6 Vem är försäkrad för sjukersättning?
När någon ansöker om sjukersättning eller när rätten till sjukersättning ska prövas med stöd av 36 kap. 25 § SFB ska du alltid ta ställning till om personen är försäkrad för arbete och/eller bosättning i Sverige.
I det här kapitlet kan du läsa om vem som har rätt till inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning pga. arbete/bosättning i Sverige.
Här finns också metodstödet Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning.
Försäkringskassans vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätt och internationella avtal innehåller en utförlig beskrivning av vem som omfattas av socialförsäkringsskyddet. Där kan du till exempel läsa om:
- vad som menas med arbete i Sverige
- vem som anses vara bosatt i Sverige
- när försäkringen börjar att gälla
- när försäkringen upphör att gälla
- undantagen för biståndsarbetare m.fl.
- vad som gäller i vissa speciella försäkringssituationer, till exempel för personer som får aktivitetsstöd.
6.1 Gränsöverskridande situationer
Med gränsöverskridande situation menas att minst två länder är inblandande. Det kan till exempel handla om att personen flyttar till ett annat land, bor och arbetar i olika länder eller arbetar i ett land och har sin familj i ett annat land. En vanlig gränsöverskridande situation är när en försäkrad har tidigare försäkringsperioder i ett annat EU/EES-land eller Schweiz och ansöker om sjukersättning i Sverige, eller tvärtom har tidigare försäkringsperioder i Sverige och nu bor i ett annat land. När det är fråga om en gränsöverskridande situation gäller oftast andra regler. Läs mer i Försäkringskassans vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätt och internationella avtal och i vägledningen (2010:2) Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och avtal om social trygghet. Dessa vägledningar beskriver vad som gäller om du tror att det kan vara fråga om en gränsöverskridande situation.
6.2 Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning
I följande avsnitt beskrivs bestämmelserna om vem som är försäkrad för inkomst-relaterad sjukersättning och/eller garantiersättning enligt reglerna i SFB. Bedömningen kan du göra först när det är klarlagt att arbetsförmågan är nedsatt till den grad och med den varaktighet som krävs för rätten till sjukersättning.
Socialförsäkringen är indelad i en arbetsbaserad och en bosättningsbaserad försäkring. Den arbetsbaserade försäkringen gäller för socialförsäkringsförmåner som täcker inkomstbortfall. Den bosättningsbaserade försäkringen avser i princip ersättningar för olika kostnader och rena bidrag samt förmåner som betalas med garantibelopp (prop. 1998/99:119 s. 79).
Den inkomstrelaterade sjukersättningen är till sin karaktär en arbetsbaserad förmån. Den är därför upptagen i förteckningen i SFB över sådana förmåner som grundas på förvärvsarbete i Sverige och är avsedda att täcka inkomstbortfall. Det är alltså fråga om förmåner som kan betalas på grund av och i relation till förlorad arbetsinkomst. Möjligheten att vara försäkrad för arbetsbaserade försäkringsförmåner påverkas inte av faktorer som bosättning, medborgarskap, arbetets varaktighet eller i vilket land en arbetsgivare är medborgare eller har sitt säte (6 kap. 6 § SFB och prop. 1998/99:119 s. 103).
Garantiersättningen tillhör de bosättningsbaserade förmånerna. Den finns därför med i förteckningen i SFB över förmåner som en person som är bosatt i Sverige är försäkrad för. Gemensamt för de förmånerna är att de utgör ett grundskydd. (5 kap. 9 § SFB.)
Försäkringskassans vägledning (2013:3) Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m. förklarar utförligt hur både den inkomstrelaterade ersättningens och garantiersättningens storlek räknas fram.
6.3 Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning
För att en person ska ha rätt till inkomstrelaterad sjukersättning ska han eller hon vara försäkrad för en sådan arbetsbaserad förmån både vid den tidpunkt då försäkringsfallet inträffar och från och med den tid då ersättningen ska betalas ut (33 kap. 5 § och 34 kap. 2 § SFB jämfört med 6 kap. 6 § SFB).
Försäkringskassans vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätt och internationella avtal och vägledningen (2010:2) Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och avtal om social trygghet beskriver vad som gäller om du tror att det kan vara fråga om en gränsöverskridande situation.
Att personen ska vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet innebär att rätten till den inkomstrelaterade ersättningen helt är beroende av aktuell försäkring vid den tidpunkten och inte av tidigare försäkringstid eller intjänade rättigheter. För rätt till inkomstrelaterad sjukersättning krävs dock att personen tillgodoräknats minst ett år med pensionsgrundande inkomst eller pensionsgrundande belopp av förtidspension under ramtiden (34 kap. 2 § SFB, 4 kap. 22 § SFBP, prop. 2000/01:96 s. 75 och prop. 2001/02:119, Vissa socialförsäkringsfrågor m.m. s. 55).
Försäkringskassans vägledning (2013:3) Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m. beskriver mer om vad som gäller vid inkomstrelaterad sjukersättning.
Försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning upphör att gälla ett år efter den dag då arbetet har upphört av någon annan anledning än ledighet för semester, ferier eller motsvarande. Denna tidsfrist benämns efterskyddstid. Den generella efterskyddstiden för övriga arbetsbaserade förmåner är tre månader (6 kap. 8 § andra stycket SFB).
Syftet med efterskyddstiden är att undvika att en person ställs utan försäkringsskydd då han eller hon exempelvis i samband med byte av anställning under en kort tid inte är förvärvsverksam (prop. 1998/99:119 s. 117). Motivet till att efterskyddstiden är längre än tre månader för inkomstrelaterad sjukersättning, är ersättningens karaktär av långvarig försörjningskälla (prop. 2000/01:96 s. 77).
Efterskyddstiden för försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning kan komma att förlängas även om en person inte förvärvsarbetar, till exempel så länge en arbets-baserad förmån betalas ut.
Försäkringskassans vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätt och internationella avtal beskriver vad som gäller om försäkringen upphör att gälla.
6.4 Försäkrad för garantiersättning
För att en person ska ha rätt till garantiersättning ska han eller hon vara försäkrad genom bosättning både vid den tidpunkt då försäkringsfallet inträffar och under den tid då ersättningen ska lämnas (33 kap. 5 § och 35 kap. 2 § SFB jämfört med 5 kap. 9 § SFB, prop. 2000/01:96 s. 107 och prop. 2001/02:119 s. 55).
Vägledningen (2017:1) och vägledningen (2010:2) beskriver vad som gäller om du tror att det kan vara fråga om en gränsöverskridande situation.
Förutsättningen att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet ska ha rätt till garantiersättning medför att personer, som är arbetsoförmögna på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning redan innan de bosätter sig i Sverige, inte har rätt till garantiersättning (prop. 2000/01:96 s. 79).
Om försäkringsfallet inträffade före det år personen fyllde 18 år görs ett undantag från kravet i SFB om att vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet. Undantaget innebär att försäkringstiden beräknas på ett annat sätt eftersom grundregeln skulle innebära för stora begränsningar för personen att tillgodoräkna sig försäkringstid. Vid denna beräkning ska man endast ta hänsyn till den tid personen efter fyllda 16 år har uppfyllt de allmänna förutsättningarna för tillgodoräknande av försäkringstid (33 kap. 5 § och 35 kap. 14–15 §§ SFB och prop. 2001/02:119 s. 55 och s. 60).
Det ska användas en särskilt beräknad försäkringstid även för flyktingar och andra skyddsbehövande som beviljats uppehållstillstånd. Se Försäkringskassans vägledning (2013:3) Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m..
Song-Lee kom till Sverige och ansökte om uppehållstillstånd i februari 2012. Hon ansöker om sjukersättning från och med januari 2014. Tidpunkten för försäkrings-fallet fastställs till 2010. Eftersom Song-Lee inte var försäkrad för garantiersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet kan hon inte få ersättning.
Mark kom till Sverige och ansökte om uppehållstillstånd i januari 2008. Han ansöker om sjukersättning från och med januari 2013. Tidpunkten för försäkringsfallet fastställs till 1999 då Mark var 17 år.
Eftersom försäkringsfallet inträffade före det år Mark fyllde 18 år bortfaller kravet på att han ska vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet för att få rätt till sjukersättning i form av garantiersättning.
Försäkringskassan ska pröva om förutsättningarna för rätt till ersättning enligt 33 kap. 4–6 §§ SFB finns även om en person inte kan beviljas sjukersättning på grund av att han eller hon inte var försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet.
Försäkringskassans bedömning att personen uppfyller förutsättningarna för rätt till ersättning enligt 33 kap. 4–6 §§ SFB har betydelse för rätten till sjukpenning och sjukpenninggrundande inkomst. Anledningen är att det från sjukpenningsynpunkt ska anses som att den försäkrade har beviljats sjukersättning. Det innebär att den försäkrade inte heller kan få sjukpenning för den nedsättning av arbetsförmågan som låg till grund för Försäkringskassans bedömning av rätt till sjukersättning (26 kap. 8 § samt 27 kap. 35 och 54 §§ SFB).
6.5 Metodstöd – försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning
Förutsättningarna för att du ska kunna ta ställning till om en person är försäkrad genom arbete och/eller bosättning är att
- det har gjorts en bedömning av om personen är försäkrad i Sverige pga. arbete/bosättning när prövningen av rätten till ersättning påbörjas
- du har utrett arbetsförmågans nedsättning och tidpunkten för försäkringsfallet
- du har bedömt att arbetsförmågan är nedsatt med den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning (se kapitel 3 Rätten till sjukersättning vid nedsatt arbetsförmåga och kapitel 5 Tidpunkten för försäkringsfallet).
Eftersom det är ett krav för rätt till sjukersättning (33 kap. 5 § SFB) att en person ska vara försäkrad både vid tidpunkten för försäkringsfallet och från och med den tidpunkt då ersättningen ska betalas ut behöver du ta ställning till om personen
- vid föreslagen tidpunkt för försäkringsfallet var försäkrad för
- arbetsbaserade förmåner enligt 6 kap. SFB
- bosättningsbaserade förmåner enligt 5 kap. SFB
- vid föreslagen tid från och med vilken ersättning ska lämnas var försäkrad för
- arbetsbaserade förmåner enligt 6 kap. SFB
- bosättningsbaserade förmåner enligt 5 kap. SFB.
Om personen vid tidpunkten för försäkringsfallet eller vid föreslagen från och med-tid omfattades av ett annat EU/EES-lands eller Schweiz lagstiftning eller om personen omfattas av ett internationellt avtal om social trygghet, läs vägledningen (2017:1) samt vägledningen (2010:2).
Du kan behöva begära eller inhämta följande uppgifter och underlag:
- Bosättning i Sverige från 16 års ålder. Uppgiften finns med i ansökan om sjuk-ersättning. Om det saknas uppgifter om bosättning i Sverige eller uppgifter om bosättning eller arbete i annat land, eller om prövningen gäller ett utbyte av sjukpenning till sjukersättning (36 kap. 25 § SFB), behöver du begära in blanketten Utredning om bosättning. När försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år behöver du också begära in uppgift om bosättning i Sverige före 16 års ålder.
- Uppgifter om den försäkrades försäkringshistorik i annat EU/EES-land eller Schweiz.
- Uppgifter om den försäkrades försäkringshistorik i ett avtalsland.
- Folkbokföringsuppgifter i ÄHS.
- Flyktingstatus.
- Uppehållstillstånd/arbetstillstånd.
IT-tjänsten Hämta från Migrationsverket i ÄHS gör det möjligt att få direktåtkomst till olika typer av uppehållstillstånd som Migrationsverket beslutar om. Försäkringskassan har digital tillgång till grund för beslut endast för de personkategorier som är antingen studenter eller flyktingar. Funktionen finns tillgänglig under rubriken FTH i Serviceåtgärder, i bilden Laglig vistelse och ersättning från Migrationsverket. Du kan läsa mer om tjänsten i användarhandledning Laglig vistelse och ersättning från Migrationsverket. Behöver du veta grund för uppehållstillstånd utöver flykting eller student skickar du förfrågan till Migrationsverket på blanketten Förfrågan uppehållstillstånd.
Ta fram beslutsunderlaget för att avgöra om personen uppfyller kraven på att vara försäkrad genom arbete/bosättning i Sverige och om personen omfattas av social-försäkringsskyddet innan beslutsfattaren kvalitetssäkrar underlagen och beslutar i ärendet. Se vägledningen (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätt och internationella avtal.
För att kunna avgöra om den försäkrade exempelvis uppfyller tillräcklig försäkringstid såsom den anges i 35 kap. 3 § SFB kan förberedelserna inför beslutet kräva samarbete mellan försäkringsutredare som arbetar med bedömning av rätten till ersättning och försäkringshandläggare som arbetar med beräkning av ersättningens storlek. Det är viktigt att uppmärksamma om ett förslag till beslut kommer innebära att personen inte får ersättning trots att hen uppfyller villkoren om arbetsförmågans nedsättning. I en sådan situation behöver ett beräkningsunderlag sammanställas.
Försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet?
Tidpunkt för försäkringsfall
Tidpunkten för försäkringsfallet är avgörande för den fortsatta handläggningen eftersom den påverkar bedömningen av om ekonomisk ersättning kan betalas ut och med vilket belopp.
Tidpunkten för försäkringsfallet ska alltid fastställas när en person får sjukersättning eller aktivitetsersättning första gången. Ibland ska man också fastställa en ny tidpunkt för försäkringsfallet. Det är beslutsfattaren som beslutar om tidpunkten för försäkringsfallet. Tidpunkten fastställs vanligtvis till kalenderår men ibland ska även månad fastställas. Se avsnitt 5.4.
Huvudregeln är att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet kan få sjukersättning (33 kap. 5 § SFB). Det finns undantag från kravet att vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet och det är när försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år (33 kap. 5 § och 35 kap. 14 § SFB).
Innan du utreder när tidpunkten för försäkringsfallet inträffade ska du ha bedömt om personen är försäkrad eller tidigare har varit försäkrad för sjukersättning. Du ska också ha bedömt om arbetsförmågan är nedsatt i sådan omfattning som ger rätt till sjuk-ersättning.
Inte försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet
Så fort det är klarlagt att personen inte var försäkrad vid den föreslagna tidpunkten för försäkringsfallet ska du kommunicera underlaget som ligger till grund för beslutet. Givetvis måste beslutsfattaren ha kvalitetssäkrat ärendet först. Vid kommuniceringen informerar du om konsekvenserna av förslaget till beslut. Därefter beslutar den särskilt utsedda beslutsfattaren.
Nedan följer ett exempel på resonemang och ställningstagande när en person inte är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet. När bedömningen dokumenteras i beslutsbrevet ska den formuleras enligt Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.
Kalle flyttar till Sverige 2013 och ansöker om sjukersättning. Fram till flytten var han utan avbrott bosatt i Thailand. Hans arbetsförmåga bedöms vara helt och stadigvarande nedsatt på grund av sjukdom i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. Med stöd av den medicinska utredningen bedöms arbetsförmågans nedsättning ha nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning redan 2011. Tidpunkten för hans försäkringsfall fastställs därför till detta år. Han var då 23 år.
Sjukersättning kan inte beviljas eftersom Kalle inte var försäkrad för sjukersättning när försäkringsfallet inträffade. Han var inte försäkrad eftersom han varken var bosatt eller förvärvsarbetade i Sverige under 2011. Han omfattas heller inte av förordning 883/2004 eller av något internationellt avtal om social trygghet. Försäk-ringskassan avslår ansökan om sjukersättning.
Försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet
Du ska lämna ett förslag till beslut till beslutsfattaren även om personen inte längre är försäkrad för sjukersättning, men var det vid tidpunkten för försäkringsfallet. Innan du lämnar förslaget till beslut ska du också utreda om personen är eller var försäkrad den månad från vilken ersättningen kan betalas ut.
Försäkrad från och med tidpunkten då ersättning ska betalas ut?
Inte försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet eller vid tidpunkten då ersättning ska betalas ut
Om förslaget till beslut är att personen inte är eller har varit försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet behöver du inte utreda om personen är försäkrad vid tidpunkten då ersättningen ska betalas ut (se avsnitt Inte försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet).
Är förslaget till beslut att personen är eller var försäkrad för sjukersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet behöver du också utreda om personen är försäkrad för förmånen från och med den månad som den ska betalas ut.
Du måste ha kommit fram till att personen är eller var försäkrad både vid tidpunkten för försäkringsfallet och från och med den tid ersättningen kan betalas ut för att kunna avgöra om han eller hon kan ha rätt till garantiersättning och inkomstrelaterad ersättning.
Villkoren för att få inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning är olika och därför måste du utreda om personen är försäkrad för åtminstone en av dessa, för båda ersättningarna eller ingen ersättning alls. Underlag för att avgöra om personen har rätt till garantiersättning får du i bosättningsbilagan, ansökan och intyg över försäkringsperioder i SED P 5000/E 205, SED P 4000/E 207 för rapport om försäkringshistorik. Underlag för att avgöra om personen har rätt till inkomstrelaterad ersättning är aktuella arbets- och inkomstförhållanden och den pensionsgrundande inkomst som intjänats åren före försäkringsfallet.
En person kan vara försäkrad för garantiersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet utan att uppfylla kraven för att få utbetalning av ersättning. Det gäller till exempel den som inte har varit bosatt i Sverige före försäkringsfallsåret.
Inte försäkrad – omställningsmöte
Alla som inte har rätt till ersättning ska erbjudas ett omställningsmöte tillsammans med Arbetsförmedlingen. Du kan läsa mer om omställningsmöte i kapitel 7 Underlag i handläggningen samt metoder att utreda och samordna.