6 Försäkringsodontologisk rådgivare
I det här kapitlet beskrivs den försäkringsodontologiska rådgivarens roll som stöd till Försäkringskassans utredare och specialister i det statliga tandvårdsstödet. Kapitlet innehåller förtydligande när det gäller dokumentation vid frågor till den försäkrings-odontologiska rådgivaren, se JO:s beslut dnr 3726-2011, och ett metodstöd som närmare beskriver processen vid ett skriftligt yttrande.
6.1 Den försäkringsodontologiska rådgivarens roll
Den försäkringsodontologiska rådgivaren är anställd som tjänsteman på Försäkrings-kassan. Inom ramen för denna tjänst står inte rådgivaren under IVO:s tillsyn, trots att han eller hon är legitimerad tandläkare. Det beror på att rådgivaren arbetar på Försäkringskassan i egenskap av administratör och inte kliniker.
Som anställd tjänsteman på Försäkringskassan ska den försäkringsodontologiska rådgivaren bland annat stå för odontologisk sakkunskap och verka för ett gott samarbete mellan Försäkringskassan och vårdgivarna. En fullständig beskrivning av yrkesrollen finns på intranätet under medarbetare och yrkesroller.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska inte överta vårdgivarens roll genom att själv undersöka eller behandla patienten och inte heller bedöma om det är en lämplig behandling som har utförts. Det är inte den försäkringsodontologiska rådgivarens roll att bedöma om tandvården är ersättningsberättigande eller inte. Den bedömningen görs av utredaren.
6.1.1 Odontologiskt sakkunnig
Den försäkringsodontologiska rådgivaren är expert i de odontologiska frågor som aktualiseras i försäkringshandläggningen, det vill säga ett försäkringsodontologiskt stöd i handläggningen. Han eller hon ska vid behov hjälpa utredaren att tolka informationen om patientens odontologiska tillstånd i det underlag som Försäkringskassan har tillgång till. Rådgivaren kan även stödja utredaren i att avgöra om informationen i det odontologiska underlaget är tillräckligt för att bedöma ärendet.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska stärka utredarnas och specialisternas kunskap i odontologiska frågor. Det kan rådgivaren göra vid individuella konsultationer kopplade till ärenden och genom medverkan i gruppdiskussioner om ärenden. Vid en gruppdiskussion bidrar den försäkringsodontologiska rådgivaren med sin odontologiska kunskap och specialisten med sin kunskap om försäkringen. Det gör att de tillsammans ger ett grundläggande stöd till utredarna.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren kan också stärka utredarnas och specialisternas kunskap i generella odontologiska ämnen genom utbildning och information i grupp.
En viktig roll för den försäkringsodontologiska rådgivaren i egenskap av tjänsteman på Försäkringskassan är att företräda Försäkringskassan i det utåtriktade arbetet. Det gäller särskilt som odontologisk sakkunnig i kontakten med tandläkare och annan tandvårdspersonal. Detta framgår i beskrivningen av yrkesrollen.
6.2 Konsultation
Utredaren ska i varje enskilt ärende bedöma om den försäkringsodontologiska rådgivaren behöver konsulteras.
Utredaren ska konsultera den försäkringsodontologiska rådgivaren om något är oklart när det gäller odontologiska frågor eller om det är svårt att tolka patientens journal, röntgenbilder, foton med mera. Rådgivaren ska med sin kompetens hjälpa till med att bedöma om det odontologiska underlaget innehåller tillräcklig information och är av tillräckligt god kvalitet för en bedömning.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska inte bedöma rätten till tandvårds-ersättning. Rådgivarens yttrande är en viktig del av det totala beslutsunderlaget, men det är utredaren som bedömer och beslutar om rätten till tandvårdsersättning. Utredaren får heller aldrig motivera ett beslut enbart genom att hänvisa till det försäkrings-odontologiska yttrandet.
6.2.1 Dokumentation vid konsultation
När den försäkringsodontologiska rådgivaren konsulteras i enskilda ärenden ska uppgifter som kan ha betydelse för utgången i ärendet dokumenteras.
Läs mer om dokumentation i vägledning 2004:7, Förvaltningsrätt i praktiken.
Vid en muntlig konsultation, enskilt eller i grupp, där den försäkringsodontologiska råd-givarens uttalande kan ha betydelse för utgången i ärendet ska utredaren dokumentera uttalandet i en tjänsteanteckning. Om det finns osäkerhet om en uppgift kan ha betydelse för utgången i ett enskilt ärende, ska uppgiften dokumenteras. Formuleringen ska utformas i samråd med den försäkringsodontologiska rådgivaren och det ska framgå vilken rådgivare som har konsulterats, vilket underlag som ligger till grund för uttalandet, vad frågan gällde och resultatet av rådgivningen. Om utredaren bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande från den försäkringsodontologiska rådgivaren så ska det begäras i stället, se avsnitt 6.3, Skriftligt yttrande.
Om utredaren överväger att fatta ett negativt beslut, ska vårdgivaren alltid kommuniceras om detta och även få ta del av de uppgifter som ligger till grund för beslutet, exempelvis ett yttrande från försäkringsodontologisk rådgivare.
Läs mer om kommunicering i vägledning 2004:7, Förvaltningsrätt i praktiken.
6.2.2 Generella frågor
Generella odontologiska frågor kan ställas muntligt till rådgivaren utan att yttrande behöver skrivas. Det gäller när rådgivaren kan svara på frågan utan att göra en bedömning av underlaget i ärendet. Det kan jämställas med att utredaren frågar en annan kollega om ett råd, och då behöver varken den försäkringsodontologiska rådgivaren eller utredaren dokumentera vad som sagts.
6.2.3 Gruppdiskussioner
Vid en gruppdiskussion görs konsultationen muntligt där utredare, specialist och försäkringsodontologisk rådgivare deltar. Gruppdiskussionen fungerar som ett stöd för utredaren i det enskilda ärendet och ger tillfälle till generellt lärande för hela gruppen som får en ökad kompetens.
Utredaren behöver förbereda sig inför gruppdiskussionen genom att noggrant läsa in ärendet och göra stödanteckningar om vad hon eller han vill diskutera. Däremot behöver utredaren inte beskriva ärendet i sin helhet. Vid gruppdiskussionen ska utredaren ta med en utskrift av relevant odontologiskt underlag och ta upp vad han eller hon tycker är oklart utifrån en tydlig fråga som diskussionen kan utgå från.
Specialistens roll är att leda mötet och att bidra med sin försäkringskompetens samtidigt som den försäkringsodontologiska rådgivaren bidrar med sin odontologiska kompetens. Tillsammans utgör de ett försäkringsodontologiskt stöd till utredarna. Specialisten och rådgivaren ska ha ett konsultativt förhållningssätt och guida utredaren till relevanta källor så att hon eller han själv kan hitta svar på sina frågor.
Specialisten och rådgivaren ska också identifiera vilka övergripande kompetens-utvecklingsfrågor som finns genom att uppmärksamma vilka försäkringsodontologiska frågor som förekommer ofta. Fördjupande information och utbildning kan sedan göras på dessa områden i samband med gruppdiskussioner.
Om en försäkringsodontologisk rådgivare vid en gruppdiskussion svarar på frågor i ett enskilt ärende så ska utredaren dokumentera detta. Om utredaren bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande från den försäkringsodontologiska rådgivaren efter en gruppdiskussion så ska han eller hon be om ett sådant i stället.
6.3 Skriftligt yttrande
Om utredaren inte kan göra en odontologisk bedömning utifrån det material som vårdgivaren skickat, ska han eller hon be rådgivaren om ett skriftligt yttrande genom att dokumentera specificerade odontologiska frågor i journalen. Syftet med ett yttrande är att utredaren ska få odontologisk kunskap för att kunna få tillräckligt beslutsunderlag.
Yttrandet ska grundas på vårdgivarens uppgifter i patientjournaler, intyg och utlåtanden, eller vad som i övrigt kommer fram av den tillgängliga dokumentationen, till exempel röntgenbilder, kliniska foton eller modeller.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska inte bedöma om tandvården är ersättningsberättigande eller inte, och inte heller lägga in några värderingar angående utförd tandvård.
6.3.1 Metodstöd – att skriva yttrande
I det här avsnittet beskrivs processen med ett skriftligt yttrande, hur yttrandet ska vara disponerat och hur det används.
Vad ska utredaren göra?
Den försäkringsodontologiska rådgivaren behöver få tillgång till den information och de handlingar som är väsentliga i ärendet för att kunna göra sin bedömning. Det är därför viktigt att utredaren noterar i journalen vilka handlingar som kommit in i ärendet.
Utredaren ska ställa frågor till rådgivaren, som bara ska svara på dessa frågor. Svaren ska enbart vara av odontologisk karaktär.
Om utredaren bedömer att det behövs fler än ett skriftligt yttrande i ärendet med anledning av att två eller fler mottagningar är inblandade i ärendet, så ska frågorna till den försäkringsodontologiska rådgivaren delas upp efter respektive mottagning.
Vad ska den försäkringsodontologiska rådgivaren göra?
Den försäkringsodontologiska rådgivarens uppgift är att bedöma det odontologiska underlaget utifrån de frågor som utredaren har ställt. Rådgivaren ska alltså inte bedöma rätten till tandvårdsersättning.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska i sin bedömning
- ta del av utredarens frågor
- gå igenom det underlag som utredaren hänvisar till
- besvara utredarens frågor samt motivera sina svar.
Om det inte finns tillräckligt med information för att ta ställning till utredarens frågor eller om underlaget har för låg kvalitet för att användas som bedömningsunderlag så ska rådgivaren notera detta under respektive fråga i yttrandet. Är utredarens frågor på något sätt otydliga ska rådgivaren vända sig till utredaren för ett klargörande.
Om den försäkringsodontologiska rådgivaren hittar något i ärendet som kan vara relevant för utredarens bedömning men inte täcks av frågorna ska rådgivaren notera det i en annan skrivelse, som han eller hon lämnar separat till utredaren.
Disposition av yttrandet
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska skriva sitt odontologiska yttrande enligt en fastställd mall. Yttrandet ska sedan sparas i ärendet som en bilaga.
Rådgivaren ska skriva sitt yttrande utifrån utredarens frågor. Som utgångspunkt kan följande disposition användas:
- Redovisning av vilket eller vilka underlag som yttrandet grundas på.
- Redovisning av svar på utredarens frågor.
Om det finns något annat i ärendet som kan anses relevant för bedömningen av ärendet ska det dokumenteras i en separat skrivelse.
Den försäkringsodontologiska rådgivaren ska alltid motivera sin bedömning. Språket i yttrandet ska alltid vara sådant att både utredaren och patienten kan förstå innehållet. Latinska och andra odontologiska termer ska därför alltid översättas eller förklaras med enklare ord.
Om två eller fler mottagningar ingår i ärendet ska den försäkringsodontologiska rådgivaren skriva ett yttrande för varje mottagning. Anledningen till det är att varje mottagning eller vårdgivare ska få var sin eventuell kommunicering och varsitt beslut.
Om den försäkringsodontologiska rådgivaren uppmärksammar något i ärendet som tyder på att en vårdgivare medvetet kan ha fått ersättning från det statliga tandvårds-stödet på felaktiga grunder, ska det dokumenteras separat i en fastställd Wimi-mall och lämnas som en impuls till fördjupad utredning.
Hur används den försäkringsodontologiska rådgivarens yttrande?
När utredaren har tagit del av det försäkringsodontologiska yttrandet ska han eller hon väga samman all den information som finns i ärendet och sedan fatta beslut. Det försäkringsodontologiska yttrandet är en del av beslutsunderlaget tillsammans med övrigt underlag. Om yttrandet inte går att tolka och utredaren därför inte kan fatta något beslut, ska utredaren vända sig till rådgivaren för ett klargörande.
Om det skriftliga yttrandet leder till att utredaren överväger att fatta ett beslut om avslag eller delvis avslag ska underlaget i ärendet, inklusive yttrandet, kommuniceras till vårdgivaren.
Utredaren ska motivera sitt beslut utifrån de uppgifter som finns i ärendet. Ett beslut får aldrig motiveras enbart genom att hänvisa till det försäkringsodontologiska yttrandet. Beslutet ska också innehålla hänvisningar till bestämmelser som beslutet grundas på.
För mer information om hur beslut ska skrivas, se riktlinjer 2005:14, Att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.
6.4 Impuls för överlämnande av uppgifter till Inspektionen för vård och omsorg
I samband med att Försäkringskassan genomför efterhandskontroller eller i samband med utredningar som gäller förhandsprövningar, kan det uppstå misstankar om att den tandvård som har utförts inte är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan även finnas uppenbara och allvarliga brister i den behandling som utförts eller upptäckas att det är bristande dokumentation enligt bestämmelserna i patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.
Det är viktigt att komma ihåg att man alltid ska göra en bedömning i varje enskilt fall.
Den som uppmärksammat bristerna ska kontakta en specialist och försäkrings-odontologisk rådgivare för att gå igenom uppgifterna i ärendet. Därefter tas det ställning till om uppgifterna är sådana att Försäkringskassan bör överlämna uppgifterna till IVO.
Hur du lämnar en impuls till IVO framgår av riktlinje 2011:2, Överlämnande av uppgifter i tandvårdsärenden mellan Försäkringskassan och tillsynsmyndigheterna.