8 Sanktioner

Det här kapitlet beskriver Försäkringskassans sanktionsmöjligheter vid misstanke om att vårdgivaren medvetet avviker från regelverket eller inte fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter till Försäkringskassan.

I kapitlet beskrivs Försäkringskassans möjlighet att hålla inne utbetalning av tandvårdsersättning och möjligheten att förelägga en vårdgivare om förhandsprövning av viss tandvård. Här beskrivs även skillnaderna mellan de två sanktionerna och vad dessa beslut innebär.

Försäkringskassan kan använda sanktioner mot en vårdgivare, mottagning eller behandlare. Även om sanktionen begränsas till en mottagning eller en behandlare så är det alltid vårdgivaren som har det yttersta ansvaret. Därför används främst begreppet vårdgivare i kapitlet, men det kan även gälla mottagning eller behandlare, beroende på hur sanktionen används. (4 kap. 6 och 8 §§ STL)

Kapitlet innehåller också två metodstöd som beskriver rutiner vid innehållande av ersättning och rutiner för utredning och beslut om föreläggande om förhandsprövning.

8.1 Försäkringskassans sanktionsmöjligheter

Försäkringskassan är ansvarig för att kontrollera att de automatiska utbetalningar som görs inom ramen för det statliga tandvårdsstödet stämmer med gällande regelverk (prop. 2007/08:49 s.97). Huvudsyftet med kontrollerna är att identifiera vårdgivare som avsiktligt gör fel och där vårdgivaren får, har fått eller kan komma att få tandvårdsersättning på felaktiga grunder. Om det finns misstanke om brott ska Försäkringskassan ta ställning till en eventuell polisanmälan, läs mer i vägledning 2004:1, Kontrollutredning.

Försäkringskassan kan använda sanktioner mot en vårdgivare som inte följer reglerna i det statliga tandvårdsstödet.

Försäkringskassan får

• hålla inne utbetalning av ersättning i väntan på att en vårdgivare fullgör sin uppgiftsskyldighet (4 kap. 8 § STL).
• förelägga en vårdgivare att begära förhandsprövning (4 kap. 6 § STL). Det gäller till exempel om vårdgivaren i väsentlig omfattning missköter att lämna uppgifter eller följa reglerna för ersättningsberättigande tandvård och om det finns anledning att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att avvika från regelverket.

För vårdgivaren innebär en sanktion ett ekonomiskt incitament att sträva efter att följa villkoren i lagstiftningen för statligt tandvårdsstöd. Det innebär också ett lärande för vårdgivaren gällande vilken dokumentation som krävs för att den inrapporterade eller planerade tandvården ska bedömas vara ersättningsberättigande.

Vid innehållande av ersättning kräver Försäkringskassan att vårdgivaren ska komma in med underlag som styrker att den tandvård vårdgivaren redan utfört i det individuella patientbesöket är ersättningsberättigande. Därefter kan Försäkringskassan betala ut tandvårdsersättningen.

Vid ett föreläggande förhandsprövar Försäkringskassan om den planerade tandvården är ersättningsberättigande, innan behandlingen påbörjas. Förhandsprövningens syfte är att kontrollera vårdgivare som allvarligt missköter sina skyldigheter. (Prop. 2007/08:49 s.107)

Försäkringskassan kan använda de två sanktionerna samtidigt. Det innebär att Försäkringskassan först förhandsprövar om den planerade tandvården är ersättningsberättigande innan behandlingen påbörjas och att vårdgivaren därefter ska komma in med underlag som styrker den utförda tandvården. Därefter kan eventuell tandvårdsersättning betalas ut.

8.2 Utredning vid misstanke om avsiktliga fel

Impulser som indikerar att en vårdgivare gör avsiktliga fel kan lämnas till Försäkringskassan av patienter, andra behandlare, andra myndigheter eller internt i samband med Försäkringskassans olika kontroller eller utredningar inom det statliga tandvårdsstödet.

Försäkringskassan kan även analysera en vårdgivares rapporteringsmönster för att hitta avvikelser som kan ge signaler om avsiktliga fel och misstanke om brott.

För att Försäkringskassan ska kunna vidta sanktioner mot en vårdgivare krävs att Försäkringskassans utredning visar att det inte bara handlar om att vårdgivaren har gjort enstaka fel. Därför kan bland annat tidigare efterhandskontroller och omprövningar ge viktig information och i vissa fall kan en utökad kontroll av vårdgivaren krävas. En utökad kontroll kan både innebära att fler efterhandskontroller görs men även att ett elektroniskt mönstersök genomförs för att se hur vårdgivaren, mottagningen eller behandlaren tidigare har rapporterat in utförd tandvård. Det är omständigheterna i det enskilda ärendet som avgör hur långt tillbaka i tiden som utökade kontroller ska göras och vad de ska omfatta.

Försäkringskassan startar en fördjupad utredning om det finns misstankar om att en vårdgivare avsiktligt avviker från regelverket eller medvetet lämnat felaktiga uppgifter till Försäkringskassan. Förutsättningarna i det enskilda ärendet avgör om och när en sanktion blir aktuell. Det ska även bedömas från fall till fall om sanktionen ska gälla vårdgivaren, mottagningen eller en enskild behandlare.

Om en mottagning, behandlare eller bolag missköter sin uppgiftsskyldighet så är det alltid vårdgivaren som har det yttersta ansvaret (prop. 2007/08:49 s. 167).

Under en utredning av en ansökan om anslutning kan det komma fram uppgifter som gör att Försäkringskassan bedömer att det är nödvändigt att använda sanktioner mot en nyansluten vårdgivare. Det kan bli aktuellt om någon i verksamheten tidigare förekommit i sammanhang där Försäkringskassan upptäckt systematiska fel- eller överutnyttjanden av det statliga tandvårdsstödet. Genom sanktionen vill Försäkringskassan kunna säkerställa att vårdgivaren kommer att sköta sina åtaganden i det statliga tandvårdsstödet.

8.2.1 Information till vårdgivaren

I samband med att Försäkringskassan tar ställning till att ett innehållande av ersättning eller föreläggande om förhandsprövning behövs ska vi informera vårdgivaren om anledningen till sanktionen och vad den innebär. Eftersom det är vårdgivaren som ansvarar för att de som är verksamma inom vårdgivarens organisation sköter sina åtaganden inom ramen för tandvårdsstödet, ska informationen vara skriftlig och skickas till vårdgivarens adress. Detta gäller även om sanktionen bara ska gälla gentemot någon av vårdgivarens mottagningar eller gentemot enskilda behandlare. Informationen kan antingen skrivas in i det meddelande som skickas när vi inleder ett innehållande om ersättning, eller i beslutet om föreläggande om förhandsprövning.

8.2.2 Information till patienten

Det förekommer att Försäkringskassan i en utredning upptäcker att en vårdgivare medvetet har begärt tandvårdsstöd och upprättat en patientjournal för en patient som inte har varit hos vårdgivaren. Ibland har patienten inte varit på besök hos vårdgivaren alls, och ibland gäller felaktigheterna en specifik behandling som vårdgivaren felaktigt begär ersättning för. Detta upptäcks oftast när Försäkringskassan i sitt kontrollarbete kontaktar patienten för att ta reda på om den tandvård som rapporterats in stämmer med den behandling patienten har fått.

En patient har rätt att ta del av journalhandlingar om sig själv och kan även begära att journaler ska förstöras med IVO:s hjälp (8 kap. 1–4 §§ patientdatalagen). Om Försäkringskassan i sin utredning kommit fram till att det finns journalhandlingar som är falska hos en vårdgivare, ska patienten informeras om detta. Patienten ska också upplysas om att de enligt patientdatalagen har rätt att ta del av journalen och att få den förstörd. Informationen kan ges muntligt eller skriftligt.

8.3 Innehållande av tandvårdsersättning

Om en vårdgivare inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 och 3 § får Försäkringskassan vänta med att betala ut ersättning till dess att rätten till ersättning har utretts. (4 kap. 8 a § STL). Det betyder att Försäkringskassan kan utreda och besluta om rätten till statligt tandvårdsstöd före utbetalning och att vårdgivaren måste visa underlag som styrker att den utförda tandvården var ersättningsberättigad.

Innehållande av ersättning innebär att vårdgivarens begäran om ersättning stannar för manuell hantering och att vårdgivaren ska skicka in underlag som både styrker att behandlingen är utförd och att den berättigar till tandvårdsersättning. Det kan även innebära att patienten kontaktas.

Försäkringskassan kan välja att antingen innehålla ersättning för all behandling som vårdgivaren rapporterar in, eller enbart för vissa specifika åtgärder. Försäkringskassan kan även ändra omfattningen av innehållandet så att det gäller andra åtgärder under tiden sanktionen pågår. De utvalda åtgärderna som vårdgivaren rapporterar in till Försäkringskassan spärras då i det elektroniska systemet och granskas manuellt. Om andra åtgärder rapporteras in vid samma behandlingstillfälle så spärras även de för manuell granskning. Övrig inrapporterad tandvård som inte innefattar de utvalda åtgärderna hanteras maskinellt.

Försäkringskassan är skyldig att besluta om den innehållna tandvårdsersättningen inom två veckor från det att begäran om ersättning kommit in, om den inrapporterade tandvården visar sig vara ersättningsberättigad. Det förutsätter att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet och skickar in underlag som styrker inrapporterad tandvård. Det kan finnas särskilda skäl som gör att utredningen tar längre tid och att ersättning inte kan betalas ut inom två veckor. (4 kap. 8 a § 3 st. STL)

Innehållande, till skillnad från föreläggande, medför att patienten kan få sin behandling utförd när han eller hon behöver det utan att behöva vänta på Försäkringskassans förhandsprövning av ärendet.

8.3.1 Beslutsprocessen vid innehållande

Om en vårdgivare missköter sin uppgiftsskyldighet får Försäkringskassan hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin skyldighet (4 kap. 8 § STL).

Försäkringskassans ställningstagande att innehålla ersättning för en vårdgivare är inget beslut som vårdgivaren kan begära att få omprövat. När Försäkringskassan bedömer att det krävs ett innehållande av ersättning får vårdgivaren ett informationsbrev. I brevet beskrivs de omständigheter som har gjort att ersättning kommer att hållas inne och vad den manuella handläggningen innebär för vårdgivaren.

Försäkringskassan kan besluta om innehållande av ersättning fram till dess att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet och kan visa att de tillämpar regelverket på ett korrekt sätt. Ställningstagandet om innehållande görs av kontrollutredaren, men eftersom det handlar om en sanktion är det lämpligt att även specialist, försäkringsodontologisk rådgivare och enhetschef deltar i beslutsprocessen.

Försäkringskassan kan ändra omfattningen av innehållandet så att det även gäller andra åtgärder under tiden sanktionen pågår. Vårdgivaren ska i sådana fall informeras om det skriftligen.

När Försäkringskassan bedömer att ersättningen inte längre behöver hållas inne ska vårdgivaren informeras om det. Efter att innehållandet har upphört ska Försäkringskassan göra efterhandskontroller som en uppföljning för att se om vårdgivaren sköter sin uppgiftsskyldighet.

8.3.2 Begäran om ersättning vid innehållande

Vid innehållande ska vårdgivaren rapportera in uppgifter om utförd tandvård till Försäkringskassan som vanligt, men inrapporteringen stoppas för manuell handläggning. Vårdgivaren ska även skicka in underlag som både styrker att behandlingen är utförd och att den berättigar till tandvårdsersättning.

Först när Försäkringskassan har granskat underlaget och bedömt att den inrapporterade tandvården är ersättningsberättigande görs beräkningen och eventuell tandvårdsersättning betalas ut. Den manuella granskningen innebär att Försäkringskassan utreder om det insända underlaget, vid varje behandlingstillfälle, styrker att den behandling som utförts är ersättningsberättigande enligt villkoren i TLVFS. Om misstanke finns att vårdgivarens inrapporterade pris inte stämmer överens med vad patienten betalat kan Försäkringskassan kräva att vårdgivaren ska kunna styrka patientens pris.

Om följderna av ett innehållande innebär att vårdgivaren inte får den tandvårdsersättning som de begärt, får vårdgivaren inte kräva patienten på ersättningen efter att behandlingen utförts (prop. 2007/08:49 s. 114). Läs mer i avsnitt 2.6.3, Vårdgivaren ansvarar för korrekt ersättning.

Både patienten och vårdgivaren har möjlighet att begära omprövning av Försäkringskassans negativa beslut för de individuellt inrapporterade behandlingstillfällena. Läs mer om omprövning i kapitel 9, Omprövning och överklagan av beslut.

8.4 Föreläggande om förhandsprövning

Om en vårdgivare åsidosatt sina skyldigheter i väsentlig utsträckning kan Försäkringskassan förelägga att vårdgivaren ska begära förhandsprövning av sin planerade tandvård. Då måste det också finnas anledning att anta att vårdgivaren kommer att åsidosätta sina skyldigheter i väsentlig utsträckning även i fortsättningen. (4 kap. 6 § STL)

Syftet med föreläggande om förhandsprövning är att kontrollera vårdgivare som allvarligt missköter sina åtaganden inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Det kan också handla om att en vårdgivare inte uppfyller ansvaret mot sina patienter. (Prop. 2007/08:49 s. 170)

Ett föreläggande innebär att Försäkringskassan fattar beslut om att en vårdgivare måste begära en förhandsprövning av planerad tandvård. Vid en förhandsprövning utreder Försäkringskassan om de åtgärder som vårdgivaren planerar kan ge rätt till tandvårdsersättning.

Försäkringskassan kan välja att antingen fatta beslut om föreläggande om förhandsprövning för all behandling som vårdgivaren planerar, eller enbart för vissa specifika tillstånd och åtgärder. Försäkringskassan kan även ändra omfattningen av föreläggandet så att det gäller andra tillstånd och åtgärder under tiden sanktionen pågår. Inrapporterad tandvård som inte ingår i föreläggandet hanteras maskinellt.

Ett föreläggande om förhandsprövning påverkar patienten på så vis att han eller hon får vänta på sin behandling tills Försäkringskassan har förhandsprövat och godkänt den. Förhandsprövningen innebär inte att Försäkringskassan ska bedöma om den planerade vården är en lämplig behandling i sig, utan bara om den är berättigad till statligt tandvårdsstöd. (Prop. 2007/08:49 s. 107)

8.4.1 Beslut om föreläggande

Försäkringskassan får besluta att vårdgivaren i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan för att kunna få tandvårdsersättning (prop. 2007/08:49 s.107). Beslutet ska vara tidsbegränsat och gälla som längst ett år (4 kap. 6 § STL). Vårdgivaren kan begära omprövning av Försäkringskassans beslut. Läs mer om omprövning i kapitel 9, Omprövning och överklagan av beslut.

Det finns inget hinder mot att Försäkringskassan beslutar om ett nytt föreläggande när det första föreläggandet upphör att gälla. I de fall vårdgivaren under tiden för föreläggandet följer regelverket bör de under en period få en möjlighet att visa en korrekt tillämpning innan Försäkringskassan beslutar om ett nytt föreläggande.

Beslutet ska innefatta vilka av vårdgivarens mottagningar och behandlare som ska omfattas, under hur lång tid föreläggandet ska gälla och vilken typ av tandvård som ska förhandsprövas. Försäkringskassan avgör i varje enskilt fall vilken omfattning föreläggandet ska ha. Beslut om föreläggande fattas av kontrollutredaren, men eftersom beslutet handlar om en ovanlig och särskild situation kan det vara lämpligt att även specialist, försäkringsodontologisk rådgivare och enhetschef deltar i beslutsprocessen.

8.4.2 Ansökan om förhandsprövning och begäran om ersättning

Vårdgivaren begär förhandsprövning genom att ansöka om det via Försäkringskassans elektroniska system. Ibland kan vårdgivaren behöva skicka in kompletterande underlag, till exempel daganteckningar, röntgenbilder och modeller. Ett beslut om föreläggande kan även innebära att en vårdgivare ska bifoga kopior på undersökningsprotokoll tillsammans med ansökan om förhandsprövning (9 § FKFS 2008:6).

En förhandsprövning innebär att Försäkringskassan utreder om de åtgärder som vårdgivaren planerar kan ge rätt till tandvårdsersättning. Vårdgivaren ska skicka in underlag som styrker att behandlingen är nödvändig och berättigar till tandvårdsersättning enligt villkoren i TLVFS.

Efter beslut om godkänd förhandsprövning får vårdgivaren utföra behandlingen. Därefter kan vårdgivaren begära tandvårdsersättning genom att rapportera in den utförda tandvården till Försäkringskassan. För att vårdgivaren ska kunna få ersättning ska begäran om ersättning komma in till Försäkringskassan senast två veckor efter det att åtgärden slutfördes (4 kap. 8 § STL).

Om behandlingsåtgärderna inte förhandsprövats enligt föreläggandet får behandlingen inte läggas till grund för patientens sammanlagda ersättningsgrundande belopp under ersättningsperioden. Det innebär att en vårdgivare som omfattas av föreläggande och inte begärt förhandsprövning inte heller får någon ersättning av Försäkringskassan för den utförda tandvården. I dessa fall kan inte heller vårdgivaren kräva patienten på betalning i efterhand för den uteblivna tandvårdsersättningen (4 kap. 4 § STL).

8.4.3 Ansökan om förhandsprövning efter att behandlingen påbörjats

När det behövs en förhandsprövning för en tandvårdsåtgärd, ska Försäkringskassan göra prövningen innan vårdgivaren påbörjar eller utför behandlingen. Om vårdgivaren inte har gjort någon ansökan om förhandsprövning betalar Försäkringskassan normalt inte ut någon tandvårdsersättning för den utförda tandvården (7 § STF).

Det finns undantag från denna regel som medför att Försäkringskassan ibland kan betala ut ersättning ändå, trots att tandvården inte är förhandsprövad. Vårdgivaren måste då kunna redovisa särskilda skäl för varför behandlingen påbörjats före förhandsprövningen. De särskilda skälen ska bedömas beroende på omständigheterna för den enskilde patienten. Särskilda skäl innebär att behandlingen ska vara av sådan karaktär att vårdgivaren bedömt att det är nödvändigt att påbörja behandlingen innan förhandsprövning gjorts, antingen av odontologiska eller medicinska skäl eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja tandvårdsåtgärden (7 § STF). I en sådan situation ska vårdgivaren lämna in en ansökan om förhandsprövning senast två veckor efter det att behandlingen påbörjades (10 § FKFS 2008:6).

När en ansökan om förhandsprövning kommer in i efterhand ska Försäkringskassan först ta ställning till om det fanns särskilda skäl för vårdgivaren att utföra behandlingen utan att avvakta beslutet om förhandsprövning. Om sådana skäl inte har kommit fram vid utredningen behöver Försäkringskassan inte pröva den föreslagna tandvårdsåtgärden eller behandlingen. Försäkringskassan kan då avslå förhandsprövningen på den grunden att ansökan om förhandsprövning inte gjorts innan behandlingen påbörjades.

Om Försäkringskassan bedömer att vårdgivaren haft särskilda skäl för att påbörja eller utföra behandlingen innan Försäkringskassan gjort en förhandsprövning ska en prövning göras i efterhand.