8 Övriga bestämmelser
I det här kapitlet beskrivs bestämmelser kring
- Försäkringskassans utredningsskyldighet
- handläggningstid och prioritering av ansökningar
- ändring, omprövning och överklagande
- felaktigt utbetald ersättning
- preskription.
8.1 Försäkringskassans utredningsskyldighet
Försäkringskassan ska enligt 23 § FL se till att varje ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver. Syftet med utredningen är att underlaget i ärendet ska vara tillräckligt för att vi ska kunna fatta ett riktigt beslut. Det innebär att vi till exempel kan behöva kontakta den sökande och be denne komplettera sin ansökan med en viss uppgift. Hur omfattande underlaget behöver vara kan variera beroende på hur komplicerat ärendet är.
Du kan läsa mer om Försäkringskassans utredningsskyldighet i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.
Utöver den utredningsskyldighet som följer av FL finns det ibland särskilda bestämmelser som talar om att en viss utredningsåtgärd ska vidtas i en viss situation. Ett exempel är kravet i 12 § ersättningslagen på att Försäkringskassan i de flesta ärenden enligt lagen ska inhämta ett yttrande från den sökandes hemregion. I den här vägledningen beskrivs sådana bestämmelser löpande i texten.
8.2 Handläggningstid och prioritering av ansökningar
Hur lång tid det tar att handlägga ett ärende tar kan bero på ärendets komplexitet och andra omständigheter. För vissa typer av ärenden finns det dock bestämmelser kring hur lång tid det får ta. För alla typer av ärenden gäller att särskilda åtgärder kan behöva vidtas om handläggningen riskerar att ta längre tid än normalt.
Ibland ska Försäkringskassan också ta ställning till om det finns skäl att prioritera en ansökan.
8.2.1 Handläggningstid och särskilda skäl för att överskrida den
15 § ersättningslagen Beslut om ersättning eller förhandsbesked ska fattas så snart det är möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl, får denna tid överskridas.
Enligt ersättningslagen ska Försäkringskassan fatta beslut senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan kommit in. Om vi varit tvungna att begära komplettering från personen räknas tiden från det att kompletteringen kommit in.
Om det finns särskilda skäl får handläggningen ta mer än 90 dagar. Särskilda skäl kan till exempel finnas om det behövs en utredning från en annan myndighet än regionen i ett särskilt komplicerat ärende, eller om vi behöver skicka förfrågningar till vårdlandet om vårdgivare och avgifter. Det kan också finnas särskilda skäl om personen själv har begärt anstånd med att yttra sig eller lämna uppgifter. (Prop. 2015/16:139 s. 37)
8.2.2 Väsentlig försening
Om ett ärende riskerar att bli väsentligt försenat ska Försäkringskassan enligt 11 § FL informera personen om det och även förklara vad förseningen beror på. Bestämmelsen gäller bara ärenden som har inletts av en enskild part, det vill säga en person. Det innebär att regeln inte gäller ärenden som inletts av en annan myndighet, såsom en region, eller ärenden som inletts av Försäkringskassan själv.
Ett ärende där en person ansöker om ett förhandsbesked, förhandstillstånd eller ersättning i efterhand enligt ersättningslagen eller förordning 883/2004 är väsentligt försenat när det är äldre än 90 dagar.
Ett ärende där den sökande ansöker om intyg enligt förordning 883/2004 är väsentligt försenat när det är äldre än 150 dagar.
Begäran om ett avgörande
Om ett ärende som inletts av en enskild part blivit äldre än sex månader kan personen enligt 12 § FL begära att Försäkringskassan avgör ärendet. Vi ska då fatta beslut inom fyra veckor från det att begäran kom in. Om det inte går att avgöra ärendet ska vi i stället fatta ett beslut där vi avslår personens begäran om avgörande.
Du kan läsa mer om väsentlig försening och begäran om ett avgörande i vägledning (2004:7).
8.2.3 Ansökningar som ska prioriteras
14 § ersättningslagen Försäkringskassan prövar, efter ansökan från en patient, frågor om ersättning enligt denna lag. Vid prövningen av ansökan ska särskilt beaktas
- sjukdomens eller skadans karaktär och förväntade utveckling,
- patientens individuella omständigheter i övrigt, och
- om det finns skäl att prioritera hanteringen av ansökan med beaktande av 1 eller 2. Ett beslut om ersättning eller förhandsbesked ska alltid innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutade ersättningar betalas ut av Försäkringskassan.
För att avgöra om en ansökan enligt ersättningslagen ska prioriteras ska Försäkringskassan ta hänsyn till om personen på grund av sitt hälsotillstånd snabbt behöver vård. Omständigheter som påverkar bedömningen är
- hur allvarligt personens hälsotillstånd är ur ett objektivt perspektiv
- om det finns risk för att personens hälsotillstånd snabbt försämras, att personen avlider i förtid eller får bestående men
- om tidsfaktorn kan ha betydelse för ett lyckat behandlingsresultat.
Försäkringskassan ska också ta hänsyn till personens livssituation, till exempel personens ekonomiska och sociala förutsättningar. (Prop. 2015/16:139 s. 43)
8.3 Ändring, omprövning och överklagande
Hur ett beslut kan ändras och hur en begäran om omprövning eller ett överklagande ska hanteras beror på vilken typ av beslut det gäller.
8.3.1 Beslut om utfärdande av intyg och förhandstillstånd
113 kap. 2 § SFB Beslut i ärenden om förmåner enligt denna balk får ändras, omprövas och överklagas med tillämpning av bestämmelserna i 3–21 §§, om inget annat följer av bestämmelserna i 22–40 §§. Det som anges i första stycket gäller även beslut i ärenden
- enligt 19 kap. om bidragsskyldigas betalningsskyldighet mot Försäkringskassan, och
- om utfärdande av intyg för tillämpning av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.
3 § Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten ska ändra ett beslut som har fattats av respektive myndighet och som inte har prövats av domstol, om beslutet
- på grund av skrivfel, räknefel eller annat sådant förbiseende innehåller uppenbar oriktighet,
- har blivit oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag, eller
- har blivit oriktigt på grund av uppenbart felaktig rättstillämpning eller annan liknande orsak. Beslutet ska ändras även om omprövning inte har begärts. Ändring behöver dock inte göras om oriktigheten är av ringa betydelse.
6 § En fråga om ändring enligt 3 § får inte tas upp av den handläggande myndigheten senare än två år efter den dag då beslutet meddelades. Ändring får dock ske även senare än två år efter den dag då beslutet meddelades
- om det först därefter kommit fram att beslutet har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag, eller
- om det finns andra synnerliga skäl.
Försäkringskassans beslut om att utfärda intyg för tillämpningen av förordning 883/2004 omfattas av SFB:s regler om ändring, omprövning och överklagande. Det gäller EU-kort, provisoriskt intyg om innehav av EU-kort, DA1, S1, S2, S3 och motsvarande E-intyg samt intyg 5163, 5164, 5166 och 5230.
När vi utfärdar beslut om intyg för tillämpningen av förordning 1408/71 tillämpas i stället lagen (1962:381) om allmän försäkring. Detta framgår av 9 kap. 21 a § lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken.
Beslut om intyg som inte utfärdas för tillämpning av förordningarna 883/2004 och 1408/71 kan ändras och överklagas enligt reglerna i FL.
Ändringsbeslut enligt SFB
För att en ändring enligt 113 kap. 3 § SFB behöver enbart en av punkterna 1–3 vara uppfyllda. En ändring kan som huvudregel ske inom två år efter att beslut har meddelats.
Upphävande eller avslag
Det går inte att upphäva ett tidigare beslut utifrån bestämmelserna i 113 kap. 3 § SFB. Däremot kan beslutet ändras till ett avslag. Om personen bedöms ha rätt till intyget för en del av tidsperioden i det tidigare beslutet ska beslutet delvis ändras. Om personen inte skulle ha beviljats ett intyg överhuvudtaget ska beslutet ändras till ett avslag.
Du kan läsa mer om rättelse och ändring av beslut i vägledning (2018:1) Rättelse och ändring av beslut enligt socialförsäkringsbalken och förvaltningslagen.
8.3.2 Beslut om ersättning eller förhandsbesked
De beslut som inte omfattas av SFB:s regler om ändring, omprövning och överklagande får ändras och överklagas med stöd av bestämmelserna i FL. Det gäller till exempel beslut enligt ersättningslagen, EUF-fördraget, förordning 883/2004 och samordningsprotokollet.
Om beslutet avser ersättning för sjukvård före den 1 januari 2011 tillämpas reglerna om ändring, omprövning och överklagande i lagen om allmän försäkring.
Särskilt om överklagande enligt ersättningslagen
16 § ersättningslagen Försäkringskassans beslut om ersättning eller förhandsbesked enligt denna lag får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Enligt patientrörlighetsdirektivet ska medlemsländerna se till att alla beslut om gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt ersättning för sådan vård kan överklagas och bli föremål för rättsliga åtgärder. Därför finns det en uttrycklig regel i ersättningslagen om rätten att överklaga beslut.
HFD har i avgörandet HFD 2017 ref. 24 bedömt att regionerna inte har rätt att föra talan mot beslut som Försäkringskassan har fattat enligt ersättningslagen.
Du kan läsa mer om omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut i vägledning (2001:7) Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut.
Du kan läsa mer om rättelse och ändring av beslut i vägledning (2018:1) Rättelse och ändring av beslut enligt socialförsäkringsbalken och förvaltningslagen.
8.3.3 Beslut som avser en ansökan enligt flera regelverk
Ett beslut kan ibland omfatta mer än ett regelverk, till exempel när en person ansökt om både förhandsbesked och förhandstillstånd. Eftersom det är olika regler som gäller kring omprövning och överklagande kan ett sådant beslut behöva förses med både överklagandehänvisning och information om omprövning.
En person som velat få sin ansökan om ersättning prövad enligt det förmånligaste regelverket ändrar ibland sitt yrkande till att i stället gälla ersättning enligt ett av regelverken. Så kan det till exempel vara när det tar lång tid att få in nödvändigt underlag från ett annat medlemsland. Vi fattar då beslut enligt det senast valda regelverket. Det innebär också att vi inte ändrar ett sådant beslut på grund av att det senare kommer in underlag som visar att det andra regelverket hade varit förmånligare.
8.3.4 Ny ansökan om samma sak
Det händer att en person ansöker en gång till om samma sak som redan avgjorts i ett tidigare beslut. Hur en sådan situation ska hanteras beror bland annat på om det är fråga om ett beslut som omfattas av SFB:s regler om ändring, omprövning och överklagande eller om det istället ändras och överklagas med stöd av bestämmelserna i FL.
Du kan läsa mer om hur du ska hantera en ny ansökan om samma sak i vägledning (2001:7) Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut.
8.4 Felaktigt utbetald ersättning
Det finns inget regelverk för återkrav när det gäller ersättning för gränsöverskridande vård. Om Försäkringskassan har betalat ut ersättning felaktigt eller med för högt belopp kan vi kräva tillbaka det vi betalat ut för mycket med stöd av den civilrättsliga principen condictio indebiti. Huvudregeln vid condictio indebiti är att betalningen ska gå åter och det finns ingen motsättning i att börja med att uppmana personen/regionen att betala. Det saknas betydelse om uppmaningen görs muntligen eller skriftligen. Om vi uppmanat till frivillig återbetalning, men regionen eller personen motsätter sig återbetalning får Försäkringskassan värdera grunden för bestridandet.
Läs mer om condictio indebiti i vägledning (2005:3) Återkrav.
Det händer att en person meddelar att hen inte vill ha den ersättning som Försäkringskassan fattat beslut om, exempelvis på grund av att ersättning för kostnaden redan betalats ut genom en privat försäkring. Om någon utbetalning ännu inte gjorts så kan beslutet ändras.
Läs mer om när den enskilde ångrar en ansökan i vägledning 2018:1.
Det kan förekomma att en person medvetet lämnar felaktiga uppgifter för att få ersättning hen inte har rätt till, eller för att få ersättning med ett högre belopp än hen har rätt till. Om det finns omständigheter i ärendet som tyder på det ska vi lämna en impuls till kontrollutredning.
Läs mer om när och hur en impuls till kontrollutredning ska lämnas i riktlinjerna (2009:9) Överlämnande av impulser till kontrollutredning och till andra myndigheter samt beslut i samband med kontrollutredning.
Om regionen har fakturerats
Om vi har skickat en faktura till regionen och sedan ändrar det beslut som ligger till grund för fakturan på ett sådant sätt att ersättningen har betalats ut felaktigt eller inte ska betalas ut alls, måste fakturan krediteras. Försäkringskassan ska även meddela regionen varför fakturan inte ska betalas eller varför Försäkringskassan betalar tillbaka pengarna.
8.5 Preskription
Att en fordran preskriberas innebär att den som har rätt till betalning förlorar sin rätt att få skulden betald efter en viss tid. Hur lång preskriptionstid som gäller beror på vilket regelverk som var aktuellt då kostnaden för vården uppkom.
8.5.1 Fordran från en enskild
2 § preskriptionslagen En fordran preskriberas tio år efter tillkomsten, om inte preskriptionen avbryts dessförinnan. Preskriptionstiden är dock tre år för fordran mot en konsument, om fordringen avser en vara, tjänst eller annan nyttighet som en näringsidkare i sin yrkesmässiga verksamhet har tillhandahållit konsumenten för huvudsakligen enskilt bruk. Detsamma gäller fordran mot den som har gått i borgen för betalningen av en sådan fordran. Den treåriga preskriptionstiden gäller dock inte fordringar som grundar sig på löpande skuldebrev. För fordran på pension räknas preskriptionstiden från den dag fordringen tidigast kan göras gällande.
Från och med den 1 januari 2011 tillämpas preskriptionslagen på ärenden som gäller gränsöverskridande vård (prop. 2012/13:150 s. 71). Det innebär att preskriptionstiden för en fordran på ersättning för vård i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz är tio kalenderår efter det år då den enskilde betalade eller skulle ha betalat vårdkostnaden.
Därefter kan alltså den enskilde inte längre begära ersättning för kostnaden från Försäkringskassan.
För fordringar som har uppkommit före den 1 januari 2011 tillämpas fortfarande den preskriptionstid på två år som anges i 20 kap. 5 § AFL (KRNSU dom i mål nr 2183–05, KRNS dom i mål nr 3084–06).
8.5.2 Fordran från en region
För fordringar som en region kan ha på Försäkringskassan är preskriptionstiden tio år från det att vården lämnades, om vården lämnades den 1 januari 2011 eller senare. För vård som lämnats före det är preskriptionstiden två år.
8.5.3 Ersättning till andra länder
Ersättning till andra länder regleras i avtal samt i förordning 1408/71 eller 883/2004 med tillhörande tillämpningsförordningar. Dessa innehåller inte bestämmelser om preskription, men kan däremot innebära att vissa tidsfrister ska hållas. Du kan läsa mer om vilka tidsfrister som gäller i kapitel 7.