Fastställa tidpunkten för försäkringsfallet för sjukersättning och aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga
Försäkringskassans ställningstagande
När tidpunkten för försäkringsfallet fastställs ska myndigheten beakta den lydelse av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen som då gällde.
Detta innebär att tidpunkten för försäkringsfallet kan fastställas till en tidigare tidpunkt än när den senaste ändringen av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen trädde i kraft.
För att försäkringsfallet ska kunna fastställas till en tidigare tidpunkt än när ersättningen börjar lämnas måste arbetsförmågan dessutom ha varit nedsatt i ersättningsberättigande omfattning under tidsperioden mellan tidpunkten för försäkringsfallet och tidpunkten när ersättningen börjar lämnas. Vid denna bedömning ska myndigheten beakta den eller de lydelser av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen som gällde under perioden.
1 Bakgrund
En grundläggande förutsättning för att en person ska ha rätt till sjukersättning eller aktivitetsersättning är att personen är försäkrad¹. Personen ska vara försäkrad både vid tidpunkten när ersättningen lämnas och vid tidpunkten för försäkringsfallet.²
Fotnot 1: Se 4 kap. 3 § SFB.
Fotnot 2: 33 kap. 5 § SFB. Kravet på försäkringstillhörighet vid försäkringsfallet gäller dock inte om försäkringsfallet har inträffat före ingången av det år då den försäkrade fyllde 18 år.
Tidpunkten för försäkringsfallet är den tidpunkt då nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga nådde den grad och varaktighet som krävs för att ha rätt till sjukersättning eller aktivitetsersättning.³ Det beskrivs i det här rättsliga ställningstagandet som att arbetsförmågan är nedsatt i ersättningsberättigande omfattning.
Fotnot 3: Prop. 2000/01:96 s. 76.
Det är inte reglerat i författning hur tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas. Lagstiftaren konstaterade svårigheterna med att utforma en sådan uttömmande reglering redan när föregångaren till begreppet infördes. Det kallades då pensionsfall. Frågan om hur tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas har i stället huvudsakligen överlämnats till rättstillämpningen.⁴
Fotnot 4: Prop. 1962:90 s. 361 och prop. 2000/01:96 s. 76.
För att bedöma om arbetsförmågan är nedsatt i ersättningsberättigande omfattning vid en viss tidpunkt behöver man beakta de bestämmelser som reglerar kraven på nedsättningens grad och varaktighet. Man behöver även beakta andra bestämmelser om arbetsförmågebedömningen, som exempelvis vilken del av arbetsmarknaden som arbetsförmågan ska bedömas mot.
Bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen har ändrats flera gånger sedan förmånerna sjukersättning och aktivitetsersättning infördes år 2003. De ändrades även dessförinnan, när förmånerna sjukbidrag och förtidspension fanns. Ändringarna innebär alltså att vad som utgör en nedsättning i ersättningsberättigande omfattning har varierat över tid.
Det är oklart hur ändringarna av dessa bestämmelser påverkar fastställandet av tidpunkten för försäkringsfallet. En första fråga som aktualiseras är om det är möjligt att fastställa försäkringsfallet till en tidigare tidpunkt än när den senaste ändringen av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen trädde i kraft. Om det är möjligt uppkommer frågan vilken lydelse av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen som ska beaktas.
2 Överväganden
Kan försäkringsfallet fastställas till en tidigare tidpunkt än när den senaste ändringen av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen trädde i kraft?
Huvudregeln är att det är bestämmelserna som är i kraft vid tidpunkten för beslutet som ska tillämpas i ett ärende. En fråga som då uppkommer är om det går att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet längre tillbaka i tiden än när den senaste ändringen av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen trädde i kraft.
Bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen beaktas vid fastställandet av tidpunkten för försäkringsfallet. Dock gör man inte någon regelrätt prövning av rätten till ersättning från en tidigare tidpunkt, om ersättning inte kan lämnas från den tidigare tidpunkten.⁵ Därmed blir det ingen direkt tillämpning av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen vid bedömningen av tidpunkten för försäkringsfallet. Det innebär att tidpunkten för försäkringsfallet inte bör vara begränsad till när den senaste ändringen av någon av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen trädde i kraft.
Fotnot 5: Jämför 33 kap. 14 § SFB. Där framgår att sjukersättning och aktivitetsersättning som huvudregel lämnas från och med den månad då rätten till förmånen har uppkommit, det vill säga den månad försäkringsfallet har inträffat (prop. 2000/01:96, s. 189). Ersättning kan dock inte lämnas för längre tid tillbaka än tre månader för ansökningsmånaden. Vid så kallade utbyten (se 36 kap. 25 § SFB) lämnas ersättningen från och med månaden efter den då beslutet om förmånen meddelats.
Vidare talar både innebörden av begreppet försäkringsfall, och det tidigare begreppet pensionsfall, emot att tidpunkten för försäkringsfallet skulle vara begränsad till när den senaste ändringen trädde i kraft enligt ovan. En sådan tillämpning skulle medföra att begreppet inte längre hade någon koppling till när arbetsoförmågan faktiskt uppstod. Tillämpningen kan inte heller anses vara förenlig med den princip om inkomstbortfall som gäller för beräkningen av ersättningens storlek. Det beror på att principen stadgar att ersättningens storlek ska baseras på en uppskattning av den inkomst som den försäkrade skulle ha haft om nedsättningen av arbetsförmågan inte hade inträffat.⁶ De specialbestämmelser som reglerar vad som gäller när försäkringsfallet har inträffat före ingången av det år då den försäkrade fyllde 18 år skulle också förlora sin betydelse i praktiken.
Fotnot 6: Se bland annat prop. 2000/01:96 s. 89 ff.
Vilken lydelse av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen ska beaktas när tidpunkten för försäkringsfallet fastställs?
Försäkringsfallet kan alltså fastställas till en tidigare tidpunkt än tidpunkten för när den senaste ändringen av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen trädde i kraft. Frågan är då vilken lydelse av bestämmelserna som ska beaktas när försäkringsfallet fastställs till en tidigare tidpunkt än när ersättningen ska börja lämnas och bestämmelserna har ändrats.
Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) har inte prövat den frågan. HFD har dock i avgörandet HFD 2017 ref. 30 prövat frågan om när ett nytt eller fortsatt försäkringsfall föreligger. HFD konstaterar att ett nytt försäkringsfall ska fastställas om det blir aktuellt att bevilja ersättning igen till en person som tidigare har fått sin ersättning indragen på grund av att personen återfått sin arbetsförmåga.⁷ Domstolen bedömer att detsamma bör gälla även om det inte klart framgår av utredningen att den försäkrade har återfått full arbetsförmåga, men den försäkrade har fått avslag på en ansökan om förnyad ersättning på grund av att arbetsförmågan inte har ansetts vara nedsatt i ersättningsberättigande omfattning. Detta utifrån att sambandet mellan ersättningsperioderna då har brutits.
Fotnot 7: Jämför prop. 1978/79:75, s. 71.
Hur arbetsförmågan har bedömts vid tidigare prövningar av rätten till ersättning har alltså betydelse för bedömningen av försäkringsfallet. Vid dessa prövningar har den då gällande lydelsen av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen tillämpats. Detta talar för att tidigare gällande lydelser ska beaktas vid fastställandet av tidpunkten för försäkringsfallet.
Slutsatsen blir då att när tidpunkten för försäkringsfallet fastställs ska myndigheten beakta den lydelse av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen som då gällde.
För att försäkringsfallet ska kunna fastställas till en tidigare tidpunkt än när ersättningen börjar lämnas måste arbetsförmågan dessutom ha varit nedsatt i ersättningsberättigande omfattning under tidsperioden mellan tidpunkten för försäkringsfallet och tidpunkten när ersättningen börjar lämnas. Myndigheten ska då beakta den eller de lydelser av bestämmelserna om arbetsförmågebedömningen som gällde under perioden.
3 Aktuella bestämmelser, rättspraxis m.m.
- 33 kap. 5 § SFB
- Prop. 1962:90 s. 361
- Prop. 2000/01:96 s. 76 och 89 ff.
- HFD 2017 ref. 30