvård.14 Att neka anslutning kan därför få betydande konsekvenser för vårdgivaren, vilket talar för att beviskravet vid beslut om att neka anslutning med stöd av 18 b § andra stycket STF bör sättas högt. En vårdgivare som nekas anslutning har dock möjlighet att vid ett senare tillfälle återigen ansöka om anslutning och få förutsättningarna för anslutning prövade på nytt.

Intresset av att minimera felaktiga utbetalningar bör även beaktas.15 Bestämmelsen i 18 b § andra stycket STF ger Försäkringskassan möjlighet att förhindra att oseriösa vårdgivare kommer in i systemet och får ersättning på felaktiga grunder.16 Från ett patientsäkerhetsperspektiv bör det även vara av intresse att endast seriösa vårdgivare som sköter sina åtaganden ansluts till systemet.17 Ansvaret för och tillsynen av patientsäkerheten och god vård ligger dock på andra aktörer.18

Eftersom Försäkringskassan administrerar det statliga tandvårdsstödet får myndigheten anses ha goda möjligheter att lägga fram den bevisning som krävs för att visa att förutsättningarna i 18 b § andra stycket STF är uppfyllda. Det finns därmed inga särskilda bevis- och utredningssvårigheter som bör beaktas vid ställningstagandet till vilket beviskrav som ska gälla.

Sammantaget medför vårdgivarens intresse av att vara ansluten till det elektroniska systemet att beviskravet inte bör sättas för lågt. De rättsverkningar och konsekvenser som en anslutning kan medföra för det allmänna måste emellertid beaktas. Detta intresse talar för att beviskravet inte bör sättas alltför högt. Beviskravet styrkt ska därför tillämpas i ärenden om nekad anslutning enligt 18 b § andra stycket STF.

Avanslutning enligt 19 § första stycket STF​

Försäkringskassan får besluta om avanslutning i fall någon av de grunder som anges i 19 § första stycket STF är uppfylld. Ett sådant beslut är en mycket ingripande åtgärd som i flera fall kan medföra att vårdgivaren inte kan försörja sig inom tandvården. Åtgärden kan därför anses innebära en begränsning av näringsfriheten.19 Med hänsyn till angivna förhållanden får Försäkringskassan anses ha bevisbördan för att förutsättningarna för avanslutning föreligger.

I fråga om vilket beviskrav som ska tillämpas görs följande överväganden. När det gäller myndighetsbeslut som innebär att rätten att utöva en verksamhet inskränks, till exempel genom att ett tillstånd återkallas, har av rättssäkerhetsskäl ett högt beviskrav tillämpats i rättspraxis. I ett mål om återkallelse av serveringstillstånd uttalade HFD att en så ingripande åtgärd endast bör vidtas när det klart har kunnat fastställas att sådana missförhållanden som utgör grund för återkallelse verkligen föreligger. Med hänsyn till allmänna intressen bedömde domstolen dock att beviskravet för ett sådant ingripande inte skulle ställas lika högt som för en fällande dom i ett brottmål, vilket är ställt utom rimligt tvivel.20

Ett beslut om avanslutning kan ha betydande konsekvenser för vårdgivarens möjlighet att utöva sin verksamhet. Av rättssäkerhetsskäl bör därför kravet på bevisning för avanslutning enligt 19 § första stycket STF ställas högt. Det kan vidare argumenteras för att beviskravet ska vara högre än det beviskrav som ska tillämpas i ärenden om anslutning. Å andra sidan måste beaktas att syftet med bestämmelserna om avanslutning är att motverka att vårdgivare som utnyttjar det statliga tandvårdsstödet på ett felaktigt sätt får stanna kvar i systemet. I likhet med bestämmelsen i 18 b § andra stycket STF om nekad anslutning handlar det ytterst om att säkerställa att offentliga medel används på rätt sätt och att upprätthålla tilltron till välfärdssystemet.21 Dessa skäl utgör sådana angelägna allmänna intressen som motiverar att beviskravet inte ska ställas så högt att det blir orimligt svårt för Försäkringskassan att avansluta en vårdgivare. Om beviskravet i fråga om avanslutning ställdes högre än det som ska tillämpas i ärenden om anslutning skulle det närmast motsvara det beviskrav som ska tillämpas i brottmål.

Det bör även framhållas att det är möjligt för en vårdgivare som har blivit avansluten från det elektroniska systemet att vid ett senare tillfälle åter ansöka om anslutning. En förutsättning för att anslutning då ska kunna beviljas är att de krav som gäller för anslutning bedöms uppfyllda.22 Det finns däremot inte någon uttrycklig tid som måste ha passerat för att en ny anslutning ska kunna komma i fråga. Rättsverkan av ett beslut om avanslutning är därmed begränsad, vilket skulle kunna tala för att beviskravet inte ska sättas alltför högt. I rättspraxis har dock ett högt beviskrav tillämpats för sanktioner med begränsad rättsverkan, exempelvis prövotid för legitimerad läkare och disciplinär åtgärd för veterinär.23

Det finns inte några särskilda bevis- och utredningssvårigheter som bör beaktas vid ställningstagandet till vilket beviskrav som ska gälla.

Sammantaget leder sakens beskaffenhet och de rättssäkerhetsskäl som görs gällande vid ingripande åtgärder till slutsatsen att beviskravet styrkt ska tillämpas i ärenden om avanslutning enligt 19 § första stycket STF.

Aktuella bestämmelser, rättspraxis m.m.​

Bestämmelser​

  • 1 kap. 1 §, 3 kap. 1 § samt 4 kap. 8 och 8 a §§ lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd
  • 18, 18 b och 19 §§ förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

Övriga författningar​

  • Tandvårdslagen (1985:125)
  • Patientsäkerhetslagen (2010:659)

Förarbeten​

  • Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd
  • SOU 2015:76. Ett tandvårdsstöd för alla – Fler och starkare patienter
  • Ds 2018:36 Utökade möjligheter att avsluta tandvårdsgivare som misskött sig från det statliga tandvårdsstödet

Avgöranden​

  • NJA 1980 s. 725
  • NJA 1996 s. 176
  • RÅ 1989 ref. 67
  • RÅ 1993 ref. 26
  • RÅ 1994 ref. 88
  • RÅ 1996 ref. 15
  • RÅ 1996 ref. 83
  • RÅ 2006 ref. 7
  • RÅ 2010 ref. 6
  • HFD 2011 ref. 70
  • HFD 2013 ref. 50
  • HFD 2013 ref. 61
  • HFD 2019 ref. 9
  • MIG 2006:1
  • MIG 2012:1

Fotnoter​

Footnotes​

  1. 1 kap. 1 § första stycket STL. ↩

  2. Se 4 kap. 8 och 8 a §§ STL. ↩

  3. 3 kap. 1 § första stycket STL. ↩

  4. Se SOU 2015:76 s. 405 f. ↩

  5. Jfr t.ex. RÅ 1989 ref. 67. ↩

  6. HFD 2019 ref. 9, p. 23. Se även uttalande i HFD 2013 ref. 50 och MIG 2006:1 i fråga om ansökan om förmån samt RÅ 1996 ref. 83, HFD 2011 ref. 70 och där angivna rättsfall i fråga om ingripande från tillsynsmyndighet. ↩

  7. HFD 2013 ref. 61. Se även HFD 2019 ref. 9. Jfr HFD 2013 ref. 50 och MIG 2012:1. ↩

  8. Jfr Lagrådets yttrande i prop. 2007/08:49, bilaga 5, s. 230. ↩

  9. Jfr SOU 2015:76 s. 223 där det bland annat framgår att det är vårdgivaren som ansvarar för att det uppgifter som krävs inför en anslutning är korrekta. ↩

  10. SOU 2015:76 s. 350 f. ↩

  11. Se SOU 2015:76 s. 353 där det bland annat framgår att bestämmelsen endast är ett klargörande av vad som tidigare gällde. ↩

  12. SOU 2015:76 s. 353 och 405 f. ↩

  13. SOU 2015:76 s. 351. ↩

  14. Ds 2018:36 s. 20. ↩

  15. Se prop. 2007/08:49 s. 90. ↩

  16. SOU 2015:76 s. 353. ↩

  17. Jfr Ds 2018:36 s. 28. ↩

  18. Se t.ex. tandvårdslagen (1985:125) och patientsäkerhetslagen (2010:659). ↩

  19. Ds 2018:36 s. 17 och 20. ↩

  20. RÅ 1994 ref. 88. Se även RÅ 2006 ref. 7. I fråga om beviskravet i brottmål, se t.ex. NJA 1980 s. 725 och NJA 1996 s. 176. ↩

  21. Ds 2018:36 s. 20. ↩

  22. 19 § andra stycket STF. ↩

  23. Se t.ex. HFD 2011 ref. 70 och RÅ 1993 ref. 26. Se även RÅ 1996 ref. 15 och RÅ 2010 ref. 6 där beviskravet klart framgår tillämpas. ↩