7 Omgörning av protetiska arbeten
Det här kapitlet beskriver reglerna vid omgörning av protetiska arbeten. Med omgörning menas att en protetisk behandling behöver göras om eller repareras inom en viss tid.
Vid omgörning prövas rätten till tandvårdsersättning enligt undantags- och omgörningsreglerna som framgår av lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd (STL), förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd (STF) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1).
7.1 Behov av omgörning och rätten till ersättning
Det finns olika anledningar till att en protetisk behandling måste göras om och det kan vara svårt att i efterhand klargöra orsakssambanden. Anledningen till omgörningsbehovet kan till exempel bero på att arbetet eller behandlingen utförts på ett felaktigt sätt, att det funnits brister i materialet eller att materialet använts på fel sätt. Det kan också bero på patientens tandstatus. Exempelvis kan det finnas rotfrakturer under stiftförankrade kronor eller defekter i hårdvävnaden kring tandkronor på grund av karies.
Grundregeln är att fast eller avtagbar protetik som måste göras om inom en viss fastställd tid inte ger rätt till tandvårdsersättning. Den fastställda tiden framgår av TLVFS. Utgångspunkten är att en protetisk konstruktion ska ha en lägsta beräknad livslängd. För fast protetik slutförd före den 15 januari 2019 är tidsgränsen två år och för fast protetik slutförd från och med den 15 januari 2019 är tidsgränsen tre år. För avtagbar protetik är tidsgränsen ett år. Det innebär att en protetisk behandling som måste göras om eller repareras inom denna tid inte är ersättningsberättigande. Läs mer om vad som gäller för fast och avtagbar protetik i TLVFS (bilaga 1, villkor D.5–D.6, E.5–E.9, och E.15).
Tandvårdsersättning kan betalas ut efter förhandsprövning när en patient väljer att göra om behandlingen hos en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen, läs mer under avsnitt 7.3, Omgörning – av en annan vårdgivare.
I vissa fall kan ny ersättning betalas ut efter förhandsprövning om behandlingen omfattas av undantagsreglerna. Det gäller oavsett om behandlingen görs om hos samma vårdgivare eller hos någon annan. Läs mer under avsnitt 7.4, Undantag från omgörningsreglerna.
7.2 Omgörning – av samma vårdgivare
En protetisk behandling som görs om hos samma vårdgivare inom den fastställda tiden för konstruktionens livslängd ger normalt inte rätt till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. De flesta vårdgivare lämnar garantier på protetiska arbeten, vilket innebär att patienten i de flesta fall inte behöver betala något för omgörningen. Om det uppstår behov av omgörning är det vanligt att patienten går tillbaka till den behandlare som gjorde protetiken och begär att den ska göras om eller repareras.
När tandläkaren gör om behandlingen ska den inte rapporteras till Försäkringskassan. Eventuell tidigare utbetald ersättning, patientens ersättningsgrundande belopp och ersättningsperiod påverkas inte. De uppgifter som finns lagrade i tandvårdssystemet om patienten berörs alltså inte. Vad patienten eventuellt får betala är en fråga mellan vårdgivaren och patienten.
7.3 Omgörning – av en annan vårdgivare
Patienten kan välja att göra om den protetiska behandlingen hos en annan vårdgivare än den som gjorde den ursprungliga behandlingen.
Behovet av att göra om den protetiska behandlingen ska förhandsprövas av Försäkringskassan innan behandlingen påbörjas (4 kap. 5 § STL). Vid förhandsprövning ska Försäkringskassan fastställa om den ursprungliga behandlingen var bristfälligt utförd, det vill säga om omgörningsbehovet är styrkt.
Förutsättningarna för en omgörning är att behandlingen inte är ersättningsberättigande enligt TLVFS och att omgörningen utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen. När en protetisk behandling behöver göras om av en annan vårdgivare får Försäkringskassan återkräva den utbetalda tandvårdsersättningen från den vårdgivare som utförde den ursprungliga behandlingen och betala ut ersättningen till den vårdgivare som utför omgörningen. (4 kap. 3 § STL)
Det innebär att Försäkringskassan, förenklat uttryckt, flyttar ersättningen från den vårdgivare som gjorde den ursprungliga behandlingen till den vårdgivare som utför omgörningen. Patientens karensbelopp eller ersättningsperiod påverkas inte.
Ersättningen till den vårdgivare som gör om behandlingen är begränsad enligt 6 § STF. Försäkringskassan lämnar ersättning med högst ett belopp som motsvarar det belopp som får krävas tillbaka från vårdgivaren som utförde den ursprungliga behandlingen. Den ersättning som betalas ut får dock inte överstiga det lägsta av följande belopp
- vårdgivarens pris för att göra om behandlingen
- referenspriset för att göra om behandlingen.
7.4 Undantag från omgörningsreglerna
Det finns undantag från omgörningsreglerna som innebär att en vårdgivare i vissa fall kan få ny ersättning för att göra om eller reparera en protetisk behandling (TLVFS 2008:1, bilaga 1).
För att Försäkringskassan ska kunna utreda om behandlingen omfattas av undantagsreglerna måste vårdgivaren skicka in en förhandsprövning. Vid förhandsprövningen ska Försäkringskassan fastställa om något av undantagen kan tillämpas. Om behandlingen omfattas av undantagsreglerna är åtgärderna ersättningsberättigande oavsett om behandlingen utförs hos samma vårdgivare eller hos någon annan. Ny tandvårdsersättning kan då betalas ut.
Undantagen är något olika utformade beroende på om den protetiska konstruktionen är fast, avtagbar eller byggd på implantat. I TLVFS framgår vilka undantag som gäller för respektive åtgärd.
Exempel på när en ny behandling kan vara ersättningsberättigande är
- om konstruktionen utsatts för yttre våld
- om konstruktionen behöver göras om på grund av ny skada på en annan tandposition än vad den ursprungliga konstruktionen avser
- om en avtagbar protes skadats eller förlorats och detta har ett samband med sjukdom hos patienten.
Det får alltså inte röra sig om brister i den ursprungliga behandlingen som vårdgivaren ansvarar för.
Att äta kött och råka tugga på ett ben är inte ovanligt och bör anses ingå i det normala användandet av tänderna eller protetiken. Om en protetisk konstruktion går sönder av den orsaken är det inte aktuellt med ny ersättning med stöd av undantag, eftersom det inträffade inte kan anses som yttre våld på konstruktionen.
Om en patient inte kan vänja sig vid en nygjord avtagbar protes kan ersättning lämnas för att i stället laga eller anpassa den gamla protesen. Även i den här situationen måste vårdgivaren skicka in en förhandsprövning.
7.5 Ansökan om förhandsprövning
Det finns en spärr i Försäkringskassans elektroniska system som gör att en behandling som görs om inom den fastställda tiden inte går att rapportera om det inte finns en beslutad förhandsprövning.
Vid en förhandsprövning utreder Försäkringskassan om de åtgärder som vårdgivaren planerar är ersättningsberättigande enligt undantagsreglerna eller ger rätt till tandvårdsersättning på grund av att den ursprungliga behandlingen var bristfälligt utförd.
Vårdgivaren begär förhandsprövning genom att ansöka om det via Försäkringskassans elektroniska system. I vissa fall kan vårdgivaren behöva skicka in kompletterande underlag, till exempel daganteckningar, röntgenbilder, foton och modeller.
Om omgörningen inte hinner slutföras inom den fastställda tiden ska den nya behandlingen rapporteras som ett vanligt patientbesök (TLVFS, bilaga 1) och med det pris patienten betalar för åtgärden. Är patientens pris 0 kronor på grund av en garanti som vårdgivaren erbjuder ska statligt stöd inte betalas ut.
7.5.1 Ansökan om förhandsprövning vid undantag
Eftersom den egentliga betydelsen av villkoren för undantag är att behandlingen är ersättningsberättigande finns det skäl att tillåta vårdgivaren att lämna in en ansökan om förhandsprövning upp till två veckor efter att behandlingen är slutförd.
Ansökan om förhandsprövning kan i den situationen jämställas med en begäran om ersättning, som vårdgivaren kan rapportera in upp till två veckor efter slutförd åtgärd (4 kap. 8 § STL). Det innebär att Försäkringskassan i dessa fall inte behöver utreda om det finns odontologiska eller medicinska skäl att påbörja behandlingen innan ansökan om förhandsprövning rapporteras in.
7.5.2 Ansökan om förhandsprövning vid omgörning
Om behandlingen inte omfattas av undantagsreglerna (TLVFS, D.6 eller E.9) ska behovet att göra om den protetiska behandlingen förhandsprövas av Försäkringskassan innan behandlingen påbörjas (4 kap. 5 § STL).
Om det finns odontologiska eller medicinska skäl som gör det nödvändigt att påbörja behandlingen innan förhandsprövningen är gjord ska ansökan lämnas till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden påbörjades (10 § FKFS 2008:6). Även andra särskilda skäl kan godtas som orsak till att det varit nödvändigt att påbörja eller genomföra behandlingen utan att förhandsprövning gjorts (7 § STF).
7.6 Begäran om ersättning efter godkänd förhandsprövning
Efter beslut om godkänd förhandsprövning får vårdgivaren utföra behandlingen och begära tandvårdsersättning genom att rapportera in de utförda åtgärderna till Försäkringskassan. För att vårdgivaren ska kunna få ersättning ska begäran om ersättning komma in till Försäkringskassan senast två veckor efter det att åtgärderna slutfördes (4 kap. 8 § STL).
7.7 Beräkning av ersättning efter godkänd förhandsprövning
I det här avsnittet beskrivs hur patientens ersättningsgrundande belopp påverkas och hur tandvårdsersättningen beräknas beroende på om behandlingen omfattas av undantag eller om behandlingen görs om av en annan vårdgivare.
7.7.1 Ersättningsberäkning vid undantag
Om behandlingen omfattas av undantag är principen för att beräkna ersättningen densamma oavsett om behandlingen görs om hos samma vårdgivare eller hos någon annan.
När behandlingen har slutförts ska vårdgivaren rapportera in åtgärderna i förhållande till den godkända förhandsprövningen. Det innebär att andra åtgärder som utförts samtidigt och inte omfattats av förhandsprövningen ska rapporteras separat.
Tandvårdsersättningen beräknas utifrån aktuellt ersättningsgrundande belopp och referenspriset för åtgärden, eller vårdgivarpriset om det är lägre. Det innebär att patientens ersättningsgrundande belopp påverkas.
7.7.2 Ersättningsberäkning vid omgörning – av annan vårdgivare
När en behandling görs om och inte omfattas av undantag innebär det att den inte är ersättningsberättigande enligt TLVFS. Därför betalas inte någon ny ersättning ut. I stället flyttas den utbetalda ersättningen från den vårdgivare som utförde den ursprungliga behandlingen till den vårdgivare som utför omgörningen. (4 kap. 3 § STL)
Den tandvårdsersättning som betalats ut för den ursprungliga behandlingen kan återkrävas och betalas ut till den vårdgivare som gör om behandlingen. I stället för att kräva tillbaka ersättningen kan Försäkringskassan räkna av den från en annan fordran på ersättning som samma vårdgivare har. (4 kap. 3 § STL)
Patienten har vid den ursprungliga behandlingen fått tillgodoräkna sig åtgärden i sitt högkostnadsskydd. Det innebär att patientens ersättningsgrundande belopp inte påverkas när tandvårdsersättningen flyttas mellan de två vårdgivarna.
Juan blev behandlad med en fast tandstödd bro hos sin ordinarie tandläkare Karin Karlsson. Eftersom Juan också fått annan tandvård tidigare under ersättningsperioden så var hans ersättningsnivå 85 procent när bron slutfördes. För den tandstödda bron betalade Försäkringskassan tandvårdsersättning med 7 650 kronor.
Bron gick sönder efter femton månader. Juan vände sig då till tandläkaren Barbro Olsson för att få den reparerad. Vid besöket hos tandläkare Olsson berättar Juan att bron bara är femton månader. Tandläkare Olsson inser att Försäkringskassan måste förhandspröva omgörningsbehovet. Hon ansöker därför om en förhandsprövning.
Försäkringskassan bedömer att bron måste göras om. Av Försäkringskassans beslut till tandläkare Olsson framgår att omgörningen kommer att ersättas under förutsättning att behandlingen avslutas inom den fastställda tiden. Det framgår också att den högsta ersättning som Försäkringskassan kan betala för omgörningen är 7 650 kronor.
Tandläkare Olsson gör om bron. Hon rapporterar omgörningen i förhållande till förhandsprövningsbeslutet. Tandläkarens pris för att göra om bron är 6 500 kronor.
Tandläkare Olsson rapporterar in behandlingen och priset till Försäkringskassan. Juans ersättningsgrundande belopp i högkostnadsskyddet påverkas inte och ersättningsperioden påverkas inte heller. När begäran om ersättning kommit in och godkänts betalar Försäkringskassan ut 6 500 kronor till tandläkare Olsson. Vårdgivaren som utför omgörningen kan få den ersättning som hon begär eftersom den inte är högre än den ersättning som den första vårdgivaren fick.
Därefter startar återkravsprocessen gentemot den vårdgivare som gjorde den ursprungliga behandlingen.
7.7.3 Metodstöd – att återkräva ersättning vid omgörning av annan vårdgivare
När det finns en godkänd förhandsprövning och en begäran om ersättning kommit in från den vårdgivare som utfört den nya behandlingen ska du skapa en återkravsutredning för den ursprungliga behandlingen.
Dokumentera, utred och bedöm det befintliga underlaget och ta ställning till om uppgifterna behöver kompletteras och om villkoren för återkrav enligt 6 § STF är uppfyllda.
Om du överväger att fatta ett negativt beslut, ska du alltid kommunicera de uppgifter som ligger till grund för det tänkta beslutet. Det gäller också uppgifter som du har hämtat internt. Vårdgivaren som utförde den ursprungliga behandlingen har rätt att få ta del av underlaget som gör att du överväger att besluta om återkrav. Det innebär att du utöver ett eventuellt yttrande från FOR ska bifoga de röntgenbilder, foton och daganteckningar som ligger till grund för yttrandet. Läs mer om kommunicering i vägledning 2004:7, Förvaltningsrätt i praktiken.
Kommunicera vårdgivaren som gjort den ursprungliga behandlingen om Försäkringskassans förslag till beslut att återkräva tidigare utbetald ersättning och motivet till det.
Beslutet ska fattas tidigast när kommuniceringstiden är slut, om inte vårdgivaren begär att det ska fattas tidigare.
Kontrollera om vårdgivaren fortfarande är ansluten till Tanden och bedöm om återkravet kan kvittas eller om det ska skickas för manuell fordringshantering. Dokumentera, korrigera patienthistoriken och skriv sedan beslutsbrev.
7.8 Mer omfattande behandling vid omgörning – av annan vårdgivare
En omgörning kan godkännas som en mer omfattande behandling och i övrigt bestå av andra ersättningsberättigande åtgärder än den ursprungliga behandlingen. I dessa fall ska Försäkringskassan uppdatera det ersättningsgrundande beloppet i den del som avser de mer omfattande och tillkommande åtgärderna i konstruktionen (6 § STF).
Bestämmelsen gäller endast när
- vården inte är ersättningsberättigande enligt TLVFS 2008:1, bilaga 1
- inga villkor för undantag är uppfyllda
- vården utförs av en annan vårdgivare.
Det innebär att det aldrig kan bli aktuellt att betala ut tandvårdsersättning för en mer omfattande behandling vid omgörning hos samma vårdgivare.
Kostnaden för åtgärden får inte beräknas högre än mellanskillnaden mellan kostnaden för den nya behandlingen och kostnaden för den behandling som behöver göras om. Beräkningen av kostnaderna för de åtgärder som ingår i behandlingarna ska ske utifrån åtgärdens referenspris, eller vårdgivarpriset om det är lägre (6 § STF).
Maria har hos Folktandvården fått brokonstruktionen 13, 12, (11), (21), 22 och 23. Tillstånd 5037.
Sex månader senare besöker Maria privatpraktiserande tandläkare Soledad Avellana som konstaterar att tand 12 måste dras ut och att övriga tänder i brokonstruktionen är i dåligt skick och att hela den återstående bron behöver göras om. För att behandla tandluckan planeras implantat i position 12, hängande led i position 11, implantat i position 21 och kronor för tänderna i position 13, 22 och 23.
Tandläkare Soledad Avellana skickar in en ansökan om förhandsprövning där det framgår att inget av undantagsvillkoren enligt E.9 är uppfyllt. Behandlingen behöver göras om och den planerade behandlingen består av andra ersättningsberättigande åtgärder än den ursprungliga behandlingen.
Försäkringskassan bedömer att det finns ett omgöringsbehov och godkänner behandlingsförslaget.
Det lägre av vårdgivarpris eller referenspris vid den första behandlingen var 34 000 kronor.
Den mer omfattande behandlingen som behövs vid omgörningen har ett ersättningsgrundande belopp på 43 000 kronor. När omgörningen är utförd och begäran om ersättning kommit in uppdaterar Försäkringskassan Marias ersättningsgrundande belopp med skillnaden mellan kostnaden för den första behandlingen och kostnaden för den mer omfattande behandlingen, det vill säga 9 000 kronor (43 000 – 34 000). Utifrån detta belopp beräknas ersättningen för den utökade behandlingen.
Om Maria inte har fått någon annan vård under ersättningsperioden blir ersättningen 3 000 kronor (9 000 – 3 000) x (0,50).
Om Maria i stället får den mer omfattande behandlingen utförd i samma ersättningsperiod som den ursprungliga behandlingen blir ersättningen 7 650 kronor (9 000 x 0,85).
Folktandvården som utförde den första behandlingen återkrävs på tandvårdsersättningen för den ursprungliga behandlingen och den betalas i stället ut till vårdgivaren som hanterat omgörningen.
Om Maria i stället hade gått tillbaka till den första vårdgivaren för att göra den mer omfattande behandlingen av konstruktionen, så hade ingen ersättning betalats ut. Det beror på att möjligheten till ersättning endast gäller när omgörningen utförs av en annan vårdgivare.
7.9 Olika situationer vid undantag eller omgörning
I det här avsnittet illustreras olika situationer där det finns behov av att göra om en behandling. I det ena fallet görs den ursprungliga behandlingen om hos samma vårdgivare och i det andra fallet görs den om hos en annan vårdgivare.
7.9.1 Samma vårdgivare gör om behandlingen
Vid validering i det elektroniska systemet av föreslagen behandling får vårdgivaren ett meddelande om att vården måste förhandsprövas. Ansökan om förhandsprövning ska endast skickas in i de fall undantagsreglerna kan tillämpas.
Om behandlingen inte omfattas av undantag ska vårdgivaren enbart rapportera in eventuell utökad behandling. Vid utökad behandling ska de tillkommande åtgärderna rapporteras som ett vanligt patientbesök. De åtgärder som utförs på de tandpositioner som ingick i den ursprungliga behandlingen ska inte rapporteras.
7.9.2 Annan vårdgivare gör om behandlingen
Vid validering av den föreslagna behandlingen får den nya vårdgivaren ett meddelande om att vården måste förhandsprövas. Vårdgivaren ska skicka in en ansökan om förhandsprövning till Försäkringskassan innan behandlingen påbörjas.
Efter godkänd förhandsprövning rapporterar vårdgivaren in behandlingen när den är utförd. Därefter startas återkravsprocessen mot den vårdgivare som utförde den ursprungliga behandlingen.
Tillkommande ersättningsberättigande åtgärder rapporteras som ett vanligt patientbesök enligt 6 § STF.