7 Reglering av vårdkostnader

När personer nyttjar vårdförmåner i andra länder, som beskrivs i tidigare kapitel i denna vägledning, så uppstår kostnader. Det sker exempelvis när en person visar upp eller registrerar ett intyg från sin behöriga stat som ger rätt till vårdförmåner i landet där hen vistas. Personen som nyttjar denna rättighet ska endast behöva betala de patient- och egenavgifter som gäller i vårdlandet. Resterande kostnader ska regleras mellan länderna.

Kostnadsreglering mellan länder innebär att kostnaderna betalas av det land som har kostnadsansvar. Vilket land som har kostnadsansvar, och därmed ska stå för kostnaden, styrs av förordning 883/2004 och avtal med andra länder som innehåller bestämmelser om sjukvårdsförmåner. Därför kan vårdkostnader regleras på olika sätt beroende på vilket intyg som nyttjats och vilka länder som är berörda.

Oftast är det landet som har utfärdat ett intyg som har kostnadsansvar, alltså landet där personen är försäkrad för vårdförmåner. I det fallet regleras vårdkostnader genom återbetalning (länderna skickar fordringar mellan varandra). Om länderna har avtalat om betalningsavstående, så ligger kostnadsansvaret hos landet som har gett vården. I det fallet ska vårdkostnaden inte återbetalas utan stanna i vårdlandet.

Försäkringskassans roll

Artikel 66.2 förordning 987/2009 Principer De återbetalningar mellan medlemsstaternas institutioner som avses i artiklarna 35 och 41 i grundförordningen ska göras genom förbindelseorganet. Det får finnas särskilda förbindelseorgan för återbetalningar enligt artikel 35 respektive artikel 41 i grundförordningen.

Artikel 69 förordning 987/2009 Årsbokslut

1. Administrativa kommissionen ska på grundval av rapporten från revisionskommittén varje år upprätta en sammanställning av fordringarna i enlighet med artikel 72 g i grundförordningen. För detta ändamål ska förbindelseorganen, i enlighet med de tidsfrister och bestämmelser som revisionskommittén fastställer, meddela revisionskommittén dels beloppet på de fordringar som lämnats in, reglerats eller framförts invändningar mot (borgenärsituation), dels beloppet på de fordringar som mottagits, reglerats eller framförts invändningar mot (gäldenärsituation).

Kostnadsreglering mellan EU/EES-länder och Schweiz ska ske via ländernas förbindelseorgan. I Sverige är Försäkringskassan förbindelseorgan. Försäkringskassan tar emot och betalar fordringar från andra medlemsländer, samt skickar fordringar till andra länder och tar emot betalningarna. Försäkringskassan gör också en sammanställning över samtliga fordringar som lämnas till revisionskommittén.

Försäkringskassan har en motsvarande roll när det gäller att reglera kostnader med länder som Sverige har avtal om vårdförmåner med, utanför EU/EES och Schweiz.

Försäkringskassan reglerar även kostnader för gränsöverskridande vård med de som ansvarar för vården i Sverige. Därför kan det vara aktuellt att både betala ut ersättning till regioner och tandvårdsgivare och begära in pengar från regioner.

Vi talar alltså om kostnadsansvar och kostnadsreglering på två plan, internationellt (mellan länder) och nationellt (inom Sverige). Kostnadsansvar och kostnadsreglering mellan länder styrs av förordning 883/2004, förordning 987/2009 och avtal. Hur kostnader för gränsöverskridande vård ska regleras inom Sverige (mellan den svenska staten och regioner eller tandvårdsgivare) styrs av vår nationella lagstiftning. Men kostnadsregleringen på dessa två plan hänger ofta ihop, exempelvis när Försäkringskassan betalar en fordran för vård som en person har fått i ett annat medlemsland och därefter fakturerar personens hemregion. I omvänd riktning kan Försäkringskassan ersätta en region för vård som de har gett till en person och därefter skicka en fordran för kostnaden till medlemslandet där personen är försäkrad för vårdförmåner.

Försäkringskassan reglerar också kostnader i samband med ersättning till enskilda personer. Dessa delar beskrivs i kapitel 6.

De följande tre avsnitten beskriver på vilket sätt Försäkringskassan ska reglera kostnader med:

• andra EU/EES-länder och Schweiz
• länder utanför EU/EES och Schweiz som Sverige har avtal med om sjukvårdsförmåner
• regioner eller tandvårdsgivare inom Sverige.

7.1 Kostnadsreglering mellan Sverige och EU-/EES-länder och Schweiz

Artikel 35 i förordning 883/2004 Återbetalning mellan institutioner

1. De vårdförmåner som utges av en medlemsstats institutions räkning enligt detta kapitel skall återbetalas i sin helhet.
2. De återbetalningar som avses i punkt 1 skall fastställas och genomföras i enlighet med de förfaranden som anges i tillämpningsförordningen, antingen sedan de faktiska utgifterna styrkts eller på grundval av fasta belopp för de medlemsstaters vars rättsliga eller administrativa strukturer är sådana att användning av ersättning på grundval av faktiskt utgifter inte är lämplig.
3. Två eller flera medlemsstater, eller deras behöriga myndigheter, får föreskriva andra metoder för återbetalning eller avstå från all återbetalning mellan institutioner under dem.

Artikel 41 i förordning 883/2004 Arbetsskada Artikel 35 ska tillämpas på förmåner som omfattas av detta kapitel, och ersättning skall göras på grundval av de verkliga kostnaderna.

Försäkringskassan ska reglera kostnader med förbindelseorgan i andra medlemsländer när en person nyttjar vårdförmåner i ett land men är försäkrad för vårdförmåner i ett annat land.

De vårdkostnader som ska regleras är de som uppstår när en person använder ett intyg som utfärdats enligt 883/2004. Det gäller följande intyg som en person antingen visar upp i samband med tillfällig vistelse eller registrerar i samband med bosättning i ett annat medlemsland:

• EU-kort och Provisoriskt intyg om innehav av EU-kort
• S1 (E106, E121, E109)
• S2 eller E112
• S3
• DA1 (E123) för vård för en dokumenterad arbetsskada.

Läs mer om dessa intyg i kapitel 4.

Läs mer

Det finns mer information om arbetsskador samt intyg DA1 och E123 i vägledning (2003:04) Förmåner vid arbetsskada.

Grundregeln är att kostnaderna ska återbetalas helt, men enskilda länder kan även avtala om andra metoder för återbetalning eller avstå helt från återbetalning. Vilket land som har kostnadsansvar och hur en vårdkostnad ska regleras styrs därför av vilka länder som är inblandade.

Återbetalning

Grundregeln är att kostnadsansvaret ligger på det medlemsland som utfärdat ett intyg om rätt till vårdförmåner. Kostnaderna ska då återbetalas. Vårdlandet skickar fordringar som kan baseras antingen på faktiska kostnader eller på fasta belopp. Varje fordran består av en sammanställning av uppgifter om personer, aktuella intyg som nyttjats och tillhörande kostnad.

Betalningsavstående

Länder kan sinsemellan komma överens om att avstå från återbetalning, detta kallas betalningsavstående. Då har det land som gett vården kostnadsansvar. Sverige har ingått avtal om betalningsavståenden med följande länder:

• Danmark, Finland, Island, Norge, Färöarna, Grönland och Åland
• Irland
• Luxemburg
• Förenade kungariket Storbritannien och Nordirland.

De följande avsnitten beskriver hur vi handlägger återbetalning av kostnader samt hur vi reglerar kostnaderna när det finns en överenskommelse om betalningsavstående.

7.1.1 Återbetalning baserad på faktiska kostnader

Artikel 62 förordning 987/2009 Principer 1.Vid tillämpningen av artiklarna 35 och 41 i grundförordningen, ska den behöriga institutionen till den institution som har utgett vårdförmånerna återbetala beloppet av de faktiska utgifterna för dessa enligt den institutionens räkenskaper, utom i de fall då artikel 63 ska tillämpas. 3. Återbetalningen får inte grundas på högre taxor än de som gäller för vårdförmåner till försäkrade personer som omfattas av den lagstiftning som tillämpas av den institution som har utgett de förmåner som avses i punkt 1.

Den huvudsakliga formen av återbetalning baseras på faktiska kostnader. En återbetalning av faktiska kostnader innebär att vårdlandet får betalt för de kostnader som har uppstått hos en vårdgivare vid ett vårdtillfälle, förutom de patient- eller egenavgifter som personen själv har betalat.

Vårdlandet sammanställer de kostnader som har uppstått hos vårdgivare i landet under en viss period och skickar sedan en fordran för dessa till det land som har kostnadsansvar. Fordran ska innehålla uppgifter om vilka personer som har fått vård och vilka intyg som de visat upp vid vårdtillfället. Detta för att landet som tar emot fordran ska kunna kontrollera att de intyg som använts var giltiga vid tillfället som personen fick vård. På så sätt säkerställer landet att de har kostnadsansvaret.

Försäkringskassan ersätter regioner och tandvårdgivare för vårdkostnader för personer som inte är folkbokförda och som har visat upp ett intyg som ger rätt till vårdförmåner i Sverige. Försäkringskassan gör sedan en sammanställning av dessa kostnader i form av ett underlag för varje person som har fått vård. Alla underlag läggs sedan samman till en fordran som skickas halvårsvis till det organ som sköter återbetalningarna i den behöriga staten.

När Försäkringskassan tar emot en fordran så ska vi kontrollera att personerna var försäkrade för vårdförmåner i Sverige vid tidpunkten som de fick vård i det andra landet. Efter att vi har betalat fordran så ska kostnaderna också regleras inom Sverige. Det kan innebära att kostnaden hamnar hos den svenska staten eller hos en av regionerna.

7.1.2 Återbetalning baserad på fasta belopp

Artikel 63 förordning 987/2009 Fastställande av de berörda medlemsstaterna

1. de medlemsstater som avses i artikel 35.2 grundförordningen, vars rättsliga eller administrativa strukturer är sådana att återbetalning på grundval av faktiska utgifter inte är lämplig, förtecknas i bilaga 3 till tillämpningsförordningen.
2. Vad gäller de medlemsstater som förtecknas i bilaga 3 till tillämpningsförordningen ska beloppet för vårdförmåner som utgetts till a) familjemedlemmar som inte är bosatta i samma medlemsstat som den försäkrade personen enligt artikel 17 i grundförordningen, och till b) pensionstagare och deras familjemedlemmar enligt artiklarna 24.1, 25 och 26 i grundförordningen, återbetalas av de behöriga institutionerna till de institutioner som har utgett dessa förmåner på grundval av ett fast belopp som ska fastställas för varje kalenderår. Det fasta beloppet ska ligga så nära de faktiska utgifterna som möjligt.

Artikel 64.4 förordning 987/2009 Metod för beräkning av det månatliga beloppet och det totala fasta beloppet 4. […] Det antal månader som de berörda personerna har fullgjort i borgenärsmedlemsstaten ska vara summan av de kalendermånader under ett kalenderår under vilka de berörda personerna, på grund av sin bosättning inom borgenärsmedlemsstatens territorium, var berättigade till vårdförmåner inom det territoriet på gäldenärsmedlemsstatens bekostnad. Detta antal månader ska fastställas på grundval av en förteckning som institutionen på bosättningsorten för i detta syfte, vilken ska grundas på handlingar från den behöriga institutionen som styrker förmånstagarnas rättigheter.

Återbetalningar baserade på fasta belopp används endast av vissa länder som av administrativa eller strukturella skäl inte kan få fram uppgifter om faktiska vårdkostnader för vissa personer som är bosatta i landet.

Det handlar specifikt om personer som registrerat följande intyg:

• S1 (E121) en pensionär och tillhörande familjemedlem
• S1 (E109) en familjemedlem till en försäkrad person som är bosatt i annat land.

De länder som inte kan ta fram faktiska vårdkostnader för dessa personer är upptagna i bilaga 3 till 987/2009, och är följande:

• Cypern
• Finland (till och med 2017, från och med 2018 faktiska kostnader)
• Irland
• Nederländerna (till och med 2017, från och med 2018 faktiska kostnader)
• Portugal
• Spanien
• Förenade kungariket Storbritannien
• Norge
• Sverige.

Sverige finns med i bilaga 3 eftersom vi inte kan identifiera kostnaderna för den vård dessa personer har fått. Det beror på att personer som är folkbokförda i Sverige får vård utan att visa något intyg. I de fall personen vill få vård i ett annat EU/EES-land eller Schweiz ska Försäkringskassan utreda rätten till förhandstillstånd i de fall vi har registrerat en utländsk S1 för en pensionär och tillhörande familjemedlem eller för en familjemedlem till en försäkrad person som är bosatt i annat land. Läs mer om detta i avsnitt 6.3. Eftersom Försäkringskassan utfärdar förhandstillståndet ska kostnaden inte tas med i fordran för fasta kostnader. Kostnaden ska istället regleras mellan Försäkringskassan och förbindelseorganet i det land personen har fått vård.

Länderna ska därför varje år upprätta en förteckning över de personer som varit registrerade i bosättningslandet under ett år med något av intygen ovan. Förteckningen skickas till förbindelseorganet i den behöriga staten i form av ett underlag för varje berörd person och totalt antal bosättningsmånader.

Räkna antalet bosättningsmånader

Antalet bosättningsmånader räknas från den månad personen är registrerad. I de fall hela bosättningsperioden är kortare än en månad ska den räknas som en hel månad. Hela månader räknas så som de är, men i de fall personen registreras eller avregistreras mitt i en månad beräknas antalet bosättningsmånader enligt följande:

• Den månad då personen registreras ska räknas som en hel månad.
• Den månad då registreringen upphör ska endast räknas med om den är en hel månad.

Att beräkna fordrans belopp

Länder som inte kan sammanställa faktiska kostnader ska i stället skicka en fordran som baseras på ett framräknat månatligt fast belopp. Detta belopp ska multipliceras med antalet månader som en person med något av intygen ovan har varit bosatt i landet.

Syftet med denna formel är att det fasta beloppet ska ligga så nära de faktiska kostnaderna som möjligt.

Den svenska genomsnittliga årskostnaden

Försäkringskassan ska beräkna Sveriges årliga genomsnittliga vårdkostnad för en person och ett visst år (Yi). De kostnader som får ingå i beräkningarna finns definierade i AK-beslut S5. Beräkningen utgår från uppgifter om Sveriges totala kostnader för vård det senaste året och delas med antal personer som var bosatta här. Dessa uppgifter hämtas från Statistiska centralbyrån. Beloppet fördelas därefter på tre olika åldersgrupper – under 20 år, 20 till 65 år samt över 65 år.

Artikel 64 i förordning 987/2009 Metod för beräkning av det månatliga fasta beloppet och det totala fasta beloppet

1. För varje borgenärsmedlemstat ska det månatliga fasta beloppet per person (Fi) för ett kalenderår fastställas genom att den årliga genomsnittliga kostnaden per person (Yi), fördelad per åldersgrupp (i) divideras med 12 och genom att en nedsättning (X) tillämpas på resultatet enligt följande formel: Fi = Yi1/12(1-X) Symbolerna i denna formel betecknar följande:

Index (i = 1,2,3) motsvarar de tre åldersgrupperna vid beräkningen av de fasta beloppen enligt följande:

i = 1: personer under 20 år.

i = 2: personer mellan 20 och 64 år.

i = 3: personer som är 65 år eller äldre.

Yi motsvarar den genomsnittliga årskostnaden per person i åldersgrupp i, enligt definitionen i punkt 2.

Koefficienten X (0,2 eller 0,15) motsvarar den nedsättning som definieras i punkt 3. 3. Den nedsättning som ska tillämpas på det månatliga fasta beloppet ska i princip vara lika med 20 % (X = 0,20). Den ska vara lika med 15 % (X = 0,15) för pensionstagare och deras familjemedlemmar om den behöriga medlemsstaten inte förtecknas i bilaga IV till grundförordningen. 4. För varje gäldenärsmedlemsstat ska det sammanlagda fasta beloppet för varje kalenderår vara summan av de produkter som erhålls genom att i varje åldersgrupp multiplicera de fastställda fasta beloppen per person med det antal månader som de berörda personerna i den åldersgruppen har fullgjort i borgenärsmedlemsstaten. […]

Artikel 65 i förordning 987/2009 Meddelande om genomsnittliga årskostnader

1. Den genomsnittliga kostnaden per person i varje åldersgrupp ett bestämt år ska meddelas revisionskommittén senast vid utgången av det andra året efter det år uppgifterna avser. Om meddelandet inte lämnas inom denna tidsfrist, ska den genomsnittliga årskostnad per person som administrativa kommissionen senast har fastställt för ett tidigare år gälla.
2. De genomsnittliga årskostnader som fastställt i enlighet med punkt 1 ska varje år offentliggöras i Europeiska unionens officiella tidning.

Försäkringskassan ska meddela beloppen till revisionskommittén senast två år efter det år som kostnaderna avser. Administrativa kommissionen ska därefter godkänna uppgifterna och publicera beloppen i Europeiska unionens officiella tidning, EUT.

När en person byter åldersgrupp

I de fall en person övergår från att tillhöra en åldersgrupp till att tillhöra en annan åldersgrupp under ett år ska den månad när ändringen inträffar räknas in i den högre åldersgruppen.

Fordrans totala belopp

När ett land skickar en fordran baserad på fasta belopp ska den månatliga genomsnittliga kostnaden sättas ned, alltså minskas, med 15 eller 20 procent. Det beloppet ska sedan multipliceras med det aktuella antalet bosättningsmånader.

Beloppet för pensionstagare och deras familjemedlemmar ska sättas ned med 20 procent vad gäller de länder som är upptagna i bilaga IV i förordning 883/2004. De länderna är Belgien, Bulgarien, Tjeckien, Tyskland, Grekland, Spanien, Frankrike, Cypern, Luxemburg, Ungern, Nederländerna, Österrike, Polen, Slovenien, Sverige. För de länder som inte är upptagna i bilaga IV ska beloppet för pensionstagare och deras familjemedlemmar sättas ned med 15 procent. För familjemedlem till försäkrad person som är bosatt i annat land, ska beloppet alltid sättas ned med 20 procent, oavsett om landet finns upptaget i bilagan eller inte.

7.1.3 Tidsfrister, ifrågasättande och valuta

Det finns regler som styr hur förbindelseorganen ska hantera fordringar, oavsett om de är baserade på faktiska kostnader eller på fasta belopp. Den övergripande utgångspunkten är att samarbetet mellan de olika institutionerna ska präglas av ett gott samarbete, pragmatism och flexibilitet.

En viktig del i samarbetet är därför att hålla överenskomna tidsfrister. Det finns bland annat bestämda tidsfrister för när förbindelseorgan ska skicka fordringar, bekräfta att de tagit emot fordringar och betala fordringar.

Ett förbindelseorgan som tar emot en fordran har möjlighet att ifrågasätta hela eller delar av fordran. Det kan handla om att fordran kommer in för sent eller att en viss kostnad är felaktig.

Tidsfrister för återbetalningar

Artikel 67 förordning 987/2009 Tidsfrister för inlämnande och reglering av fordringar 1.Fordringar grundade på faktiska utgifter ska lämnas in till gäldenärsmedlemsstatens förbindelseorgan inom tolv månader efter utgången av det kalenderhalvår under vilket dessa fordringar bokfördes i borgenärsinstitutionens räkenskaper. 2. Fordringar på grundval av fasta belopp för ett kalenderår ska lämnas in till gäldenärsmedlemsstatens förbindelseorgan inom tolv månader efter den månad då de genomsnittliga kostnaderna för det berörda året offentliggjordes i Europeiska unionens officiella tidning. Förteckningarna som avses i artikel 64.4 i tillämpningsförordningen ska företes senast vid slutet av året efter referensåret. […] 4. Fordringar som lämnas in efter de tidsfrister som anges i punkterna 1 och 2 ska inte beaktas. 5. Fordringarna ska betalas av gäldenärsinstitutionen till det förbindelseorgan i borgenärsmedlemsstaten som avses i artikel 66 i tillämpningsförordningen inom 18 månader efter utgången av den månad de lämnades in till gäldenärsmedlemsstatens förbindelseorgan. Detta gäller inte de fordringar som gäldenärsinstitutionen av relevanta skäl har tillbakavisat under den perioden.

En fordran ska komma till det land som har kostnadsansvar, gäldenärsstaten, inom tolv månader. Tiden räknas från olika tidpunkter beroende på om fordran baseras på faktiska kostnader eller fasta belopp. Om en fordran lämnas in efter tidsfristen så ska den inte beaktas. Det innebär att det inte finns en skyldighet att betala fordran. Om en fordran är ifrågasatt gäller inte tidsfristerna.

När en fordran tas emot ska det mottagande förbindelseorganet skicka en mottagningsbekräftelse. Det ska göras inom två månader från det att fordran togs emot (artikel 18.2 AK-beslut S11).

Förbindelseorganet som tar emot en fordran ska betala så snart som möjligt men senast inom 18 månader efter utgången av den månad som fordran togs emot. Om fordran inte är betald inom tidsfristen kan det bli aktuellt att kräva dröjsmålsränta. Datum som tidsfristen räknas ifrån är det datum som mottagaren bekräftat att de tagit emot fordran.

Särskilt för fordringar baserade på faktiska kostnader

En fordran för faktiska kostnader ska skickas inom tolv månader från utgången av det kalenderhalvår då kostnaderna bokfördes. För Försäkringskassan innebär detta den dag då kostnaden registreras hos Försäkringskassan.

Särskilt för fordringar baserade på fasta belopp

Fordringar baserade på fasta belopp skickas i två delar och det finns tidsfrister för båda dessa.

Förteckningen över berörda personer och antal bosättningsmånader ska skickas senast i slutet av året efter referensåret.

En fordran baserad på fasta belopp ska skickas inom tolv månader efter utgången av den månad då schablonbelopp för det aktuella året offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning.

Särskilt för fordringar till och från Spanien

Sverige har ett avtal med Spanien som innebär att återbetalning av vårdkostnader ska ske snabbare. Läs mer i avsnitt 7.1.5.

Tidsfrister med anledning av covid-19

Tidsfristerna ska förlängas med sex månader för samtliga fordringar som avslutas mellan den 1 februari 2020 och den 30 juni 2021 (AK-beslut H9 och H11).

Tidsfrister vid byte av behörig stat

När en person byter behörig stat har den nya behöriga staten kostnadsansvar från dagen då bytet sker. Även om de berörda länderna upptäcker det i efterhand gäller kostnadsansvaret retroaktivt. Kostnadsansvaret för den tidigare behöriga staten upphör i och med att personen inte längre är försäkrad där (AK-beslut S6).

I ett sådant fall kan Försäkringskassan skicka och ta emot en fordran trots att tidsfristerna har överskridits. Vi har samma tid på oss att skicka respektive betala en fordran. Dock justeras tidpunkten som tidsfristen ska räknas ifrån enligt följande tabell.

| Om fordringen baseras på … | så räknas tidsfristen…