4 Beräkning och utbetalning

I det här kapitlet beskrivs ersättnings- och beräkningsregler för de olika delarna i det statliga tandvårdsstödet:

• allmänt tandvårdsbidrag (ATB)
• särskilt tandvårdsbidrag (STB)
• högkostnadsskydd
• sent inkommen begäran om ersättning
• abonnemangstandvård.

När både allmänt tandvårdsbidrag och särskilt tandvårdsbidrag avses benämns detta som tandvårdsbidrag.

4.1 Allmänt tandvårdsbidrag

Syftet med det allmänna tandvårdsbidraget är att uppmuntra till regelbundna tandvårdsbesök. Bidraget finns som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan.

Det allmänna tandvårdsbidraget tilldelas patienten den 1 juli varje år från och med det år patienten fyller 24 år. Bidragets storlek beror på patientens ålder:

• Den som är 30–64 år får 300 kronor.
• De som är 24–29 år samt 65 år och äldre får 600 kronor (2 kap. 1 § STL och 4 § STF).

Från och med den 1 juli 2017 sänktes åldersgränsen från 75 till 65 år för det högre allmänna tandvårdsbidraget.

Det allmänna tandvårdsbidraget får användas för att betala en del av kostnaderna för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder.

Det går att spara det allmänna tandvårdsbidraget i två år. Om man har kvar två bidrag den 1 juli när nytt tilldelas så försvinner det äldsta bidraget och ersätts med ett nytt. (2 kap. 1 § STL) Det allmänna tandvårdsbidraget måste användas vid ett tillfälle och kan inte delas upp. Däremot kan man använda två bidrag under ett år, samtidigt eller vid två olika behandlingstillfällen.

För att det allmänna tandvårdsbidraget ska kunna betalas ut måste patienten vara försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 4 och 5 kap. SFB eller, utan att vara bosatt här, ha rätt till förmåner enligt förordning 883/2004 den 1 juli det år som bidraget tilldelas (2 kap. 1 § STL). Patienter som uppfyller kraven för att vara försäkrade enligt socialförsäkringsbalken först efter den 1 juli ett år, har inte rätt till allmänt tandvårdsbidrag förrän den 1 juli året efter det. För de här patienterna får vårdgivaren information via Försäkringskassans elektroniska system om att det finns allmänt tandvårdsbidrag som inte utnyttjats. Om patienten väljer att använda ett allmänt tandvårdsbidrag som tilldelats innan patienten var försäkrad för bosättningsbaserade förmåner, faller besöket ut för manuell handläggning eftersom patienten inte har laglig rätt till det tandvårdsbidraget. Försäkringskassan kommer då att utreda om patienten har rätt till det begärda allmänna tandvårdsbidraget.

4.2 Tandvårdsbidrag som ett tillgodohavande

Tandvårdsbidrag hanteras som ett tillgodohavande som patienten har hos Försäkringskassan. Hanteringen sker elektroniskt. Patienten bestämmer när han eller hon vill använda bidraget, men det är vårdgivaren som begär och får tandvårdsbidraget utbetalat till sig. Tandvårdsbidraget kommer patienten till del genom att det dras av från den avgift som patienten betalar till vårdgivaren.

4.2.1 Tandvårdsbidrag i förhållande till tandvårdsersättning

Den del av tandvårdskostnaderna som betalas med tandvårdsbidraget får inte ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning (2 kap. 5 § STL). Anledningen är att de tandvårdsåtgärder som betalas med tandvårdsbidrag redan är subventionerade. Om tandvårdsbidraget ingick i beräkningen av tandvårdsersättning skulle vissa tandvårdsåtgärder komma att subventioneras två gånger (prop. 2011/12:7 s. 33).

4.2.2 Tandvårdsbidrag som använts av en annan vårdgivare

Om Försäkringskassan fattar ett negativt beslut i ett eller flera patientbesök för en vårdgivare där tandvårdbidrag har begärts eller har betalats ut, kan Försäkringskassan i vissa fall betala ut fler tandvårdsbidrag än patienten har rätt till. Det kan gälla om vårdgivaren begär omprövning av ett beslut där tandvårdsbidrag har begärts eller betalats ut och Försäkringskassan ändrar beslutet. När omprövningsbeslutet ska verkställas upptäcks att tandvårdsbidragen har använts av en annan vårdgivare efter avslagsbeslutet, men innan omprövningsbeslutet fattades. I dessa undantagsfall ska tandvårdsbidragen betalas ut till båda vårdgivarna.

4.2.3 Tandvårdsbidrag som används för betalning av avtal om abonnemangstandvård

En patient som har rätt till allmänt eller särskilt tandvårdsbidrag får använda bidraget för att betala sitt avtal om abonnemangstandvård. Eftersom abonnemangstandvården även omfattar reparativa tandvårdsåtgärder, kommer det särskilda tandvårdsbidraget i dessa fall även att kunna användas för betalning av annan tandvård än förebyggande tandvård (prop. 2011/12:7 s. 28). Detta är ett undantag från huvudregeln att det särskilda tandvårdsbidraget bara kan användas för betalning av vissa förebyggande tandvårdsåtgärder. Läs mer under avsnitt 4.6, Abonnemangstandvård.

4.3 Särskilt tandvårdsbidrag

Patienter som har en sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa kan ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag. Patienten kan använda det särskilda tandvårdsbidraget på 600 kronor två gånger om året, den 1 januari och den 1 juli (4 a, 4 b §§ STF). Syftet med bidraget är att uppmuntra till förebyggande tandvård så att allvarliga tandsjukdomar kan undvikas. Det är därför endast tillåtet att använda det särskilda tandvårdsbidraget till vissa förutbestämda tandvårdsåtgärder. Vilka dessa åtgärder är framgår av 6 § TLVFS.

Det särskilda tandvårdsbidraget kan delas upp och användas vid fler än ett tillfälle. Om patienten inte använder hela det särskilda tandvårdsbidraget vid ett besök finns den resterande delen kvar som ett tillgodohavande (2 kap. 1 a § jämförd med 2 kap. 1 § STL). Denna del måste användas under det innevarande halvåret. Det går alltså inte att spara hela eller delar av det särskilda tandvårdsbidraget (2 kap. 1 a § STL) till nästa halvår.

För att det särskilda tandvårdsbidraget ska kunna betalas ut måste patienten vara försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 4 och 5 kap. SFB (2 kap. 1 a § STL).

4.3.1 Sjukdomar eller funktionsnedsättningar som ger rätt till särskilt tandvårdsbidrag

För att ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag ska patienten enligt 4 a § STF ha någon av följande sjukdomar/funktionsnedsättningar:

• vara muntorr på grund av långvarig läkemedelsbehandling
• vara muntorr på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen
• ha Sjögrens syndrom
• ha kronisk obstruktiv lungsjukdom och har ordinerats syrgas eller näringsdryck
• ha cystisk fibros
• ha ulcerös colit
• ha Crohns sjukdom
• ha tarmsvikt
• ha frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom
• ha svårinställd diabetes
• genomgå dialysbehandling
• vara immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling
• ha genomgått en organtransplantation.

Socialstyrelsen har i föreskrifter tydliggjort gränserna för när en patient ska anses ha någon av de uppräknade sjukdomarna eller funktionsnedsättningarna (SOSFS 2012:16). Det är när den förebyggande tandvårdsåtgärden påbörjas som patienten ska ha någon av sjukdomarna eller funktionsnedsättningarna (2 kap. 1 a § 2 STL).

4.3.2 Vårdgivaren bedömer rätten till särskilt tandvårdsbidrag

En behandlare hos vårdgivaren bedömer om en patient är berättigad till särskilt tandvårdsbidrag genom att kontrollera att patienten har de intyg som behövs för att visa att han eller hon hör till en ersättningsberättigad grupp. Om patienten har en livslång sjukdom som är känd av behandlaren och som finns dokumenterad i tandvårdens journal så behövs inte något intyg.

Vanligtvis är det tillräckligt att vårdgivaren kontrollerar att patienten har intyg som visar att han eller hon hör till en grupp som har rätt till särskilt tandvårdsbidrag. När det gäller de patientgrupper där även salivprov krävs, kommer vårdgivaren också att behöva göra en bedömning av salivprovsvärdet. Den grad av muntorrhet som krävs för att en patient ska tillhöra en ersättningsberättigad grupp framgår av Socialstyrelsens föreskrifter.

4.3.3 Förhandsprövning av rätten till särskilt tandvårdsbidrag

En patient kan ansöka om att Försäkringskassan förhandsprövar rätten till särskilt tandvårdsbidrag. Även patientens vårdgivare kan ansöka om förhandsprövning av särskilt tandvårdsbidrag (4 kap. 5 a § STL).

Vid en förhandsprövning ska Försäkringskassan besluta om huruvida patienten uppfyller villkoren för särskilt tandvårdsbidrag (4 kap. 5 a § STL), det vill säga om patienten har någon av de sjukdomar eller funktionsnedsättningar som krävs för att ha rätt till bidraget.

Ansökan om förhandsprövning ska göras på en fastställd blankett och till ansökan ska man bifoga det underlag som är aktuellt för patienten. Vilket underlag som behövs beror på patientens diagnos. Närmare information om vilket underlag som behövs finns i Socialstyrelsens föreskrifter om särskilt tandvårdsbidrag (SOSFS 2012:16).

Socialstyrelsen har även utformat en blankett för läkarintyg specifikt för särskilt tandvårdsbidrag. Dock kan patienten i de flesta fall få intyget av den läkare som han eller hon vanligtvis har kontakt med.

Försäkringskassans beslut om särskilt tandvårdsbidrag fattas utifrån Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:16), där det beskrivs vilka underlag som krävs för att olika patientgrupper ska ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag. Läkarintyg behövs i regel för förhandsprövningen, i vissa fall tillsammans med resultatet av ett salivprov. Beslutet om att patienten tillhör en av patientgrupperna som har rätt till särskilt tandvårdsbidrag gäller antingen i fyra år eller tillsvidare. För de diagnoser där underlaget ska förnyas efter fyra år fattas beslut om särskilt tandvårdsbidrag för fyra år. Underlaget behöver inte förnyas om beslutet gäller tills vidare.

En förutsättning för att ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag är att patienten uppfyller villkoren för att vara försäkrad för det statliga tandvårdsstödet. Eftersom beslutet gäller under lång tid kan den förutsättningen ändras. En patient som inte längre är försäkrad förlorar sin rätt till särskilt tandvårdsbidrag.

Om beslutet går patienten emot kan det omprövas. Läs mer under avsnitt 9.8 Förhandsprövning av särskilt tandvårdsbidrag.

4.4 Högkostnadsskydd

Det statliga tandvårdsstödets högkostnadsskydd innebär att staten betalar en del av kostnaderna till patienter med stora tandvårdsbehov. Grunden för högkostnadsskyddet är de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivare rapporterat in för en patient under en tolvmånadersperiod. Detta utgör patientens ersättningsgrundande belopp. (2 kap. 4 § STL)

Den ersättning som betalas ut med stöd av högkostnadsskyddet kallas tandvårdsersättning. Beräkningen av tandvårdsersättning utgår från patientens aktuella ersättningsgrundande belopp. För varje tandvårdsåtgärd som ingår i patientens ersättningsgrundande belopp finns ett referenspris som tandvårdsersättningen beräknas utifrån. Men om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden är lägre ska det priset ligga till grund för beräkningen (2 kap. 4 § STL).

4.4.1 Beräkning av tandvårdsersättning

Högkostnadsskyddet i form av tandvårdsersättning börjar betalas ut när en patient under en tolvmånadersperiod fått ersättningsberättigande åtgärder utförda till en kostnad som överstiger 3 000 kronor. Patienten måste själv stå för tandvårdskostnader upp till 3 000 kronor under denna period. Med kostnad avses det lägsta priset av vårdgivar- och referenspriset för varje åtgärd. (2 kap. 4 § STL)

• I intervallet 3 000 kronor till 15 000 kronor är ersättningen 50 procent.
• För den del som överstiger 15 000 kronor är ersättningen 85 procent. (3 § TLVFS)

Exempel

Bertil har under en tiomånadersperiod fått en omfattande protetisk behandling. Hans tandläkare har löpande rapporterat de slutförda behandlingsåtgärderna till Försäkringskassan. Kostnaden för behandlingen var 47 000 kronor, vilket är Bertils totala ersättningsgrundande belopp under ersättningsperioden.

Försäkringskassan beräknar Bertils sammanlagda ersättning så här:

För tandvårdskostnaderna från 3 000 kronor upp till 15 000 kronor har Bertil rätt till ersättning med 6 000 kronor (15 000 – 3 000) x (0,50).

För tandvårdskostnaderna över 15 000 kronor har Bertil rätt till 27 200 kronor i ersättning (47 000 – 15 000) x (0,85).

Totalt har alltså Bertil rätt till 33 200 kronor i ersättning (6 000 + 27 200).

4.4.2 Referenspriser

För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris som tandvårdsersättningen beräknas utifrån.

För de flesta åtgärder finns enligt TLVFS 2012:2 Bilaga 2, två referenspriser, ett för allmän tandvård och ett för specialisttandvård.

Referenspris för specialisttandvård får användas om följande krav är uppfyllda (5 § TLVFS 2012:2):

• Patienten ska ha remitterats till en tandläkare med bevis om specialistkompetens.
• Tandvårdsåtgärderna ska avse det behandlingsbehov som beskrivs eller efterfrågas i remissen.
• Remissen ska komma från en behandlare inom tandvård eller övrig hälso- och sjukvård.
• Tandvårdsåtgärderna ska utföras inom specialistens kompetensområde.

Referenspriset för specialisttandvård kan också användas om det finns särskilda skäl. Det kan vara när åtgärderna i remissen kräver att specialisten även utför ytterligare åtgärder som ett led i, eller för att möjliggöra, åtgärderna i remissen. I sådana fall kan referenspriset för specialisttandvård användas även för de åtgärder som inte omnämns i remissen. (Allmänt råd till 5 § TLVFS 2012:2) Läs mer under avsnitt 5.6.1, Remiss och specialisttandvård.

Socialstyrelsens förteckning över tandläkare med specialistkompetens finns inlagda i Tanden.

4.4.3 Om vårdgivaren har ett annat pris än referenspriset

Den ersättning som en patient ska få beräknas utifrån det referenspris som åtgärden har. Men om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden är lägre är det detta pris som ska ligga till grund för beräkningen (2 kap. 4 § STL).

För att rapporteringen till Försäkringskassan ska bli korrekt måste vårdgivaren ange aktuellt pris för varje enskild patient och åtgärd. Eventuella rabatter ska vara avräknade och överskjutande kostnader ska vara inräknade i det vårdgivarpris som rapporteras in.

Vårdgivaren ska upprätta ett underlag för beräkning av tandvårdsstöd för åtgärder som vårdgivaren har utfört på en patient (15 § STF). Det innebär att vårdgivaren ska rapportera in den utförda vården till Försäkringskassan, även om en patient inte betalar något för behandlingen. Vårdgivarens pris anges då till noll kronor.

Om patienten fått rabatt

Om patienten har fått rabatt av sin behandlare ska den vara avräknad i det vårdgivarpris som rapporteras in. Framgår det under Försäkringskassans utredning att patienten har fått rabatt på utförd tandvård, men att det är oklart hur stor rabatten är eller om den har avräknats från det inrapporterade vårdgivarpriset, ska vårdgivaren komplettera insänt underlag genom att specificera rabatten i förhållande till vårdgivarpriset per åtgärd.

I de fall vårdgivaren inte specificerar vilken rabatt patienten har fått kan Försäkringskassan inte avgöra vilket pris respektive åtgärd har. Försäkringskassan får då återkräva utbetald tandvårdsersättning genom att ändra inrapporterat vårdgivarpris till noll kronor för samtliga åtgärder i det aktuella patientbesöket.

Om patienten fått en avbetalningsplan

När vårdgivaren och patienten har kommit överens om en avbetalningsplan ska vårdgivaren rapportera in varje åtgärd med respektive vårdgivarpris. Vårdgivaren måste också upprätta och dokumentera en plan för vilken behandling, det vill säga vilka åtgärder, som avbetalningsplanen gäller och hur avbetalningarna ska ske.

Avbetalningsplanen ska normalt upprättas i samband med att vården utförs. Läs mer om hur Försäkringskassan kontrollerar patientens kostnad i avsnitt 5.5.1, Patientens kostnad.

4.4.4 Ersättningsperioden

Tandvårdsersättning beräknas under en ersättningsperiod av högst ett år. Ersättningsperioden kan inte förlängas. Den börjar när den första ersättningsberättigande åtgärden är slutförd och har inget samband med kalenderåret (2 kap. 4 § STL).

Patienten kan välja att starta en ny ersättningsperiod innan den pågående perioden är avslutad (2 kap. 4 § STL). Om patienten vill starta en ny ersättningsperiod ska vårdgivaren anmäla det till Försäkringskassan senast i samband med att den första ersättningsberättigande åtgärden i den nya ersättningsperioden rapporteras (4 § FKFS 2008:6).

Det är inte tillåtet för vårdgivaren att i efterhand ta bort det patientbesök som startat en ersättningsperiod i avsikt att flytta fram ersättningsperiodens slutdatum.

Försäkringskassan ska kontakta vårdgivaren om denne lämnar in en ersättningsbegäran för sent och dessutom begär att startdatumet för patientens ersättningsperiod ska ändras. Vårdgivaren behöver då kunna styrka att denne var överens med patienten om ändringen när åtgärderna i den aktuella ersättningsbegäran utfördes. Det vanligaste och enklaste sättet att göra det är med en journalanteckning, men det går att göra på andra sätt. Om vårdgivaren inte kan styrka överenskommelsen kan begäran om ändrat startdatum avslås med stöd av 2 kap. 4 § STL och 4 § FKFS (2008:6).

Om ett tandläkarbesök som en patient gjort utomlands enligt ersättningslagen påverkar en pågående ersättningsperiods startdatum, ska Försäkringskassan kontakta patienten. Patienten får då avgöra om ersättningsperiodens startdatum ska ändras eller inte (2 kap. 4 § STL). Ett beslut om att ändra startdatum i en pågående ersättningsperiod kan medföra korrigering och tilläggsutbetalning av efterföljande besök, eftersom patientens ersättningsgrundande belopp ändras. Patienten och vårdgivaren ska i så fall informeras om detta. Av breven ska framgå hur mycket ytterligare ersättning som betalats ut till vårdgivaren. Patienten får sedan kontakta vårdgivaren för att begära sin ersättning från denne.

4.4.5 Prisberäkning vid tandvårdsbidrag

Den del av tandvårdskostnaderna som betalas med tandvårdsbidrag får inte ligga till grund för beräkningen av tandvårdsersättning (2 kap. 5 § STL). Om patienten väljer att använda båda tandvårdsbidragen i ett patientbesök kommer det särskilda tandvårdsbidraget alltid att dras före det allmänna tandvårdsbidraget. Tandvårdsbidragen räknas av från vårdgivarens pris.

Om tandvårdsbidrag begärs och patientbesöket innehåller flera åtgärder dras bidraget från den åtgärd som har högst vårdgivarpris. Om två åtgärder har samma vårdgivarpris dras bidraget från den åtgärd som har lägst referenspris. Om två åtgärder har samma vårdgivarpris och referenspris väljs en av åtgärderna slumpmässigt.

Det lägsta priset av vårdgivarens pris och referenspriset efter avräkning av begärt allmänt tandvårdsbidrag eller särskilt tandvårdsbidrag utgör åtgärdens ersättningsgrundande belopp. Om summan blir negativ så nollställs det ersättningsgrundande beloppet, eftersom det inte kan vara ett minusbelopp.

Exempel

Sven går till tandläkaren för en undersökning (åtgärd 101). Tandläkaren behöver göra en kompletterande undersökning (åtgärd 103) och upptäcker att Sven har ett hål i tand 12 som måste lagas (åtgärd 701).

Vid betalningen vill Sven använda båda sina tandvårdsbidrag som han har tillgängliga, ATB på 300 kronor och STB på 600 kronor. Enligt prisberäkningen ska STB beräknas först. Både åtgärd 101 och åtgärd 103 är åtgärder som berättigar till STB och därför väljs åtgärd 103 som har högst vårdgivarpris (650 – 600 = 50). Det innebär att 50 kronor ATB kommer att fördelas för åtgärd 103, eftersom åtgärden har det högsta vårdgivarpriset även för de åtgärder som inte är STB-relevanta. Resterande 250 kronor ATB räknas av från åtgärd 701 eftersom åtgärd 101 och åtgärd 701 har samma vårdgivapris (500 kr) medan referenspriset för åtgärd 701 (545 kr) är lägre. Totalt blir det ersättningsgrundande beloppet 750 kronor.

Åtgärd	VG pris	Ref. pris	ATB	STB	HCP
101	500	745			500
103	650	335	50	600	0
701	500	555	250		250
Totalt	1 650	1 635	300	600	750

Exempel

Lisa går akut till tandläkaren eftersom hon har ont i en tand. Tandläkaren gör en akutundersökning (åtgärd 103) och ser att han behöver slipa lite på en tand (åtgärd 301).

Vid betalningen vill Lisa använda båda sina ATB på 300 kronor som hon har tillgängliga. ATB beräknas för åtgärd 103 eftersom båda åtgärderna i besöket har samma vårdgivarpris men åtgärd 103 har ett lägre referenspris än åtgärd 301. Eftersom summan blir negativ för åtgärd 103 (335 – 600 = – 265), så nollställs det ersättningsgrundande beloppet. Det beror på att det inte får vara ett minusbelopp. Totalt blir det ersättningsgrundande beloppet 370 kronor.

Åtgärd	VG pris	Ref. pris	ATB	STB	HCP
103	600	335	600		(–265) 0
301	600	370			370
Totalt	1 200	705	600		370

4.4.6 Vårdgivaren får uppgifter från Försäkringskassan

Vårdgivaren behöver uppgifter från Försäkringskassan för att kunna beräkna patientens tandvårdskostnader. Försäkringskassan ska därför på begäran av vårdgivaren lämna de uppgifter som vårdgivaren behöver för beräkningen. (4 kap. 1 § STL)

Enligt 14 § STF ska Försäkringskassan lämna uppgifter om

• patienten omfattas av rätten till ersättning från det statliga tandvårdsstödet
• patienten utnyttjat sina tandvårdsbidrag
• patientens tandvårdskostnader för slutförda ersättningsberättigande åtgärder under ersättningsperioden
• startdatum som gäller för den aktuella ersättningsperioden
• datum för den senaste slutförda ersättningsberättigande åtgärden
• patienten omfattas av ett abonnemangsavtal och vad avtalet omfattar
• patientens rätt till STB enligt förhandsprövningsbeslut.

Av bestämmelsen framgår även att vårdgivaren endast får hämta dessa uppgifter för patienter som vårdgivaren ska behandla eller har behandlat.

En vårdgivare får alltså enbart begära ut uppgifter om ATB, STB eller högkostnadsskydd för patienter som redan behandlats eller står i begrepp att behandlas hos vårdgivaren. Det är inte tillåtet att göra förfrågningar om personer till Försäkringskassans it-system när det inte finns ett behandlar–patient-förhållande. Förfrågningar i marknadsföringssyfte för att hitta nya kunder är därför inte tillåtna.

Eftersom Försäkringskassan endast får lämna ut uppgifterna till vårdgivare är det heller inte tillåtet med funktioner på webbplatser eller i appar där vem som helst kan fylla i ett personnummer och få information om en persons tillgängliga tandvårdsbidrag eller högkostnadsskydd. Personer som inte har behandlats eller står i begrepp att behandlas hos en vårdgivare och har frågor om sin rätt till tandvårdsstöd ska vända sig direkt till Försäkringskassan.

4.5 Sent inkommen begäran om ersättning

För att vårdgivaren ska kunna få ersättning i form av tandvårdsersättning och tandvårdsbidrag ska begäran om ersättning komma in till Försäkringskassan senast två veckor efter det att den ersättningsberättigande åtgärden slutfördes (4 kap. 8 § STL).

Om det finns särskilda skäl kan dock Försäkringskassan betala ut ersättning även när begäran kommer in för sent. Om åtgärderna rapporteras in senare än två veckor efter att de slutfördes så handläggs begäran om ersättning manuellt. En bedömning ska alltid göras i det enskilda ärendet och därför är det viktigt att komma ihåg att nedanstående exempel under avsnitt 4.5.1, Särskilda skäl, inte är en komplett uppräkning av alla tänkbara särskilda skäl.

4.5.1 Särskilda skäl

I några få undantagsfall kan Försäkringskassan bedöma att en begäran om ersättning som rapporteras in för sent ändå kan godkännas. Det gäller i situationer när ett avslag annars skulle anses som stötande.

Frågan om särskilda skäl har prövats av Kammarrätten i Sundsvall den 17 januari 2012 i mål nummer 2555–2568-11 och 2585–2589-11, Domsnytt 2012:33, och följande referat ger en vägledning om hur särskilda skäl bör betraktas.

Frågan i målen var om vårdgivarens datorhaveri utgjorde sådant särskilt skäl att dröjsmålet med rapporteringen av utförda tandvårdsbehandlingar ändå kunde godtas. Skälet till förseningen var att vårdgivarens datasystem hade havererat och att även vårdgivarens backupsystem hade visat sig vara felande.

Försäkringskassan avslog begäran om ersättning med motiveringen att interna dataproblem hos vårdgivaren inte utgjorde ett särskilt skäl att komma in med underlaget mer än två veckor för sent och de inte heller bedömde att det fanns något annat särskilt skäl. Försäkringskassan påpekade att det, trots datorhaveriet, funnits möjlighet att sköta rapporteringen elektroniskt med hjälp av e-legitimation. Vårdgivaren invände mot det och anförde dels att det skulle ta en månad att registrera en e-legitimation och att det därför inte skulle varit till någon hjälp, och dels att det inte finns något krav på att en vårdgivare med journalsystem även ska ha e-legitimation.

Kammarrätten anförde att särskilda skäl normalt utgörs av en undantagssituation som inte rimligen kan förutses och rent allmänt framstår som ursäktlig. Det innebär inte att kraven på den enskilde ska ställas alltför högt. Kammarrätten anförde vidare att när det gäller frågan om ifall ett haveri av ett datasystem kan utgöra särskilda skäl så bör det, förutom en tydlig dokumentation, även kunna ställas krav på att det funnits backup-system som normalt skulle trätt i funktion. Om situationen är sådan att även backup-systemet havererat bör omständigheterna kunna anses vara så speciella att det finns särskilda skäl. Möjligheten att rapportera med hjälp av e-legitimation var inte så pass klargörande att det mot bolagets bestridande framstod som möjligt att bedöma om det varit en faktisk möjlighet i den situationen. Kammarrätten fann att det fanns sådana särskilda skäl att vårdgivarens rapportering skulle beaktas av Försäkringskassan trots att den inkom för sent.

Det viktigaste att ta fasta på i detta referat är uttalandet ”särskilda skäl utgörs normalt av en undantagssituation som inte rimligen kan förutses och rent allmänt framstår som ursäktlig”.

Funktionsproblem i IT-stöd

Om funktionsproblem i Försäkringskassan IT-stöd gjort att vårdgivaren inte kunnat lämna in underlag och begära ersättning i tid så kan det vara ett särskilt skäl (prop. 2007/08:49 s.171). Även funktionsproblem i de elektroniska journalsystem som är anslutna till Försäkringskassan kan godtas som särskilt skäl. Det är dock viktigt att notera att när funktionsproblemen hos Försäkringskassan eller i journalsystemen har upphört finns inte heller något hinder att rapportera in patientbesöket. Därmed finns då inte längre några särskilda skäl som gör att den sena inrapporteringen ska godtas.

Personliga skäl

Ett annat särskilt skäl kan vara om vårdgivaren blivit förhindrad att lämna ansökan i rätt tid på grund av allvarlig sjukdom hos vårdgivaren eller nära anhörig (prop. 2007/08:49 s.105 och 171). Hur och i vilken omfattning sjukdomen påverkat vårdgivarens möjlighet att lämna underlag inom två veckor måste bedömas från fall till fall. Det är inte tillåtet att göra efterforskningar om vårdgivarens sjukdom i några andra av Försäkringskassans register. Vårdgivaren måste styrka sin sjukdom direkt till den som handlägger det statliga tandvårdsstödet.

Personliga skäl accepteras bara som ett särskilt skäl av Försäkringskassan om de personliga skälen faktiskt gjorde att vårdgivaren förhindrades från att rapportera in patientbesöket i tid. Det innebär att om det fanns någon annan person hos vårdgivaren som kunde rapportera in patientbesöket finns inga särskilda skäl som gör att Försäkringskassan ska godta den för sena inrapporteringen. Om det inte fanns någon annan som hade behörighet att rapportera in patientbesöket ska vårdgivaren styrka sjukdomen som utgör de personliga skälen med ett läkarintyg.

Patient som inte är registrerad hos Försäkringskassan

Om en patient inte är registrerad hos Försäkringskassan när vårdgivaren begär ersättning går ärendet till manuell handläggning för utredning av om patienten har rätt till statligt tandvårdsstöd. Det kan även leda till att patientens försäkringstillhörighet behöver utredas och om patienten ska vara registrerad hos Försäkringskassan. Under utredningstiden kan vårdgivaren skicka in nya begäran om ersättning som även de går till manuell handläggning.

Vårdgivaren kan i stället välja att avvakta resultatet av utredningen som startades av den första inskickade ersättningsbegäran. Om utredningen visar att patienten har rätt till tandvårdsstöd kan vårdgivaren ha ett antal patientbesök att rapportera som är äldre än två veckor. Dessa kan ändå godkännas på grund av att det finns särskilda skäl, nämligen att vårdgivaren inväntat resultatet av Försäkringskassans utredning.

Om vårdgivaren skickat in begäran om ersättning som avslagits så kan besluten rättas genom ett ändringsbeslut, eftersom nödvändiga uppgifter saknades när beslutet fattades (4 kap. 9 § STL och 113 kap. 3 § SFB). Förutsättningen är givetvis att Försäkringskassan har fattat beslut om att patienten omfattades av det statliga tandvårdsstödet vid den tidpunkt när tandvårdsåtgärderna utfördes.

Återrapporterade och bortkorrigerade patientbesök

En begäran om ersättning som kommit in i tid och sedan korrigeras bort på vårdgivarens begäran eftersom hen har upptäckt fel i inrapporteringen och som därefter rapporteras in igen, då för sent, kan godkännas som särskilt skäl. Detta gäller inte de fall där återrapporteringen inte överensstämmer med ursprungsinrapporteringen, det vill säga där ytterligare åtgärder lagts till. I dessa kan de tillagda åtgärderna avslås. Detsamma gäller för ytterligare patientbesök som rapporteras in tillsammans med det första patientbesöket, så kallade åtgärdstillägg.

Vårdgivarens begäran om korrigering kan godkännas om den är placerad

• mellan den första och sista ersättningsbegäran i en ersättningsperiod
• som den sista ersättningsbegäran i en ersättningsperiod
• först i ersättningsperioden under förutsättning att vårdgivaren har rapporterat in eller kommer att rapportera in en ny ersättningsbegäran som ska ersätta den som korrigerats bort
• först i ersättningsperioden om ersättningsbegäran som ska korrigeras har gjorts på fel patient, fel besöksdatum eller om fel åtgärd har rapporterats in.

Tandvårdsåtgärd förhandsprövad hos regionen

En vårdgivare kan bedöma att en planerad tandvårdsåtgärd bör omfattas av regionens ansvar för tandvård och att regionen ska ersätta vårdgivaren för åtgärden. Följaktligen gör vårdgivaren en förhandsprövning av tandvårdsåtgärden hos regionen och lämnar inte någon begäran om statligt tandvårdsstöd till Försäkringskassan.

Om det i efterhand visar sig att vårdgivarens bedömning var felaktig och att regionen inte ersätter den utförda tandvårdsåtgärden, kommer begäran om ersättning från det statliga tandvårdsstödet att lämnas in för sent. I denna situation kan det anses som ett särskilt skäl. Försäkringskassan kan betala ut ersättning trots att begäran kom in för sent.

4.5.2 Högkostnadsskydd och tandvårdsbidrag vid sen inrapportering

Om ett patientbesök rapporterats in för sent och Försäkringskassan finner att det saknas något särskilt skäl till den fördröjda rapporteringen, ska det inte påverka bedömningen av om tandvårdsåtgärderna är ersättningsberättigande eller inte (2 kap.4 § och 4 kap. 8§ STL). Frågan har prövats av kammarrätten, den 2 november 2012 i mål nr 7958-11, Domsnytt 2019:026.

Patientens högkostnadsbelopp ska räknas upp utifrån den ersättningsberättigande vård som inrapporterats. Förutsättningen är dock att åtgärden skulle ha varit ersättningsberättigande om den rapporterats in i tid. Däremot ska varken någon tandvårdsersättning eller något tandvårdsbidrag betalas ut till vårdgivaren.

Motivet till detta är att den fördröjda rapporteringen ligger helt utanför patientens kontroll, att vården är ersättningsberättigande och att patientens högkostnadsskydd inte ska påverkas av att vårdgivaren rapporterat besöket för sent.

Om det finns efterföljande besök som har beslutats före det för sent rapporterade besöket, ska det avslagna besöket korrigeras i besöksdatumordning och efterföljande besök i beslutsdatumordning.

I de fall korrigeringarna medför tilläggsutbetalning av tandvårdsersättning ska Försäkringskassan skicka ett brev till patienten som beskriver att ytterligare tandvårdsersättning betalats till vårdgivaren. Om korrigeringen medför tilläggsutbetalning till annan vårdgivare ska även den vårdgivaren informeras.

För sent inkomna patientbesök med vårdgivarpris 0 kronor kan godkännas eftersom det inte finns någon ersättningsbegäran.

4.6 Abonnemangstandvård

Abonnemangstandvård innebär att en vårdgivare under tre år till ett fast pris ska ge en patient den tandvård som abonnemanget omfattar.

4.6.1 Abonnemangsavtal

Det allmänna och det särskilda tandvårdsbidraget får användas till betalning av ett abonnemangsavtal. En patient kan varje år, eller halvår, använda sitt tandvårdsbidrag som delbetalning för abonnemangstandvården. När tandvårdsbidraget används till abonnemanget så behöver det inte göras i samband med att en ersättningsberättigande åtgärd utförs.

Inom det statliga tandvårdsstödet finns regler för vad ett avtal om abonnemangstandvård ska innehålla för att det ska vara möjligt att använda tandvårdsbidrag som delbetalning för ett abonnemangsavtal. Vårdgivaren ska till ett fast pris, under en treårsperiod utföra viss tandvård som patienten behöver. Det finns inget hinder mot att betalningen fördelas på flera tillfällen, exempelvis i form av en månadsavgift.

Den tandvård som avtalet måste omfatta är

• undersökningar och utredningar
• hälsofrämjande insatser
• behandling av sjukdoms- och smärttillstånd
• reparativ vård.

Abonnemangsavtalet omfattar också undersökning och behandling vid akut vårdbehov. Patienten kan även välja att utvidga abonnemangsavtalet till att omfatta annan tandvård. (2 kap. 2 § STL)

Vårdgivaren ska rapportera abonnemangsavtalen till Försäkringskassan. De uppgifter som vårdgivaren ska rapportera är vilken period som abonnemangsavtalet omfattar, det vill säga när abonnemangsavtalet börjar och slutar. Om abonnemangsavtalet innehåller tandvård utöver den som är obligatorisk ska det också rapporteras. Slutligen ska avgiften för abonnemanget rapporteras. (16 § STF) Med avgift menas det sammanlagda priset som patienten betalar under treårsperioden.

4.6.2 BTB Avtal

När vårdgivaren begär ersättning för tandvårdsbidrag som har använts som delbetalning av ett avtal om abonnemangstandvård görs detta genom transaktionstypen ”Begäran om tandvårdsbidrag för avtal om abonnemangstandvård”, BTB Avtal. Begäran skapas av vårdgivaren genom en efterföljande transaktion på avtalet där man begär tandvårdsbidrag. När ersättning begärs för ett särskilt tandvårdsbidrag går det endast att begära hela det belopp som är tillgängligt, summan för bidraget går inte att dela.

Utredning av försäkringstillhörighet görs inte när abonnemangsavtalet skapas utan blir först aktuellt när vårdgivaren rapporterar in patientbesök eller begär tandvårdsbidrag genom ett BTB Avtal.

Patienter som har rätt till tandvårdsstöd med stöd av förordning 883/2004 kan ha ett abonnemangsavtal. Patienter som endast har rätt till nödvändig tandvård har dock inte rätt till tandvårdsbidrag som är kopplat till abonnemangsavtal eftersom abonnemangsavtal innebär ett avtal om planerad vård.

4.6.3 Abonnemangsavtal i förhållande till tandvårdsersättning

Abonnemangsavtal i sig är inte en ersättningsberättigande åtgärd, och den kostnad en patient har ska därför inte ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning.

Tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård får inte ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning (2 kap. 5 § STL). När en person har abonnemangstandvård är vårdgivarens pris för en utförd åtgärd som ingår i abonnemanget noll kronor. Trots det ska åtgärden rapporteras in till Försäkringskassan, även om det inte leder till någon utbetalning av tandvårdsstöd. Detta gäller också när vården utförs av en annan vårdgivare än den som patienten har ett abonnemangsavtal med, ifall åtgärden omfattas av abonnemangsavtalet. Däremot får tandvård som inte ingår i avtalet tas med i beräkningen av tandvårdsersättning.

Exempel

William har ett abonnemangsavtal med sin tandläkare. Avtalet omfattar bara den obligatoriska vården. Han betalar 90 kronor varje månad för sitt abonnemang. Han brukar använda sitt allmänna tandvårdsbidrag, så att hans årskostnad för avtalet blir 780 kronor (90 x 12 – 300 = 780). Denna kostnad är inte ersättningsberättigande och kan alltså inte ligga till grund för högkostnadsskyddet.

Undantag är i de fall behandling utförs på grund av arbetsskada eller olycksfall. Vårdgivaren ska då markera i rutan ”Abonnemangspatient som behandlats för arbetsskada/olycksfall ” i Tanden och radstatus ändras till godkänd och behandlingen blir därmed ersättningsgrundande.

4.6.4 Rapportering av abonnemangsavtal

Vårdgivarna har skyldighet att rapportera när en patient ingår ett avtal om abonnemangstandvård (16 § STF). Vilka övriga uppgifter som ska rapporteras framgår av avsnitt 4.6.1, Abonnemangsavtal.

Samma skyldighet att rapportera finns även när ett avtal om abonnemangstandvård upphör att gälla i förtid. Uppgift om avtalen ska lämnas inom två veckor. Denna tidsgräns gäller både när ett avtal ingåtts eller upphört att gälla i förtid. (16 § STF)

En patient kan av någon anledning välja att avsluta sitt abonnemangsavtal med en vårdgivare. När patienten inte längre har något abonnemangsavtal gäller vanliga regler för högkostnadsskyddet.

4.6.5 Vårdgivaren avslutar ett abonnemangsavtal

Vårdgivaren kan, genom sitt journalsystem, annullera ett abonnemangsavtal under förutsättning att det är ett pågående eller ett framtida avtal. Anledningen till att abonnemangsavtalet ska annulleras kan vara att vårdgivaren av misstag skapat ett avtal eller av misstag rapporterat ett personnummer för en annan patient än den som avtalet gäller. I dessa fall kan vårdgivaren själv annullera abonnemangsavtalet genom att ändra huvudstatus till ”Avbryt”

En vårdgivare kan även avsluta ett pågående abonnemangsavtal i förtid genom att ändra slutdatum till ett datum som är tidigare än det ursprungligt angivna slutdatumet. En anledning till att avtalet ska avslutas i förtid kan vara att patienten har flyttat, eller att patienten vill avsluta sitt avtal.

BTB Avtal kopplade till abonnemangsavtal som annulleras

Om vårdgivaren annullerar ett abonnemangsavtal kräver Försäkringskassan tillbaka de tandvårdsbidrag som felaktigt har betalats ut till vårdgivaren, och som har använts som delbetalning av abonnemangsavtalet. Återkravet görs genom att Försäkringskassans elektroniska system, Tanden, skapar en automatisk korrigering. Tandvårdsbidragen blir då även tillgängliga på nytt för patienten.

Ett BTB Avtal som har skickats in och som ligger för manuell handläggning, kommer att avskrivas av handläggare på Försäkringskassan.

BTB Avtal kopplade till abonnemangsavtal som avslutas i förtid

Om vårdgivaren avslutar ett abonnemangsavtal i förtid kan det leda till att tandvårdsbidrag som betalats ut krävs tillbaka av Försäkringskassan. Det beror på om de begärda tandvårdsbidragen, som har använts som delbetalning av abonnemangsavtalet, var tillgängliga före eller efter abonnemangsavtalets nya slutdatum. Om tandvårdsbidragen var tillgängliga efter abonnemangsavtalets nya slutdatum kommer tandvårdsbidrag som betalats ut att krävas tillbaka och blir tillgängliga på nytt för patienten. Återkravet görs genom att Tanden skapar en automatisk korrigering. Om tandvårdsbidragen var tillgängliga innan abonnemangsavtalets nya slutdatum kommer de inte att krävas tillbaka.

Ett BTB Avtal som har skickats in och som ligger för manuell handläggning, kommer att utredas av handläggare på Försäkringskassan om tandvårdsbidrag ska betalas ut eller inte.

4.6.6 Metodstöd – att avsluta ett abonnemangsavtal och utreda kopplade BTB Avtal

Det här metodstödet beskriver olika situationer när handläggare på Försäkringskassan annullerar eller avslutar ett abonnemangsavtal i förtid och där utredning ska göras om huruvida tandvårdsbidrag har betalats ut felaktigt.

Metodstödet beskriver även hur Försäkringskassan handlägger BTB Avtal som ligger för manuell handläggning när vårdgivaren själv har annullerat eller avslutat ett abonnemangsavtal i förtid.

När du som handläggare annullerar eller avslutar ett abonnemangsavtal i förtid ska du alltid kontrollera kopplade BTB Avtal, om tandvårdsbidrag har betalats ut felaktigt. Det ska du göra eftersom det inte skapas någon automatisk korrigering av felaktigt utbetalt tandvårdsbidrag när du avslutar ett abonnemangsavtal. En automatisk korrigering av felaktigt utbetalt tandvårdsbidrag skapas bara om vårdgivaren själv annullerar eller avslutar abonnemangsavtal i förtid.

Annullera ett abonnemangsavtal som felaktigt skapats

Som handläggare kan du annullera ett pågående eller framtida abonnemangsavtal. Du kan även annullera ett avtal där avtalsperioden redan har passerat.

Om Försäkringskassan får uppgift om att ett abonnemangsavtal aldrig skulle ha skapats, eller att patienten inte vill förnya sitt avtal, ska du annullera abonnemangsavtalet genom att ändra huvudstatus i Tanden till ”Avbryt”.

I de fall tandvårdsbidrag har betalats ut ska du skapa en Korrigering BTB så att vårdgivaren återkrävs på det felaktigt utbetalda beloppet och så att tandvårdsbidragen blir tillgängliga på nytt för patienten.

Du ska även kontrollera om det finns BTB Avtal som ligger för manuell handläggning. Det ska i det här fallet inte bli en utbetalning av tandvårdsbidrag, och därför ska du avslå eller avskriva vårdgivarens begäran om tandvårdsbidrag, eller eventuellt återkräva dem genom att fullfölja korrigeringen i Korrigering BTB.

Handlägga BTB Avtal när vårdgivaren har annullerat ett abonnemangsavtal

Vårdgivaren kan annullera ett pågående eller framtida abonnemangsavtal. De felaktigt utbetalda tandvårdsbidragen korrigeras och krävs automatiskt tillbaka från vårdgivaren i dessa fall. Tandvårdsbidragen blir genom den automatiska korrigeringen tillgängliga på nytt för patienten.

Den automatiska korrigeringen skapas inte för de BTB Avtal eller Korrigering BTB som ligger för manuell handläggning. Det ska i dessa fall inte bli en utbetalning av tandvårdsbidragen och därför ska du avskriva vårdgivarens begäran om tandvårdsbidrag, eller eventuellt återkräva dem genom att fullfölja korrigeringen i Korrigering BTB.

Anledningen till att du ska avskriva begäran om tandvårdsbidrag är att Försäkringskassan då fullföljer vårdgivarens begäran om att annullera abonnemangsavtalet. Beslutsbrev ska inte skickas till vårdgivaren.

Avsluta ett abonnemangsavtal i förtid

Som handläggare kan du avsluta ett pågående eller ett avslutat abonnemangsavtal i förtid genom att ändra abonnemangsavtalets till och med datum.

Du ska kontrollera om tandvårdsbidrag har betalats ut och om de var tillgängliga före eller efter abonnemangsavtalets nya slutdatum. Om tandvårdsbidragen var tillgängliga efter det nya slutdatumet ska du skapa en Korrigering BTB så att vårdgivaren återkrävs på det felaktigt utbetalda beloppet och så att tandvårdsbidragen blir tillgängliga på nytt för patienten. Du ska inte göra något återkrav om de utbetalda tandvårdsbidragen var tillgängliga innan det nya slutdatumet.

Du ska även kontrollera om det finns BTB Avtal som ligger för manuell handläggning. Om BTB Avtalet gäller tandvårdsbidrag som var tillgängliga först efter abonnemangsavtalets nya slutdatum så ska du avslå eller avskriva vårdgivarens begäran om tandvårdsbidrag. Om de begärda tandvårdsbidragen var tillgängliga före det nya slutdatumet ska du utreda om de ska betalas ut eller inte.

Handlägga BTB Avtal när vårdgivaren har avslutat ett abonnemangsavtal i förtid

Vårdgivaren kan själv avsluta ett pågående abonnemangsavtal i förtid. De tandvårdsbidrag som betalats ut, och var tillgängliga först efter det nya slutdatumet, korrigeras automatiskt och utbetalat tandvårdsbidrag krävs tillbaka från vårdgivaren. Tandvårdsbidragen blir genom den automatiska korrigeringen tillgängliga på nytt för patienten.

Den automatiska korrigeringen skapas inte för de BTB Avtal eller Korrigering BTB som ligger för manuell handläggning. Dessa ärenden ska utredas av dig innan ett beslut om eventuell utbetalning eller avslag kan göras. Det innebär att du ska kontrollera om de begärda tandvårdsbidragen var tillgängliga före eller efter det nya slutdatumet. Begärda tandvårdsbidrag som var tillgängliga innan det nya slutdatumet ska utredas om de kan betalas ut.

Om tandvårdsbidrag har begärts och de var tillgängliga först efter abonnemangsavtalets nya slutdatum ska begäran om tandvårdsbidrag avskrivas. Anledningen till att begäran om tandvårdsbidrag ska avskrivas är att Försäkringskassan fullföljer vårdgivarens begäran om att avsluta abonnemangsavtalet. Beslutsbrev ska inte skickas till vårdgivaren.

Abonnemangsavtal som ska annulleras eller avslutas i förtid eftersom patienten inte uppfyller villkoren för bosättning

Om en patient aldrig har uppfyllt villkoren för bosättning under abonnemangsperioden ska abonnemangsavtalet annulleras. För att annullera ett avtal ändrar du huvudstatus på avtalet till ”Avbryt” i Tanden.

Om däremot villkoren för bosättning upphör under abonnemangsperioden, ska du avsluta abonnemangsavtalet det datum som rätten till statligt tandvårdsstöd upphörde. För att avsluta ett avtal ändrar du endast till och med datum.

Du ska även kontrollera om det finns ett BTB Avtal kopplat till abonnemangsavtalet och utreda om tandvårdsbidrag har betalats ut felaktigt.

Om du efter utredning kommer fram till att patienten inte har rätt till tandvårdsstöd ska du avslå begäran om tandvårdsbidrag. Beslutsbrev ska skickas till vårdgivaren och patienten. Du ska även informera vårdgivaren om att abonnemangsavtalet har avslutats hos Försäkringskassan.