6 Blanketter och intyg
I detta kapitel beskrivs de intyg och blanketter som används inom de länder som omfattas av förordning 1408/71:s regler vid tillämpning av förordning 1408/71 avseende vårdförmåner. I en sammanställning redovisas intygen och blanketternas namn, syfte och användningsområde. I kapitlet beskrivs även vilka intyg som används i Norden.
6.1 Island, Lichtenstein, Norge och Schweiz
För att underlätta tillämpningen av EU:s regler, bland annat bestämmelserna om vårdförmåner i förordning 1408/71, har särskilda blanketter/intyg utarbetats av Administrativa kommissionen, så kallade E-intyg/E-blanketter. Dessa används för att intyga rättigheter enligt förordning 1408/71 och för att reglera kontakterna mellan medlemsländerna. Intygen/blanketterna kan variera något till design och teckenstorlek mellan länderna men antalet fält och deras inbördes numrering är alltid lika. Varje land använder intyg och blanketter på sitt eget språk. En landskod visar vilket land som har utfärdat intyget/blanketten.
Varje intyg/blankett innehåller information om hur den ska användas och fyllas i. Under rubriken finns alltid hänvisning till vilka artiklar i förordning 1408/71 och förordning 574/72 som intyget/blanketten avser.
Vissa intyg och blanketter har en A- och en B-del. A-delen är en intygs-, informations- eller frågedel medan B-delen är en registreringsdel eller svarsdel som ska returneras till den institution som har utfärdat intyget/blanketten.
6.1.1 E-blanketter och E-intyg framtagna av Administrativa kommissionen
Europeiska sjukförsäkringskortet (EHIC)
EU-kortet ger rätt till medicinskt nödvändiga vårdförmåner vid tillfällig vistelse i ett land som omfattas av förordning 1408/71:s regler. EU-kortet ska visas upp av den försäkrade när denne söker vård i vistelselandet.
EU-kortet är en plastbricka i kontokortsformat. EU-kortet är individuellt och varje försäkrad oavsett ålder ska ha ett eget kort. Den behöriga institution som utfärdar EU-kortet har möjlighet att ange en begränsad giltighetstid. Det svenska EU-kortet har normalt en giltighetstid på tre år.
Provisoriskt intyg om innehav av europeiskt sjukförsäkringskort (FK5080)
Intyget utfärdas av den behöriga institutionen till försäkrade som är på tillfällig vistelse i ett land som omfattas av förordning 1408/71:s regler och som saknar EU-kort. Intyget kan även utfärdas till personer som inte hinner få ett EU-kort innan avresa.
E 106 – Intyg om rätt till sjuk- och moderskapsförmåner för personer bosatta i en annan stat än den behöriga staten
Intyget ger personer, som är bosatta i ett land och försäkrade i ett annat, rätt till vårdförmåner i bosättningslandet.
Den behöriga institutionen i arbetslandet fyller i del A i intyget och lämnar två exemplar till den försäkrade. Den försäkrade lämnar intygen till den behöriga institutionen i bosättningslandet. Den behöriga institutionen i bosättningslandet fyller i del B och ger ett exemplar till den försäkrade samt skickar ett exemplar till den behöriga institutionen i arbetslandet. I flera länder utfärdar institutionen i bosättningslandet sedan ett intyg/kort som den försäkrade ska visa upp för vårdgivaren när denne söker vård.
E 107 – Begäran om intyg om rätt till vårdförmåner
Blanketten används när en institution vill begära in ett intyg om rätt till vårdförmåner med stöd av förordning 1408/71.
Institutionen på bosättnings- eller vistelseorten fyller i del A av blanketten och skickar två exemplar till den behöriga institutionen. Den behöriga institutionen fyller i del B och skickar ett exemplar tillsammans med den begärda blanketten till institutionen på bosättnings- eller vistelseorten. Om det begärda intyget inte kan utfärdas av den behöriga institutionen skickas endast ett exemplar av blankett E 107 med del B ifylld till institutionen på bosättnings- eller vistelseorten.
E 108 – Underrättelse om innehållande eller indragning av rätt till sjuk- och moderskapsförmåner
Blanketten används när en behörig institution eller institutionen i bosättningslandet, beroende på det enskilda fallet, vill meddela institutionen i bosättningslandet eller den behöriga institutionen om att rätten till vårdförmåner innehålls eller dras in.
Den behöriga institutionen eller institutionen i bosättningslandet, beroende på det enskilda fallet, fyller i del A av blanketten och skickar två exemplar till institutionen i bosättningslandet eller den behöriga institutionen. Den institution som mottar blanketten fyller i del B och skickar ett exemplar till den institution som utfärdat blanketten.
E 109 – Intyg för registrering av anställds/egenföretagares familjemedlemmar och för uppdatering av listor
Intyget ger en familjemedlem till en anställd eller egenföretagare, som är bosatt i ett annat land än den anställde eller egenföretagaren, rätt till vårdförmåner i bosättningslandet.
Den behöriga institutionen i den försäkrades arbetsland fyller i del A av blanketten och lämnar två exemplar till den försäkrade. Den försäkrade eller dennes familjemedlem lämnar intygen till institutionen i familjemedlemmens bosättningsland som fyller i del B. Institutionen ger ett exemplar till familjemedlemmen och skickar ett exemplar till den behöriga institutionen i den försäkrades arbetsland. I flera länder utfärdar institutionen i bosättningslandet sedan ett intyg/kort som familjemedlemmen ska visa upp för vårdgivaren när denne söker vård.
E 112 – Intyg om fortsatt rätt till förmåner från sjuk- och moderskapsförsäkring
Intyget ger en försäkrad rätt till fortsatt eller planerad vård med stöd av förordning 1408/71.
Den behöriga institutionen utreder om den försäkrade ska beviljas vård. Om vården beviljas ställer den behöriga institutionen ut intyg E 112 till den försäkrade. Intyget visas sedan upp av den försäkrade när hon eller han får den beviljade vården.
E 120 – Intyg om rätt till vårdförmåner för pensionssökande och deras familjemedlemmar
Intyget ger pensionssökande och deras familjemedlemmar rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat land än det land som behandlar ansökan om pension.
Den behöriga institutionen fyller i del A av blanketten och lämnar två exemplar till den pensionssökande. Den pensionssökande lämnar intygen till institutionen i bosättningslandet som fyller i del B och skickar ett exemplar till den behöriga institutionen.
E 121 – Intyg för registrering av pensionärer eller deras familjemedlemmar och för uppdatering av listor
Intyget ger pensionärer och deras familjemedlemmar rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat land än det pensionsutbetalande landet.
Den behöriga institutionen fyller i del A av blanketten och lämnar två exemplar till pensionären. Pensionären lämnar intygen till institutionen i bosättningslandet som fyller i del B och skickar ett exemplar till den behöriga institutionen. I flera länder utfärdar institutionen i bosättningslandet sedan ett intyg/kort som pensionären ska visa upp för vårdgivaren när denne söker vård.
E 123 – Intyg om rätt till vårdförmåner enligt försäkring för olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar
Intyget ger en person som har en godkänd arbetsskada rätt till vårdförmåner.
Den behöriga institutionen utfärdar intyget och lämnar det till den försäkrade. Intyget visas sedan upp av den försäkrade när denne söker vård för sin arbetsskada.
E 125 – Individuell förteckning över verkliga kostnader
Används för återbetalning av faktiska kostnader som utges med stöd av förordning 574/72 för vårdförmåner mellan institutioner.
E 126 – Taxa för återbetalning av vårdförmåner
Förfrågan görs på blankett E 126 då en försäkrad har erlagt full vårdkostnad. Blanketten utfärdas för att ta reda på om vården är ersättningsberättigande samt vilket belopp den försäkrade i så fall kan ersättas med.
Den behöriga institutionen fyller i del A och skickar två exemplar tillsammans med kvitton på vården till institutionen i det land där vården gavs. Institutionen i det land där vården gavs fyller i del B och skickar ett exemplar till den behöriga institutionen. Om vården är ersättningsberättigande så ersätter den behöriga institutionen den försäkrade.
E 127 – Individuell förteckning över månatliga schablonbelopp
Används för återbetalning i form av schablonbelopp som utges med stöd av förordning 574/72 för vårdförmåner mellan institutioner.
E 213 – Detaljerat läkarutlåtande
En behörig institution kan begära ett läkarutlåtande från en institution i ett land som omfattas av förordning 1408/71:s regler avseende en försäkrad som är bosatt där.
Den behöriga institutionen begär intyg E 213 från institutionen i bosättningslandet. Läkarundersökningen sker i bosättningslandet. Institutionen i bosättningslandet skickar sedan intyget till den behöriga institutionen.
6.1.2 Ansökningsblanketter och intyg framtagna av Försäkringskassan
Vissa ansökningsblanketter och intyg som beskrivs nedan kan även användas vid tillämpning av förordning 883/2004. För information se vägledning 2001:10 Vårdförmåner i internationella förhållanden.
FK5421 – Ansökan om förhandstillstånd för vård i annat EU/EES-land eller i Schweiz
Blanketten används då en svensk försäkrad söker förhandstillstånd (E 112) enligt förordning 1408/71 från Försäkringskassan för vård i ett annat EU/EES-land eller Schweiz.
FK5422 – Ansökan om ersättning i efterhand – Sjukvård i ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Blanketten används för att ansöka om ersättning från Försäkringskassan för sjukvårdskostnader erlagda i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Ansökan kan avse antingen ersättning i efterhand enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 (för vård i Schweiz betalas ingen ersättning ut enligt EUF-fördraget) eller enligt förordning 987/2009 eller förordning 574/72.
FK5423 – Ansökan om ersättning i efterhand – Tandvård i ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Blanketten används för att ansöka om ersättning från Försäkringskassan för tandvårdskostnader erlagda i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Ansökan kan avse antingen ersättning i efterhand enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 (för vård i Schweiz betalas ingen ersättning ut enligt EUF-fördraget) eller enligt förordning 987/2009 eller förordning 574/72.
FK5163 – Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Intyget ska visas upp för vårdgivaren i Sverige av personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Intyget ska utfärdas för följande personer:
- Anställda, offentligt anställda, egenföretagare och gränsarbetare för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg E 106 från Sverige.
- Utsända längre tid än ett år för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg E 106 från Sverige.
- Sjömän för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg E 106 från Sverige.
- Familjemedlemmar för vilka Sverige är behörig stat (gäller inte familjemedlemmar till gränsarbetare) och som har intyg E 106 från Sverige.
Försäkringskassan ska alltid utfärda intyget i samband med att intyg E 106 utfärdas eller när en person ansöker om det. Intyget ska utfärdas av NFC Visby. Intyget ska begränsas i tid och kan som längst ha en giltighetstid på tre år.
FK5164 – Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Intyget ska visas upp för vårdgivaren i Sverige av personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Intyget ska utfärdas för följande personer:
- Anställda, offentligt anställda, egenföretagare och gränsarbetare för vilka Sverige har mottagit ett intyg E 106.
- Utsända till Sverige längre tid än ett år för vilka Sverige har mottagit ett intyg E 106.
- Sjömän för vilka Sverige har mottagit ett intyg E 106.
- Familjemedlemmar för vilka Sverige har mottagit ett intyg E 106 (gäller inte familjemedlemmar till gränsarbetare).
Försäkringskassan ska alltid utfärda intyget i samband med att intyg E 106 mottas eller då en person ansöker om det. Intyget ska utfärdas av NFC Visby. Intyget ska begränsas i tid och kan som längst ha en giltighetstid på tre år.
Särskilt pensionärsintyg som komplement till EU-kortet vid tillfällig vistelse i Spanien (Certificate of pension benefits in Sweden / Certificado de seguro de pension en Suecia)
I Spanien har pensionärer rätt till kostnadsfria läkemedel. För att svenska pensionärer som tillfälligt vistas i Spanien ska få samma förmån kan Försäkringskassan utfärda ett intyg som komplement till EU-kortet. Intyget visar att personen har pension från Sverige.
Särskilt pensionärsintyg finns i systemet för Wimimallar. Intyget på engelska har nummer 13015en och det på spanska har nummer 13015es.
Intyget ska generellt vara giltigt lika länge som EU-kortet, det vill säga i tre år. Om det handlar om en pensionsförmån som är beviljad för kortare tid än tre år, exempelvis omställningspension ska intyget vara giltigt så länge som personen har rätt till förmånen.
6.2 Nordiska konventionen
Enligt det administrativa avtalet till den nordiska konventionen behöver personer som är bosatta inom Norden inte använda EU-kort eller intygen E 106, E 109 och E 121 inom de nordiska länderna. Inom de nordiska länderna ska den försäkrade i stället för att visa upp sitt EU-kort kunna visa en id-handling samt att hon eller han är bosatt i ett nordiskt land. Vid vissa typer av vård ska dock E-intyg användas, exempelvis ska E 112 användas vid planerad vård (artikel 12 och bilaga 4 i det administrativa avtalet till den nordiska konventionen). Den som inte är bosatt inom Norden men ändå är försäkrad i ett nordiskt land genom förordning 1408/71 ska använda EU-kort och E-intyg.
Mer om nordiska konventionen finns att läsa i vägledning 2001:10 Vårdförmåner i internationella förhållanden.