8 Beslut om sjukersättning

I det här kapitlet beskrivs det som gäller vid beslut om sjukersättning. Här kan du läsa om

• vilka beslut om sjukersättning som ska fattas av särskilt utsedda beslutsfattare respektive försäkringsutredare eller försäkringshandläggare
• kommunicering och muntlig handläggning
• flera beslut vid ett och samma beslutstillfälle
• information i samband med beslutet
• interimistiska beslut
• återbetalningsskyldighet
• omprövning, ändring och överklagande av beslut om sjukersättning.

Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken innehåller en utförlig beskrivning av vad som gäller vid beslut om en förmån. Där kan man exempelvis läsa om

• särskild beslutsordning
• interimistiska beslut
• motivering av beslut
• när beslut får verkställas
• avskrivning
• avvisning
• avvikande mening (se även riktlinjerna (2005:14) Kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan).

8.1 Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av en särskilt utsedd beslutsfattare

Följande frågor som gäller sjukersättning beslutas av en särskilt utsedd beslutsfattare efter föredragning och beslutas vid ett och samma beslutstillfälle:

• beviljande av sjukersättning inklusive tidpunkten för försäkringsfallet
• avslag på ansökan om sjukersättning
• om personen är försäkrad i Sverige enligt 4–6 kap. SFB
• försäkringstid enligt 35 kap. SFB
• sjukersättningens storlek enligt 34 och 35 kap. SFB i samband med beslut om rätten till ersättning
• interimistiska beslut om rätten till ersättning
• beslut om att sjukersättning minskas eller upphör
• fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen har minskats eller upphört
• fortsatt utbetalning när rätten till sjukersättning har utretts och utredningen har resulterat i att det inte finns anledning till ändring. Beslutsfattaren gör ett ställningstagande och skriver en journalanteckning om det.
• avvisning enligt 37 kap. 4 § SFB av ansökan om att arbeta enligt reglerna om steglös avräkning, när ansökan utan giltig anledning har kommit in efter att personen har börjat arbeta
• beslut om ändring på Försäkringskassans initiativ enligt 113 kap. 3 § första stycket 2 och 3 SFB. Detta gäller när ändringen handlar om rätten till ersättning, eller när den handlar om både rätten till ersättning och andra beslut som fattas i direkt anslutning till beslutet om rätten till förmånen.

(Jämför avsnitt 3 Ansvars- och delegationsordning för avdelningen för funktions-nedsättning och varaktigt nedsatt arbetsförmåga)

Beslutsfattaren fattar beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra framåt i tiden. I beslutet kan det under rubriken Information meddelas att Försäkringskassan kommer att utreda ett eventuellt återkrav. Bedömningen om rätten till ersättning för förfluten tid ska inte framgå i beslutet. Den bedömningen dokumenteras i journalen eller i en tjänsteanteckning och har ingen rättsverkan i förhållande till den enskilde. Detta blir sedan ett underlag för den fortsatta beredningen av ett eventuellt återkrav. Fortsatt utredning och beslut görs av återkravshandläggare.

8.2 Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av en specialist

Specialist fattar beslut om ändring på Försäkringskassans initiativ enligt 113 kap. 3 § första stycket 2 och 3 SFB, förutom när ändringen gäller beslut om rätten till ersättning eller andra beslut som fattas i direkt anslutning till beslutet om rätten till förmånen.

8.3 Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av försäkringsutredare eller försäkringshandläggare

Följande frågor som gäller sjukersättning beslutas av försäkringsutredare eller försäkringshandläggare:

• avslag på ansökan i de fall grunden för avslaget är att personen inte omfattas eller har omfattats av socialförsäkringen enligt bestämmelserna i 3-7 kap. SFB eller motsvarande äldre bestämmelser
• vilandeförklaring av sjukersättning
• beslut om att månadsbelopp ska betalas ut vid vilande sjukersättning
• avslag på ansökan om vilande sjukersättning
• vilandeförklaring av sjukersättning när den försäkrade samtidigt får arbetsskadelivränta som är samordnad med sjukersättning
• vilandeförklaring av sjukersättning när den försäkrade får livränta enligt 43 kap. SFB som är samordnad med sjukersättning
• upphävande av beslut om vilande sjukersättning
• beräkningar som inte görs i samband med rätten till sjukersättning, till exempel vid utvandring (ändring av garantiersättning) eller när den utländska pensionen upphör eller blir ändrad
• beslut om att inte betala ut sjukersättning till den som vägrar medverka i utredningsåtgärder enligt 110 kap. 53 § SFB, till exempel genomgå undersökning av läkare
• beslut om avvisning av ansökan om sjukersättning
• beslut om avskrivning av ansökan om sjukersättning
• definitivt beslut om ersättningens storlek i EU/EES-ärenden
• slutligt beslut om ersättningens storlek när uppgift har kommit in från Skatteverket
• beslut om ändring på Försäkringskassans initiativ enligt 113 kap. 3 § första stycket 1 SFB
• beslut om preliminär sjukersättning enligt 37 kap. 5–11 §§ SFB
• beslut om slutlig sjukersättning enligt 37 kap. 5–9 och 12–15 §§ SFB
• beslut om avslag på ansökan om att arbeta enligt reglerna om steglös avräkning, när beslutet om avslag beror på att den försäkrade inte omfattas av reglerna i 37 kap. 3 § SFB
• beslut om från och med vilken tidpunkt den fortsatta utbetalningen efter minskning eller indragning av sjukersättning inte längre ska betalas ut, om den försäkrade börjar arbeta innan perioden om 6 månader löpt ut.
• beslut om avdrag i samband med retroaktivt beviljad ersättning och samordning med andra förmåner.

(Jämför avsnitt 3 Ansvars- och delegationsordning för avdelningen för funktions-nedsättning och varaktigt nedsatt arbetsförmåga)

8.4 Metodstöd – kvalitetssäkring

Innan Försäkringskassan beslutar ska du som särskilt utsedd beslutsfattare kvalitetssäkra ärendet. Kvalitetssäkringen ska vara så grundlig att du kan bedöma om beslutsunderlaget är tillräckligt för att fatta ett beslut i ärendet. Det innebär att du måste ha tillgång till hela den elektroniska akten vid kvalitetssäkringen och kontrollera de uppgifter som ligger till grund för försäkringsutredarens bedömning och förslag till beslut. Eftersom det är du som beslutar i ärendet kan du ändra både bedömningen och formuleringarna i förslaget till beslut. Det är viktigt att du då har en dialog med försäkringsutredaren, eftersom han eller hon har helhetsansvaret för ärendet och ansvarar för eventuell kommunicering. Försäkringsutredaren behöver därför vara införstådd med din bedömning och skälen bakom. Om du vill att något ska justeras är det vanligtvis försäkringsutredaren som gör det. När ärendet behöver utredas mer eller kompletteras så lämnar du det till försäkringsutredaren eller till försäkringshandläggaren för åtgärd. Du dokumenterar i journalen att ärendet lämnas för åtgärd och meddelar försäkringsutredaren eller försäkringshandläggaren vad som ska kompletteras och varför.

8.5 Kommunicering, information om beslut och rätten att lämna uppgifter muntligt

Läs mer

Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskriver utförligt vad som gäller för kommunicering, information om planerat beslut och om rätten att lämna uppgifter muntligt. Där finns också ett metodstöd för hur kommunicering går till och vad man ska ta hänsyn till i olika situationer.

En information om kommande beslut är en service till den försäkrade. Kommunicering är däremot ett krav enligt förvaltningslagen (FL).

Utöver vad som står i vägledningen (2004:7) gäller följande för sjukersättning vid kommunicering av interna och externa avdrag.

Interna och externa avdrag

Allt material som har betydelse för beslutet kommuniceras vid ett tillfälle med undantag av uppgifter om interna och externa avdrag som i vissa fall kan kommuniceras separat. Interna avdrag kan till exempel vara sjukpenning och externa avdrag är utbetald arbetslöshetsersättning eller ekonomiskt bistånd. Kommuniceringen går till så att du som försäkringsutredare tar fram kopior av de handlingar som innehåller nytillkomna uppgifter och skickar till den försäkrade. Den försäkrade ska få tillfälle att yttra sig över uppgifterna. När det gäller interna avdrag till exempel utbetald sjukpenning kan du kommunicera muntligt om det samtidigt inte finns handlingar som den försäkrade måste få ta del av skriftligt.

När det är aktuellt med kommunicering till den som har rätt till förmånen men inte får ekonomisk ersättning

Om utredningen visar att en person har rätt till sjukersättning men inte kan få garantiersättning eller inkomstrelaterad ersättning utbetald, ska du kommunicera underlaget och informera om förslaget till beslut efter att beslutsfattaren har kvalitetssäkrat ärendet. Det är viktigt att personen kan förstå de ekonomiska konsekvenserna av förslaget till beslut.

8.6 Metodstöd – fatta och verkställa beslut

När du som beslutsfattare har kvalitetssäkrat ärendet, bedömt att beslutsunderlaget är komplett och att det har skett en eventuell kommunicering tillsammans med information om det planerade beslutet, kan du fatta beslut i ärendet. Du dokumenterar i journalen att du fattat beslut i ärendet. Beslutsbrevet dateras med samma datum som beslutet fattas. Datumet ska stämma överens med beslutsfattarens journalanteckning i samband med beslutet. Därför behöver du som beslutsfattare kontrollera datumet i beslutsbrevets sidhuvud när du låser dokumentet i ÄHS. Beslutsbrevet ska innehålla ställningstagande till rätten till ersättning och i förekommande fall också till ersättningens storlek samt tidpunkt för förskringsfall. De belopp som ska anges i beslutet kan tas fram i ÄHS innan beslutet verkställs. Det är ditt ansvar som beslutsfattare att se till att beslutet skickas till den försäkrade eller till den som företräder den försäkrade.

Om det behöver fattas ett separat beslut om retroaktivt beviljad ersättning och om samordning med andra förmåner, så ska det beslutet fattas av någon annan handläggare än beslutsfattare. I journalen dokumenteras att beslut har fattats och i beslutsbrevet antecknas perioden och beloppet för den retroaktiva tiden samt med vilka förmåner som samordning gjorts och med vilka belopp. Exempel på när det kan vara aktuellt att annan handläggare än beslutsfattare ska fatta separat beslut om den retroaktiva ersättningen, är när registreringen inte kan göras i ett steg i IT-stödet utan det krävs två eller flera registreringar för att ärendet ska bli komplett.

Det finns inte något juridiskt krav på att Försäkringskassans beslutsunderrättelser dvs. beslutsbreven ska vara underskrivna. För att det inte ska bli någon skillnad mellan brev som skrivs ut lokalt och centralt, så ska Försäkringskassans manuella beslutsunderrättelser i försäkrings- och bidragsärenden inte undertecknas. I elektroniska akter upprättas beslutsbreven när de skickas till den försäkrade.

Läs mer

Riktlinjerna (2005:14) Kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan beskriver hur ett beslut ska vara utformat för att ha rätt innehåll och vara begripligt. Skrivhandledningen i Handledning i att förmedla beslut om sjukersättning och aktivitetsersättning kompletterar riktlinjerna genom att beskriva det som är specifikt för avslagsbeslut om sjukersättning.

Exempel

Exempel på hur beslut dokumenteras i handläggningsjournalen:

Beslut Jag har fattat beslut i ärendet. Stina Persson, beslutsfattare, 09994321, 2012-03-12

Beslut om SGI i samband med sjukersättning

När en person beviljas sjukersättning ska Försäkringskassan fatta ett nytt beslut om SGI. Ett nytt beslut om SGI ska också fattas när Försäkringskassan gör ett utbyte till sjukersättning.

Den som verkställer grundbeslutet ansvarar för att fatta och registrera ett nytt beslut om SGI. När och hur SGI-beslutet fattas beror på om Försäkringskassan beslutar om partiell sjukersättning eller hel sjukersättning.

När Försäkringskassan beslutar om partiell sjukersättning ska beslutet om ny SGI fattas och registreras innan grundbeslutet verkställs. När den försäkrade har ett ombud för SGI-ärendet eller en ställföreträdare behöver också ett manuellt beslutsbrev om ny SGI upprättas. I vissa fall kan det även bli aktuellt att skicka ett kommuniceringsbrev med den SGI som Försäkringskassan bedömer att personen ska ha, innan den nya SGI:n fastställs.

När Försäkringskassan beslutar om hel sjukersättning beslutar i de allra flesta fall ärendehanteringssystemet automatiskt om ny SGI efter att grundbeslutet har verkställts. Om den försäkrade har ett ombud för SGI-ärendet eller en ställföreträdare kommer ärendet att falla ut för manuell hantering. När det sker ska den som har verkställt grundbeslutet registrera SGI-ärendet och skicka ett beslutsbrev till den som företräder den försäkrade.

Ändring och registrering av SGI ska också göras i de sjukersättningsärenden där den försäkrade uppfyller alla villkor för att beviljas ersättningen, men saknar den försäkringstid som anges i 35 kap. 3 § SFB.

Läs mer

Du kan läsa mer om SGI i samband med beslut om sjukersättning och om vid vilka andra situationer ny SGI ska fastställas i Försäkringskassans vägledning (2004:5) Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid samt i arbetsrutinen Rutin för hantering av manuella SGI 0 beslut i SGI-ärenden till försäkrade som har ställföreträdare eller ombud.

8.7 Flera beslut vid samma beslutstillfälle

När Försäkringskassan beslutar i ett ärende om sjukersättning ska alla ställningstaganden i ärendet göras vid ett och samma beslutstillfälle.

Om Försäkringskassan har beslutat att en person ska få sjukersättning, ska beslutet om rätten till ersättningen och beslutet om ersättningens storlek meddelas i ett och samma beslutsbrev.

Om Försäkringskassan efter en omprövning av rätten till ersättning enligt 36 kap. 19 § SFB har beslutat att sjukersättningen ska minskas eller upphöra och den försäkrade trots det har rätt till fortsatt utbetalning ska besluten fattas vid samma tillfälle.

Ett beslut om avvisning enligt 37 kap. 4 § SFB av ansökan om att arbeta enligt reglerna om steglös avräkning kan fattas vid samma tillfälle som ett beslut om att sjukersättning ska minskas eller upphöra enligt 36 kap. 19 § SFB. Avvisningsbeslutet ska dock fattas före beslutet om att ersättningen ska minskas eller upphöra.

Det är lämpligt att beslutet meddelas omgående efter att det har upprättats.

Försäkringskassans beslut ska innehålla en omprövningshänvisning.

Beslutet ska utformas enligt Försäkringskassans riktlinjer 2005:14 Kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.

8.7.1 Information till den försäkrade i samband med beslutet

I samband med att den försäkrade får beslutet ska viss information lämnas, till exempel om

• möjligheten till vilande sjukersättning (prop. 1999/2000:4 Vilande förtidspension, s. 30)
• att Försäkringskassan regelbundet följer upp att den som får en ersättning också fortsättningsvis har rätt till den
• skyldigheten att anmäla till Försäkringskassan om ändrade förhållanden som kan påverka rätten till ersättningen, till exempel om man börjar förvärvsarbeta eller om arbetsförmågan har förbättrats utan att man förvärvsarbetar,
• möjligheten att söka bostadstillägg, även om den försäkrade tidigare har fått information om detta i samband med utredningssamtalet.
• att eventuella andra förmåner som den försäkrade har kan påverkas av beslutet

8.7.2 Meddela handläggare inom andra förmåner

Handläggare inom andra förmåner kan behöva få information om att beslut är fattat. Det gäller t.ex. bostadsbidrag, bostadstillägg, assistansersättning, handikappersättning, omvårdnadsbidrag, merkostnadsersättning, EU-familjeförmåner, sjukpenning och arbetsskador.

8.8 Interimistiska beslut

Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskriver utförligt vad som gäller vid interimistiska beslut. Du kan läsa om vilka villkor som ska vara uppfyllda, om vem som kan ta initiativ och om förutsättningarna för att fatta ett interimistiskt beslut. Där förklaras också hur du ska tolka begreppet betydande dröjsmål, sannolikt och väsentlig betydelse i frågan om förutsättningarna att fatta ett interimistiskt beslut.

Utöver vad som står i vägledningen (2004:7) gäller följande för sjukersättning.

Väsentlig betydelse

Eftersom sjukersättning är den huvudsakliga försörjningen för de flesta som får sjukersättning är kravet på att ersättningen ska vara av väsentlig betydelse för den försäkrade uppfyllt i de flesta fall.

När handläggaren tar ställning till detta kriterium ska han eller hon ta hänsyn till den försäkrades situation och ersättningens ekonomiska betydelse för honom eller henne.

Vägledande för din bedömning ska vara beloppets betydelse för den försäkrades försörjning (prop. 1982/83:3, kap. 8 s.71). I de fall handläggaren bedömer att ersättningen är av väsentlig ekonomisk betydelse för den försäkrade är det viktigt att den betalas ut utan dröjsmål när det finns sannolika skäl eller står klart att han eller hon har rätt till ersättningen.

8.8.1 Metodstöd – interimistiska beslut

Det här metodstödet behandlar enbart situationer som handlar om prövning av om förutsättningarna är uppfyllda för att betala ut ersättning interimistiskt med stöd av 112 kap. 2 § SFB. Det berör inte frågan om beslut att interimistiskt helt eller delvis hålla inne ersättningen med stöd av 112 kap. 3 § SFB.

Allmänt

Om det saknas underlag kan Försäkringskassan fatta ett interimistiskt beslut om det är sannolikt att den försäkrade kommer att ha rätt till ersättningen. Du bör informera den försäkrade och, när det behövs, behandlande läkare om vad som krävs för att ett interimistiskt beslut ska kunna fattas.

Observera att det inte är meningen att Försäkringskassan ska fatta interimistiska beslut för att klara av ärendebalanser eller långa väntetider till beslutsfattaren.

Vem kan fatta interimistiska beslut?

Det är den särskilt utsedde beslutsfattaren som fattar interimistiska beslut. Beslutsfattaren beslutar om både rätten till ersättning och ersättningens storlek. Men det är försäkringsutredaren som tar fram beslutsunderlaget och lägger fram förslag till beslut.

När kan Försäkringskassan fatta ett interimistiskt beslut om ersättning?

Försäkringskassan kan meddela ett interimistiskt beslut om rätt till ersättning endast när den försäkrade har kommit in med en ansökan om sjukersättning. Ett interimistiskt beslut om att bevilja sjukersättning kan bli aktuellt när den försäkrade inte tidigare haft sjukersättning eller när den försäkrade har en aktivitetsersättning som upphör för att han eller hon fyller 30 år. I sistnämnda situation är det särskilt viktigt att Försäkringskassan, om det finns risk att slutligt beslut dröjer och den försäkrade på grund av det riskerar att bli utan ersättning en tid, självmant undersöker om förutsättningarna för ett interimistiskt beslut är uppfyllda.

Den försäkrade kan begära att få ett interimistiskt beslut. Begäran kan lämnas muntligt eller skriftligt.

Du bör alltid se en begäran om ett interimistiskt beslut som en impuls om att den försäkrade är beroende av den ersättning han eller hon ansöker om. Du ska därför se till att den försäkrade får ett snabbt besked vare sig detta kommer i form av ett interimistiskt eller ett slutligt beslut. Det är bara om ett slutligt beslut kan meddelas inom kort som det inte behövs något interimistiskt beslut (prop. 1982/83:3, kap. 8 s. 71). I sådana fall är det lämpligt att informera den försäkrade om när det slutliga beslutet kommer att meddelas.

Begär den försäkrade att Försäkringskassan ska fatta ett interimistiskt beslut måste den särskilda utsedda beslutsfattaren alltid fatta ett beslut. Om han eller hon anser att det saknas underlag för att bevilja ersättning interimistiskt ska ett avslagsbeslut meddelas.

Dokumentation och beslut

Dokumentation

Som försäkringsutredare dokumenterar du i journalen de uppgifter som ska ligga till grund för ställningstagandet om ett interimistiskt beslut.

Du som är särskilt utsedd beslutsfattare ska kvalitetssäkra beslutsunderlaget och ta ställning till om du kan fatta ett interimistiskt beslut på det underlag som du har i ärendet. När du bedömer att underlaget är tillräckligt fattar du ditt beslut. Dokumentera i journalen att du har kvalitetssäkrat ärendet och att beslut är fattat.

Ett interimistiskt beslut kan ändras med stöd av 113 kap. 3 § SFB.

Slutligt beslut efter ett interimistiskt beslut

När det interimistiska beslutet är expedierat måste du som är försäkringsutredare omgående vidta åtgärder så att den särskilt utsedde beslutsfattaren så snart som möjligt kan fatta ett slutligt beslut. Om det fortfarande saknas medicinskt underlag ska du kontakta den försäkrade eller behandlande läkare för att påskynda utlåtandet.

Ett interimistiskt beslut ska alltid ersättas med ett slutligt beslut. Det slutliga beslutet ska omfatta hela den tid som det interimistiska beslutet avser.

När du som är särskilt utsedd beslutsfattare ska ta ställning till förslag till slutligt beslut gör du en ny förutsättningslös bedömning. Du är alltså inte beroende av det interimistiska beslutet vid detta ställningstagande.

Om det slutliga beslutet innebär en lägre ersättning än det interimistiska beslutet, är den försäkrade vanligtvis inte skyldig att betala tillbaka för mycket utbetald ersättning. Det kan endast bli fråga om återkrav i de fall då den försäkrade har lämnat oriktiga uppgifter eller underlåtit att fullgöra sin uppgifts- eller anmälningsskyldighet och på detta sätt orsakat att ersättningen betalas ut felaktigt eller med för högt belopp.

8.8.2 Återbetalningsskyldighet vid interimistiska beslut

Om det i det slutliga beslutet bestäms att sjukersättning inte ska betalas ut eller betalas med ett lägre belopp än vad som angavs i det interimistiska beslutet är den försäkrade återbetalningsskyldig i vissa fall, se Försäkringskassans vägledning (2005:03) Återkrav.

8.9 Omprövning, ändring och överklagande av beslut

Försäkringskassans beslut i ärende rörande sjukersättning kan omprövas eller ändras.

Den försäkrade kan begära omprövning av ett beslut som han eller hon inte är nöjd med. En sådan begäran ska göras skriftligen inom två månader från den dag han eller hon fick del av beslutet.

Läs mer

Vägledningen (2001:7) beskriver vad som gäller vid omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut. Vägledningen (2018:1) beskriver vad som gäller vid rättelse och ändring av beslut enligt socialförsäkringsbalken och förvaltningslagen.