4 Försäkringskassans utredning och bedömning i sjukersättningsärenden

Detta kapitel handlar om Försäkringskassans utredningsansvar i sjukersättningsärenden, och vilka beslutsunderlag som behövs. I detta kapitel beskrivs även hur du håller den försäkrade informerad om handläggningen.

I den utredning som görs innan Försäkringskassan fattar beslut i sjukersättningsärenden ingår även om personen är försäkrad i Sverige, tidpunkten för försäkringsfallet och om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning. Läs mer om tidpunkten för försäkringsfall i kapitel 5. I kapitel 6 Vem är försäkrad för sjukersättning? beskrivs när den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning.

Tänk på att utredningen inte får påverkas av stereotypa föreställningar om kön, könsidentitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.

4.1 Försäkringskassans utredningsansvar

Försäkringskassans utredningsansvar regleras i både FL och SFB.

Läs mer

Läs mer i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken om vad som gäller generellt i frågor om utredningsansvar, bevisbörda och beviskrav i Försäkringskassans förmånsärenden.

Det här avsnittet ger fördjupad information om vad som gäller vid handläggningen av sjukersättningsärenden.

9 § FL Ett ärende ska handläggas så enkelt, snabbt och kostnadseffektivt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts. Handläggningen ska vara skriftlig. Myndigheten får dock besluta att handläggningen helt eller delvis ska vara muntlig, om det inte är olämpligt.

23 § FL En myndighet ska se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver. En enskild part som inleder ett ärende ska medverka genom att så långt som möjligt ge in den utredning som parten vill åberopa till stöd för sin framställning. Om det behövs ska myndigheten genom frågor och påpekanden verka för att parten förtydligar eller kompletterar framställningen.

110 kap. 13 § SFB Den handläggande myndigheten ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk. För sådant uppgiftslämnande gäller även 4 § andra stycket, om inte särskilda skäl talar mot det.

4.1.1 Försäkringskassans utredningsansvar i sjukersättningsärenden

Ett materiellt riktigt beslut

Bestämmelserna om sjukersättning innehåller de villkor som måste vara uppfyllda för att en person ska ha rätt till ersättning. Ett exempel på ett sådant villkor är att den försäkrades arbetsförmåga måste vara nedsatt i en viss omfattning på grund av sjukdom, eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan (jämför 33 kap. 5 § SFB). De faktiska omständigheterna måste medföra att villkoren är uppfyllda för att den försäkrade ska ha rätt till sjukersättning.

Ett materiellt riktigt beslut är ett beslut som bygger på hur det faktiskt förhåller sig i det enskilda fallet, det vill säga hur det är i verkligheten. De verkliga förhållandena ska alltså avspeglas i beslutet. Om Försäkringskassan fattar beslut med stöd av ett otillräckligt underlag riskerar beslutet att bli materiellt oriktigt.

Huvudansvaret för utredningen ligger på Försäkringskassan

Det är Försäkringskassan som har det yttersta ansvaret för att underlaget i ärendet blir sådant att ett beslut som överensstämmer med de faktiska förhållandena kan fattas. Ett grundläggande krav är att Försäkringskassan ska leda utredningen i ärendet, och se till att nödvändigt underlag kommer in. Försäkringskassan har alltså ett omfattande utredningsansvar.

Syftet med utredningen är att klarlägga de faktiska förhållanden som är relevanta för ärendet så att Försäkringskassan kan fatta ett materiellt riktigt beslut. Vilka förhållanden som behöver utredas beror på vilka villkor som ska vara uppfyllda för att sjukersättning ska kunna beviljas. Sjukersättning beviljas då den försäkrades arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt.

Utredningsansvaret innebär dock inte att Försäkringskassan i varje ärende behöver sköta utredningen helt själv, utan den försäkrade har ett ansvar att medverka i utredningen så att de uppgifter som behövs också kommer in till Försäkringskassan. Om det är Försäkringskassan som initierar ärendet är det uppenbart att vi har huvudansvaret för att behövlig utredning kommer in (jämför prop. 2008/09:200 s. 554 f.). Vi initierar ärenden till exempel när vi prövar om sjukpenning kan bytas ut mot sjukersättning (jfr 36 kap. 25 § SFB), eller när vi omprövar rätten till sjukersättning på grund av att arbetsförmågan förbättras (jfr 36 kap. 19 § SFB). Den försäkrade har ett ansvar att ge in vissa underlag. Detta gäller när det är den försäkrade som ansöker och det är särskilt föreskrivet att sådana underlag ska lämnas in, se avsnitt 2.2.

Skulle den försäkrade inte komma in med tillräckliga uppgifter ingår det i utredningsansvaret att på ett tydligt sätt tala om hur han eller hon kan komplettera eller förtydliga underlaget. Det ingår också att ställa frågor till den försäkrade eller till andra som kan ha relevanta uppgifter att lämna. Läs mer i avsnitt 4.6.1 och 4.6.2 om komplettering av medicinskt underlag, samt i avsnitt 4.7.2 om utredning av kriteriet om erfarenhet av arbete när den försäkrade kan omfattas av äldrereglerna.

Som försäkringsutredare måste man hela tiden ta ställning till om man har en tillräckligt tydlig bild av personens arbetsförmåga, eller om det saknas viktig information. Är det sannolikt att arbetsförmågan är nedsatt eller inte, se avsnitt 4.1.2 om bevisvärdering. Här nedan är exempel på några situationer där Försäkringskassan kan behöva utreda mer för att läkarutlåtandet inte ger tillräcklig information om arbetsförmågan.

• Ett läkarutlåtande innehåller vaga formuleringar om att den försäkrade på sikt kan klara ett arbete. I dessa fall behöver Försäkringskassan be om ytterligare uppgifter för att fullgöra sitt utredningsansvar. Då behöver vi få mer information om vad som talar för att den försäkrade kan klara ett arbete, och hur prognosen ser ut för när i tid det kan ske. Ibland kan DFA-analys och konsultation med FMR behövas för att tolka underlaget så att kompletteringen med läkaren blir bättre.
• Den försäkrade har lämnat in ett läkarutlåtande som inte ger någon tydlig bild av personens arbetsförmåga. Försäkringskassan har försökt komplettera utlåtandet genom att kontakta den behandlande läkaren, men det går inte att få reda på mer. Om den försäkrade behandlas av och har regelbunden kontakt med annan läkare behöver även dessa uppgifter efterfrågas. Uppgifterna behöver hämtas in om de kan ha betydelse för ärendet. Försäkringskassan behöver alltså utreda även med den andra läkaren för att få en tydlig bild av personens arbetsförmåga.
• Om det framgår av läkarutlåtandet att den försäkrade behöver ett anpassat arbete med mycket stöd, behöver Försäkringskassan utreda hur mycket stöd som skulle behövas. Det vi behöver få uppgifter om är om arbetet som den försäkrade kan ha en arbetsförmåga i är ett sådant som har ett ekonomiskt värde för en arbetsgivare, det vill säga att det är fråga om ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Hur mycket stöd den försäkrade behöver för att klara ett arbete är inte nödvändigtvis något som läkaren behöver uttala sig om. Det kan redan finnas en utredning hos Försäkringskassan där det framgår vilket stöd den försäkrade behöver. Utredningen kan vara till exempel att den försäkrade har haft någon form av praktik, arbetsträning eller liknande. En sådan utredning som är aktuell vid tidpunkten för prövningen kan användas för bedömningen av hur mycket stöd den försäkrade behöver. Skulle en sådan utredning inte redan finnas behöver Försäkringskassan ta reda på vilket stöd den försäkrade behöver.

När det gäller kompletteringar som ska göras av den försäkrade får Försäkringskassan som regel anses ha fullgjort sitt utredningsansvar genom att ha begärt komplettering och påmint en gång. Men det förutsätter dock att Försäkringskassan har varit tydlig i sin kommunikation med den försäkrade om vad som saknas i ärendet. Det är också viktigt att ta hänsyn till den försäkrades förmåga att hämta in uppgifter.

Försäkringskassan behöver däremot inte fortsätta att utreda om det framgår tillräckliga uppgifter av ansökan, och de underlag som den försäkrade har lämnat in. Men om det finns någon anledning att tro att det finns mer att ta reda på som skulle förändra bedömningen krävs det ytterligare utredningsåtgärder. Det kan till exempel vara om det finns indikationer på att det finns en mer eller mindre komplex bild än den som hitintills framkommit. Sådana indikationer kan finnas i de uppgifter som Försäkringskassan har tillgång till. Försäkringskassan har även tillgång till många fler uppgifter, till exempel om andra pågående ersättningar eller insatser hos hälso- och sjukvården eller hos någon arbetsrehabiliterande aktör. Informationen i andra ärenden gällande den försäkrade kan ha betydelse för ärendet. De indikationer som uppgifterna eventuellt ger måste därför följas upp, och kan i vissa fall kräva ytterligare utredningsåtgärder.

Nedan ges några exempel på sådana indikationer.

• Om den försäkrade bor på gruppboende eller har boendestödjare från kommunen. Boendestödet är ett individuellt anpassat stöd som beviljas av kommunen när personen behöver stöd för att klara sitt dagliga liv.
• Om den försäkrade har insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Insatser enligt LSS är bland annat ledsagarservice, daglig verksamhet eller personlig assistent.

Att den försäkrade har den här typen av stöd kan tyda på att han eller hon har större svårigheter än vad som kommer fram i de medicinska underlagen. Det är därför viktigt att Försäkringskassan uppmärksammar sådana indikationer, och utreder dem för att få en tydlig bild av hur det förhåller sig. De uppgifter Försäkringskassan får in vid en utredning med en annan aktör, kan fylla ut och komplettera de uppgifter som finns i till exempel ett läkarutlåtande om vilka aktivitetsbegränsningar som den försäkrade har.

Ärendet ska utredas tills det är tydligt hur det faktiskt förhåller sig med de omständigheter som har betydelse för rätten till sjukersättning. Utredningen är tillräcklig när vi har de uppgifter som behövs och vi har följt upp de indikationer som finns som kan ha betydelse för ärendet. Det är först då som Försäkringskassan kan fatta ett materiellt riktigt beslut.

Ärendets beskaffenhet påverkar utredningsansvaret

Det är viktigt att man i varje enskilt ärende bedömer hur omfattande utredningsåtgärder som krävs från Försäkringskassans sida eftersom det ena ärendet inte är det andra likt. Vi ska utreda ärendet enligt dess beskaffenhet vilket är beroende av faktorer som till exempel den försäkrades förutsättningar att bevaka sina intressen och vilken sjukdom det gäller.

Hur påverkar bevisbördan utredningen?

I de flesta ärenden kommer Försäkringskassan genom utredningen i ärendet kunna klarlägga relevanta faktiska förhållanden med tillräcklig säkerhet för att kunna avgöra om den försäkrade har rätt till ersättning eller inte. Det finns dock situationer när det inte går att få klarhet i alla relevanta omständigheter trots att utredaren försöker. Det kan vara när den försäkrade inte medverkar eller inte lämnar in tillräckliga underlag, och Försäkringskassan försökt men inte kunnat ta reda på uppgifter. Då kan det leda till att ärendet avgörs trots att alla omständigheter inte är helt klarlagda. I en sådan situation får den försäkrades bevisbörda betydelse.

Det är en allmän förvaltningsrättslig princip att den person som ansöker om en förmån ska visa att han eller hon uppfyller förutsättningarna för att beviljas förmånen. Den försäkrade har alltså bevisbördan. Den försäkrade ska bland annat lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, och medverka i utredningen så långt som möjligt. Det innebär normalt att personen ansvarar för den utredning som ska visa att en viss omständighet finns. Samtidigt har Försäkringskassan ett omfattande utredningsansvar (se ovan). Det är bara i de fall sjukersättningsärendet har utretts på det sätt som dess beskaffenhet kräver som en ansökan kan avslås på grund av att utredningen inte ger stöd för att det finns rätt till sjukersättning.

Att den försäkrade har bevisbördan innebär inte att Försäkringskassan kan avslå ansökan om ersättning med hänvisning till att det medicinska underlaget är bristfälligt. Försäkringskassan har ett ansvar för att ärendena blir tillräckligt utredda och det innebär bland annat att begära komplettering av det medicinska underlaget. Om det inte går att få en tillräckligt tydlig bild av personens arbetsförmåga behöver Försäkringskassan efterfråga de uppgifter som saknas.

Om Försäkringskassan har efterfrågat uppgifterna och gjort rimliga försök att få in dessa men det fortfarande finns oklarheter, så ställs frågan om bevisbörda på sin spets. I en sådan situation kan det bli aktuellt att avslå ansökan trots att omständigheterna inte är klarlagda. Det är alltså bara i de fall sjukersättningsärendet har utretts på det sätt som dess beskaffenhet kräver som en ansökan kan avslås på grund av att utredningen inte ger stöd för att rätt till sjukersättning finns.

4.1.2 Hur stark ska bevisningen vara och hur ska den värderas?

Beviskrav

Beviskrav handlar om hur säkra uppgifterna i ett ärende sammantaget behöver vara för att en förmån ska kunna beviljas.

I Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskrivs olika nivåer av beviskrav. Där anges också att det inom socialförsäkringen normalt gäller att ett beviskrav motsvarande sannolikt ska användas om inte ett särskilt beviskrav ska användas.

Beviskravet sannolikt ska användas när det gäller sjukersättning. Om utredningen gäller sjukersättning som redan har betalats ut och det blir fråga om återkrav, ska beviskravet hög grad av sannolikhet användas i stället (FKRS 2022:05). Du kan läsa mer om detta i vägledning (2005:3) Återkrav.

Värdera uppgifterna i utredningen och gör en helhetsbedömning

När de faktiska omständigheter som har betydelse för att kunna bedöma om den försäkrade har rätt till sjukersättning har utretts ska du göra en helhetsbedömning. Det innebär att väga samman och värdera samtliga relevanta uppgifter och underlag i ärendet i syfte att bedöma om det är tillräckligt säkert att villkoren för att få sjukersättning är uppfyllda. Hur uppgifterna och underlagen har värderats ska redovisas i beslutet.

Alla relevanta uppgifter i ärendet ska värderas och sedan vägas in i helhetsbedömningen. Det vill säga de uppgifter och underlag som den försäkrade lämnat, och det som Försäkringskassan utrett eller hämtat in från andra, ska vägas samman och tas hänsyn till. Detta medför bland annat att även om uppgifterna i ett underlag inte ensamt skulle göra att det aktuella beviskravet är uppfyllt, så kan ändå beviskravet vara uppfyllt vid helhetsbedömningen av alla relevanta uppgifter.

Olika slags uppgifter och underlag kan väga olika tungt i utredningen, det vill säga tala med olika styrka för att en viss omständighet finns och för att ett visst villkor är uppfyllt. Läkares bedömningar i medicinska underlag väger naturligtvis tungt i fråga om medicinska omständigheter såsom sjukdomstillstånd och vilka konsekvenser en sjukdom kan få. När det gäller andra slags underlag såsom uppgifter från den försäkrade själv, arbetsgivare eller annan kan det vara svårare att bedöma vilket värde som ska fästas vid uppgifterna. Vilken tyngd uppgifterna får beror bland annat på vem det är som yttrar sig, vad de yttrar sig över och vilken kännedom eller expertis som han eller hon har i frågan.

Även uppgifter som den försäkrade lämnat ska ingå i den helhetsbedömning som ska göras. Den försäkrades uppgifter kan fylla ut och komplettera de uppgifter som finns i till exempel ett läkarutlåtande. Om det står i ett läkarutlåtande att den försäkrade har svårt att läsa på grund en synnedsättning, kan den försäkrades uppgifter om den närmare innebörden läggas till grund för bedömningen. Till exempel kan uppgift om förmågan att läsa på en skärm användas för att ta ställning till hur det påverkar arbetsförmågan.

Läs mer

Vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken beskriver utförligt vad som ingår i Försäkringskassans utredningsansvar, och hur man utreder ett ärende för att kunna fatta ett beslut på ett fullständigt underlag. Där framgår också vad det innebär att det finns ett bedömningsutrymme.

4.2 Metodstöd – modell för utredning och bedömning av arbetsförmågan

När du utreder rätten till sjukersättning kan du ta stöd av modellen i det här avsnittet för att utreda och bedöma arbetsförmågan. Du använder modellen i sin helhet när du bedömer arbetsförmågan gentemot förvärvsarbeten på arbetsmarknaden.

När du bedömer arbetsförmågan för försäkrade som omfattas av äldrereglerna är det viktigt att tänka på att bedömningen görs mot ett annat arbetsmarknadsbegrepp. Du kan läsa mer om detta i avsnitt 4.3.

Modellen syftar till att förtydliga vad, och med vem, du behöver utreda för att kunna bedöma om kriterierna som handlar om arbetsförmågans nedsättning är uppfyllda. Men det är förutsättningarna i det enskilda ärendet som styr vad vi behöver utreda för att ärendet ska bli tillräckligt utrett.

Frågorna till vänster i modellen är de som används för att ta ställning till om arbetsförmågan är nedsatt. Den högra delen av modellen beskriver hur medicinsk och övrig utredning är kopplade till respektive fråga. På så sätt knyter den ihop kapitel 3, som beskriver kriterierna för rätt till sjukersättning, med metodstöden om utredning och olika underlag som finns i detta kapitel och kapitel 7. Modellen ger en översikt och hänvisar till var du kan läsa mer.

Modellen tydliggör att den medicinska utredningen är grundläggande för att du ska kunna bedöma rätten till sjukersättning, men att du även ska väga in annan utredning för att kunna göra en helhetsbedömning. Utredningen med den försäkrade och andra aktörer kan fylla ut och komplettera, eller bekräfta eller dementera den bild som det medicinska underlaget ger.

Bedömningen av arbetsförmåga i sjukersättning görs i tre delar. I den första delen tar du ställning till om personens arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden, dvs om kriterierna om nedsatt arbetsförmåga på medicinsk grund och i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden är uppfyllda. I den andra delen tar du ställning till om arbetsförmågan kan anses vara stadigvarande nedsatt, det vill säga om kriterierna om stadigvarande nedsättning och rehabilitering är uppfyllda.

För att kunna göra en helhetsbedömning där du tar hänsyn till alla relevanta omständigheter i ärendet måste du oftast utreda och ta ställning till alla frågorna i de två första delarna av modellen. Det är enbart om det av underlagen tydligt framgår att den försäkrade inte uppfyller kriterierna i en av delarna som du inte behöver utreda vidare och ta ställning till den andra delen. Det får då inte finnas något i ärendet som indikerar att det finns omständigheter som du inte utrett klart och som skulle kunna påverka bedömningen.

Om den försäkrade uppfyller kriterierna för rätt till sjukersättning behöver du även ta ställning till vilken nivå av sjukersättning som kan beviljas. Det är modellens tredje och sista del.

Del 1: Kriterierna om medicinsk grund och förvärvsarbeten på arbetsmarknaden

I den här delen av bedömning av arbetsförmågan tar du ställning till om personens arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel, på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan, i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. I modellen är det förkortat till följande fråga:

Är arbetsförmågan nedsatt med minst en fjärdedel i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden?

För att kunna besvara frågan behöver du dels klargöra om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan, eller om det handlar om andra orsaker. Dels behöver du klargöra på vilket sätt funktionsnedsättningen begränsar den försäkrades förmåga att arbeta.

Här börjar du med att granska de medicinska underlagen. I avsnitt 4.6 hittar du stöd för analys och värdering av medicinska underlag, t ex metodstöd för DFA-analys. I denna del bör du också kontakta den försäkrade och ställa de frågor du bedömer kan vara av betydelse för ärendet. För att få en bättre bild av de förmågor och begränsningar den försäkrade har kan du behöva ställa frågor om bisysslor och fritidssysselsättning eller hem- och familjeförhållanden. Om den försäkrade arbetar deltid behöver du utreda nuvarande arbetsförhållanden: vad den försäkrade klarar av att utföra trots sina begränsningar och vilka eventuella anpassningar av arbetet som har genomförts för att möjliggöra arbetet. Du hittar stöd för utredning med den försäkrade i avsnitt 4.7.

Om det finns andra aktörer som kan ha kännedom om den försäkrades förmågor och begränsningar i vardagen, på arbetet eller i någon sysselsättning bör du kontakta dem. Det kan till exempel vara Arbetsförmedlingen eller kommunen. I avsnitt 4.8 hittar du stöd för utredning med andra aktörer.

När funktionsnedsättningen och dess konsekvenser är fastställda ska du bedöma om den försäkrade har kvar arbetsförmåga som kan utnyttjas av honom eller henne för att försörja sig genom ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Du kan då behöva utreda och ta ställning till

• Om förmågorna och styrkorna kan omsättas i ett arbete som har ekonomiskt värde för en arbetsgivare
• Hur förhållandena ser ut på arbetsmarknaden
• Arbetsförmedlingens bedömning av arbetsförmågan

Här behöver du ha kunskap om vad som ingår i begreppet förvärvsarbeten samt om förhållandena på arbetsmarknaden såsom till exempel att ett deltagande i daglig verksamhet inte kan jämställas med en arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbets-marknaden. Du kan läsa mer om förvärvsarbeten på arbetsmarknaden i avsnitt 3.4 och 3.5. I avsnitt 3.6 beskrivs mer ingående hur bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras när arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till förvärvs-arbeten på arbetsmarknaden. På Fia under Försäkring, Sjuk- och aktivitetsersättning samt samordning, Mer att läsa kan du dessutom hitta en kunskapsöversikt om subventionerade anställningar, daglig verksamhet och sysselsättning.

Del 2: Kriterierna om stadigvarande nedsättning och rehabilitering

I den här delen av bedömningen av arbetsförmåga tar du ställning till om nedsättningen av arbetsförmågan kan anses stadigvarande och om ytterligare rehabilitering kan leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga. Du gör det genom att ställa dig frågorna nedan. Det kräver att du utreder den medicinska prognosen och tar reda på om det kvarstår insatser – medicinska eller arbetslivsinriktade - som kan förbättra arbets-förmågan. Du kan läsa mer om bedömning av om kravet på en stadigvarande nedsättning är uppfyllt i avsnitt 3.11.

Finns det generell kunskap om den medicinska prognosen som ger stöd för att arbetsförmågan kommer att förbättras inom överskådlig framtid?

När du utreder denna fråga kan det försäkringsmedicinska beslutsstödet ge dig stöd, se vidare avsnitt 4.6.6. Se om de diagnoser som anges i det medicinska underlaget finns beskrivna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Om de står med ska du beakta vad som anges i beslutsstödet om dem. Om diagnoserna inte finns med eller om det finns många diagnoser och du är osäker på vilka konsekvenser det ger kan du ta stöd av försäkringsmedicinsk rådgivare (FMR), se avsnitten 4.6.7 - 4.6.9.

Finns det utredning i det enskilda fallet om den medicinska prognosen som talar för att det medicinska tillståndet kommer att förbättras inom överskådlig framtid?

Frågan hänger tätt samman med frågan Finns det generell kunskap om den medicinska prognosen som ger stöd för att arbetsförmågan kommer att förbättras inom överskådlig framtid? Men här måste du se på hur det ser ut för den enskilda individen. För försäkrade med samma diagnos kan situationen se väldigt olika ut. Exempelvis kan en försäkrad som har drabbats av svår synnedsättning mitt i livet ha andra förutsättningar än den som alltid har levt med det. Det medicinska underlaget är grunden, men för att förstå helheten behöver du oftast utreda även med den försäkrade och andra aktörer. Du kan läsa mer om medicinsk utredning i avsnitt 4.6, om utredning med den försäkrade i avsnitt 4.7 och om utredning med andra aktörer i avsnitt 4.8. För att besvara denna fråga kan också FMR-konsultation vara ett viktigt verktyg, se avsnitten 4.6.7 - 4.6.9.

Finns det medicinska behandlings- eller rehabiliteringsmetoder som inom överskådlig framtid kan förbättra arbetsförmågan?

Här ligger fokus på vilken medicinsk behandling eller rehabilitering som genomförts och om det återstår insatser som skulle kunna förbättra arbetsförmågan. Utöver den medicinska utredningen (avsnitt 4.6) kan du behöva utreda med den försäkrade om exempelvis tidigare rehabiliteringsinsatser (avsnitt 4.7). Om du är osäker på vilka medicinska behandlings- och rehabiliteringsåtgärder som finns, vilken effekt de kan förväntas ge och inom vilken tid så kan du konsultera en FMR (avsnitt 4.6.7 - 4.6.9). Även det försäkringsmedicinska beslutsstöd kan ge stöd när det kommer till vilken behandling som normalt sett rekommenderas för de diagnoser som finns med i besluts-stödet och ibland även tidsperspektiv för sådan behandling.

Finns det arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som inom överskådlig framtid kan förbättra arbetsförmågan?

Den medicinska utredningen är grunden genom att den ger information om de förmågor och begränsningar den försäkrade har samt läkarens uppfattning av om arbetsförmågan kan förbättras genom rehabilitering (avsnitt 4.6). Utöver det behöver du oftast utreda om det gjorts försök med arbetslivsinriktad rehabilitering, vad som gjorts och resultatet av dessa. Till exempel om den försäkrade har genomgått arbetsträning vid ett eller flera tillfällen och vilka uppgifter samt i vilken miljö och under vilka förutsättningar hen har utfört uppgifterna. Du kan få dessa uppgifter genom utredning med den försäkrade (avsnitt 4.7) eller genom utredning med andra aktörer, som till exempel kommunen eller Arbetsförmedlingen (avsnitt 4.8). Även för denna fråga kan FMR-konsultation vara ett verktyg som hjälper dig att ställa rätt frågor till den försäkrade och andra aktörer.

Del 3: Nivån av sjukersättning

Om du bedömt att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden och att nedsättningen kan anses stadigvarande behöver du även ta ställning till i vilken omfattning arbetsförmågan är nedsatt. I modellen är det formulerat som en fråga:

I vilken omfattning är arbetsförmågan nedsatt?

Du bör kunna besvara frågan med stöd av den information du fick fram när du utredde frågan Är arbetsförmågan nedsatt med minst en fjärdedel i förvärvsarbeten på arbets-marknaden? Här handlar det om att utifrån den information du har om den försäkrades arbetsförmåga bedöma vilken av de fyra möjliga nivåer av sjukersättning som den försäkrade har rätt till. I avsnitt 3.12 beskrivs närmare vad som krävs för respektive nivå.

Om den försäkrade arbetar deltid och därför får partiell ersättning är det särskilt viktigt att du utreder nuvarande arbetsförhållanden, och då specifikt arbetstidens förläggning. Om den försäkrade vill arbeta oregelbunden tid behöver du veta orsaken till det, se avsnitt 3.12.6.

Övriga ställningstaganden och utredning

Tänk på att den här modellen bara är ett stöd när du utreder om personens arbets-förmåga är nedsatt på det sätt som krävs för sjukersättning. När du tagit ställning till alla delarna i modellen, och kommit fram till att den försäkrade har rätt till ersättning, måste du därefter ta ställning till tidpunkten för försäkringsfallet och om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning.

4.3 Metodstöd – utredning och bedömning av arbetsförmågan enligt äldrereglerna

Metoden för att bedöma arbetsförmågan för denna grupp överensstämmer med modellen i avsnitt 4.2, som används för att bedöma arbetsförmågan för övriga försäkrade. Även för äldre försäkrade behöver du ta ställning till om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt och till vilken nivå. Du bör därför utreda i samma ordning som i modellen där bedömningsgrunden är förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Skillnaden är det arbetsmarknadsbegrepp som ska användas enligt äldrereglerna. Metoden skiljer sig alltså inte åt när det gäller vilka uppgifter du behöver, men du kan behöva fler uppgifter i utredningen av äldre försäkrade.

Omfattas den försäkrade av äldrereglerna?

Du måste först ta ställning till om den försäkrade har uppnått den ålder som krävs för att omfattas av äldrereglerna, det vill säga ingår i målgruppen som regelverket gäller för. Nästa steg innan du påbörjar utredningen av arbetsförmågans nedsättning är att få in uppgifter från den försäkrade om hen har haft något arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden de senaste femton åren. Du kan läsa mer om vilka som omfattas i avsnitt 3.7. Om du kommer fram till att den försäkrade inte omfattas av äldrereglerna ska du bedöma arbetsförmågan enligt det arbetsmarknadsbegrepp som gäller för övriga försäkrade, se avsnitt 4.2.

Är arbetsförmågan nedsatt med minst en fjärdedel i arbeten som den försäkrade har erfarenhet av, eller i annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen?

När du har utrett och bedömt att den försäkrade omfattas av äldrereglerna ska du bedöma om arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel i ett sådant arbete som är normalt förekommande och som den försäkrade har erfarenhet av under de senaste femton åren. Om det finns ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade ska du även bedöma arbetsförmågans nedsättning gentemot det arbetet. När den försäkrade har erfarenhet av ett arbete som är normalt förekommande ska du räkna de femton åren bakåt från och med månaden före den månad som den försäkrade ansöker om sjukersättning för. Vid utbytesärenden räknas de femton åren bakåt från och med den månad då Försäkringskassan börjar utreda utbytet. När du ska ta ställning till vid vilken tidpunkt en utredning om utbyte ska anses vara påbörjad vid beräkningen av de femton åren ska du utgå ifrån när vi som myndighet påbörjar en utredning om utbyte, oavsett vilken avdelning inom myndigheten som först börjar utreda utbytet.

Är arbetsförmågan stadigvarande nedsatt, och bedöms arbetslivsinriktade och medicinska rehabiliteringsåtgärder leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga?

När du utreder rätten till sjukersättning måste du även utifrån äldrereglerna utreda och bedöma om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt, samt om arbetslivsinriktade och medicinska rehabiliteringsåtgärder bedöms leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga. Skillnaden när den försäkrade omfattas av äldrereglerna är att du gör denna bedömning gentemot ett normalt förekommande arbete som den försäkrade har erfarenhet av. Om ett annat lämpligt arbete är tillgängligt för den försäkrade ska arbetsförmågan även bedömas i förhållande till det arbetet.

I vilken omfattning är arbetsförmågan nedsatt?

Du utreder nivån av sjukersättning på samma sätt som för övriga försäkrade. Skillnaden är att graden av den nedsatta arbetsförmågan ska bedömas gentemot arbeten som är normalt förekommande och som den försäkrade har erfarenhet av. Om ett annat lämpligt arbete är tillgängligt för den försäkrade ska arbetsförmågan även bedömas i förhållande till det arbetet.

4.4 Vilka uppgifter behövs för att bedöma arbetsförmågan?

För att kunna bedöma arbetsförmågan behövs uppgifter om

• ifall arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska funktionsförmågan eller om den är nedsatt av andra skäl, exempelvis arbetsmarknadsmässiga
• vad den försäkrade inte kan göra på grund av sin sjukdom eller funktions-nedsättning
• vad den försäkrade kan göra trots sin sjukdom eller funktionsnedsättning
• medicinsk prognos och rehabilitering

Om äldrereglerna är aktuella behöver du också utreda vilka arbeten den försäkrade har haft under de senaste femton åren. Läs mer om utredningen i avsnitt 4.7.2.

Utredningen kan delas in i två delar: medicinsk utredning och utredning med den försäkrade eller en annan aktör.

Medicinsk utredning

Det kan vara aktuellt att

• ta del av medicinska underlag i andra avslutade eller pågående ärenden
• granska det sammantagna medicinska underlaget
• analysera underlaget med stöd av DFA-analysen
• ställa kompletterande frågor till behandlande läkare
• använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet
• konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare.

Utredning med den försäkrade eller en annan aktör

För det mesta är det nödvändigt och lämpligt att utreda med den försäkrade, till exempel hans eller hennes upplevelse av sjukdomens eller funktionsnedsättningens konsekvenser, beskrivning av hur dagarna ser ut, fritidssysselsättning, hemarbete, bisysslor, erfarenheter av arbete eller studier.

Det kan även vara aktuellt att utreda med andra myndigheter och andra externa aktörer, till exempel Arbetsförmedlingen, kommunen eller arbetsgivaren. För en yngre person kan det också vara aktuellt att kontakta till exempel barnhabiliteringen eller skolan. Se också avsnitt 3.1.2.

4.5 Metodstöd – hämta intern information

Börja handläggningen med att ta fram relevant information som redan finns hos Försäk-ringskassan. Då undviker du att på nytt utreda sådant som Försäkringskassan redan har uppgift om. Du undviker också att pröva en sakfråga som redan är under prövning i en högre rättsinstans. De flesta uppgifterna finns i ÄHS, men du kan behöva titta på flera ställen, se nedan. Det är viktigt att du tar fram uppgifter både om pågående och avslutade ärenden. Om den försäkrade till exempel har sjukpenning är ofta hela eller delar av utredningen av arbetsförmågan redan gjord. En SASSAM-karta kan då finnas. SASSAM-kartan används inom sjukpenning för att kartlägga hinder och resurser. Om den försäkrade har omvårdnadsbidrag, handikappersättning, eller merkostnadsersättning kan i dessa ärenden finnas relevant information om personens förmågor eller svårigheter.

I början av utredningen behöver du aktuella uppgifter om

• personliga förhållanden såsom arbete/bosättning för att kunna bedöma om personen är eller har varit försäkrad i Sverige
• sekretessmarkering i folkbokföringsregister
• personen företräds av ombud (fullmakt)
• personen företräds av god man eller förvaltare
• försäkringshistorik
• vilka eventuella andra ersättningar som Försäkringskassan betalar ut eller utreder, till exempel omvårdnadsbidrag
• ytterligare beslut som Försäkringskassan har fattat, till exempel aktivitets-ersättning, sjukersättning, omvårdnadsbidrag, handikappersättning, merkostnadsersättning, assistansersättning, arbetsskadelivränta, indragen eller nedsatt sjukpenning
• klagomål på Försäkringskassans beslut, till exempel omprövning eller dom från förvaltningsrätt, kammarrätt och Högsta förvaltningsdomstolen
• anställningsförhållande eller eget företag
• sjukpenninggrundande inkomst och eventuell fastställd förvärvsinkomst.

När du tagit reda på vilka interna uppgifter som finns tillgängliga måste du sedan värdera om den information som finns kan användas vid bedömningen av rätten till sjuk-ersättning. Det kan till exempel gälla läkarutlåtanden eller Försäkringskassans egen utredning i ett annat ärende.

4.6 Den medicinska utredningen

Eftersom rätten till sjukersättning till stor del grundas på medicinska kriterier har upp-gifter som lämnas av en läkare i medicinska underlag stor betydelse vid bedömning av arbetsförmågan.

I HFD 2022 ref. 47 prövade domstolen vilka krav som kan ställas på det medicinska underlaget vid psykiatriska tillstånd när det gäller rätt till sjukpenning. Rättsfallet ger viss ledning i vad det medicinska underlaget bör innehålla även vid andra sjukdomstillstånd. Avgörandet har betydelse i sjukersättningsärenden, eftersom prövningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras på samma sätt (men mot olika arbetsmarknadsbegrepp) vid sjukersättning som vid sjukpenning (se HFD 2019 ref. 48 punkt 20).

Rättsfall

I HFD 2022 ref. 47 hade den försäkrade fått avslag på sin ansökan om sjukpenning med motiveringen att bedömningen inte enbart kan ske utifrån skattningsskalor och den försäkrades egna uppgifter, utan det måste även finnas objektivt stöd i det medicinska underlaget.

HFD uttalade att det vid somatiska sjukdomar är naturligt att läkarintyget innehåller en beskrivning och bedömning av de undersökningsfynd som har kommit fram vid exempelvis blodprov, röntgen eller fysiologiska undersökningar. När det gäller psykiatriska tillstånd kan läkarens bedömning inte grundas på den typen av undersökningsfynd, utan måste i stor utsträckning utgå från de uppgifter som den försäkrade lämnar. Det avgörande för prövningen av rätten till sjukpenning är dock inte dessa uppgifter i sig enligt HFD, utan läkarens värdering och bedömning av dem i kombination med eventuella iakttagelser som läkaren har gjort.

Enligt HFD ska läkaren alltså även vid psykiatriska tillstånd bedöma vad som talar för att det aktuella tillståndet föreligger samt beskriva vilka funktioner som påverkas av tillståndet och vilken aktivitetsbegränsning det medför. Ju längre tid den försäkrades besvär består, desto större möjligheter bör läkaren ha för att säkerställa och fördjupa bedömningen. Det innebär att det ofta med tiden bör kunna ställas högre krav på läkarens bedömningar för att det ska anses vara sannolikt att arbetsförmågan är nedsatt i den grad som behövs för att få sjukpenning.

Däremot krävs det alltså inte enligt HFD att det i det medicinska underlaget redovisas undersökningsfynd som bygger på något annat än läkarens iakttagelser och uppgifter från den försäkrade. Även ett läkarintyg där bedömningen huvudsakligen grundas på uppgifter från den försäkrade kan vara tillräckligt för att det ska anses vara sannolikt att den försäkrade saknar förmåga att utföra den typ av arbete som prövningen av rätten till sjukpenning avser.

Det framgår av rättsfallet HFD 2022 ref. 47 och av tidigare praxis (HFD 2018 ref. 51) att bedömningen ska fokusera på vilken sjukdom det rör sig om och på vilket sätt sjukdomen inskränker den försäkrades förmåga att utföra arbete. I det medicinska underlaget ska läkaren därför redogöra för sjukdomstillståndet samt beskriva vilka funktioner som påverkas av det aktuella tillståndet och vilka aktivitetsbegränsningar det medför (jämför HFD 2022 ref. 47).

Vid många somatiska tillstånd är det naturligt att underlaget innehåller en beskrivning och bedömning av undersökningsfynd och andra utredningsresultat. Sådana undersökningsfynd finns inte alltid vid sjukdomstillstånd som är svåra att verifiera objektivt. I den typen av situationer bör läkaren redogöra för sin värdering och bedömning av patientens uppgifter i kombination med eventuella iakttagelser som läkaren har gjort (jämför HFD 2022 ref. 47). Avsaknaden av objektiva undersöknings-fynd är i sådana situationer inte avgörande för bedömningen av rätten till sjukersättning. Försäkringskassan ska därför inte avslå en ansökan om sjukersättning enbart av den anledningen att det saknas objektiva undersökningsfynd. Försäkringskassan ska göra en helhetsbedömning av på vilket sätt arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning genom att beakta alla relevanta uppgifter som har kommit fram i ärendet.

I ärenden om sjukersättning bör det medicinska underlaget även ge en bild av den medicinska prognosen. Om behandlings- och rehabiliteringsåtgärder har genomförts bör underlaget beskriva åtgärderna och ange resultatet. Underlaget bör även ange om det återstår några behandlings- och rehabiliteringsåtgärder, och ange vilket resultat de i sådana fall kan ge. Om underlaget är otillräckligt behöver du komplettera det innan du gör din bedömning.

Uppgifter i den medicinska utredningen kan kompletteras, men om något saknas kan det inte ersättas med uppgifter från den försäkrade om hens egna upplevelse av sjukdomsbesvären. Uppgifter som saknas kan inte heller ersättas med uppgifter som kommer från en annan aktör.

Så fort som möjligt ska du värdera och analysera innehållet i det medicinska underlaget för att se om det är tillräckligt eller om ytterligare medicinsk information behövs. Görs detta först senare fördröjs handläggningen och den försäkrade får vänta onödigt länge på sitt beslut. Genom att tidigt värdera det medicinska underlaget kan du undvika att den försäkrade drabbas av en sådan försening.

Hälso- och sjukvårdens uppgift är att lämna en tydlig beskrivning av vilka medicinska förutsättningar den försäkrade har. Hälso- och sjukvården ska också ange hur de kommit fram till sin beskrivning och sina slutsatser. Det ska exempelvis framgå vad läkaren eller psykologen har fått fram genom tester eller undersökningar (se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården [HSLF-FS 2018:54]).

4.6.1 Metodstöd – bedömning av om det medicinska underlaget är tillräckligt

Det medicinska underlaget är komplett när det ger tillräckligt med uppgifter för att du ska kunna bedöma arbetsförmågan. Om det kvarstår oklarheter kring någon eller några omständigheter måste du fortsätta att utreda tills det är tydligt hur det faktiskt förhåller sig med de omständigheter som är av betydelse för rätten till sjukersättning.

Om du trots att du försökt inte kan få svar på de frågor du ställer får utredningsansvaret ändå anses uppfylld. Det kan exempelvis handla om att det visserligen finns en fullgod beskrivning av diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar men det saknas en bedömning av prognosen. Men du ska inte ta på dig ett ansvar att utreda alla möjligheter till en nedsättning av arbetsförmågan när det finns ett underlag som är tillräckligt för att ta ställning till om den försäkrade har rätt till ersättning eller inte. Om det klart framgår av det medicinska underlaget att arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel i alla förvärvsarbeten finns ingen anledning att utreda exempelvis vilka rehabiliteringsåtgärder som den försäkrade tagit del av tidigare.

Detsamma gäller för försäkrade som omfattas av äldrereglerna när det medicinska underlaget klart visar att arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel i ett normalt förekommande arbete som den försäkrade har erfarenhet av, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen.

Särskilt om läkarutlåtanden

Läkarens namn, underskrift och datum för underskrift ska alltid finnas med i läkarutlåtanden. Underskriften innebär att läkaren intygar att de uppgifter som lämnas är korrekta. Den läkare som utfärdar ett läkarutlåtande ska ha den kompetens som krävs för att utfärda utlåtandet. Det är vårdgivaren som ansvarar för att säkerställa att den som utfärdar utlåtandet har sådan kompetens (HSLF-FS 2018:54). Läkarutlåtanden kan alltså vara utfärdade av AT-läkare eller andra icke-legitimerade läkare.

Ett läkarutlåtande får bara utfärdas i en e-tjänst under förutsättning att läkarutlåtandet överförs med en avancerad elektronisk underskrift (se HSLF-FS 2018:54). Den e-tjänst som Försäkringskassan och hälso- och sjukvården använder uppfyller detta krav.

Läkarutlåtanden kommer vanligtvis in via Försäkringskassans e-tjänst för vårdgivare. Om läkarutlåtandet har kommit in på något annat sätt kan det i vissa fall vara lämpligt att kontakta den ansvariga vårdgivaren för att säkerställa att uppgifterna stämmer. Det kan exempelvis vara när läkarutlåtandet kommer i pappersform eller som ett digitalt fotografi. En sådan kontroll kan även föranledas av att det kommer fram någon annan indikation om att uppgifterna i läkarutlåtandet inte stämmer. Du kan exempelvis kontrollera med läkaren själv eller med en medicinsk sekreterare vid vårdenheten.

4.6.2 Metodstöd – komplettering av medicinskt underlag

Det är du som handläggare som gör den försäkringsmedicinska analysen och bedömningen av underlaget. En del av den försäkringsmedicinska analysen är att sortera den information som finns i det medicinska underlaget och analysera hur den hänger samman. Syftet är att kunna bedöma om det medicinska underlaget är tillräckligt eller om det behöver kompletteras. Med medicinskt underlag menas i detta sammanhang både läkarutlåtanden och andra medicinska underlag från olika professioner inom hälso- och sjukvården.

Om informationen om diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, pågående och planerad medicinsk behandling, hur funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna förväntas utvecklas över tid inte är tillräcklig ska du be den som har utfärdat utlåtandet att komplettera det. Om inte läkaren kan ge en fullständig beskrivning av personens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar kan du behöva begära in underlag från andra medicinska professioner inom hälso- och sjukvården. Du kan ta hjälp av en försäkringsmedicinsk rådgivare för att formulera frågorna. En försäkringsmedicinsk rådgivare är expert i medicinska frågor i försäkringshandläggningen.

Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska fungera som ett stöd i handläggningen och vid behov hjälpa dig att förstå och analysera informationen om den enskildes medicinska tillstånd, funktion och förmåga till aktivitet som finns i de medicinska underlagen.

När det medicinska underlaget behöver kompletteras använder du dig av det tillvägagångssätt som går snabbast och enklast. Den som har utfärdat ett medicinskt underlag är normalt den som kan ge förtydliganden om det finns oklarheter i underlaget.

Fördjupade medicinska underlag

Försäkringskassan har även möjlighet att begära att den försäkrade genomgår en undersökning enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar (110 kap. 14 § SFB). Om Försäkringskassan bedömer att det behövs en sådan undersökning kan en aktivitetsförmågeutredning (AFU) beställas. AFU presenteras mer utförligt i kapitel 7 Underlag i handläggningen samt metoder att utreda och samordna.

Bedömer Försäkringskassan att det finns behov av AFU blir den försäkrades medverkan i en sådan utredning ett sätt att ge Försäkringskassan ett bättre underlag för att kunna bedöma om det finns rätt till den sökta förmånen. Om den försäkrade inte är intresserad av att delta i sådan utredning får Försäkringskassans utredningsansvar anses vara uppfylld. Försäkringskassan kan därmed fatta beslut på befintligt underlag.

När den försäkrade vill att Försäkringskassan kompletterar beslutsunderlaget

Den försäkrade begär ibland att Försäkringskassan ska komplettera hans eller hennes beslutsunderlag med ytterligare underlag eller undersökning av till exempel en specialist eller en viss läkare. Om en sådan begäran kommer in till Försäkringskassan är det i första hand försäkringsutredaren som tar ställning till begäran.

Försäkringsutredaren kan få stöd av en försäkringsmedicinsk rådgivare i att bedöma om det medicinska underlaget behöver kompletteras eller om det befintliga underlaget är tillräckligt för att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Det kan även vara lämpligt att samråda med beslutsfattaren eftersom det är beslutsfattaren som i sista hand avgör om beslutsunderlaget är tillräckligt för att hon eller han ska kunna fatta beslut. Om beslutsunderlaget är otillräckligt ska Försäkringskassan begära komplettering eller initiera en medicinsk utredning.

Den försäkrade ska få ett svar på sin begäran om komplettering. Om begäran är skriftlig, så är det lämpligt att svara skriftligt. Detta eftersom huvudregeln är att handläggningen ska vara skriftlig. Om Försäkringskassan ska fatta ett avslagsbeslut, dvs. ett separat beslut under handläggningen av ärendet och beslutet antas påverka den försäkrades situation på ett sätt som inte är obetydligt, ska det finnas en motivering till avslaget och en överklagandehänvisning (32-33 §§ FL). Även när Försäkringskassan prövar rätten till ersättning utan ansökan enligt 36 kap. 25 § SFB kan det behövas komplettering av det medicinska underlaget.

4.6.3 Metodstöd för DFA-analys

DFA-analysen är en metod för att analysera uppgifter om diagnos, funktions-nedsättningar och aktivitetsbegränsningar i de medicinska underlagen. DFA-analysen är en sortering av den grundläggande information som finns i underlaget. Det kan i många ärenden finnas ett värde i att göra en skriftlig DFA-analys för att tydligt se vilka funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som framgår av det medicinska underlaget. Inför en FMR-konsultation, där du har försäkringsmedicinska frågor i ett enskilt ärende, ska du alltid ha gjort en skriftlig DFA-analys. Du kan i båda fallen använda dig av wimimall 15577.

Begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är hämtade från ICF som står för International Classification of Functioning, Disability and Health.

Under rubrikerna Funktionsnedsättningar och Aktivitetsbegränsningar i det här metodstödet får du mer stöd i hur du kan känna igen vanligt förekommande beskrivningar av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar.

Du kan ta stöd av DFA-analysen både när du bedömer om det medicinska underlaget innehåller tillräckligt med uppgifter, och när du bedömer arbetsförmågan.

Diagnos

Uppgift om diagnos behövs för att du ska kunna bedöma om personens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom, eller någon annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan. Därför ska det medicinska underlaget alltid innehålla uppgift om diagnos.

Inom hälso- och sjukvården i Sverige används det internationella klassificeringssystemet för diagnoser som heter ICD-10, International Statistical Classification and Related Health Problems. Klassifikationen är sammanställd av WHO (World Health Organization 1992). Den svenska versionen heter ICD-10-SE (Socialstyrelsen 2018).

För att få försäkringsmedicinsk information om en diagnos kan du läsa i Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Där finns information om hur vanliga diagnoser kan yttra sig i form av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Ibland har läkaren i det medicinska underlaget skrivit om sjukdomen bedöms vara lindrig, medelsvår eller svår. Då är det enklare att koppla informationen i det medicinska underlaget till diagnosinformationen i beslutsstödet. Du kan läsa mer om beslutsstödet i avsnitt 4.6.6 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd.

För mer ovanliga diagnoser kan du få information i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd. Du kan läsa mer om det på Socialstyrelsens hemsida.

Den försäkrade har ofta flera diagnoser samtidigt, vilket gör att det finns en samsjuklighet. I vissa fall samverkar diagnoserna och innebär att personens svårigheter förstärks och att medicinsk behandling försvåras.

De diagnoser som står i underlaget är en ingång till att förstå den försäkrades problematik. Men det är viktigt att komma ihåg att personer som har samma diagnos kan få olika besvär och olika konsekvenser av sin sjukdom. Därför räcker inte diagnosen som ensam beskrivning. Du behöver även veta vilka funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar den försäkrade har.

Funktionsnedsättning

Funktionsnedsättning betyder att en person har en nedsättning av en kroppsfunktion, antingen av en fysisk eller psykisk funktion. Du behöver veta vad personen har för funktionsnedsättningar för att du ska kunna få en bild av hur hen påverkas fysiskt eller psykiskt av sin sjukdom. I läkarutlåtandet för sjukersättning (FK 7800) ska läkaren beskriva funktionsnedsättningarna och gradera dem som lätta, måttliga, stora eller totala. Även synonymer till dessa graderingsord kan förekomma.

Diagnosen lumbago kan exempelvis ge en fysisk funktionsnedsättning genom att personen bara kan böja ryggen ett visst antal grader. Diagnosen depression kan till exempel leda till psykiska funktionsnedsättningar i form av koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter och nedsatt uthållighet.

Funktioner kan delas in i flera funktionsområden. Du kan läsa mer om funktionsområden i ICF på Socialstyrelsens webbplats. Exempel på några funktionsområden är

• psykiska funktioner
• smärta
• hjärt- och kärlfunktion
• andningsfunktion
• rörelserelaterade funktioner
• endokrina funktioner.

Psykiska funktionsnedsättningar kan ibland vara svåra att urskilja i ett medicinskt underlag. För att du lättare ska kunna hitta funktionsnedsättningarna presenteras därför ett urval av vanligt förekommande underkategorier för de psykiska funktionerna under rubriken Vanligt förekommande psykiska funktionsnedsättningar. Där presenteras också exempel på hur psykiska funktionsnedsättningar kan uttryckas i ett medicinskt underlag.

När du gör din DFA-analys behöver du inte ange vilken underkategori den psykiska funktionsnedsättningen tillhör. Tanken är bara att den fördjupade informationen ska vara ett stöd för dig när du ska utläsa vilka funktionsnedsättningar som finns beskrivna i det medicinska underlaget. Genom att du ser vad underkategorin handlar om och får exempel på hur funktionsnedsättningen kan uttryckas kan du själv hitta liknande beskrivningar i ett underlag.

Vanligt förekommande psykiska funktionsnedsättningar

De inledande beskrivningarna under varje psykisk funktion baseras på beskrivningar i ICF. Exemplen visar hur läkare kan beskriva funktionsnedsättningar, och är hämtade från verkliga läkarutlåtanden.

Intellektuella funktioner

Beskrivning av en persons teoretiska begåvning eller intellektuella förmåga. Kan uttryckas i form av intelligenskvot (IQ eller IK) eller i mer allmänna termer. För att få en bekräftad intellektuell funktionsnedsättning eller psykisk utvecklingsstörning krävs psykologtestning. Exempel: lindrig intellektuell funktionsnedsättning, IQ under 70, intellektuell funktion betydligt under genomsnitt.

Övergripande psykosociala funktioner

Beskrivning av förmåga till empati, mentalisering, social ömsesidighet och samspel. Funktion som framförallt är påverkad vid autism, men även vid andra psykiatriska tillstånd. Kan framgå av psykiatriskt status. Exempel: ger ingen ögonkontakt, nedsatt emotionell kontakt, autistiska drag, svårt med ömsesidighet.

Energi och driftfunktioner

Beskrivning av förmågan att reglera sin aktivitets- och energinivå. I den här funktionen ingår också förmågan att motivera sig, hantera impulser eller om det framgår att personen missbrukar substanser. Exempel: igångsättningssvårigheter, trötthet, energilöshet, behov av återhämtning, motivationsproblem, dålig impulskontroll, hjärntrött, uppvarvad.

Sömnfunktioner

Beskrivning av sömnfunktion och sömnkvalitet. Exempel: sömnsvårigheter, rubbad sömncykel, frekventa mardrömmar, ständiga uppvaknanden, insomningssvårigheter.

Uppmärksamhetsfunktioner

Beskrivning av förmågan till koncentration, uppmärksamhet och fokus. Exempel: koncentrationssvårigheter, svårt att hålla fokus, lättdistraherad.

Minnesfunktioner

Beskrivning av minnesförmågan. Kan handla om generella minnessvårigheter eller specifika minnesproblem. Exempel: problem med arbetsminnet, nedsatt korttidsminne, glömmer bort saker.

Psykomotoriska funktioner

Beskrivning av psykomotorisk kontroll, psykomotorisk långsamhet och överretning. Kan framgå av psykiatriskt status. Exempel: motorisk oro, hyperaktivitet, rastlöshet, långsamhet, svarslatens, utslätad ansiktsmimik.

Emotionella funktioner

Beskrivning av en persons stämningsläge och förmåga att reglera sina känslor. Kan framgå av psykiatriskt status. Exempel: ångest, panikattacker, nedstämdhet, nedsatt grundstämning, humörsvängningar, socialfobiska symtom, svårt att reglera affekter, aggressivitet, självmordstankar.

Perceptuella funktioner

Beskrivning av en persons förmåga att hantera och tolka sinnesstimuli. Funktionsnedsättningen kan innebära att personen exempelvis är känslig för intryck, har avvikande perception, är ljus- eller ljudkänslig. I det här området ingår även hallucinationer. Exempel: ljudkänslig, stimulikänslig, problem med att sortera och tolka intryck, hör imperativa röster, rösthallucinos, synhallucinationer.

Tankefunktioner

Beskrivning av en persons tankeinnehåll och tankekontroll. Exempel: grubblerier, tankeblockering, tankestörning, tvångstankar, vanföreställningar, paranoida tankar, psykos.

Högre kognitiva funktioner

Beskrivning av en persons exekutiva funktioner eller kognitiva förmåga. Funktionsnedsättningen kan exempelvis innebära att personen har svårt att planera, organisera och strukturera, har nedsatt omdöme eller insikt, har svårt för logiskt eller abstrakt tänkande, har nedsatt flexibilitet. Exempel: nedsatta exekutiva funktioner, nedsatt kognitiv funktion, rigiditet, svårt med logiskt eller abstrakt tänkande, nedsatt processhastighet.

Mer om funktionsnedsättningar

Många av de psykiska funktionsnedsättningarna förekommer vid de flesta psykiatriska diagnoser. Bristande energi och motivation kan exempelvis vara orsakad av både depression och ett autismspektrumtillstånd. Det går därför inte alltid att säga att en viss funktionsnedsättning är orsakad av en viss diagnos för en person som har flera psykiatriska diagnoser.

Funktionsnedsättningar kan vara övergående eller behandlingsbara vid vissa sjukdomstillstånd. Vid andra tillstånd kan funktionsnedsättningarna vara livslånga och inte behandlingsbara.

Funktionsnedsättningar visar hur diagnosen yttrar sig hos personen, men för att få en bättre bild av hur sjukdomen påverkar personen i olika sammanhang behöver du information om vilka aktiviteter som hen har svårt att utföra.

Aktivitetsbegränsning

Aktivitetsbegränsningar är svårigheter att genomföra aktiviteter, uppgifter eller handlingar. Du behöver veta vilka aktivitetsbegränsningar personen har för att du ska kunna få en bild av vilka konsekvenser hens funktionsnedsättningar har när hen ska utföra olika aktiviteter. Exempel på aktivitetsbegränsningar kan vara svårigheter att stå, gå, förstå eller läsa instruktioner eller att påbörja och genomföra uppgifter. Ibland kan beskrivningarna av aktivitetsbegränsningarna behöva konkretiseras för att du ska få en uppfattning om hur omfattande de är.

Aktivitetsbegränsningar kan delas in i olika områden som täcker olika delar av livet. De kan bero på både fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. När du gör din DFA-analys behöver du inte ange vilket område aktivitetsbegränsningen tillhör. Tanken är bara att den fördjupade informationen ska vara ett stöd för dig när du ska urskilja aktivitetsbegränsningar i ett underlag. Genom att du ser vad området handlar om och får exempel på hur aktivitetsbegränsningen kan uttryckas kan du själv hitta liknande beskrivningar i ett underlag.

Nedan ser du samtliga aktivitetsområden som finns i ICF och några exempel på vad som ingår i respektive område. Du kan läsa mer om aktivitetsområden i ICF på Socialstyrelsens webbplats.

De inledande beskrivningarna under varje aktivitetsområde nedan baseras på beskrivningar i ICF. Exemplen visar hur läkare kan beskriva aktivitetsbegränsningarna, och är hämtade från verkliga läkarutlåtanden.

1. Lärande och att tillämpa kunskap Beskriver förmågan till inlärning och tillämpning av det inlärda. Inom det här området ingår bland annat förmågan att lära sig nya saker, förstå information, vara uppmärksam, reflektera, fatta beslut eller lösa problem. Exempel: koncentrationssvårigheter, svårt att läsa, svårt att skriva, svårt att förstå instruktioner, hänger inte med i resonemang, förstår inte sammanhang.
2. Att hantera allmänna uppgifter och krav Beskriver förmågan att planera, organisera och genomföra en eller flera uppgifter i olika sammanhang samt att hantera krav och stress. Här ingår också att hantera och strukturera sin vardag. Beteendeproblem och avvikande beteenden som påverkar de flesta aktiviteter kan också placeras in i detta område. Exempel: svårt att genomföra och slutföra uppgifter, stresskänslighet, kan inte passa tider, behöver stöd i att sköta vardagliga sysslor, svårt med ADL, tvångsbeteende, utåtagerande beteende.
3. Kommunikation Beskriver förmågan att kunna kommunicera i tal, skrift, tecken eller med bildstöd. Här ingår även förmågan att kunna avläsa kroppsspråk och begripa ordagranna eller dolda innebörder i kommunikation. Exempel: problem med skriftlig kommunikation, svårt att muntligt göra sig förstådd, hänger inte med i samtal, kommunikationssvårigheter, behöver stöd i kommunikation.
4. Förflyttning Beskriver en persons förmåga att bibehålla och ändra kroppsställning, bära och hantera föremål, förflytta sig själv eller att använda transportmedel. Exempel: kan inte sitta längre stunder, ingen förmåga att lyfta och bära, problem att gå, kan inte köra bil, klarar inte att åka kollektivt.
5. Personlig vård Beskriver förmågan att sköta sin personliga vård och att sköta sin fysiska och psykiska hälsa. Exempel: sköter inte sin personliga hygien, måste påminnas om den personliga hygienen, behöver hjälp för att tvätta håret, svårt att upprätthålla regelbundna måltider, bristande compliance, självskadar genom att skära sig, tvångsvårdad i perioder.
6. Hemliv Beskriver förmåga att genomföra hem- och hushållsarbete samt förmåga att hjälpa och ta hand om andra. Exempel: svårt att sköta hushållssysslor, klarar inte att laga mat, kan inte handla i en affär själv, behöver stöd i att ta hand om sina barn.
7. Att engagera sig i mellanmänskliga interaktioner och relationer Beskriver en persons förmåga att fungera i sociala sammanhang och att interagera med andra människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt. Exempel: svårt med samspel, sociala kontakter fungerar inte, svårt med social interaktion, undviker sociala sammanhang och isolerar sig från andra, klarar inte kontakt med myndigheter, är starkt begränsad i situationer med okända personer, samarbetssvårigheter, hamnar ofta i konflikter med andra, svårt att bygga upp relationer, problem med att tolka andra, tycker inte om kroppskontakt.
8. Att engagera sig i viktiga livsområden Beskriver förmågan att genomföra och klara utbildning och arbete samt hantera sin ekonomi. Exempel: klarade inte sin skolgång, arbetsträning har inte fungerat, har inte klarat anpassat arbete, fungerar inte på en arbetsplats, har en påtagligt nedsatt arbetsförmåga, har hjälp av god man för att sköta ekonomin, behöver hjälp för att betala räkningar.
9. Att engagera sig i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Beskriver förmågan att delta i exempelvis fritidsaktiviteter och olika former av samhällsgemenskap. Exempel: klarar inte sin hobby, kan inte längre delta i föreningsverksamhet, har fått sluta med körsången på grund av sitt mående.

Det går inte alltid att skilja funktionsnedsättning från aktivitetsbegränsning

Det går inte alltid att skilja funktionsnedsättning från aktivitetsbegränsning. Det är särskilt svårt när det gäller psykiatriska diagnoser. Samma beskrivning av en persons svårighet kan vara både en funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det vanligaste exemplet på det är koncentrationssvårigheter som både är en psykisk funktionsnedsättning och en aktivitetsbegränsning. Ett annan exempel är svårigheter att planera, strukturera och organisera.

Det viktigaste är inte att funktionsnedsättningen eller aktivitetsbegränsningen finns med under rätt rubrik i det medicinska underlaget. Det är heller inte avgörande att du sorterar uttrycken ”rätt” i din DFA-analys. Det viktigaste är att du lär dig känna igen beskrivningar av en persons svårigheter. När du hittat beskrivningarna och ställt upp dem i en DFA-analys ska du göra en sammantagen bedömning av informationen.

4.6.4 Metodstöd för analys av övriga medicinska uppgifter

Utöver uppgifter om diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar behöver du uppgifter om medicinska rehabiliteringsinsatser, och hur de medicinska förutsättningarna för arbete kan utvecklas över tid.

Medicinska rehabiliteringsinsatser

Medicinska rehabiliteringsinsatser kan till exempel vara medicinering, samtalsstöd, kognitiv beteendeterapi eller andra insatser som hälso- och sjukvården kan erbjuda. Du behöver uppgift om medicinska rehabiliteringsinsatser för att kunna bedöma om det finns pågående och planerade rehabiliteringsinsatser som kan förbättra personens hälsotillstånd och arbetsförmåga.

Om medicinska rehabiliteringsinsatser har prövats eller ska prövas kan det vara lämpligt att utreda följande:

• pågående och planerad medicinsk rehabilitering samt syfte och önskat resultat
• tidigare medicinsk rehabilitering och resultat
• hur länge rehabiliteringsinsatserna prövades samt hur man har följt upp och utvärderat resultatet
• om den försäkrade följt läkarens rekommendationer, och om inte vad det beror på
• om de medicinska rehabiliteringsinsatserna varit optimala utifrån den försäkrades besvär
• vilka generella behandlingsrekommendationer det finns för de diagnoser som den försäkrade har
• vilka kontaktpersoner den försäkrade har inom vården och vad de har för roller och uppgifter.

Ibland har den försäkrade inte genomgått någon medicinsk rehabilitering och då behöver du analysera varför. Det är inte alltid aktuellt med medicinsk rehabilitering. För vissa funktionsnedsättningar finns det ingen behandling som botar. Behandlingen för dessa diagnoser är i första hand habiliterande insatser.

Medicinska förutsättningar för arbete och hur de kan utvecklas över tid

I läkarutlåtande för sjukersättning (FK 7800) ska läkaren ange vilka medicinska förutsättningar som finns för arbete och hur dessa kan utvecklas över tid. Den uppgiften kan, tillsammans med övriga uppgifter, användas för att bedöma hur länge arbetsförmågan är nedsatt.

Du behöver kunna utläsa av informationen i det medicinska underlaget om funktions-nedsättningarna och aktivitetsbegränsningarna kan förändras över tid. Ta ställning till om medicinsk behandling kan leda till att aktivitetsbegränsningarna minskar eller försvinner. Detta för att kunna bedöma om arbetsförmågan är tillfälligt eller varaktigt nedsatt. Om personen har flera diagnoser kan den medicinska prognosen försämras för en sjukdom som i normalfallet är behandlingsbar inom en viss tid. Exempelvis kan det leda till att depressionen och ångesten blir mer svårbehandlad om en person även har ett autismspektrumtillstånd.

4.6.5 Metodstöd för sammantagen bedömning av de medicinska uppgifterna

När du har ställt upp diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar ska du väga samman informationen.

Du kan börja med att titta på om det finns funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar inom flera områden, eller ett fåtal. Därefter ska du bedöma om aktivitetsbegränsningarna är en rimlig följd av de diagnoser och funktionsnedsättningar som står i underlaget. Om den försäkrade omfattas av äldrereglerna är det extra viktigt att du har tillräckliga uppgifter om de aktivitetsbegränsningar som kan kopplas till ett normalt förekommande arbete som den försäkrade har erfarenhet av under de senaste femton åren, eller till ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen.

Det kan vara svårt att koppla en viss aktivitetsbegränsning till en viss funktionsnedsättning, särskilt när det gäller psykiatrisk problematik. En psykisk funktionsnedsättning kan leda till många aktivitetsbegränsningar. Flera funktionsnedsättningar kan tillsammans leda till en specifik aktivitetsbegränsning. Därför bör du titta på alla aktivitetsbegränsningar och se om de sammantaget är rimliga konsekvenser av alla angivna funktionsnedsättningar och diagnoser. För att få stöd kan du exempelvis titta i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Där finns information om hur olika diagnoser kan yttra sig i form av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Du kan också konsultera FMR.

Om det saknas väl beskrivna funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar ska du ta ställning till om det medicinska underlaget behöver kompletteras, eller om du har tillräckligt med information för att bedöma underlaget.

Ställ frågor till hälso- och sjukvården om du får indikationer på att det kan finnas mer information om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar som skulle kunna påverka hur du bedömer arbetsförmågan. Du kan till exempel behöva hämta in underlag från den utredning eller undersökning som ligger till grund för en diagnos.

DFA-analysen är ett stöd i handläggningen. Även om det saknas vissa uppgifter om diagnos, funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning kan det finnas andra uppgifter i det medicinska underlaget eller i ärendet som har betydelse för din sammantagna bedömning.

Stödinsatser – en indikator på att du kan behöva utreda mer

Ibland finns det uppgifter i det medicinska underlaget om att personen har stödinsatser från annan samhällsaktör. Stödinsatser kan exempelvis vara god man, förvaltare, personlig assistent, boendestöd, daglig verksamhet, gruppboende, tidigare särskoleplacering, hemtjänst eller färdtjänst. Den här typen av stöd beviljas personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har svårigheter i sin vardag. Om personen har någon av ovanstående stödinsatser ska du ta ställning till om du behöver utreda uppgiften vidare med den försäkrade eller aktuell aktör för att få en mer konkretiserad bild av vad personen klarar eller inte klarar.

4.6.6 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Socialstyrelsen har tagit fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd som består av två delar. Den ena delen är övergripande principer vid sjukskrivning och den andra delen är rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser.

Det försäkringsmedicinska beslutsstödet ger stöd till Försäkringskassans handläggare i att förstå läkarens bedömning i det medicinska underlaget (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledningen för sjukskrivning, s. 16). Det har tagits fram som ett stöd för sjukskrivningar, men kan även ha ett vägledande värde i ärenden som rör rätten till sjukersättning, eftersom man även i dessa ärenden ska göra en helhetsbedömning av den försäkrades arbetsförmåga utifrån den diagnos som föreligger i det enskilda fallet. Det kan då vara såväl värdefullt som lämpligt att beakta de rekommendationer för sjukskrivning som finns för den aktuella diagnosen. Viktigt att komma ihåg är dock att det i varje enskilt fall ska göras en individuell bedömning och att avsteg från rekommendationerna således kan göras. Det är diagnosens och sjukdomsbesvärens påverkan på arbetsförmågan som är avgörande för rätten till ersättning, inte diagnosen i sig.

För mer information om det försäkringsmedicinska beslutsstödet se Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se.

4.6.7 Försäkringsmedicinsk rådgivare

Den försäkringsmedicinska rådgivaren (FMR) ska hjälpa Försäkringskassan med bland annat medicinsk sakkunskap och verka för ett gott samarbete mellan Försäkringskassan och läkare inom hälso- och sjukvården.

FMR har en rådgivande funktion i medicinska frågor (prop. 1994/95:147 s. 36). Hans eller hennes uppgift är att bedöma kvalitet och innehåll i tillgängligt medicinskt material om det medicinska tillståndet och dess konsekvenser. FMR kan hjälpa handläggaren att tolka det medicinska underlaget och ge stöd när handläggaren ska bedöma vilka konsekvenser sjukdomen eller funktionsnedsättningen har för den försäkrades arbetsförmåga, behov av rehabilitering och förutsättningar för att få arbetsförmåga efter rehabilitering.

FMR undersöker eller behandlar däremot inte själv den försäkrade. Det ingår inte heller i uppdraget att ta ställning till den försäkrades rätt till ersättning från socialförsäkringen (prop. 1994/95:147 s. 36–37). Det sistnämnda innebär att FMR inte ska besvara frågor om arbetsförmåga eller arbetsförmågans nedsättning. Arbetsförmåga är en försäkringsjuridisk term som försäkringsutredaren och beslutsfattaren inom sjukersätt-ning har att ta ställning till.

Konsultation med FMR kan vara aktuell till exempel:

• Vid diagnoser där det finns en stor variation i besvärens svårighetsgrad (spännvidd).
• När du behöver hjälp att formulera frågor till den läkare som har utfärdat underlaget.
• När du behöver stöd att värdera tyngden i de beskrivna funktionsnedsätt-ningarna och aktivitetsbegränsningarna.
• När du behöver stöd att bedöma om det finns en tydlig och logisk koppling mellan diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning.
• När du behöver hjälp att värdera uppgifter om genomförd och planerad medicinsk behandling, tidsperspektiv för planerade behandlingsinsatser och förväntade effekter av dessa.
• När du behöver hjälp att tolka det försäkringsmedicinska beslutsstödet i relation till informationen i det enskilda ärendet.
• När det finns en samsjuklighet som du har svårt att värdera, till exempel hur samsjukligheten påverkar den medicinska prognosen och vilka behandlings-möjligheter som finns.
• När du behöver stöd att analysera en aktivitetsförmågeutredning (AFU) eller stöd i om en AFU kan behöva beställas, till exempel vid motsägelsefullt och omfattande medicinskt underlag.
• I kompetensutvecklande syfte, framför allt som nyanställd, men även som erfaren handläggare.

Om det saknas uppgifter i det medicinska underlaget och detta antas kunna påverka bedömningen ska Försäkringskassan begära kompletterande uppgifter från vården (den läkare som har utfärdat underlaget). FMR kan hjälpa till med att tolka det medicinska underlaget och ge stöd i vad som behöver kompletteras.

4.6.8 Metodstöd – konsultation med FMR

Du kan antingen begära ett skriftligt yttrande eller konsultera en FMR muntligt. Så här förbereder du dig inför en konsultation med FMR:

• Gå igenom ärendet. Granska och värdera den information som finns utifrån DFA-analysen (diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning). Fundera över vad informationen betyder samt om någon information saknas och behöver hämtas in före konsultationen. Du dokumenterar DFA-analysen i wimimall 15577.
• Formulera den eller de frågor som konsultationen syftar till att besvara. Var tydlig med vad du behöver få svar på och varför.
• Överväg vilken medicinsk information och eventuell övrig utredning som FMR bör ta del av under konsultationen för att kunna ge ett relevant stöd. Om du är osäker, ta hellre med för mycket än för lite.
• Dokumentera i journalen att du planerar att konsultera FMR så att det går att följa och förstå ärendets gång.
• I mallen (wimimall 15892) för muntlig konsultation dokumenterar du dina frågor och de handlingar du bedömer vara relevanta för FMR att ha som underlag för konsultationen. Om du begärt ett skriftligt yttrande sker dokumentationen i wimimall 15701.

Om någon omständighet senare skulle göra att det inte längre är aktuellt att konsultera FMR dokumenterar du även det.

Vid en muntlig konsultation föredrar du ärendet genom att ställa dina frågor och beskriva de omständigheter som är relevanta. Diskussionen ska utgå från dina frågor i ärendet. Diskussioner om enskilda personer och deras ärenden ska vara sakliga och objektiva och ta hänsyn till den enskildes integritet.

4.6.9 Metodstöd – dokumentation vid en muntlig konsultation med FMR

En förutsättning för att den försäkrade ska ha insyn i sitt ärende och känna förtroende för handläggningen är att utredningen är transparent och inte utelämnar något. Vid en muntlig konsultation med FMR ska du därför dokumentera noggrant vad den resulterade i.

Dokumentera FMR:s svar innan konsultationen avslutas, om det är möjligt. Om du väntar kanske du glömmer något så att dokumentationen blir otydlig eller felaktig och kan missförstås.

Dokumentationen ska göras i samråd med FMR och bör alltid omfatta uppgifter om

• datum för konsultationen
• namn på FMR
• de frågor som konsultationen skulle besvara
• det underlag som FMR har tagit del av och uttalat sig om
• vad FMR har svarat
• att dokumentationen har gjorts i samråd med FMR.

Du dokumenterar uppgifterna i mallen för muntlig konsultation.

Dokumentationen som har beskrivits här är ett minimikrav. Du ska dokumentera allt som du tror kan ha betydelse för din bedömning. Det innebär att du i varje enskilt ärende måste bedöma om du behöver dokumentera något mer.

Om du bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande från FMR ska du i stället begära det. Dokumentera i journalen att du har begärt ett skriftligt yttrande och varför. Formulera dina frågor så tydligt som möjligt. Dokumentera i mallen för skriftligt yttrande från FMR. Dokumentera också vilka handlingar FMR har fått som underlag för sitt yttrande.

Oavsett om du dokumenterat i mallen för muntlig konsultation eller har fått ett skriftligt yttrande ska det kommuniceras med den försäkrade om det har betydelse för det beslut du överväger att fatta och beslutet går den försäkrade emot. När du har tagit del av yttrandet ska du självständigt väga samman all information i ärendet och dokumentera hur det påverkar din fortsatta bedömning och planering. FMR:s yttrande är då en del av beslutsunderlaget tillsammans med de medicinska underlagen, ansökan och annan utredning som har gjorts i ärendet, till exempel med den försäkrade eller andra aktörer. Du får aldrig motivera ett beslut enbart genom att hänvisa till FMR:s yttrande. Läs mer om hur du motiverar ett beslut i Försäkringskassans riktlinjer (2015:14) Att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.

4.6.10 Metodstöd – åtgärder när uppgifterna i det medicinska underlaget är tillräckliga

I det här avsnittet beskrivs de situationer när det medicinska underlaget ger oss tillräcklig information för att vi ska kunna bedöma rätten till sjukersättning.

Det sammantagna medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter – förutsättningarna för rätt till sjukersättning är uppfyllda

I vissa fall framgår det klart av det medicinska underlaget att den försäkrade har en så grav nedsättning av sin funktionsförmåga att det helt saknas förutsättningar för att den försäkrade ska kunna få någon arbetsförmåga. Det kan exempelvis handla om medfödda grava funktionsnedsättningar som medför aktivitetsbegränsningar inom ett flertal områden och där det saknas medicinska förutsättningar för ändring av tillståndet. Om det framgår att den försäkrade saknar förutsättningar för att ägna sig åt aktiviteter som i någon mån skulle kunna indikera en potentiell arbetsförmåga nu eller senare behövs naturligtvis inte någon djuplodande utredning.

I den mån det är möjligt utifrån den försäkrades aktuella hälsotillstånd och funktions-nedsättning bör du alltid tillsammans med den försäkrade gå igenom hur han eller hon själv ser på sina möjligheter till olika aktiviteter. Du bör samtidigt informera om hur Försäkringskassan bedömer bisysslor, oavlönat arbete m.m. och vilka möjligheter det finns till att förena arbete med sjukersättning. Genom dialogen med den försäkrade undviker du att dra felaktiga slutsatser om hans eller hennes nedsättning och resurser samtidigt som det ger trygghet för den försäkrade att veta vad som gäller efter det att ersättningen beviljats.

För försäkrade som omfattas av äldrereglerna kan det medicinska underlaget innehålla tillräckliga uppgifter för att visa att arbetsförmågan är nedsatt i ett normalt förekommande arbete som den försäkrade har erfarenhet av under de senaste femton åren, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen.

Det sammantagna medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter – förutsättningarna för rätt till sjukersättning är inte uppfyllda

Ett exempel kan vara att den försäkrade har en sjukdom eller funktionsnedsättning som inte bedöms sätta ned arbetsförmågan i något eller endast i vissa arbeten. Det kan finnas en fullgod beskrivning av diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitets-begränsningar, men aktivitetsbegränsningarna bedöms vara så få eller av mindre ”svårighetsgrad” att de inte sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel på hela arbetsmarknaden.

För försäkrade som omfattas av äldrereglerna kan det medicinska underlaget innehålla tillräckliga uppgifter för att visa att arbetsförmågan inte är nedsatt i ett normalt förekommande arbete som den försäkrade har erfarenhet av under de senaste femton åren, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen.

Om du direkt kan bedöma att kriterierna för arbetsförmågans nedsättning inte är uppfyllda behöver du i regel inte göra någon kompletterande utredning av andra förhåll-anden. Det får dock inte finnas någon misstanke om att läkaren har missat att lämna information som hade kunnat förändra din bedömning och vi får inte göra avkall på vårt omfattande utredningsansvar. Men är det medicinska underlaget fullständigt och det inte finns något som indikerar att den försäkrade skulle ha rätt till sjukersättning blir någon övrig utredning inte motiverad. Det beror på att den inte kan förväntas tillföra något som kan förändra bedömningen.

Det som blir viktigt i den fortsatta handläggningen är att den försäkrade förstår skälen till Försäkringskassans ställningstagande. Beslutet måste vara utformat så att det framgår hur Försäkringskassan värderat uppgifterna och varför förutsättningarna för rätten till ersättning inte är uppfyllda. En personlig kontakt är oftast nödvändig. Då har du möjlighet att i dialog med den försäkrade reda ut vilka förväntningar han eller hon har på försäkringen och reda ut eventuella missförstånd kring reglerna, Försäkringskassans beslutsprocess eller underlagen. Du kan läsa mer i Handledning i att förmedla beslut om sjukersättning och aktivitetsersättning, som finns på Fia. Om den försäkrade är i behov av det ska du också erbjuda ett omställningsmöte med Arbetsförmedlingen. Du kan läsa mer om omställningsmöte i avsnitt 7.5.5.

4.7 Utredning med den försäkrade

De medicinska uppgifterna är alltid grunden för att bedöma rätten till sjukersättning. Det finns även andra faktorer som ska vägas in vid bedömning av rätt till ersättning som exempelvis det den försäkrade klarar av att göra i hemmet, hens bisyssla eller ideella arbete, vilka uppgifter och vilket ansvar hen har inom daglig verksamhet eller daglig sysselsättning.

För försäkrade som omfattas av äldrereglerna är det viktigt att hämta in de uppgifter som behövs för bedömningen i dessa fall.

Innan du påbörjar utredningen med den försäkrade, ska du ha analyserat och värderat uppgifterna i det medicinska underlaget. Om det saknas nödvändiga uppgifter, ska du komplettera dem med läkaren. Grunden är att uppgifter i det medicinska underlaget kan kompletteras, men inte ersättas genom uppgifter från den försäkrade om det egna hälsotillståndet. Uppgifter från den försäkrade kan till exempel ge en fylligare bild av hur de aktivitetsbegränsningar som beskrivs i läkarutlåtandet yttrar sig i en arbetssituation.

I de följande avsnitten kan du läsa om vilka uppgifter du kan behöva hämta in utöver de som du fått i det medicinska underlaget, samt hur du kan utforma din utredning. Som stöd i din utredning använder du blanketten Utredning med den försäkrade – sjukersättning (5234).

4.7.1 Metodstöd – utredning med den försäkrade

Du bör ha personlig kontakt med den försäkrade när du handlägger ett ärende om sjuk-ersättning. Det gäller både när den försäkrade ansöker om sjukersättning, och när vi byter ut sjukpenning mot sjukersättning enligt 36 kap. 25 § SFB. Den personliga kontakten behövs för att få uppgifter från den försäkrade, för att informera om handläggningen, reda ut eventuella missförstånd och för att den försäkrade ska förstå villkoren för att få ersättning. På det sättet skapas förutsättningar för den försäkrade att vara delaktig i sitt ärende och för att förstå sitt beslut. Om du har begärt komplettering av ett medicinskt underlag, eller uppgifter från andra myndigheter eller aktörer, bör du informera den försäkrade om varför uppgifterna behövs. Du bör också berätta hur du värderat uppgifterna i de underlag som den försäkrade bifogat till sin ansökan, eller som du hämtat in från andra ärenden som pågår eller är avslutade. Genom den personliga kontakten har du också möjlighet att stämma av om det finns andra omständigheter än det som framgår av de medicinska underlagen och övriga underlag i ärendet, och som kan vara av betydelse för bedömningen. Till exempel att den försäkrade är i behov av stödinsatser som boendestöd eller har andra vårdkontakter än vad som framgår av underlagen.

Med personlig kontakt menas att du träffar den försäkrade, eller pratar med honom eller henne i telefon. Även om den försäkrade har ett ombud eller en ställföreträdare behöver du nästan alltid involvera den försäkrade när du utreder personliga förhållanden. Meddela alltid ombudet eller ställföreträdaren när du planerar att kontakta den försäkrade. Om det finns behov av stöd, till exempel tolk, så ordnar du som försäkringsutredare med detta (13 § FL).

Den personliga kontakten är lika viktig oavsett om den försäkrade ansöker för första gången, söker högre grad av ersättning eller har ansökt om ersättning tidigare men fått avslag.

Den personliga kontakten är viktig, även om det tidigt i ärendet klart framgår att det medicinska underlaget inte stödjer personens rätt till sjukersättning. Syftet med samtalet med den försäkrade är då att skapa förståelse för beslutet, och att stötta den försäkrade i att komma fram till hur han eller hon kan gå vidare. Det kan till exempel vara att informera om att man kan få stöd i övergången till Arbetsförmedlingen. Du kan läsa mer om vad du kan göra för att underlätta förståelsen av beslut i Handledning i att förmedla beslut om sjukersättning och aktivitetsersättning, som finns på Fia.

Det finns situationer då det inte är lämpligt eller möjligt att ha personlig kontakt, till exempel när en läkare eller en anhörig informerar om att den försäkrade saknar sjuk-domsinsikt, eller har svårt att redogöra för sin situation. Som försäkringsutredare måste du bedöma om det är olämpligt att kontakta den försäkrade, och i så fall dokumentera detta.

Kontakta den försäkrade på det sätt som är lämpligast utifrån hens förutsättningar. Ofta är det bäst att ringa. Om den försäkrade inte svarar bör du försöka ringa igen under dagen. Om den försäkrade inte svarar då heller bör du skicka sms. Om hen inte återkommit inom cirka 2 dagar är det lämpligt att ringa och skicka sms igen. Skicka då även ett brev om att du önskar kontakt inom två veckor. Ofta är det lämpligt att då informera om att om den försäkrade inte hör av sig kommer Försäkringskassan att besluta i ärendet utifrån de underlag vi har, och att ansökan kan komma att avslås. Det kan finnas omständigheter i ärendet som gör att du behöver göra ytterligare kontaktförsök. Om du inte får tag på den försäkrade för att hämta in de uppgifter som du behöver tar du ställning till hur du ska gå vidare i din utredning.

Utredning med stöd av blanketten Utredning med den försäkrade – sjukersättning

Hur mycket du behöver utreda beror på omständigheterna i det enskilda ärendet. Som stöd i din utredning använder du blanketten Utredning med den försäkrade – sjukersättning (5234). Alla frågor i blanketten är inte aktuella i varje ärende, utan du bedömer vilka frågor som är relevanta att ställa, utifrån det enskilda ärendet. Vissa uppgifter om den försäkrade kan du behöva för att ge hen ett bra stöd i övergången till Arbetsförmedlingen. Du kan läsa mer om det i avsnitt 7.5.5 om omställningsmöte. Under samtalet kan din bedömning om vilka frågor som behöver ställas förändras. Du kan även efter samtalet komma fram till att fler frågor behöver ställas och att du därför måste utreda med den försäkrade igen. Informationen du får från den försäkrade kan bekräfta eller motsäga bilden som det medicinska underlaget ger.

Blanketten har två delar, en utredningsdel och en informationsdel. Hur mycket du behöver utreda och vilka frågor du behöver ställa beror på det enskilda ärendet. Om du behöver kompletterande uppgifter från hälso- och sjukvården, förklarar du det för den försäkrade och berättar vad du kommer att göra.

Nedan ges en översikt av strukturen och upplägget för att utreda med den försäkrade enligt blankett 5234:

• Utredningsdel: Innehåller frågor om samtalet, ansökan, medicinska underlag, medicinsk rehabilitering/behandling, erfarenheter från arbete och annan sysselsättning, arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder, bisyssla/uppdrag/ideellt arbete, fritidsaktiviteter och intressen, utbildning, familj och hushållsarbete, samt ekonomi.
• Informationsdel: Här dokumenteras den information som har lämnats under utredningen.

Frågor i utredningen

Blanketten börjar med frågor om den försäkrades ansökan samt med uppgifterna om den försäkrades besvär och medicinsk rehabilitering. När det gäller ansökan är det viktigt att stämma av den försäkrades yrkande (läs mer om den försäkrades yrkande i kapitel 2).

Ett annat viktigt syfte är att stämma av uppgifterna i det medicinska underlaget, och ge den försäkrade en möjlighet att till exempel bekräfta, förtydliga och beskriva ytterligare. Om den försäkrades uppfattning av besvären inte stämmer överens med det medicinska underlaget, kan det vara en impuls om att du behöver utreda ärendet vidare med hälso- och sjukvården.

Uppgifter från den försäkrade om hens erfarenheter från arbete, bisysslor, uppdrag och annan sysselsättning är viktiga. Uppgifter som kommer från personen själv om att hen har en förmåga eller begränsning som inte framkommer i det medicinska underlaget kan vara en signal om att du behöver utreda ärendet vidare.

Uppgifterna kan även behövas senare, till exempel om en försäkrad som beviljas partiell ersättning senare ökar sin arbetstid. Du kan även behöva uppgifterna för att ta ställning till om personen är försäkrad för inkomstrelaterad ersättning. Läs mer om utredning av arbete, bisysslor och annan sysselsättning i avsnitt 4.7.2.

Om ditt ärende gäller en försäkrad som kan omfattas av äldrereglerna är det viktigt att utreda om personen har erfarenhet av ett normalt förekommande arbete under de senaste femton åren. Om du kommer fram till att den försäkrade omfattas av äldrereglerna behöver du utreda vilka normalt förekommande arbeten som personen har erfarenhet av under denna tidsperiod. Du behöver också utreda om det finns ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. I vissa fall behöver du dock inte utreda vilka arbeten som personen har erfarenhet av. Detta gäller när utredningen visar att personen har en nedsatt arbetsförmåga i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden, se avsnitt 3.7.2 och 4.7.2.

För att den försäkrade ska kunna få sjukersättning ska de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärderna inte bedömas leda till att hen återfår någon arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. För försäkrade som omfattas av äldrereglerna ska du på motsvarande sätt bedöma att sådana insatser inte förväntas leda till att hen återfår någon arbetsförmåga i ett normalt förekommande arbete som hen har erfarenhet av under de senaste femton åren, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen. För att kunna ta ställning till det behöver du veta vilka arbetslivsinriktade åtgärder som har genomförts.

Du behöver även uppgifter om tidigare utbildning för att kunna få en helhetsbild av den försäkrades bakgrund. Om den försäkrade studerar kan det tyda på att han eller hon har en aktivitetsförmåga som kan tas tillvara.

När du bedömer rätten till sjukersättning ska du även väga in vilka fritidsintressen som den försäkrade utövar, den försäkrades sociala förhållanden och vilken arbetsinsats som han eller hon utför i hemmet. Beroende på vad den försäkrade svarar under utredningen är det viktigt att du ställer följdfrågor om till exempel omfattning och eventuella inkomster för att få en mer detaljerad bild om vad fritidsintresset eller sysslan innebär och vad hen faktiskt klarar av (läs mer i avsnitt 3.8.2, 3.8.4 och 3.8.5).

Innan du tar ställning till rätten till sjukersättning ska du jämföra den information som du fått från den försäkrade med de uppgifter som finns i det medicinska underlaget. Stämmer uppgifterna överens? Eller finns det något som tyder på en större eller mindre förmåga till arbete eller aktivitet än det som står i det medicinska underlaget? Om uppgifterna inte stämmer överens kan du behöva utreda eller komplettera underlaget med hälso- och sjukvården eller någon annan aktör. Du kan även behöva konsultera FMR.

Information som är viktig att ge

Du fyller i vad du har informerat om genom att kryssa i informationsrutorna i blanketten. Du ska dock alltid dokumentera i journalen vilken information du har gett om förväntad handläggningstid, fortsatt handläggning och om väsentlig försening. Läs mer om väsentlig försening i avsnitt 2.6 samt i Rutin för hantering av ärenden som riskerar att väsentligt försenas och för hantering av dröjsmålstalan enligt 11–12 §§ förvaltningslagen (2017:900). Om det inte är aktuellt att informera om något, så kryssar du det. När du har stämt av eller utrett klart med den försäkrade bör du skicka hem dokumentationen till honom eller henne. Detta eftersom den försäkrade ska kunna läsa igenom och lämna synpunkter på om det är något som inte stämmer. Om det är en kort och enkel text kan det räcka att läsa upp texten för den försäkrade. Om du gör det ska du skriva i ärendet att du läst upp och att det är godkänt av den försäkrade. Det kan också vara aktuellt att både läsa upp och skicka hem dokumentationen. En bedömning av vad som är lämpligt behöver alltid göras i varje enskilt fall. Du kan läsa mer i avsnitt 4.9 om vilken information du ska lämna i samtalet.

4.7.2 Metodstöd – utreda arbetsförhållanden och annan sysselsättning

Du behöver information om den försäkrades nuvarande arbetsförhållanden och tidigare erfarenheter från arbete, sysselsättning eller bisyssla för att kunna bedöma om han eller hon har rätt till sjukersättning. Du får in uppgifterna genom att fråga om dem när du genomför en utredning med den försäkrade. Vad du ska fråga om beror på om han eller hon är eller har varit anställd, egenföretagare, arbetslös eller aldrig tidigare har arbetat. När det gäller bisysslor, uppdrag och ideellt arbete behöver du information om vad den försäkrade gör, i vilken omfattning och vilken ersättning hen får för sin insats (läs mer om bisysslor i avsnitt 3.8.4). Uppgifterna behövs när Försäkringskassan ska fatta beslut, men kan även behövas senare, till exempel om den försäkrade går upp i arbetstid.

Tänk på att om vårt förslag är att den försäkrade ska få partiell sjukersättning, ska vi oavsett anställningsform fråga om hur mycket han eller hon ska arbeta framöver, arbetstidens förläggning och den beräknade inkomsten av arbete. Om den försäkrade kommer att arbeta hela dagar, ska anledningen till det framgå.

Anställd

Du kan till exempel behöva fråga

• om arbetsgivarens eller arbetsgivarnas namn
• när den försäkrade anställdes hos nuvarande arbetsgivare
• om yrke och beskrivning av arbetsuppgifter både före och under sjukperioden
• vad arbetsuppgifterna innebär när det gäller fysisk och psykisk belastning samt uthållighet
• om arbetstidens omfattning och förläggning
• vad den försäkrade hade för inkomster av arbete innan han eller hon blev sjuk
• sådant som tidigare förändrats hos nuvarande arbetsgivare och kan vara relevant, till exempel anpassning, omplacering, förändring av arbetsuppgifter samt omorganisation och uppsägningar.

Egen företagare

Du kan till exempel behöva fråga

• om företagets namn och antal anställda
• om företaget är aktivt, vilande eller nedlagt
• om hur mycket den försäkrade kommer att arbeta, arbetstidens omfattning och förläggning
• vad den försäkrade hade för inkomster av arbete innan han eller hon blev sjuk
• om någon tagit över den försäkrades arbetsuppgifter i företaget
• om yrke och beskrivning av de arbetsuppgifter hen utför, både innan det att arbetsförmågan blev nedsatt, och sedan arbetsförmågan blev nedsatt
• om det finns perioder när verksamheten kräver en större arbetsinsats och hur man löser eventuella arbetstoppar

Arbetslös

Du kan till exempel behöva fråga

• hur länge den försäkrade har varit helt eller delvis arbetslös
• om den försäkrade är registrerad som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen och i så fall hur länge han eller hon varit det
• om han eller hon får ersättning från a-kassan, och i så fall i vilken omfattning
• om han eller hon har arbetat hel- eller deltid, vilka perioder han eller hon har arbetat och när han eller hon slutat arbeta
• vilka arbetsuppgifter han eller hon har haft, alltså specifikt vad han eller hon har gjort
• hur självständigt den försäkrades arbete var, om arbetet anpassats och om arbetsgivaren gett den försäkrade något stöd
• om han eller hon kunde planera sina arbetsuppgifter och samordna aktiviteter med andra
• hur det gick för den försäkrade att passa tider och att upprätthålla rutiner
• varför han eller hon inte kunde arbeta längre

Frågor till den som inte har arbetat tidigare

Fråga vad den försäkrade har gjort tidigare, vad som fungerade bra och vad som fungerade mindre bra. Det kan handla om erfarenhet från arbetslivsinriktad rehabilitering, daglig verksamhet eller praktik.

Beroende på svaren behöver du ställa följdfrågor om arbetsuppgifter. Ställ konkreta frågor om vad den försäkrade gör eller har gjort, hur självständigt arbetsuppgifterna utfördes, om de anpassades och vad den försäkrade fick för stöd. Fråga även om han eller hon kunde planera sina arbetsuppgifter, samordna aktiviteter med andra och hur det gick att passa tider och att upprätthålla rutiner.

Du kan också behöva fråga om den försäkrade fått social träning för att till exempel klara av vardagsfunktioner, olika livssituationer eller sociala interaktioner.

Ytterligare uppgifter från den som kan omfattas av äldrereglerna

När den försäkrade kan omfattas av äldrereglerna behöver du förutom frågorna ovan uppgifter om vilka normalt förekommande arbeten som personen har haft under de senaste femton åren. Uppgifterna kan lämnas av den försäkrade i ansökan, i samband med utredning med den försäkrade eller genom att begära in uppgifter från en annan aktör. Om det framkommer av svaren att den försäkrade har erfarenhet av ett normalt förekommande arbete under de senaste femton åren och därför omfattas av äldrereglerna behöver du också hämta in uppgifter om det finns ett annat lämpligt arbete tillgängligt för hen. Det gäller oavsett om personen är anställd, arbetslös eller egen företagare. Om det framkommer av svaren att hen inte har erfarenhet av ett normalt förekommande arbete under de senaste femton åren och därför inte omfattas av äldrereglerna är det viktigt att komma ihåg att arbetsförmågan ska bedömas mot förvärvsarbeten på arbetsmarknaden.

Hur mycket du behöver utreda beror på omständigheterna i ärendet. Om det finns något som tyder på att uppgifterna som den försäkrade har lämnat inte stämmer behöver uppgifterna utredas mer. Om den försäkrade till exempel i ansökan uppgett att hen haft flera olika arbeten under de senaste femton åren men saknar pensionsgrundande inkomster för dessa år behöver uppgifterna om arbete utredas mer, till exempel genom att begära in intyg eller liknande av den försäkrade.

Om utredningen visar att arbetsförmågan för en försäkrad som uppfyller ålderskriteriet är nedsatt i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden kan det vara så att du inte behöver fortsätta utreda vilka arbeten som hen har erfarenhet av de senaste femton åren. I avsnitt 3.7.2 kan du läsa mer om detta samt om vilka bestämmelser som rätten till sjukersättning ska prövas enligt i dessa fall.

4.8 Utredning med andra aktörer

Utöver den medicinska utredningen och utredningen med den försäkrade kan det i vissa fall även vara motiverat att hämta in uppgifter från andra aktörer. Andra aktörer kan till exempel vara Arbetsförmedlingen, arbetsgivare eller kommunen. När det gäller yngre personer kan du behöva kontakta till exempel barnhabiliteringen eller skolan. Se också avsnitt 3.1.2.

4.8.1 Vilket lagstöd har Försäkringskassan för utredning med andra aktörer?

110 kap. 14 § SFB När det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk får den handläggande myndigheten

1. göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare, anordnare av personlig assistans eller någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter,
2. besöka den försäkrade,
3. begära ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig, samt
4. begära att den försäkrade genomgår undersökning enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar eller någon annan utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga, behov av hjälp i den dagliga livsföringen samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering.

I 110 kap. 14 § SFB beskrivs Försäkringskassans utredningsbefogenheter. När det behövs kan du göra en förfrågan hos en aktör, såsom arbetsgivare eller Arbets-förmedlingen, som kan antas kunna lämna uppgifter i ärendet om förhållanden som gäller den försäkrade, uppgifter som behövs för att kunna ta ställning till rätten till sjukersättning. Andra aktörer kan i vissa lägen bidra med en mer konkretiserad bild av vad den försäkrade klarar eller inte klarar av, vilket kan underlätta din bedömning av arbetsförmågan.

Statliga och kommunala myndigheter (med detta avses även landstingskommunala myndigheter), arbetsgivare och uppdragsgivare samt försäkringsinrättningar är skyldiga att svara Försäkringskassan (110 kap. 31 § SFB).

Det behövs inget samtycke från den försäkrade för att Försäkringskassan under utredningen ska få inhämta relevanta uppgifter från övriga aktörer. Aktörer som exempelvis kommunen och Arbetsförmedlingen kan lämna uppgifter om vilka sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som genomförts och planeras.

Du kan läsa mer om Försäkringskassans utredningsbefogenheter i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.

4.8.2 Metodstöd – utreda med andra aktörer

För att kunna göra en helhetsbedömning kan det i vissa fall finnas behov av att utreda med andra aktörer. Utredning med andra aktörer bör du först göra när du har analyserat det medicinska underlag du har och bedömt om det är tillräckligt eller behöver kompletteras. Grunden är att uppgifter i det medicinska underlaget kan kompletteras, men inte ersättas genom uppgifter från en annan aktör. Uppgifter från Arbetsförmedlingen om genomförd arbetsprövning eller liknande kan ge kompletterande information om vilka anpassningar den försäkrade skulle behöva för att klara av ett arbete.

Informationen från andra aktörer behöver vara så konkret och beskrivande som möjligt. Den kan ge en kompletterande bild av den försäkrades förmåga. Informationen kan antingen bekräfta eller motsäga det som det medicinska underlaget och utredningen med den försäkrade visar.

4.8.3 Metodstöd – utredning med arbetsgivare

Om den försäkrade har eller har haft arbetsgivare kan du behöva kontakta dem. Exempel på uppgifter som kan vara aktuella att utreda med arbetsgivare är hur arbetet har fungerat eller fungerar, vilka krav som arbetet ställde eller ställer, eventuella rehabiliteringsinsatser som vidtagits och arbetstidens omfattning och förläggning.

Du kan begära in uppgifterna från arbetsgivaren skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte där även den försäkrade deltar.

4.8.4 Metodstöd – utredning med Arbetsförmedlingen

Om den försäkrade har varit i kontakt med Arbetsförmedlingen kan uppgifter finnas där som säger mer om hans eller hennes förmåga. Arbetsförmedlingen kan ha gjort vissa utredningar som exempelvis bedömning av arbetspsykolog eller arbetsterapeut.

Det är också relevant att inhämta uppgifter om arbetslivsinriktade insatser har prövats. Vad har prövats och hur länge? Har det handlat om förrehabiliterande insatser eller har man prövat praktik? Hur fungerade det? Var placeringen optimal givet den försäkrades sjukdom eller funktionedsättning? Hur länge prövade man? Om det inte fungerade – berodde det på så kallade omgivningsfaktorer, den försäkrades funktionsnedsättning eller något annat? Även uppgifter om eventuella planerade arbetsmarknadsåtgärder är viktiga att inhämta.

Du kan begära in uppgifterna från Arbetsförmedlingen skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte där även den försäkrade deltar.

Försäkringskassan ska beakta eventuella bedömningar av personens arbetsförmåga som har gjorts av Arbetsförmedlingen. De arbetsförmågebedömningar som görs av Arbetsförmedlingen utgår dock inte från ett medicinskt perspektiv eller från tolkningen av begreppet arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Arbetsförmedlingens utredning kan därför vara vägledande, men den behöver inte vara avgörande för Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan (se HFD 2019 ref. 48 och HFD 2018 ref. 51 I och II).

Det viktiga är de konkreta uppgifter om till exempel arbetsträningen som kommer fram i Arbetsförmedlingens utlåtande och vad dessa uppgifter eventuellt säger om den försäkrades möjlighet att klara ett sådant arbete som hens arbetsförmåga ska bedömas mot.

4.8.5 Metodstöd – utredning med kommunen

Den som ansöker om sjukersättning kan ha eller ha haft kontakt med kommunen. Det kan ha varit för att få ekonomisk hjälp (försörjningsstöd) eller för att få ta del av sociala rehabiliteringsinsatser som stöd och insatser i hemmet, praktik, sysselsättning, daglig verksamhet eller missbruksvård. Skillnaden mellan sysselsättning och daglig verksamhet är att sysselsättning beviljas utifrån socialtjänstlagen (2001:453, SoL) medan daglig verksamhet är en insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

Utredningar som kommunen eller ett behandlingshem gjort kan ge en bredare bild av vilka förmågor och svårigheter den försäkrade har och vilken rehabilitering han eller hon behöver. Du kan begära in uppgifter från kommunen skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte där även den försäkrade deltar.

4.8.6 Metodstöd – utredning med Migrationsverket

Du kan begära medicinskt underlag från Migrationsverket för uppgift om personens hälsotillstånd vid inflyttning till Sverige. Detta gäller främst när Försäkringskassan ska fastställa en tidpunkt för försäkringsfallet.

4.8.7 Metodstöd – värdera uppgifter om arbete eller arbetslivsinriktade insatser

För att ha rätt till sjukersättning ska de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärderna inte bedömas leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. För en försäkrad som omfattas av äldrereglerna ska du på motsvarande sätt bedöma att sådana insatser inte förväntas leda till att hen återfår någon arbetsförmåga i ett normalt förekommande arbete som hen har erfarenhet av under de senaste femton åren, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen. Du måste därför utreda om det finns rehabiliteringsåtgärder som skulle kunna leda till att den försäkrade får eller återfår någon arbetsförmåga.

Arbetslivsinriktad rehabilitering kan till exempel vara arbetsträning hos ordinarie arbetsgivare eller arbetsträning genom Arbetsförmedlingen.

Här följer exempel på frågor som du kan behöva ställa för att ta reda på om de arbetslivsinriktade rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda:

• Vilka arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har prövats, och vad är resultatet?
• Vad har fungerat och vad har inte fungerat?
• Hur mycket har den försäkrade arbetat och hur har han eller hon förlagt arbetstiden?
• Har arbetsuppgifterna varit anpassade och i så fall på vilket sätt?
• Har den försäkrade arbetat eller haft arbetslivsinriktade insatser i en miljö som är lämplig utifrån medicinska begränsningar?

Om det har bedömts att den försäkrade inte kan delta i arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder, ska det framgå varför.

4.8.8 Metodstöd – värdera underlag från kommunens dagliga verksamhet

I det fall den försäkrade har daglig verksamhet och du behöver mer information därifrån för att kunna bedöma arbetsförmågan eller hur länge arbetsförmågan kan förväntas vara nedsatt kan kontakt med kommunens dagliga verksamhet vara motiverad. Du kan behöva ställa följande frågor.

• Vad har den försäkrade gjort på sin dagliga verksamhet eller sysselsättning?
• Hur länge har den försäkrade varit på sin dagliga verksamhet eller sysselsättning?
• Vilka dagar och tider har personen varit på den dagliga verksamheten eller sysselsättningen?
• Hur mycket handledning har den försäkrade varit i behov av? (bilder/skriftligt/muntligt).

4.9 Metodstöd – Information till den försäkrade

När du värderat underlagen i ärendet är det viktigt att hålla den försäkrade informerad om hur du bedömt arbetsförmågan utifrån de underlag och uppgifter som finns i ärendet. Vid den personliga kontakten med den försäkrade under utredningstiden ska du ge allmän information om sjukersättning, men också om rättigheter och skyldigheter. Om handläggningen riskerar att försenas väsentligt ska du informera om det och om orsaken. Läs mer om väsentlig försening i avsnitt 2.6. Du ska också försäkra dig om att den försäkrade förstår informationen.

När förslaget till beslut är att bevilja sjukersättning

När du bedömt att den försäkrade uppfyller kraven för sjukersättning ska du bl.a. informera om möjligheten att ansöka om bostadstillägg och andra förmåner, se nedan. Du kan behöva informera om detta vid flera olika tillfällen eftersom det inte är säkert att den försäkrade kan ta till sig all information vid ett tillfälle.

Bostadstillägg

• Den som är bosatt i Sverige och har sjukersättning kan få bostadstillägg. Bostadstillägg är ett skattefritt inkomstprövat tillägg till sjukersättningen och storleken påverkas av såväl bostadskostnaden som inkomsten.
• Bostadstillägg kan beviljas tre månader retroaktivt från ansökningsmånaden. Om den försäkrade har rätt till retroaktiv sjukersättning för längre tid än tre månader tillbaka kan emellertid bostadstillägg beviljas från och med samma månad som sjukersättningen beviljats. För att detta ska vara möjligt måste ansökan om bostadstillägg komma in senast under månaden efter den månad då beslutet om sjukersättning fattades. Det är således viktigt att informera den försäkrade om att en ansökan om bostadstillägg måste göras så snart som möjligt efter att beslutet om beviljande av sjukersättning har fattats. I annat fall riskerar den försäkrade att gå miste om en del av den ersättning som han eller hon kan ha rätt till.

Andra förmåner, privata försäkringar

• Det är möjligt att ansöka om andra förmåner, till exempel merkostnadsersättning och arbetsskadelivränta
• Den försäkrade i vissa fall kan få pengar från privata försäkringar genom exempelvis sitt arbete eller fackförbund

Preliminär beräkning och intyg för förmånstagare

• den försäkrade kan få en preliminär beräkning av storleken på en eventuell sjukersättning
• Försäkringskassan utfärdar ett intyg som följer med beslutet om sjukersättning (intyg för förmånstagare). Vissa företag ger rabatter till pensionärer och till personer med sjukersättning.

Vilande sjukersättning, anmälningsskyldighet och annan information

• det finns information om sjukersättning (Försäkringskassans webbplats)
• det finns möjlighet att få vilande sjukersättning
• Försäkringskassan gör en uppföljning minst vart tredje år och kontaktar den försäkrade om det behövs
• den försäkrade är skyldig att så snart som möjligt och senast inom 14 dagar anmäla om arbetsförmågan förbättrats även om han eller hon inte tänker arbeta, se vidare i kapitel 14.
• den försäkrade ska alltid anmäla innan han eller hon börjar förvärvsarbeta, ökar sin arbetstid eller fortsätter förvärvsarbeta efter period med vilande ersättning, se vidare i kapitel 14.
• vid partiell sjukersättning ska den försäkrade alltid anmäla om hen börjar arbeta oregelbundet, det vill säga börjar arbeta på ett annat sätt än att reducera arbetstiden lika mycket varje dag.
• Försäkringskassan har ett samordningsansvar och vad det innebär.
• det finns möjlighet att inom den så kallade ”åttondelen” ägna sig åt sysslor som kan jämställas med arbete utan att rätten till ersättning påverkas (gäller enbart den som får hel sjukersättning).

När förslaget till beslut är att inte bevilja sjukersättning

När förslaget till beslut är att inte bevilja ersättning, eller när förslaget inte överens-stämmer med den försäkrades yrkande, bör du till exempel informera om

• relevanta bestämmelser som ligger till grund för förslag till beslut och vilka uppgifter i utredningen som gör att du bedömer att kriterierna för rätt till sjukersättning inte är uppfyllda. Förklara på ett så enkelt och begripligt sätt som du kan
• att Försäkringskassan har bedömt att beslutsunderlaget är tillräckligt men att det är möjligt att ge in synpunkter eller ytterligare underlag innan beslutet fattas
• att förslaget till beslut är ett förslag till den särskilt utsedda beslutsfattaren
• att den försäkrade kan ansöka igen vid ett senare tillfälle om det tidigare tillståndet försämras eller om andra sjukdomsbesvär tillkommer som kan ge anledning till en annan bedömning
• att en äldre försäkrad kan ansöka igen när hen uppfyller ålderskriteriet för att omfattas av äldrereglerna
• möjligheten till ett omställningsmöte med Arbetsförmedlingen (se även avsnitt 7.5.5).

Vid behov vägleder du vidare till kommunen för försörjningsstöd. Var särskilt uppmärksam om det finns barn med i bilden.

Kom ihåg att dokumentera i journalen vad du har informerat den försäkrade om och vad ni kommit överens om.

Den information som du har lämnat till den försäkrade under utredningstiden ersätter inte skyldigheten att skriftligt kommunicera den försäkrade eller att informera i ersättningsbeslutet om att det finns en anmälningsskyldighet vid ändrade förhållanden.