Hoppa till huvudinnehåll

Bevisbörda och beviskrav inom det statliga tandvårdsstödet – ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning och efterhandskontroller

Försäkringskassans ställningstagande​

I ett ärende om ersättning som kräver manuell handläggning är det vårdgivaren som har bevisbördan för att villkoren för ersättning är uppfyllda. Beviskravet sannolikt ska tillämpas.

Vid en efterhandskontroll är det vårdgivaren som har bevisbördan för att villkoren för ersättning är uppfyllda. Beviskravet sannolikt ska tillämpas vid den bedömningen.

Om en vårdgivare inte uppfyller sin bevisbörda vid en efterhandskontroll anses vårdgivaren ha fått ersättning med ett för högt belopp. Det är Försäkringskassan som har bevisbördan för att ersättning har betalats ut och för storleken på det belopp som ska betalas tillbaka eller räknas av från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning.

Bakgrund​

Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, STL, innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd). Ersättning inom det statliga tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren i efterhand. En vårdgivare måste vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd för att kunna få ersättning. För att ersättning ska kunna lämnas krävs att det är fråga om ersättnings-berättigande tandvårdsåtgärder.

Administrationen av det statliga tandvårdsstödet ska vara effektiv och handläggningen av stödet är i huvudsak automatiserad. När vårdgivaren ansöker om ersättning gör it-systemet vissa automatiska kontroller. Arbetet med att motverka felaktiga utbetalningar innefattar även manuella kontroller innan utbetalning (ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning) samt efterhandskontroller, som syftar till att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut. Om det vid en efterhandskontroll framkommer att vårdgivaren har fått ersättning med ett för högt belopp kan vårdgivaren bli återbetalningsskyldig.

I förarbetena till STL anges att det följer av allmänna principer att det är vårdgivaren som har att styrka att rätt till ersättning enligt lagen föreligger och som således står risken för att tillräcklig dokumentation saknas vid en efterhandskontroll. I övrigt saknas ledning när det gäller vem som har bevisbördan och vilket beviskrav som ska tillämpas i ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning och vid efterhandskontroller inom det statliga tandvårdsstödet. Syftet med det här rättsliga ställningstagandet är att besvara dessa frågor.

Överväganden​

Generella utgångspunkter​

Utredningsskyldigheten är primär i förhållande till bevisbörderegler. I första hand måste Försäkringskassan alltså ha uppfyllt sin utredningsskyldighet, vilket innebär att ärendet ska vara tillräckligt utrett för att kunna prövas i sak. Det är först i samband med sakprövningen som bevisbörderegler blir aktuella att tillämpa.

Utgångspunkten är att den som påstår att ett visst förhållande föreligger också har bevisbördan för att så är fallet. Det följer av allmänna förvalt-ningsrättsliga principer. I förvaltningsprocessen finns det inte något beviskrav som gäller för alla situationer. När det saknas bestämmelser i fråga om beviskrav ska allmänna förvaltningsrättsliga principer tillämpas.

Ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning​

För andra ersättningar som Försäkringskassan administrerar är det normala att en ansökan om ersättning kontrolleras innan utbetalning. Inom det statliga tandvårdsstödet utreder dock Försäkringskassan endast i undantagsfall vårdgivarens rätt till ersättning innan utbetalning. Om det i ett ärende om ersättning som kräver manuell handläggning framkommer att vårdgivaren inte har rätt till statligt tandvårdsstöd avslås ansökan om ersättning.

Ersättning för utförd tandvård lämnas till vårdgivare i efterhand. Även om det är patienten som är berättigad till statligt tandvårdsstöd är en ansökan om ersättning från vårdgivaren närmast att betrakta som en ansökan om en förmån. Det är primärt den som ansöker om en förmån som ska visa att förutsättningarna för bifall är uppfyllda. Det följer av allmänna förvaltnings-rättsliga principer och framhålls även i förarbetena till STL. Det får därmed anses stå klart att det är vårdgivaren som har bevisbördan för att villkoren för ersättning är uppfyllda i ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning.

Vid bedömningen av vilket beviskrav som ska tillämpas bör följande beaktas. Förfarandet inom det statliga tandvårdsstödet skiljer sig från andra socialförsäkringsförmåner. Ersättningen lämnas till vårdgivaren i anledning av yrkesutövning och utgör i egentlig försäkringsmening inte någon social-försäkring. Att ersättningen inte betalas ut till patienten, som är den som är ersättningsberättigad, medför att vårdgivaren har en viktig roll. Ordningen valdes för att patienten inte ska behöva ligga ute med pengar i väntan på beslut om ersättning. I normalfall är det alltså vårdgivaren som står den ekonomiska risken för att ersättningen blir lägre än beräknat eller uteblir. Vårdgivarens roll är alltså i huvudsak att förmedla subventionen till patienten. Detta talar starkt för att det beviskrav som i regel används vid prövning av rätten till en socialförsäkringsförmån ska tillämpas även vid prövning av vårdgivarens rätt till statligt tandvårdsstöd. Hänsyn bör även tas till patientens intresse av att beloppen kan tillgodoräknas inom ramen för de sammanlagda kostnaderna vid beräkning av tandvårdsersättning.

Å andra sidan bör intresset av att minimera felaktiga utbetalningar beaktas. Det går att argumentera för att det statliga tandvårdsstödet skiljer sig avsevärt från andra förmåner inom socialförsäkringen eftersom den sökande är en näringsidkare med långtgående dokumentationsskyldighet. För att säkerställa att offentliga medel används på rätt sätt skulle det kunna vara motiverat att tillämpa ett högre beviskrav. Tandvårdsstödets utformning bygger dock på ett stort förtroende för vårdgivarna. De krav som ställs för att bli ansluten till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd har till syfte att upprätthålla systemets trovärdighet. Det finns även andra åtgärder som Försäkringskassan kan vidta för att motverka att vårdgivare utnyttjar systemet felaktigt. Det allmänna intresset av att minimera felaktiga utbetalningar får därmed till stor del anses omhändertaget genom dessa åtgärder. Det bör därför inte beaktas på något avgörande sätt när det gäller frågan om vilket beviskrav som ska tillämpas i ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning.

Vårdgivaren har goda möjligheter att lägga fram den bevisning som krävs för att visa att förutsättningarna för ersättning är uppfyllda. Det finns därmed inga särskilda bevis- och utredningssvårigheter som bör beaktas vid ställningstagandet till vilket beviskrav som ska gälla.

Sammantaget medför vårdgivarens intresse att få ersättning för den subvention som lämnats till patienten och patientens intresse av att beloppet räknas med inom ramen för tandvårdsersättningen, att beviskravet inte bör vara högre än det som i regel tillämpas vid prövningen av rätten till en socialförsäkringsförmån. Inte heller det allmänna intresset medför att ett högre beviskrav bör gälla. Beviskravet sannolikt ska därför tillämpas i ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning.

Efterhandskontroller​

Försäkringskassans resurser inom det statliga tandvårdsstödet är inriktade på efterhandskontroller. Det finns inga bestämmelser i regelverket om statligt tandvårdsstöd om när eller hur efterhandskontroller ska göras. Av Försäkringskassans instruktion framgår att myndigheten ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs, men i övrigt har Försäkringskassan själv fått utforma efterhandskontrollerna.

Vid en efterhandskontroll kan Försäkringskassan begära in underlag som rör undersökning eller behandling av patienten. Eftersom handläggningen inom det statliga tandvårdsstödet är automatiserad behöver vårdgivaren inte lämna in sådant underlag vid ansökan om ersättning, utan det ska lämnas till Försäkringskassan när så krävs. I de flesta fall är det alltså först vid en efterhandskontroll som Försäkringskassan utreder rätten till ersättning. Det statliga tandvårdsstödets konstruktion utgör därmed i sig ett starkt skäl för att det är vårdgivaren som har bevisbördan för att villkoren för ersättning är uppfyllda vid en efterhandskontroll. I förarbetena uttalas dessutom att det är vårdgivaren som har att styrka att rätt till ersättning föreligger och som således står risken för att tillräcklig dokumentation saknas vid en efterhandskontroll.

Vid en sammantagen bedömning får det anses vara vårdgivaren som har bevisbördan för att villkoren för ersättning är uppfyllda vid en efterhands-kontroll. När det gäller vilket beviskrav som ska tillämpas bör samma intressen beaktas och motsvarande överväganden göras som för ärenden om ersättning som kräver manuell handläggning. Beviskravet sannolikt ska därför tillämpas vid bedömningen av om villkoren för ersättning är uppfyllda vid efterhandskontroller.

Om en vårdgivare har fått ersättning med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut (återkrav). Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har enligt STL (kvittning). En vårdgivare anses ha fått ersättning med ett för högt belopp om den vid en efterhandskontroll inte uppfyller sin bevisbörda gällande villkoren för ersättning. Det är Försäkringskassan som har bevisbördan för att ersättning har betalats ut och för storleken på det belopp som ska betalas tillbaka eller kvittas.

Aktuella bestämmelser, rättspraxis m.m.​

Bestämmelser​

  • 1 kap. 1 och 3 §§, 2 kap. 4 och 5 §§, 3 kap. 1 och 2 §§, 4 kap. 2, 4, 6, 8 och 8 a §§ lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd
  • 2, 15, 18, 18 b och 19 §§ förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd
  • 2 § 3 förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan

Förarbeten​

  • Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd
  • Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd
  • Prop. 2016/17:153 Det statliga tandvårdsstödet – förbättrad information, kontroll och uppföljning
  • SOU 2007:19. Friskare tänder – till rimliga kostnader
  • SOU 2015:76. Ett tandvårdsstöd för alla – Fler och starkare patienter

Avgöranden​

  • HFD 2011 ref. 81
  • HFD 2013 ref. 50
  • HFD 2013 ref. 61
  • HFD 2019 ref. 9
  • HFD 2022 ref. 42 I och II
  • HFD 2022 ref. 47
  • MIG 2006:1
  • MIG 2012:1
  • Kammarrätten i Göteborgs dom den 18 februari 2022 i mål nr 5896-21
  • Kammarrätten i Sundsvalls dom den 14 november 2022 i mål nr 1463-21
  • Kammarrätten i Sundsvalls dom den 14 november 2022 i mål nr 1464-21

Övrigt​

  • Diesen, Christian m.fl. (2003), Bevisprövning i förvaltningsmål. Norstedts Juridik.
  • Lindkvist, Gustav (2019), Bevisfrågor i förvaltningsprocessen. Norstedts Juridik, JUNO Version 1.
  • Försäkringskassans rättsliga ställningstagande (FKRS 2022:05) Beviskrav vid bedömning av återbetalningsskyldighet.