1 Statligt tandvårdsstöd
I det här kapitlet beskrivs syftet med det statliga tandvårdsstödet och stödets konstruktion. Kapitlet beskriver även vårdgivarens och de olika myndigheternas roller i tandvårdsstödet.
1.1 Tandvårdsstödets syfte
Målet med det statliga tandvårdsstödet är att förbättra befolkningens tandhälsa och att subventionera tandvården för dem som behöver det mest. För personer med inga eller små tandvårdsbehov ska tandvårdsstödet bidra till att bevara en god tandhälsa genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande insatser. För personer med stora tandvårdsbehov ska skyddet mot höga kostnader i det statliga tandvårdsstödet göra det möjligt att få tandvård till en rimlig kostnad. (Prop. 2007/08:49, s. 48)
Tandvårdsstödet ska öka konkurrensen på tandvårdsmarknaden och stärka patientens ställning. Uppföljande statistik är möjlig genom det statliga tandvårdsstödet och krävs för att kunna visa utvecklingen av den svenska tandhälsan. Syftet är även att förbättra och utveckla styrningen av vilken tandvård som ska vara ersättningsberättigande.
Den tandvård som ersätts av tandvårdsstödet ska bevara munnens vävnader, det vill säga tänder, slemhinnor och käkben. Inriktningen är att av de möjliga behandlingsalternativen bör det alternativ som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet vara berättigande till tandvårdsersättning. (1 kap. 3 § STL och prop. 2007/08:49, s. 60)
1.2 Stödets uppbyggnad
Statligt tandvårdsstöd är det övergripande begreppet för statens bidrag till den enskildes tandvård och består av tre delar:
- allmänt tandvårdsbidrag
- särskilt tandvårdsbidrag
- högkostnadsskydd i form av tandvårdsersättning.
En person som är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner, eller utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, har rätt till statligt tandvårdsstöd från det år han eller hon fyller 24 år (1 kap. 4 och 5 § STL).
I vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal beskrivs hur man avgör om någon är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner.
I kapitel 3 i den här vägledningen beskrivs vem som har rätt till det statliga tandvårdsstödet.
Tandvårdsbidrag finns i två former, allmänt och särskilt tandvårdsbidrag. Det allmänna tandvårdsbidraget gäller för alla försäkrade patienter. Det särskilda tandvårdsbidraget ges endast till vissa patientgrupper som har ett ökat behov av förebyggande tandvård.
Tandvårdsersättning är ersättningen som betalas ut med stöd av högkostnadsskyddet. Den beräknas på det lägsta av vårdgivarens pris och referenspriset för den utförda behandlingsåtgärden. Patientens tandvårdsersättning kan aldrig bli mer än en andel av referenspriset, eller vårdgivarens pris om det är lägre. Vårdgivarens pris kan skilja sig från referenspriset eftersom det är fri prissättning av tandvårdsbehandlingar.
Tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren och patienten får ett avdrag på vårdgivarens pris motsvarande den tandvårdsersättning och de tandvårdsbidrag som betalas ut. Det förutsätter att vårdgivaren är ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.
Den tandvård som ersätts inom stödet innefattar två delar enligt 1 kap. 3 § STL. Den ena delen är förebyggande tandvård. Den andra delen gäller behandlingar som
- ger frihet från smärta eller sjukdomar
- ger förmåga att äta, tugga eller tala utan större hinder
- ger ett utseendemässigt godtagbart resultat.
Tandvårdsersättning betalas bara ut om patienten haft en kostnad för tandvård. Vissa vårdgivare erbjuder tandvård utan kostnad, även för patienter som har rätt till statligt tandvårdsstöd. Det betyder att tandvårdsersättning inte betalas ut för dessa patienter, eftersom de inte har haft någon kostnad för sin tandvård. Däremot kan både allmänt och särskilt tandvårdsbidrag betalas ut om vårdgivaren har utfört en åtgärd vars kostnad motsvarar bidraget. Det beror på att en patient som använt sitt tandvårdsbidrag för ersättningsberättigande åtgärder genom detta anses ha betalat för tandvården med en summa som motsvarar bidraget. Denna fråga har prövats av Kammarrätten i Sundsvall den 30 december 2019 i mål nr 1090-19 och 1150-19.
1.2.1 Tandvårdsbidrag
När både allmänt tandvårdsbidrag och särskilt tandvårdsbidrag avses benämns detta som tandvårdsbidrag.
Från och med den 1 juli det år man fyller 24 år får alla som har rätt till statligt tandvårdsstöd ett allmänt tandvårdsbidrag. Bidraget finns som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan, med ett visst belopp reserverat för varje person och varje år. Det kan användas som betalning för alla åtgärder som ger rätt till ersättning.
Hur stort det allmänna tandvårdsbidraget är beror på personens ålder:
- Till och med det år personen fyller 29 och från och med det år han eller hon fyller 65, är bidraget 600 kronor per år.
- Från och med det år personen fyller 30 och till och med det år han eller hon fyller 64, är bidraget 300 kronor per år. (4 § STF)
Läs mer under avsnitt 4.1, Allmänt tandvårdsbidrag.
Särskilt tandvårdsbidrag betalas ut av Försäkringskassan för tandvård till patienter som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. Bidraget får användas för att betala förebyggande åtgärder som ger rätt till ersättning och även för att betala abonnemangstandvård. Bidraget tilldelas två gånger per år med 600 kronor och varje bidrag får användas under en period om högst sex månader (4 a–b § STF).
Läs mer under avsnitt 4.3, Särskilt tandvårdsbidrag.
1.2.2 Högkostnadsskydd
I det statliga tandvårdsstödet finns ett högkostnadsskydd som är ett ekonomiskt stöd för patienter med stora tandvårdsbehov. Det innebär att staten subventionerar en del av kostnaderna för tandvården. Den ersättning som betalas ut med stöd av högkostnadsskyddet kallas tandvårdsersättning. För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris som tandvårdsersättningen beräknas utifrån. Men om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden är lägre ska det priset ligga till grund för beräkningen (2 kap. 4 § STL).
Patienten står själv för tandvårdskostnader som sammanlagt blir 3 000 kronor enligt referenspriset, eller vårdgivarpris om det är lägre, per ersättningsperiod. Därefter betalas tandvårdsersättning ut för
- 50 procent av kostnader som överstiger 3 000 kronor
- 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor.
Om vårdgivaren tar ut ett högre pris än referenspriset för någon åtgärd som ingår i behandlingen betalas inte tandvårdsersättning för den överskjutande delen. Patienten får alltså betala hela mellanskillnaden själv om vårdgivarens pris överstiger referenspriset.
Patienten får räkna ihop kostnaderna för utförda ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder inom högkostnadsskyddet under en ersättningsperiod. Ersättningsperioden är normalt tolv månader och börjar när en åtgärd som ingår i tandvårdsstödet blir klar. Efter det räknas kostnaderna för alla åtgärder som görs under ersättningsperioden in i högkostnadsskyddet. Patienten kan välja att påbörja en ny ersättningsperiod innan den tidigare har löpt ut (2 kap. 4 § STL).
Läs mer om högkostnadsskyddet i avsnitt 4.4, Högkostnadsskydd.
1.2.3 Abonnemangstandvård
En vårdgivare och en patient kan avtala om abonnemangstandvård. Ett avtal om abonnemangstandvård innebär att patienten betalar ett fast pris för viss tandvård, ofta i form av månadsbetalningar. Av 2 kap. 2 § STL framgår vad ett avtal om abonnemangstandvård ska innehålla för att berättiga till allmänt tandvårdsbidrag.
Tandvårdsbidrag får också användas för betalning av abonnemangstandvård. För att tandvårdsbidrag ska få användas till betalning av abonnemangstandvård ska kraven i 2 kap. 2 § STL vara uppfyllda.
Läs mer under avsnitt 4.6, Abonnemangstandvård.
1.3 Vårdgivarens roll
Vårdgivare är termen för den fysiska eller juridiska person som yrkesmässigt bedriver tandvård (1 kap. 2 § STL). För att tandvårdsstöd ska kunna betalas ut måste vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd (3 kap. 1 § STL). All begäran om ersättning görs via det elektroniska systemet.
Anslutning till Försäkringskassans elektroniska system innebär att vårdgivaren är ansvarig för att reglerna i tandvårdsstödet följs. Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter till Försäkringskassan och att rapportera utförd tandvård. För att kunna anslutas måste vårdgivaren själv vara legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller ha minst en legitimerad tandläkare eller tandhygienist anställd (18 § STF).
Vårdgivaren har en skyldighet att lämna uppgifter till Försäkringskassan om sina patienters tandhälsa, utförda ersättningsåtgärder, aktuella priser för de ersättningsberättigande åtgärder som utförts och information om eventuella avtal om abonnemangstandvård. Uppgifterna behövs för uppföljning och statistik och för beräkning av statligt tandvårdsstöd. Skyldigheten att lämna uppgifter om utförda tandvårdsåtgärder påverkas inte av vårdgivarens pris. Det innebär att vårdgivaren även ska lämna uppgifter för de patienter som till exempel omfattas av abonnemangsavtal där vårdgivarpriset är noll kronor. (15 § STF)
Vårdgivaren ansvarar för att bedöma om en tandvårdsåtgärd ger rätt till ersättning. I vårdgivarens ansvar ingår även att informera patienten om priser, behandlingsalternativ, vilka materialet som används vid behandling med mera. (8–13 § STF)
Läs mer om anslutning och vårdgivarens ansvar i det statliga tandvårdsstödet i kapitel 2, Vårdgivaren.
1.4 Den försäkrades roll
Den försäkrade, det vill säga patienten, behöver inte ansöka om statligt tandvårdsstöd om tandvården utförs hos en vårdgivare i Sverige som är ansluten till Försäkringskassans elektroniska system. All ersättning lämnas direkt till vårdgivaren och patienten får ett avdrag på vårdgivarens pris som motsvarar den tandvårdsersättning eller tandvårdsbidrag som lämnats. Om patienten besöker en vårdgivare i Sverige som inte är ansluten till Försäkringskassan har patienten inte rätt till statligt tandvårdsstöd.
Om en patient som är försäkrad i Sverige vänder sig till en vårdgivare i ett annat land inom EU/EES-området, finns möjlighet till ersättning i efterhand.
Läs mer i vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer.
1.5 Rätten till statligt tandvårdsstöd
Statligt tandvårdsstöd får betalas ut om patienten, när tandvårdsåtgärden påbörjas,
- är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 4 och 5 kap. socialförsäkringsbalken, eller
- utan att vara bosatt i Sverige har rätt till förmåner som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.
Läs mer i kapitel 3 Vem har rätt till statligt tandvårdsstöd? Samt i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, Unionsrätten och internationella avtal och vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer.
Barn och ungdomar omfattas inte av det statliga tandvårdsstödet förrän det år de fyller 24 (1 kap. 4 § STL). Unga har i stället rätt till avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 23 (7 och 15 a § TvL).
Fram till och med år 2016 hade unga upp till och med 19 år avgiftsfri tandvård. År 2017 höjdes åldern för avgiftsfri tandvård till 21 år, och år 2018 till 22 år.
Ersättningen betalas till den vårdgivare som utfört tandvården (1 kap. 1 § STL). Det är alltså patienten som har rätt till tandvårdsstöd, men stödet betalas ut till vårdgivaren.
1.6 Försäkringskassans ansvar
Det är Försäkringskassan som betalar ut det statliga tandvårdsstödet (1 kap. 3 § STL). Försäkringskassan har också det övergripande ansvaret för att informera vårdgivare och patienter om det statliga tandvårdsstödet (prop. 2007/08:49 s. 143).
Försäkringskassan ansvarar för att administrera tandvårdsstödet och kontrollera att regelverket följs. Försäkringskassan ansvarar också för att göra relevanta efterhandskontroller, särskilt inom de delar av det statliga tandvårdsstödet där det finns en ökad risk för överutnyttjande.
Läs mer om efterhandskontroller i kapitel 5, Efterhandskontroller.
Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients kostnad för tandvården (4 kap. 1 § STL).
Försäkringskassan ska besluta inom flera delar av det statliga tandvårdsstödet. De delar som Försäkringskassan beslutar om är
- anslutning och avanslutning av vårdgivare till det elektroniska systemet
- om en person har rätt till statligt tandvårdsstöd
- utbetalning av tandvårdsersättning eller tandvårdsbidrag
- om det finns särskilda skäl för utbetalning när begäran om ersättning kommer in för sent
- efterhandskontroller
- avräkning och återkrav av felaktigt utbetald ersättning
- förhandsprövning vid omgörning
- förhandsprövning av rätten till särskilt tandvårdsbidrag.
Försäkringskassan ska göra en utbetalning inom två veckor från vårdgivarens rapportering. Det gäller under förutsättning att inrapporterad tandvård leder till en utbetalning av tandvårdsersättning eller tandvårdsbidrag. Det kan finnas särskilda skäl som gör att utbetalningen tar längre tid och att ersättning inte kan betalas ut inom två veckor. (4 kap. 8 § STL)
Vid misstanke om att en vårdgivare avsiktligt avviker från regelverket eller medvetet lämnat felaktiga uppgifter, kan Försäkringskassan vidta sanktioner.
Läs om Försäkringskassans sanktionsmöjligheter i kapitel 8, Sanktioner.
1.6.1 Utredningsskyldighet och bevisbörda
Vid handläggning av ett ärende är det viktigt att följa såväl de förmånsspecifika reglerna i bl.a. STL och STF som det förvaltningsrättsliga regelverket. Det kan exempelvis handla om skyldigheten att utreda ärenden, kommunicera uppgifter innan beslut och att motivera beslut.
Läs mer i vägledning 2004:7, Förvaltningsrätt i praktiken.
Det är patienten som är berättigad till tandvårdsstöd, men ersättningen betalas ut till vårdgivaren i efterhand. Det framgår av förarbetena till STL att det är vårdgivaren som dels ska styrka att rätt till ersättning föreligger, dels står risken för att tillräcklig dokumentation saknas vid en efterhandskontroll. Som huvudregel är det alltså vårdgivaren som har bevisbördan och som ska kunna visa underlag som stödjer rätten till ersättning.
Läs mer om begreppet bevisbörda i vägledning 2004:7, Förvaltningsrätt i praktiken.
1.6.2 Beslut till kund
Nästan alla beslut om utbetalning av tandvårdsersättning och tandvårdsbidrag fattas genom automatiserad behandling. Sådana beslut behöver inte innehålla uppgifter om vem som fattat beslutet eller deltagit i den slutliga handläggningen (14 § förordningen [2009:1174] med instruktion för Försäkringskassan).
Alla beslut ska adresseras till vårdgivaren. Det betyder att överst i adressfältet ska vårdgivarens namn anges. Därunder anges mottagningens namn och adress. När Försäkringskassan fattar beslut om att inleda en sanktion skickas brevet till vårdgivarens adress.
Vissa beslut skickas även till patienten, bland annat beslut om förhandsprövning av rätten till särskilt tandvårdsbidrag och beslut som påverkar patientens ersättningsgrundande belopp i en pågående ersättningsperiod.
1.7 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)
Lagen om statligt tandvårdsstöd anger endast på ett övergripande plan vilken tandvård som staten ersätter (1 kap. 3 § STL). Regeringen har överlämnat rätten att föreskriva vilka tandvårdsåtgärder som berättigar till statligt tandvårdsstöd till Nämnden för statligt tandvårdsstöd enligt Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Nämnden är ett beslutsorgan inom den statliga myndigheten Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).
TLV beslutar om vilka tandvårdsbehandlingar som ska subventioneras av samhället och fastställer referenspriser, det vill säga vilka priser som subventionen beräknas utifrån. TLV är ansvarig för föreskrifterna TLVFS (2008:1) om statligt tandvårdsstöd, som i detalj beskriver vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande.
Från och med 2017 har ändringsversionerna av TLVFS 2008:1 namnet HSLF-FS 2018:23. Socialstyrelsen är ansvarig utgivare för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS), men TLV ansvarar fortfarande för innehållet i föreskrifterna. Från och med 2017 ingår TLVFS i en författningssamling som även inkluderar andra myndigheters föreskrifter. Författningssamlingen har fått namnet Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. (HSLF-FS). I den här vägledningen kommer TLV:s föreskrifter fortsättningsvis att benämnas TLVFS utifrån den ursprungliga versionen.
TLV ger även ut en handbok som på ett lättillgängligt sätt beskriver regelverket. På TLV:s hemsida finns också en länk till det webbaserade kunskapsstödet, KUSP.
1.7.1 Ersättningsberättigande tandvård
Vilken tandvård som är ersättningsberättigande framgår av bilagor till TLVFS (2008:1), där både tillstånd och åtgärder beskrivs.
Bedömningen av vilka tandvårdsåtgärder som berättigar till ersättning ska alltid utgå från patientens tillstånd. Det innebär att man måste fastställa vilket tillstånd som patienten har innan man kan bedöma vilken eller vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande. Undantaget är undersökningar och utredningar som inte är kopplade till ett visst tillstånd.
En ersättningsberättigande åtgärd vilar på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. Se också Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård och TLV:s handbok för information om vilka odontologiska metoder som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet förväntas ge god effekt till en rimlig kostnad. (prop. 2007/08:49 s. 59)
1.7.2 Tandvård som inte är ersättningsberättigande
Tandvårdsåtgärder som ”uppenbarligen har utförts i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet och som har medfört en vårdskada eller risk för sådan skada” är inte ersättningsberättigande enligt 3 § STF. Observera att ansökningar om ersättning för tandvårdsåtgärder som påbörjats innan regeln om vetenskap och beprövad erfarenhet infördes i bestämmelsen den 1 maj 2019 inte kan avslås på den grunden.
Vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är vård som har vetenskapligt stöd samt följer nationella riktlinjer och bestämmelser om dokumentation, strålsäkerhet, hygien med mera.
Annan tandvård som inte är ersättningsberättigande är till exempel tandvård där amalgam använts och kosmetisk tandvård (3 § STF). För kosmetisk tandvård finns inga ersättningsberättigande åtgärder utifrån TLV:s föreskrifter, eftersom det inte är nödvändig tandvård.
1.8 Regionens ansvarsområde
Statligt tandvårdsstöd betalas inte ut för tandvård som regionerna ansvarar för (1 kap. 6 § STL). Det gäller den tandvård som en patient har rätt att få avgiftsfritt eller genom att betala vanlig vårdavgift enligt hälso- och sjukvårdslagen (15 a § tandvårdslagen [1985:125] [TvL]). För patientens del innebär det att reglerna om frikort för vård kan gälla. Regionerna ansvarar för tandvård vid vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar, nödvändig tandvård till äldre och funktionshindrade, tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling och vissa oralkirurgiska åtgärder (8 a § TvL).
Regionerna ska även bedriva uppsökande verksamhet för att bedöma munhälsan hos vissa patientgrupper (8 a § TvL). Det kan röra sig om personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), personer som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för (exempelvis personer på äldreboende), personer som får hemsjukvård eller vissa personer med psykiska sjukdomar. Gemensamt för dessa grupper är att de bedöms ha permanenta behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser.
Reglerna om vilka patientgrupper som kan vara berättigade till att få hjälp av regionen med sina tandvårdsbehov och vilken tandvård som omfattas av regionernas ansvar, finns i tandvårdsförordningen (1998:1338). I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning beskrivs mer utförligt vem som kan omfattas av regionernas ansvarsområde vad gäller tandvård.
1.9 Socialstyrelsen
Socialstyrelsen beslutar om vilka regler som ska gälla för det särskilda tandvårdsbidraget och tandvård vid vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar (regionernas ansvarsområde) samt vilka patientgrupper som ska få ta del av respektive bidrag. Socialstyrelsen prövar och utfärdar legitimationer för tandläkare och tandhygienister. Myndigheten utfärdar också bevis om specialkompetens för tandläkare och ansvarar för registret över legitimerade behandlare.
En behandlare med utomnordisk utbildning kan efter en ansökan hos Socialstyrelsen beviljas förordnande att utöva sitt yrke inom hälso- och sjukvården. Behandlaren kan också beviljas rätt att föra patientjournal på engelska, om det anges i förordnandet. (HSLF-FS 2016:40).
Det är Socialstyrelsen som ansvarar för nationella riktlinjer om tandhälsa och även tandhälsoregistret. I tandhälsoregistret finns information om all tandvård som inrapporterats till Försäkringskassan. Syftet med registret är att kunna följa tandvårdens och tandhälsans utveckling i landet (prop. 2007/08:49 s. 136).
Socialstyrelsen är ansvarig utgivare av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS), men TLV ansvarar för innehållet i föreskrifterna.
1.10 Inspektionen för vård och omsorg
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en statlig myndighet som ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamheter enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Om Försäkringskassan upptäcker att det finns skäl att ifrågasätta om den tandvård som har utförts stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet finns det riktlinjer för att överlämna tandvårdsärenden till IVO. Riktlinjerna heter 2011:2 Överlämnande av uppgifter i tandvårdsärenden mellan Försäkringskassan och tillsynsmyndigheterna.
Även patienten själv kan anmäla en händelse till IVO, till exempel en felbehandling eller vårdskada. Om patienten har klagomål på exempelvis en vårdgivares bemötande finns möjlighet att vända sig till patientnämnden som finns i varje region, eller till privattandläkarnas förtroendenämnder.
Om IVO anser att en behandlare begått grava fel eller hotar patientsäkerheten kan IVO anmäla behandlaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Det är HSAN som beslutar i alla behörighetsfrågor om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.