Ny tolkning av begreppet ”sjukdomsfallet” i bestämmelsen om sjukanmälan
Försäkringskassans ställningstagande
Detta rättsliga ställningstagande ersätter rättsligt ställningstagande 2015:02.
Begreppet sjukdomsfallet i 27 kap. 17 § socialförsäkringsbalken (SFB) ska tolkas som en situation då den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom.
Det innebär att det inte behövs någon sjukanmälan för att få sjukpenning i förebyggande syfte enligt 27 kap. 6 § SFB.
Regeln om sjukanmälan ska tillämpas när sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom kommer i fråga direkt efter en period med sjukpenning i förebyggande syfte.
Den som uppburit rehabiliteringsersättning och har en fortsatt nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel behöver inte göra en ny sjukanmälan. Den försäkrade måste dock ansöka om sjukpenning.
Bakgrund och överväganden
Bakgrund och behov av klargörande
Enligt 27 kap. 17 § SFB får sjukpenning normalt inte lämnas för mer än sju dagar före den dag då sjukdomsfallet anmäldes till Försäkringskassan. Syftet med kravet på sjukanmälan är att Försäkringskassan ska kunna kontrollera att förutsättningarna för ersättning är uppfyllda och vid behov initiera rehabiliteringsåtgärder (SOU 1952:39 s. 307 och FÖD 1988:12).
Begreppet ”sjukdomsfallet” fanns redan i den ursprungliga lydelsen av bestämmelsen om sjukanmälan i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Sjukpenning betalades då endast ut vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Sjukpenning i förebyggande syfte och rehabiliteringsersättning infördes den 1 januari 1992. Bestämmelsen om sjukperiod (numera 27 kap. 26 § SFB) ändrades samtidigt och kom att innebära att även tid med sjukpenning i förebyggande syfte och rehabiliteringsersättning skulle ingå i sjukperioden. Regeln om sjukanmälan ändrades däremot inte och frågan om sjukanmälan för dessa två ersättningar behandlades inte i förarbetena.
Rehabiliteringsersättning, till skillnad från sjukpenning i förebyggande syfte, är en egen förmån som regleras i 31 kap. SFB. Kapitlet innehåller inte någon regel om anmälan av sjukdomsfallet och som en följd av detta behöver detsamma inte anmälas för att ersättningen ska komma ifråga. Däremot uppkommer frågan om en anmälan av sjukfallet behövs för att sjukpenning ska komma ifråga efter en period med rehabiliteringsersättning. Samma oklarhet, dvs. om sjukdomsfallet måste anmälas, föreligger i fråga om sjukpenning efter period med sjukpenning i förebyggande syfte.
Försäkringskassan har genom föregångaren till detta rättsliga ställningstagande ansett att anmälan om sjukdomsfall behövs för både tid efter rehabiliteringsersättning – förutsatt att arbetsförmågan är fortsatt nedsatt med minst en fjärdedel – och tid efter sjukpenning i förebyggande syfte. Med anledning av att det i fråga om rehabiliteringsersättning krävs att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att en period med rehabiliteringsersättning ingår i en sjukperiod har det tidigare rättsliga ställningstagandet medfört att ytterligare frågor har uppkommit. Detta rättsliga ställningstagande har tagits fram för att gynna en enhetlig tolkning och tillämpning.
Överväganden
Behövs en sjukanmälan för att sjukpenning i förebyggande syfte ska kunna beviljas?
Sjukpenning regleras i 27 kap. SFB och är en förmån som kan betalas ut antingen på grund av nedsatt arbetsförmåga eller i förebyggande syfte. Sjukpenning i förebyggande syfte är alltså inte en egen förmån (jfr prop. 2008/09:200 s. 447). Det innebär att regeln om sjukanmälan som utgångspunkt gäller även för sjukpenning i förebyggande syfte.
Socialförsäkringsbalkens 27 kap. 17 § tar sikte på anmälan av ”sjukdomsfallet”. För att få sjukpenning i förebyggande syfte måste däremot inte en sjukdom föreligga, det räcker att det finns en förhöjd sjukdomsrisk. Ur språklig synvinkel kan det hävdas att det är svårt att se att åtgärder för att förebygga sjukdom är ett sjukdomsfall. Sjukanmälan fyller inte heller något syfte när det gäller förebyggande sjukpenning. För att sjukpenning i förebyggande syfte ska komma ifråga måste det finnas en plan för den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen. Denna plan måste godkännas av Försäkringskassan (27 kap. 6 § andra stycket SFB). Försäkringskassan har därmed goda förutsättningar att vid behov initiera åtgärder och att kontrollera rätten till ersättning även utan en anmälan. Mot bakgrund av ordalydelsen och syftet med regeln om sjukanmälan anser Försäkringskassan att den ska tolkas som att den enbart gäller när en försäkrad ansöker om sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga.
En försäkrad som ska genomgå en medicinsk behandling eller rehabilitering och vill få sjukpenning i förebyggande syfte behöver därmed inte göra någon sjukanmälan.
Behövs en sjukanmälan för att sjukpenning ska komma ifråga vid fortsatt nedsatt arbetsförmåga efter en period med sjukpenning i förebyggande syfte eller rehabiliteringsersättning?
En försäkrad som har fått sjukpenning i förebyggande syfte kan ha en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom efter en period med förebyggande sjukpenning.
Regeln om sjukanmälan tar sikte på anmälan av ”sjukdomsfallet”. Rent språkligt är det berättigat att uppfatta att arbetsoförmåga på grund av sjukdom utgör ett sjukdomsfall även om deltagande i insatser för att förebygga sjukdom varit aktuella dessförinnan. I denna situation gör sig syftet med regeln om sjukanmälan påmind. Eftersom det handlar om försäkrade som har deltagit i åtgärder för att förebygga sjukdom och arbetsoförmåga kan det till och med vara extra viktigt att utreda omständig-heterna när det gäller den fortsatta sjukdomen och arbetsoförmågan. Syftet med kravet på sjukanmälan är att Försäkringskassan ska kunna kontrollera att förutsättningarna för ersättning är uppfyllda och vid behov initiera rehabiliteringsåtgärder. Med hänsyn till detta ska en anmälan av sjukdomsfallet göras för det fall den försäkrade ansöker om sjukpenning efter en period med sjukpenning i förebyggande syfte.
När det gäller rätten till sjukpenning efter en period med rehabiliteringsersättning kan det konstateras att rehabiliteringsersättningen som utgår vid rehabiliteringsåtgärder endast kommer ifråga om arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Med detta följer att det därmed måste finnas ett sjukdomsfall. I sammanhanget kan det noteras att en anmälan om ett sjukdomsfall kan utgöras av ett medicinskt underlag, intyg eller en notering om sjukdom/sjukdomsfall. Mot bakgrund av detta ska en ansökan om rehabiliteringsersättning ses som en anmälan om sjukdomsfallet för det fall sjukpenning kommer ifråga i direkt anslutning till en period med rehabiliteringsersättning. En ansökan om sjukpenning efter period med rehabiliteringsersättning fyller behovet av kontroll.
En försäkrad som har uppburit förebyggande sjukpenning och därefter vill ha sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga måste alltså göra en sjukanmälan inom åtta dagar enligt 27 kap. 17 § SFB. Den som däremot uppburit rehabiliteringsersättning och har en nedsatt arbetsförmåga behöver inte göra en ny sjukanmälan eftersom ansökan om rehabiliteringsersättning ses som en anmälan av sjukdomsfallet.