2 Rätten till vårdförmåner
Personer som är försäkrade i Sverige kan ha rätt till vårdförmåner i andra länder. På motsvarande sätt kan försäkrade i andra länder ha rätt till vårdförmåner i Sverige. Med vårdförmåner avses sjukvård, tandvård, läkemedel m.m. som ges fritt eller till reducerat pris inom ramen för det allmänna sjukvårdssystemet i ett land. Vilka vårdförmåner som ingår i ett lands allmänna sjukvårdssystem bestäms av landets nationella lagstiftning. Personer som är bosatta i Sverige kan även ha rätt till privat vård inom EU/EES.
Vilka som har rätt till vård i andra länder och vad som krävs för att få denna rätt regleras av nationell lagstiftning, EU:s regelverk samt de konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder.
I det här kapitlet ges en övergripande redogörelse för hur det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige är uppbyggt. I kapitlet beskrivs även EU:s regelverk och den nordiska konventionen.
2.1 Sverige
Rätten till vårdförmåner i Sverige regleras främst genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), socialförsäkringslagen (1999:799) (SofL), tandvårdslagen (1985:125), socialtjänstlagen (2001:453) och Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (förordning 1408/71) samt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (förordning 883/2004). Mer att läsa om förordning 883/2004 finns i vägledning Vårdförmåner i internationella förhållanden, 2001:10
Kommunerna ansvarar för att erbjuda vårdförmåner enligt socialtjänstlagen, exempelvis hemtjänst, och enligt HSL. Kommunerna ansvarar även för andra vårdförmåner, exempelvis färdtjänst.
Landstingen ansvarar för att ge vård enligt HSL och tandvårdslagen. I Västra Götaland och Skåne är det regioner och på Gotland kommunen som har landstingsansvaret. Landstingen ska erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård åt dem som är bosatta i landstingets område enligt folkbokföringen (3 § HSL respektive 5 § tandvårdslagen). Det innebär att dessa personer har rätt att få vård till svensk patientavgift (vårdavgift). Vidare ska landstinget även erbjuda dem som inte är bosatta i landstinget, exempelvis turister från andra länder, omedelbar hälso- och sjukvård vid behov (4 § HSL). I Sverige finns även privata vårdinrättningar som erbjuder vård som utförs inom ramen för vårdavtal med landstingen.
Inom landstingets ansvar ryms förutom öppen och sluten vård även sjukresor och hjälpmedel som exempelvis syn- och hörselhjälpmedel, rullstolar m.m. Med sjukresor avses resor till och från sjukhus, läkare, tandläkare m.m. enligt vad som finns angivet i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.
Inom de flesta landsting måste den vårdsökande betala patientavgift inom både den öppna och den slutna vården. Inom alla landsting finns dock ett högkostnadsskydd som gäller öppen vård (26 a § HSL). Det finns också enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ett skydd mot höga kostnader vid köp av läkemedel. Även inom tandvården måste den vårdsökande betala patientavgift. Barn- och ungdomar har dock avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 19 år.
Försäkringskassan ansvarar för att betala ut de bosättningsbaserade vårdförmåner som omfattas av SofL, det vill säga exempelvis:
- statligt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, STL. Mer om det statliga tandvårdsstödet finns att läsa i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd.
- ersättning för läkarutlåtanden enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.
- ersättning enligt gränssjukvårdsförordningen (1962:390).
- bilstöd enligt förordningen (1988:890) om bilstöd till personer med funktionshinder. Mer om bilstöd finns att läsa i vägledning 2003:1, Bilstöd till personer med funktionsnedsättning.
- assistansersättning enligt lagen (1993:389) om assistansersättning. Mer om assistansersättning finns att läsa i vägledning 2003:6, Assistansersättning.
Mer information om att vara försäkrad i Sverige finns att läsa i vägledning 2000:2, Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete.
2.1.1 Förordning 1408/71
Syftet med förordning 1408/71 är att samordna medlemsländernas socialförsäkringssystem när arbetstagare rör sig över gränserna inom gemenskapen. Förordning 1408/71 har däremot inte som syfte att harmonisera de olika ländernas socialförsäkringssystem.
Förordning 1408/71 är uppdelad i sju avdelningar. Denna vägledning behandlar i första hand kapitel I, sjukdom och moderskap, i avdelning III, särskilda bestämmelser för olika slag av förmåner.
Förslag till ändringar av förordning 1408/71 utarbetas av Administrativa kommissionen (AK), som är knuten till europeiska kommissionen. Administrativa kommissionen har även rätt att fatta beslut om hur förordning 1408/71 ska tillämpas och hur de blanketter ska se ut som stöder förordningens tillämpning.
Genom ett särskilt avtal omfattas sedan den 1 juni 2002 också Schweiz av förordning 1408/71 och den därtill kopplade tillämpningsförordningen, Rådets förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (förordning 574/72).
Den 1 maj 2010 ersattes förordning 1408/71 och förordning 574/72 av förordning 883/2004 och Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (förordning 987/2009). Alla länder som är med i EU ska därför tillämpa de förordningarna från och med den 1 maj 2010. Schweiz, Island, Norge och Liechtenstein har inte antagit de nya förordningarna och därför ska 1408/71 och förordning 574/72 fortfarande tillämpas i de fall en person har rätt till vårdförmåner i en samordningssitutation med något av dessa länder. När det gäller Island och Norge kan även den nordiska konventionen bli aktuell.
Medborgare från tredje stat
Tredjestatsmedborgare omfattas inte av personkretsen i förordning 1408/71. Men genom Rådets förordning (EG) nr 859/2003 av den 14 maj 2003 om utvidgning av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 och förordning (EEG) nr 574/72 omfattas tredjestatsmedborgare som lagligen vistas i ett medlemsland av förordning 1408/71 till att gälla de medborgare i tredje land som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa bestämmelser (artikel 1 i förordning 859/2003). För att en tredjestatsmedborgare ska omfattas av förordning 1408/71 krävs en samordningssituation inom EU. Det är således inte tillräckligt att en tredjestatsmedborgare har anknytning till endast ett EU-land.
Ivan som är rysk medborgare bosätter sig i Sverige och börjar arbeta för en svensk arbetsgivare. Ivan omfattas inte av förordning 1408/71 eftersom han endast har anknytning till ett EU-land (Sverige). Efter tre månader åker Ivan på semester till Spanien. Förordning 1408/71 blir nu tillämplig eftersom Ivan får anknytning till två länder som omfattas av 1408/71.
Era som är indisk medborgare arbetar som läkare i Sverige under tre månader. Hon åker tillsammans med en vän till alperna för att åka skidor. Innan resan har Era ansökt om ett svenskt EU-kort och fått det beviljat med en tidsbegränsning på tre månader, det vill säga den tid under vilken hon ska arbeta i Sverige. Första dagen i de italienska alperna ramlar Era och stukar tummen i skidbacken. Hon uppsöker en läkare som tillhör det allmänna sjukvårdssystemet i Italien. Hon visar upp sitt svenska EU-kort och behöver därför bara betala samma patientavgift som en person som är försäkrad i Italien. Några dagar senare när Era åker över till de schweiziska alperna är olyckan framme igen. Denna gång skadar hon sin axel. Hon uppsöker en läkare i Schweiz. Eftersom Schweiz inte har antagit förordning 859/03 kan Era inte använda sitt svenska EU-kort och får därför betala hela vårdkostnaden.
Utvidgningen av 1408/71 till att omfatta tredjestatsmedborgare gäller inte i Danmark eftersom de inte har antagit förordning 859/03. Förordning 859/03 gäller inte heller i Schweiz, Liechtenstein, Norge och Island. Genom den nordiska konventionen omfattas dock tredjestatsmedborgare som är bosatta i Island, Norge eller Danmark av förordning 1408/71 när de flyttar till eller vistas i ett nordiskt land.
Begrepp och definitioner
Förordning 1408/71 innehåller ett antal begrepp och definitioner som är viktiga att känna till. En redogörelse för de vanligast förekommande uttrycken finns framförallt i artikel 1 i förordning 1408/71. Här nedan förklaras några begrepp som har betydelse vid tillämpningen av förordningens bestämmelser om vårdförmåner.
Behörig stat: Det land i vilket en person är försäkrad i egenskap av anställd, egenföretagare eller studerande.
Behörig myndighet: Den del av en regering som har ansvar för system för social trygghet. I Sverige är Socialdepartementet behörig myndighet.
Förbindelseorgan: Det nationella organ som utsetts av den behöriga myndigheten att, gentemot andra länder, representera ett system för social trygghet i ett land. I Sverige är Försäkringskassan förbindelseorgan i alla frågor som rör förordning 1408/71 (arbetslöshet och pension undantaget). I länder som har skilda system för sjukförsäkring, arbetsskadeförsäkring och pensioner, till exempel Tyskland, kan flera förbindelseorgan finnas. En förteckning över adresser m.m. till förbindelseorgan inom EU finns på Försäkringskassans intranät (Fia).
Behörig institution: Den institution i den behöriga staten hos vilken en person är försäkrad eller från vilken en person har rätt till förmåner.
Institution: Det organ eller den myndighet som har ansvaret för att administrera hela eller vissa delar av lagstiftningen.
Institution på bosättningsorten: Den institution som är behörig att utge förmåner för den behöriga institutionens räkning på den ort där den försäkrade är bosatt.
Institution på vistelseorten: Den institution som är behörig att utge förmåner för den behöriga institutionens räkning på den ort där den försäkrade vistas.
Personkrets
I avdelning I, Allmänna bestämmelser, definieras bland annat vilka som omfattas av förordning 1408/71. Förordningen gäller anställda, egenföretagare och studerande samt deras familjemedlemmar och efterlevande som vistas eller bosätter sig i ett annat land än den behöriga staten (artikel 2 i förordning 1408/71).
För att omfattas av förordningen krävs att den anställda, egenföretagaren eller studerande:
- omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i ett eller flera medlemsländer samt att
- är medborgare i ett medlemsland, så kallad EU-medborgare eller är bosatt inom ett medlemslands territorium som statslös eller flykting.
En familjemedlem eller efterlevande som börjar arbeta eller studera övergår till att bli självständigt försäkrad.
Vem som ska anses som anställd eller egenföretagare bestäms av lagstiftningen i den behöriga staten. Med anställd eller egenföretagare avses den som utför arbete i Sverige. Med arbete avses för svensk del definitionen av arbete som följer av förarbeten och praxis till nuvarande lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF) (prop. 1998/99:119, s. 102 f. samt s. 179).
Vem som anses som familjemedlem avgörs vid tillfällig vistelse av den behöriga staten, men vid bosättning av bosättningslandet. Familjemedlemmar definieras i Sverige, vid fastställande av rätten till vårdförmåner, som make/maka och barn under 18 år. (Bilaga I till förordning 1408/71)
Med studerande avses i förordning 1408/71 den som studerar eller genomgår yrkesutbildning som leder till ett kompetensbevis som är officiellt erkänt i ett medlemsland. Den studerande ska antingen vara försäkrad enligt ett allmänt system för social trygghet (exempelvis Sverige) eller ett särskilt system för studerande (exempelvis Schweiz). En person som är bosatt i Sverige och lämnar landet för att studera i ett annat land ska fortfarande anses vara bosatt och därmed försäkrad i Sverige så länge hon eller han genomgår en studiestödsberättigande utbildning eller har utbildningsbidrag för doktorander (2 kap 5 § SofL).
För utfärdande av europeiskt sjukförsäkringskort (EU-kort) och intyg E 112 finns en särskild regel (artikel 22a i förordning 1408/71). Regeln innebär att även en person som inte är anställd, egenföretagare eller student, men som är försäkrad för vårdförmåner enligt lagstiftningen i ett land har rätt till dessa intyg från det land där hon eller han är försäkrad.
Tillämplig lagstiftning
I avdelning II i förordning 1408/71, bestämmande av tillämplig lagstiftning, finns de regler som anger i vilket land en person ska vara försäkrad när flera länders socialförsäkringssystem skulle kunna tillämpas. Reglerna bygger på en huvudprincip som säger att en person ska vara försäkrad i det land där hon eller han arbetar. Överfört till nordiska förhållanden medför reglerna att en person som bor i Sverige och arbetar i Norge är försäkrad i Norge. Vidare anges i reglerna om tillämplig lagstiftning att en person som arbetar i två länder och är bosatt i ett av dessa ska vara försäkrad i bosättningslandet.
Mer om tillämplig lagstiftning finns att läsa i vägledning 2004:11, Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m.
Sjukdom och moderskap
Avdelning III i förordning 1408/71 är uppdelad i kapitel för respektive förmånsslag, där kapitel 1 (artiklarna 18 – 36) avser sjukdom och moderskap. De viktigaste artiklarna berör rätten till vårdförmåner för personer som bor eller vistas i ett annat land än det där de är försäkrade.
I kapitel 4, Olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar, artiklarna 52 – 63 finns regler om rätt till vårdförmåner i samband med olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar.
Vårdförmåner enligt förordning 1408/71 lämnas vid inrättningar som är anslutna till det allmänna sjukvårdssystemet och på de villkor som gäller där. Det är lagstiftningen i respektive land som bestämmer vilka förmåner som lämnas. Det innebär att personer som har rätt till vårdförmåner i Sverige med stöd av förordning 1408/71, kan få sjukvård, sjukresor, tandvård, läkemedel m.m. på samma villkor som personer som är bosatta i Sverige. I begreppet vårdförmåner ryms även omvårdnadsförmåner, exempelvis hemhjälp (tillämpningsbeslut från Administrativa kommissionen [AK-beslut] nr 175). Personer som har rätt till vårdförmåner i Sverige med stöd av förordning 1408/71 ska betala svenska patientavgifter och har också rätt till de högkostnadsskydd som tillämpas inom den öppna sjukvården och vid köp av läkemedel. På motsvarande sätt ska svenska försäkrade som får vårdförmåner enligt förordning 1408/71 i Island, Lichtenstein, Norge eller Schweiz betala de patientavgifter som gäller där.
Vårdförmåner
Vårdförmåner enligt förordning 1408/71 lämnas vid inrättningar som är anslutna till det allmänna sjukvårdssystemet i Island, Lichtenstein, Norge eller Schweiz, samt i EU-länderna till de personer som kommer från Island, Lichtenstein, Norge eller Schweiz. Vårdförmånerna ges alltid på de villkor som gäller i det landet.
Den som till exempel får vårdförmåner vid en tillfällig vistelse i ett annat land betalar samma patientavgifter som de som är försäkrade där. Hur omfattande vård en vårdsökande har rätt till beror på orsaken till varför hon eller han bor eller vistas i aktuellt land. En vårdsökande kan ha rätt till nödvändig vård, planerad vård eller all vård, det vill säga både nödvändig och planerad vård.
För att kunna få vårdförmåner måste den vårdsökande kunna styrka att hon eller han har rätt till förmåner. Det görs vanligtvis genom att den vårdsökande visar upp legitimation samt ett EU-kort, E-intyg eller annat intyg som är utfärdat av den behöriga institutionen i det land där hon eller han är försäkrad.
Den som saknar ett giltigt intyg kan enligt förordning 574/72 få ersättning i efterhand för sina vårdkostnader.
Huvudregeln är att det land där den vårdsökande är försäkrad ska stå för vårdkostnaden utöver eventuell patientavgift. För pensionärer och deras familjemedlemmar bosatta i ett annat land än det pensionsutbetalande samt familjemedlemmar till anställda eller egenföretagare bosatta i ett annat land än den anställda eller egenföretagaren är det dock bosättningslandet som ska stå för vårdkostnader som uppstår vid en tillfällig vistelse i ett annat land som omfattas av förordning 1408/71:s regler. Mer om återbetalning av vårdkostnader till enskilda, vårdgivare och andra länder finns att läsa i kapitel 6.
Nödvändig vård
Med nödvändig vård avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändiga under en vistelse i ett land som omfattas av förordning 1408/71:s regler. Det innebär att den som vistas i ett land som omfattas av förordning 1408/71:s regler inte ska behöva avbryta sin vistelse för att söka vård i det land där hon eller han är försäkrad. Om förmånen däremot kan vänta till dess att personen kommer tillbaka till sitt bosättningsland betraktas den inte som nödvändig. En bedömning ska alltid göras av behandlande läkare eller annan vårdpersonal. Bedömningen ska basera sig på den sökandes hälsotillstånd och vistelsetidens längd. Med nödvändig vård avses även vård för sjukdomar som inte är plötsligt uppkomna, det vill säga redan existerande sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar, så länge syftet med resan inte är att söka vård. Det medför att provtagningar för att kontrollera exempelvis diabetes och högt blodtryck är att betrakta som nödvändig vård. (AK-beslut nr 194)
Planerad vård
Om syftet med en resa till ett annat land är att söka vård, anses vården vara planerad. Det finns tre vägar för den som är bosatt och försäkrad i Sverige att få planerad vård utomlands:
- Landstinget kan remittera utomlands med stöd av HSL.
- Den försäkrade kan ansöka om förhandstillstånd från Försäkringskassan (artikel 22.1 c i förordning 1408/71) för vård i Island, Lichtenstein, Norge eller Schweiz.
- Den som är bosatt i Sverige kan vända sig direkt till en vårdgivare i ett annat EU/EES-land för att få vård och sedan ansöka om ersättning i efterhand från Försäkringskassan enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 om fri rörlighet för tjänster.
Gränsdragning mellan nödvändig och planerad vård
Gränsdragningen mellan nödvändig och planerad vård kan vara svår. Det gäller särskilt i de fall där personer lider av kroniska sjukdomar som kan förvärras och medföra vårdbehov. Ytterst är det den behandlande läkaren som bedömer om en vårdinsats är att betrakta som nödvändig eller om vården kan vänta till dess att personen kommit tillbaka till sitt hemland.
Thomas som är försäkrad i Schweiz lider av cancer i magsäcken. Han är i Sverige på tillfälligt besök och har med sig sitt EU-kort från Schweiz. Efter en dags vistelse i Sverige tas han in på sjukhus för akuta magsmärtor. Behandlande läkare bedömer att Thomas tillstånd är sådant att åtgärder inte kan vänta. En större operation är nödvändig. Vårdinsatsen är därför att betrakta som nödvändig och kan lämnas inom ramen för förordning 1408/71 mot uppvisande av EU-kortet.
2.1.2 EUF-fördraget
Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) är det nya namnet på tidigare EG-fördraget. EUF-fördraget trädde i kraft den 1 december 2009 när Lissabonfördraget trädde i kraft. EUF-fördraget utgör tillsammans med Fördraget om den Europeiska unionen (EU-fördraget) de två viktigaste grundfördragen på vilka EU vilar. EUF-fördraget innehåller framförallt grundreglerna för EU:s gemensamma marknad. EUF-fördraget är indelat i sju delar på sammanlagt 36 avdelningar och totalt 358 artiklar. EUF-fördraget tillämpas inte i Schweiz eftersom Schweiz inte är medlem i EU.
I januari 2004 meddelade Regeringsrätten tre domar (RÅ 2004 ref. 41 I och II samt RÅ 2004 not. 13) som avser planerad vård i ett annat EU/EES-land. Domarna slår fast att det finns en direkt på EG-fördragets artiklar 49 och 50 (numera artikel 56 och 57 i EUF-fördraget) baserad rätt till ersättning för kostnader för vård i ett annat EU/EES-land. De aktuella artiklarna behandlar friheten att tillhandahålla tjänster inom EU/EES. Regeringsrätten grundar sina domar på flera rättsfall från EU-domstolen (EU-domstolens domar C-158/96, Kohll och C-157/99, Smits-Peerbooms m.fl.).
Mer om rätt till vårdförmåner enligt EUF-fördraget finns att läsa i vägledning Vårdförmåner i internationella förhållanden, 2001:10.
2.2 Norden
I förordning 1408/71 finns möjlighet för länder att vid behov sluta konventioner med varandra som bygger på de principer som finns i förordningen. En sådan konvention ska antecknas i bilaga III till förordning 1408/71 (artikel 8 i förordning 1408/71).
De nordiska länderna har träffat en överenskommelse om social trygghet, lagen (2004:114) om nordisk konvention om social trygghet, som omfattar sjukvårdsförmåner. Den nordiska konventionen omfattar Sverige, Norge, Finland, Danmark, Island och de självstyrande områdena Färöarna, Grönland och Åland. I Sverige finns dessutom gränssjukvårdsförordningen som reglerar möjligheterna, för svenska försäkrade som bor eller vistas i en gränskommun, att få vårdförmåner i Finland eller Norge. De nordiska länderna har genom den nordiska konventionen infört en bestämmelse om merutgifter för hemresa (artikel 7 i lagen om nordisk konvention om social trygghet).
Enligt det administrativa avtalet till den nordiska konventionen så behöver personer som är bosatta inom Norden inte använda EU-kort eller intygen E 106, E 109 och E 121 inom de nordiska länderna. Inom de nordiska länderna ska den försäkrade i stället för att visa upp sitt EU-kort kunna visa en id-handling samt att hon eller han är bosatt i ett nordiskt land. Vid vissa typer av vård ska dock E-intyg användas, exempelvis ska E 112 användas vid planerad vård (artikel 12 och bilaga 4 i det administrativa avtalet till den nordiska konventionen). Den som inte är bosatt inom Norden men ändå är försäkrad i ett nordiskt land genom 1408/71 ska använda EU-kort och E-intyg.
Pål som är bosatt i Sverige ramlar av en islandshäst under sin semester på Island. Han uppsöker läkare för att undersöka sin ömmande rygg. Hos läkaren legitimerar sig Pål och uppger sin bostadsadress i Sverige. Han får därmed betala samma patientavgift som personer försäkrade på Island.
Mer om vårdförmåner i Norden finns att läsa i Vårdförmåner i internationella förhållanden, 2001:10.