Hoppa till huvudinnehåll

5 Tidpunkten för försäkringsfallet

Det här kapitlet handlar om försäkringsfall. I kapitlet beskrivs

  • varför ett försäkringsfall ska fastställas
  • när ett försäkringsfall ska fastställas och
  • till vilken tidpunkt försäkringsfallet ska fastställas.

5.1 Allmänt om försäkringsfallet​

Som en del i beslutet om rätten till sjukersättning ingår att besluta om tidpunkten för försäkringsfallet.

Försäkringsfall är den tidpunkt då nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning (prop. 2000/01:96 s. 76).

Tidpunkten för försäkringsfallet behöver fastställas dels för att kunna avgöra om en person uppfyller försäkringsvillkoret, dels för att kunna beräkna ersättningens storlek. I 33 kap. 5 § SFB sägs att för att en person ska ha rätt till sjukersättning krävs att han eller hon var försäkrad vid försäkringsfallet. Av bestämmelserna i 34 och 35 kap. SFB framgår att beräkning och bedömning av rätten till inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning görs utifrån tidpunkten för försäkringsfallet.

Bestämmelser om när en person är försäkrad för sjukersättning genom bosättning eller arbete finns i SFB. I förordning 883/2004 och i internationella avtal om social trygghet finns bestämmelser om tillämplig lagstiftning dvs. om det är svensk lagstiftning som ska gälla när rätten till förmånen bedöms. För mer information se Försäkringskassans vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätt och internationella avtal. Se även kapitel 6 Vem är försäkrad för sjukersättning.

Kravet i SFB på att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet ska kunna beviljas sjukersättning, medför att personer som är arbetsoförmögna på grund av sjukdom eller funktionshinder redan när de bosätter sig i Sverige inte har rätt till sjukersättning i form av garantiersättning som är en bosättningsbaserad förmån (prop. 2000/01:96 s. 79). Detta innebär att en försäkrad inte kan beviljas sjukersättning i form av garantiersättning trots att han eller hon i övrigt uppfyller villkoren för rätt till sjukersättning. I en sådan situation är det extra viktigt att informationen som lämnas till den som ansöker om sjukersättning är så tydlig att risken för missförstånd minimeras.

Undantaget från kravet om att vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet för rätt till den bosättningsbaserade garantiersättningen, gäller dock för den vars försäkringsfall inträffat före ingången av det år han eller hon fyllde 18 år (33 kap. 5 § SFB).

5.2 När fastställs tidpunkten för försäkringsfallet?​

Tidpunkten för försäkringsfallet ska alltid fastställas när sjukersättning beviljas. Ett försäkringsfall ska fastställas till den tidpunkt då den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som enligt 33 kap. 5–6 och 9–12 §§ SFB krävs för rätt till sjukersättning.

När Försäkringskassan har fastställt en ny tidpunkt för försäkringsfallet innebär det att Försäkringskassan även måste göra en ny beräkning av ersättningens storlek (prop. 2000/01:96 s. 92).

Det kan bli aktuellt att fastställa en ny tidpunkt för försäkringsfallet i följande situationer, När:

  • tidigare beviljad sjuk- eller aktivitetsersättning dragits in eller har upphört till följd av att den försäkrade har fått tillbaka sin arbetsförmåga på heltid eller i det närmaste heltid och därefter beviljas sjukersättning.
  • den försäkrade efter en tidigare period med sjuk- eller aktivitetsersättning ansökt och fått avslag på ansökan med motiveringen att arbetsförmågan inte bedöms vara stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel och senare ansöker på nytt och beviljas sjukersättning. Sambandet med den tidigare ersättningsperioden har då brutits. I detta fall gör vi inte någon ny prövning av om arbetsförmågan återvunnits i mellanperioden. (Domsnytt 2017:014)
  • den försäkrade ansöker om sjukersättning efter en period med aktivitetsersättning vid förlängd skolgång. Först då prövas rätten till ersättning med stöd av 33 kap. 5–6 och 9–12 §§ SFB.

Om den försäkrade efter att under en period inte har haft varken sjukersättning eller aktivitetsersättning pga. nedsatt arbetsförmåga och det inte är sannolikt att den försäkrade under den här perioden har återfått en arbetsförmåga som överstiger tre fjärdedelar av heltid ska försäkringsfallet fastställas till samma tidpunkt som när aktivitetsersättning eller sjukersättningen beviljades första gången. Detta gäller under förutsättning att det inte är fråga om någon av situationerna som räknas upp i punktlistan ovan. Anledningen till detta är att den försäkrade hela tiden har haft en nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel sedan tidpunkten för det fastställda försäkringsfallet. Om det är sannolikt att arbetsförmågan överstigit tre fjärdedelar av heltid sedan föregående beslut ska ett nytt försäkringsfall fastställas. Den nya tidpunkten för försäkringsfallet ska då fastställas till den tidpunkt då arbetsförmågan på nytt nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning.

Ett nytt försäkringsfall ska inte fastställas när

  • sjukersättning ska beviljas direkt efter det att aktivitetsersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga upphör på grund av att den försäkrade fyller 30 år
  • en försäkrad med partiell sjukersättning får högre grad av sjukersättning.

Detta gäller även när en försäkrad med partiell sjukersättning får högre grad av ersättning enligt äldrereglerna, och oavsett om den försäkrade insjuknar i en annan sjukdom än den som låg till grund för den tidigare partiella sjukersättningen. Anledningen är att arbetsförmågan i dessa situationer hela tiden har varit nedsatt med minst en fjärdedel och därför gäller den tidpunkt för försäkringsfallet som redan har fastställts. Beslutet om sjukersättning ska under rubriken Beslut innehålla information om vilket försäkringsfall som gäller. Under rubriken Motivering ska det förklaras varför det aktuella försäkringsfallet har beslutats. Anledningen till att det ska finnas en motivering är att den försäkrade kan vilja begära omprövning av beslutet om försäkringsfall. Det är bara i en situation som en motivering är onödig. Det är när det är frågan om en försäkrad som alltid bott i Sverige och aldrig haft förvärvsinkomst. Då är motiveringen onödig eftersom tidpunkten för försäkringsfallet inte används vid beräkningen.

5.3 Ska försäkringsfallet fastställas till kalenderår eller kalenderår och kalendermånad?​

Grundprincipen är att sjukersättning ska beviljas och betalas ut från och med den månad då rätten till förmånen har uppkommit (33 kap. 14 § SFB). Att månad ska anges, beror på att sjukersättning är en månatlig ersättning och att en person därmed får rätt till ersättning från och med en viss månad. I 33 kap. 14 § SFB anges också att sjukersättning inte får betalas ut för längre tid tillbaka än tre månader före ansökningsmånaden. Att det finns en begränsning i hur lång tid ersättning kan betalas ut retroaktivt har ingen betydelse för när tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas till. Tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas till den tidpunkt då arbetsförmågans nedsättning har nått den grad och varaktighet som krävs för rätten till sjukersättning, något som kan ha inträffat flera månader eller år före det att sjukersättning kan betalas ut.

Av grundprincipen följer att tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas till det kalenderår och den kalendermånad då den försäkrade uppfyller kraven för rätt till sjukersättning. Men i praktiken är det i de flesta fall tillräckligt att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår.

Kalenderår – Försäkringskassan kan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår i alla de situationer som det inte behövs en närmare tidpunkt för att avgöra om personen uppfyller försäkringsvillkoren eller för att beräkna ersättningens storlek.

Kalenderår och kalendermånad – Följande situationer är exempel på situationer där Försäkringskassan behöver fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till både kalenderår och kalendermånad i sjukersättningsärenden:

  • Personen bosätter sig i Sverige under försäkringsfallsåret.
  • Personen bosätter sig i ett annat land under försäkringsfallsåret.
  • Personen blir försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning under försäkringsfallsåret och har inte tidigare under del av året varit försäkrad för nämnda förmån.
  • Personen blir oförsäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året varit försäkrad för sådan förmån.
  • Personen har rätt att få en sjukersättning beräknad enligt förordning 883/2004, förordning 1408/71 eller enligt ett internationellt avtal om social trygghet och blev omfattad av den andra statens lagstiftning under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året inte varit omfattad av den lagstiftningen.
  • Personen har rätt att få en sjukersättning beräknad enligt förordning 883/2004, förordning 1408/71 eller enligt ett internationellt avtal om social trygghet och slutade vara omfattad av den andra statens lagstiftning under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året varit omfattad av den lagstiftningen.

Om Försäkringskassan i dessa situationer inte skulle fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår och en kalendermånad blir konsekvensen dels att det inte kommer att kunna avgöras om personen uppfyller försäkringsvillkoret, dels kommer Försäkringskassan i de flesta fall inte kunna beräkna ersättningens storlek.

Exempel

Marcus ansöker om halv sjukersättning i augusti 2014. Försäkringskassan bedömer att hans arbetsförmåga är nedsatt med den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms ha inträffat under 2014.

Marcus har varit bosatt i Sverige i hela sitt liv. Från och med maj 2014 började han att arbeta på halvtid. Han har tidigare under försäkringsfallsåret inte varit försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning.

Eftersom Marcus har varit bosatt i Sverige i hela sitt liv räcker det med att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till det kalenderår då hans nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning för att fastställa om han är försäkrad för garantiersättning. Men med anledning av att han blev försäkrad för inkomstrelaterad ersättning genom arbete under försäkringsfallsåret behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till den kalendermånad då hans nedsättning av arbetsförmågan nådde den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning.

Exempel

Ilona ansöker om sjukersättning från och med augusti 2013. Försäkringskassan bedömer att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt och med den grad som krävs för rätt till sjukersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms ha inträffat under 2013. Hon bosatte sig i Sverige i mars 2013 men har ännu inte hunnit påbörja något arbete. Med anledning av att hon bosatte sig i Sverige under försäkringsfallsåret behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till den kalendermånad då arbetsförmågan bedöms stadigvarande nedsatt och med den grad som krävs för rätt till sjukersättning.

5.4 Metodstöd – utredning om tidpunkten för försäkringsfallet​

För att kunna fastställa tidpunkten för försäkringsfallet behövs ett underlag som visar när arbetsförmågans nedsättning nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning.

I första hand är det ett läkarutlåtande som du behöver ta fram för att beslutsfattaren ska kunna fastställa när tidpunkten inträffade. Övriga underlag kan vara uppgifter om arbetsförhållanden och genomförd eller eventuellt planerad rehabilitering. Det räcker alltså inte med uppgift om tiden för insjuknandet eller tidpunkten för när läkarutlåtandet skrevs.

Om det av handlingarna inte klart framgår när nedsättningen av arbetsförmågan nådde den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning kan du till exempel rådfråga den försäkringsmedicinska rådgivaren eller begära komplettering från den behandlande läkaren.

Ibland måste du göra en mer ingående utredning om tidpunkten för försäkringsfallet, till exempel när

  • den försäkrade har fått sjukpenning under lång tid
  • ansökan har lämnats in i anslutning till ett årsskifte
  • försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år
  • försäkringsfallet har inträffat innan personen bosatte sig i Sverige.

Om du kommer fram till att arbetsförmågan är nedsatt i sådan omfattning att den försäkrade har rätt till ersättning så dokumenterar du din bedömning i ärendet tillsammans med ditt förslag på tidpunkten för försäkringsfallet.

5.5 Beslut om försäkringsfallet​

En särskilt utsedd beslutsfattare ska avgöra ärenden om rätten till sjukersättning. När Försäkringskassan ska avgöra om villkoren för rätt till sjukersättning är uppfyllda är det beslutsfattaren som

  • prövar arbetsförmågans nedsättning och fastställer tidpunkten för försäkringsfallet (kalenderår eller kalenderår och månad)
  • avgör om personen är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning och ersättningens storlek.

Se vidare avsnitt 8.4.

Den som har ansökt om sjukersättning ska underrättas om Försäkringskassans beslut (33–34 § FL). I ett ärende om sjukersättning innebär det att den försäkrade får ett beslut som innefattar både rätten till sjukersättning samt ersättningens storlek.