Hoppa till huvudinnehåll

5 Efterhandskontroller

Vid en efterhandskontroll utreder Försäkringskassan om vårdgivarens rapportering av tillstånd och åtgärder uppfyller villkoren enligt reglerna om statligt tandvårdsstöd och om rätt tandvårdsersättning har betalats ut.

Det här kapitlet beskriver syftet med efterhandskontroller, gällande bestämmelser, vad en efterhandskontroll är och vad den innebär för vårdgivaren.

Kapitlet innehåller även en beskrivning av när beslut om återbetalning är aktuellt.

5.1 Syfte med efterhandskontroller​

Försäkringskassan är ansvarig för att kontrollera att de automatiska utbetalningar som görs inom ramen för det statliga tandvårdsstödet är förenliga med gällande regelverk. Kontrollen görs i form av efterhandskontroller och vårdgivare är då skyldiga att visa att den inrapporterade behandlingen är gjord enligt gällande regler, det vill säga är ersättningsberättigande. (Prop. 2007/08:49 s. 97)

När vårdgivaren rapporterar utförd tandvård till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd, görs maskinella kontroller för att säkerställa att patienten omfattas av tandvårdsstödet och att de inrapporterade tillstånden och åtgärderna får kombineras. Patientens tandvårdsersättning beräknas och betalas ut automatiskt till vårdgivaren via det elektroniska systemet, Tanden. Det finns begränsningar i vad Tanden kan kontrollera och därför ska efterhandskontrollerna fånga upp det som inte kan kontrolleras maskinellt.

Efterhandskontrollerna styrs till områden där det finns ökad risk för felaktiga utbetalningar med syfte att identifiera och motverka de som systematiskt överutnyttjar det statliga tandvårdsstödet (prop. 2007/08:49 s.98). Tanken är också att efterhandskontrollerna ska ha en preventiv och lärande effekt. När vårdgivaren vet att sannolikheten är stor att de kommer att bli kontrollerade skapas en drivkraft att sträva efter att göra rätt. Vårdgivaren ska alltså veta att missbruk av försäkringen innebär ett risktagande.

Efterhandskontrollerna innebär ett lärande där Försäkringskassan ger återkoppling till vårdgivaren om hur bestämmelserna i det statliga tandvårdsstödet ska tillämpas. Kontrollerna kan även bli en kvittens för vårdgivare att de har rapporterat utförd tandvård på rätt sätt. Efterhandskontrollerna kan också leda till att Försäkringskassan ger information till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) om hur regelverket behöver förbättras eller förtydligas.

5.2 Urval vid efterhandskontroller​

Inriktningen på efterhandskontrollerna bestäms med hjälp av riskanalyser och genom utvärdering av tidigare utförda kontroller. Även bearbetning av data och analys av rapporteringsmönster är underlag för planering av efterhandskontroller. Denna modell för riskvärdering tillsammans med impulser, används vid urval av kontroller i syfte att motverka avsiktliga och oavsiktliga fel. Impulser som indikerar avsiktliga fel kan lämnas av Försäkringskassans anställda, patienter, myndigheter eller andra. Ju större risken är för överutnyttjande av tandvårdsstödet och avsiktliga fel desto större urval av ärenden granskas. (Prop. 2007/08:49 s.98)

Efterhandskontrollerna har olika karaktär beroende på vad som ska granskas. Försäkringskassan genomför både slumpmässiga och riktade efterhandskontroller.

Syftet med de slumpmässiga kontrollerna är att uppskatta hur mycket tandvårdsstöd som betalas ut felaktigt. Riktade kontroller kan göras inom avgränsade områden, exempelvis av vårdgivare, ärenden med höga ersättningsbelopp, specifika tillstånd eller åtgärder. Riktade kontroller kan även göras i högre utsträckning av vårdgivare och mottagningar som tidigare uppgett felaktiga uppgifter eller försökt få ersättning på felaktiga grunder. (Prop. 2007/08:49 s. 98)

5.3 Gällande bestämmelser​

För att en vårdgivare ska kunna få ersättning ska vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Vårdgivaren har uppgiftsskyldighet gentemot Försäkringskassan om utförd tandvård som ingår i det statliga tandvårdsstödet. Det innebär en skyldighet att lämna uppgifter om utförd tandvård och information gällande avtal om abonnemangstandvård (3 kap. 1 och 3 §§ STL).

Om Försäkringskassan begär det är vårdgivaren skyldig att lämna upplysningar och visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient. Det gäller under förutsättning att uppgifterna behövs i ett ärende om statligt tandvårdsstöd. (3 kap. 2 § STL)

Vilken ersättning som kan betalas ut anges i 2 kap. 4 § STL. Där framgår att tandvårdsersättning betalas ut för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder, med viss andel av patientens sammanlagda kostnader. Det gäller under förutsättning att kostnaderna överstiger det belopp som fastställts enligt 2 kap. 6 § STL. Se även kapitel 4, Beräkning och utbetalning. Där framgår även vad som gäller för tandvårdsbidrag.

Om det vid en efterhandskontroll visar sig att vårdgivaren har fått tandvårdsersättning med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som har betalats ut felaktigt (4 kap. 2 § STL).

5.4 Vad innebär en efterhandskontroll?​

Vid en efterhandskontroll kontrollerar Försäkringskassan

  • att den rapporterade tandvården stämmer med tillgänglig dokumentation
  • att tandvården är ersättningsberättigande
  • att den rapporterade tandvården verkligen har utförts, eventuellt genom kontakt med patienten
  • att patientens tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt angiven
  • att det finns underlag för patienter som fått särskilt tandvårdsbidrag.

Försäkringskassan kan även kontrollera att vårdgivaren uppfyller sina skyldigheter gentemot patienten, exempelvis att patienten fått undersökningsprotokoll och kostnadsförslag. I efterhandskontroller ingår även att kontrollera att det pris som vårdgivaren debiterat patienten stämmer med det inrapporterade vårdgivarpriset.

Patientbesök som söks fram till efterhandskontrollerna kan ingå i pågående eller avslutade ersättningsperioder. Om det blir aktuellt med återkrav av tandvårdsersättning så påverkas patientens ersättningsgrundande belopp, se avsnitt 4.4, Högkostnadsskydd.

Alla slutförda åtgärder under en ersättningsperiod granskas i en efterhandskontroll. Det innebär att alla vårdgivare och mottagningar som varit inblandade i patientens tandvård under ersättningsperioden ingår i efterhandskontrollen.

Anledningen till att alla patientbesök under en ersättningsperiod ingår i en efterhandskontroll är att granskningen ska ge en helhetsbild av den tandvård som en patient har fått under en längre tid och skapa en tydlig bild av behandlarnas tillämpning av tandvårdsstödet. Det kan resultera i att oavsiktliga och avsiktliga fel upptäcks och ger Försäkringskassan möjlighet att informera vårdgivarna om hur regelverket ska användas genom återkoppling till dem via beslutsbreven.

Resultatet av en efterhandskontroll kan leda till en utökad kontroll av fler ersättningsperioder för samma patient. Det kan också resultera i att det blir aktuellt med fler efterhandskontroller för vårdgivaren gällande andra patienter.

5.5 Vilken dokumentation krävs av vårdgivaren?​

Vid en efterhandskontroll begär Försäkringskassan att vårdgivaren ska skicka in daganteckningar, röntgendokumentation, fotografier eller modeller som underlag för bedömning. Även annat underlag kan krävas för att styrka den utförda tandvården. Det kan till exempel vara fickstatus, operationsberättelse och tandteknisk faktura.

I TLVFS finns villkor med utökade dokumentationskrav och det måste då framgå av vårdgivarens underlag att villkoret är uppfyllt.

Hur vårdgivarna ska utforma sina journaler styrs av patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för Försäkringskassans efterhandskontroller är att vårdgivarna följer dessa regelverk, och om en god journalföring har gjorts så finns oftast tillräckligt underlag för att ta ställning till rätten till ersättning. Men att vårdgivarna följer patientdatalagen är inte ett krav för att Försäkringskassan ska betala ut tandvårdsersättning.

När Försäkringskassan gör en efterhandskontroll, eller en utredning i samband med en sanktion, kan vi misstänka att en patient inte har betalat det vårdgivarpris som rapporterats in. Eftersom ersättningens storlek bland annat beror på hur det pris som patienten och vårdgivaren kommit överens om, kan vi behöva begära in underlag från vårdgivarens bokföring. Underlagen ska visa patientens kostnad, det vill säga hur mycket patienten har betalat eller ska betala.

I samband med en efterhandskontroll kan det uppmärksammas att det finns uppenbara och allvarliga brister i den behandling som utförts eller att det är fråga om bristande dokumentation enligt bestämmelserna i patientdatalagen och HSLF-FS 2016:40. Uppgifter om allvarliga och uppenbara fel överlämnas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Läs mer i avsnitt 6.4, Impuls för överlämnande av uppgifter till Inspektionen för vård och omsorg.

5.5.1 Patientens kostnad​

Det statliga tandvårdsstödet ersätter en del av patientens kostnad. Hur stor tandvårdsersättningen blir beror därför bland annat på vilket pris vårdgivaren har avtalat med patienten. (2 kap. 4 § STL)

Om Försäkringskassan misstänker att patientens kostnad inte stämmer överens med det pris som vårdgivaren rapporterat in, ska Försäkringskassan utreda patientens kostnad. Vårdgivaren ska kunna styrka patientens kostnad genom att skicka in underlag som normalt ingår i ett företags bokföring. Om vårdgivaren inte kan det, eller om kostnaden inte stämmer med det inrapporterade vårdgivarpriset, får Försäkringskassan kräva tillbaka den tandvårdsersättning som har betalats ut. Denna bedömning ska utgå från det lägsta av vårdgivarens inrapporterade pris och referenspriset. Patientens betalning ska alltså jämföras med det belopp som tandvårdsersättningen beräknats utifrån (3 kap. 2 § STL och 4 kap. 2 § STL).

Kvitto är inte ett bevis på betalning

Vårdgivaren är alltid skyldig att ge patienten ett kvitto som underlag för vad som ingår i patientens kostnad för den utförda tandvården. Ofta kallas kvittot för kontantfaktura. Kontantfakturan ska innehålla följande uppgifter:

  • vårdgivarens pris för varje enskild åtgärd för den specifika patienten
  • referenspriset och åtgärdskoderna för den tandvård som utförts
  • hur mycket statligt tandvårdsstöd som patienten fått för behandlingen (11 § STF).

En kontantfaktura är en faktura som har upprättats när kontant betalning har skett vid ett försäljningsställe. Anledningen till att vårdgivare använder sig av kontantfakturor är att en försäljning som dokumenteras genom en kontantfaktura inte behöver registreras i ett kassaregister. Det gäller under förutsättning att kontantfakturan innehåller de uppgifter som bokföringslagen kräver ska finnas i en verifikation.

Utöver kontantfakturan behövs det ytterligare underlag från vårdgivarens bokföring som styrker betalningstransaktionen. Detta eftersom kontantfakturan i sig inte är ett bevis på att eller hur mycket patienten faktiskt betalat. Vilket underlag som behövs beror på hur betalningen gjorts.

Vårdgivarens bokföringsskyldighet

En vårdgivare är en näringsidkare och har bokföringsskyldighet. Det innebär att vårdgivaren ska redogöra för de affärshändelser som sker i verksamheten genom att bokföra ekonomiska transaktioner. En affärshändelse är en inkomst, utgift, en förändring av en tillgång eller en skuld. Kravet på bokföring innebär att man måste spara kvitton, fakturor och andra underlag för att registrera och redovisa dem såväl i kronologisk (dag för dag) som systematisk ordning (i olika konton).

Enligt bokföringslagen (1999:1078) 5 kap. 1 § 1 st. omfattar bokföringsskyldigheten bland annat att: Affärshändelserna skall bokföras så att de kan presenteras i registreringsordning (grundbokföring) och i systematisk ordning (huvudbokföring). Detta skall ske på ett sådant sätt att det är möjligt att kontrollera fullständigheten i bokföringsposterna och överblicka verksamhetens förlopp, ställning och resultat.

En vårdgivare kan bli av med sin F-skatt om denne inte sköter sin bokföring. En giltig F-skatt är en förutsättning för att få vara ansluten till det statliga tandvårdsstödet (§ 18 STF).

Bokföringen ska göras på ett varaktigt sätt. En bokförd affärshändelse ska alltså inte kunna ändras eller tas bort utan att en bokförd rättelse görs. Bokföringslagens krav på varaktighet gör att det inte är tillåtet att bokföra i ett program där registreringen kan ändras i efterhand, till exempel i Excel.

Många journalsystem tillhandahåller bokföringspaket som är sammankopplade med journalföringen på så sätt att vårdgivaren kan föra in uppgifter om patientens betalning eller utestående skuld och få ett underlag till bokföring. Vårdgivaren skickar sedan de sammanställda uppgifterna för bokföring, vilket sker i ett separat bokföringssystem. En grundbok från ett bokföringssystem visar alla bokförda affärshändelser dag för dag i företaget.

Den sammanställning som vissa journalsystem tillhandahåller om den enskilda patientens ekonomiska transaktioner är tänkt som ett hjälpmedel för att kunna följa patientens kostnader över tid. Det kan till exempel vara vad patienten själv ska och har betalat, och hur mycket ersättning som behandlingen ger rätt till från Försäkringskassan. Det finns ingen koppling mellan uppgifterna i sammanställningen och vad patienten faktiskt har betalat. Uppgifterna om patientens ekonomiska transaktioner kan vårdgivaren föra in själv, och det betyder inte att vårdgivaren har fått betalt.

Det finns två metoder för hur vårdgivaren kan sköta sin bokföring: faktureringsmetoden och kontantmetoden. Faktureringsmetoden innebär att näringsidkaren löpande bokför alla affärshändelser, till exempel en kundfordring när en faktura skapas, och betalning när pengarna kommer in.

Faktureringsmetoden är huvudmetoden i bokföringslagen. De företag som har en nettoomsättning på högst 3 miljoner kronor kan dock välja att löpande bokföra enligt kontantmetoden (5 kap § 2 bokföringslagen).

Kontantmetoden innebär att företaget löpande under året endast bokför de affärshändelser som avser inbetalningar, utbetalningar, insättningar och uttag. Företaget bokför alltså inte några kundfordringar i den löpande bokföringen, utan bokföringen sker först när kunden betalat. Vid företagets bokslut som görs vid räkenskapsårets utgång, ska dock samtliga obetalda fordringar och skulder bokföras. Kontantmetoden kallas därför även för bokslutsmetoden.

Bokföringen systematiserar de ekonomiska händelserna i ett företag och består av:

  • verifikationer
  • grundbok (kan även kallas dagbok eller verifikationslista)
  • huvudbok
  • resultat- och balansräkningar
  • årsbokslut eller årsredovisning.

De delar av bokföringen som är relevanta för Försäkringskassan att kontrollera är verifikationer, grundbok och huvudbok. Detta gör vi för att säkerställa att vårdgivaren har uppgivit rätt vårdgivarpris och att patientens betalning har kommit vårdgivarens företag till godo.

Verifikation

En verifikation är ett skriftligt underlag som dokumenterar en affärshändelse. En verifikation kan vara en faktura, ett kvitto, ett skuldebrev, kontoutdrag eller något annat underlag som innehåller information om affärshändelsen.

Verifikationer ska samlas i datumordning och ska sparas i minst 7 år. I samband med att det görs får varje verifikation ett nummer eller annat identifieringstecken som sedan ska synas i grundboken.

För att en kontantfaktura ska uppfylla kraven på en verifikation i 5 kap § 7 bokföringslagen (BFL) ska den innehålla följande uppgifter:

  • patientens namn och personnummer
  • vilka åtgärder fakturan gäller
  • vårdgivarens pris för varje åtgärd
  • vilket pris patienten debiterats (efter avdrag för eventuella rabatter)
  • datum som kontantfakturan upprättades
  • datum för betalning (om patienten redan betalat).

Kontantfakturan ska även ha ett fakturanummer eller ett löpnummer så att patientintäkten eller fordran kan spåras i bokföringen.

Grundbok

I grundboken redovisas alla företagets affärshändelser dag för dag. Varje affärshändelse får ett verifikationsnummer och innehållet ska kunna verifieras av verifikationen med samma nummer. De affärshändelser som avser kontanta in- och utbetalningar ska enligt bokföringslagen bokföras i grundboken senast påföljande arbetsdag. Andra affärshändelser ska bokföras så snart det är möjligt (5 kap § 2 1 st. BFL).

För att få ett ordnat system i bokföringen används konton. Samma slags affärshändelser ska samlas på samma ställe – ett konto – för att göra det möjligt att få en överblick över samma slags utgifter respektive inkomster under en viss period och samma sorts tillgångar och skulder vid en viss tidpunkt. Att kontera innebär att man anger på verifikationen på vilket konto affärshändelsen ska sorteras.

Klumpsumman av alla betalningar under en viss dag av en viss typ kan få ett gemensamt verifikationsnummer i grundboken, exempelvis ett verifikationsnummer för dagens kortbetalningar och ett för dagens kontantbetalningar. Verifikationsnumret finns för att man ska kunna härleda exakt vilka betalningar som innefattas i klumpsumman för en viss typ av betalning den aktuella dagen.

Huvudbok

I huvudboken redovisar företaget alla ekonomiska händelser uppdelat på olika konton. Detta för att företagets resultat ska kunna följas löpande, och för att de ska kunna redovisas i slutet av året i form av ett årsbokslut eller en årsredovisning. Företagaren bestämmer i princip själv vilka konton som ska finnas i huvudboken och vad de ska heta. Men det vanligaste är att företagaren använder sig av BAS-kontoplanen och de bestämda kontonummer för olika konton som finns i den.

I BAS-kontoplanen delas kontona in i olika klasser. Kontonumret består oftast av fyra siffror där den första siffran anger:

  • 1 för tillgångar
  • 2 för skulder
  • 3 för intäkter
  • 4–8 för kostnader.
Läs mer

Läs mer om BAS-kontoplanen på bas.se.

En vårdgivare kan välja att ha flera olika konton med olika namn och siffror som betecknar olika typer av intäkter och skulder relaterat till patientavgifter. Vårdgivaren kan alltså ha olika konton för:

  • utestående patientfordringar (dvs. när patienten ännu inte betalt, exempelvis vid avbetalningsplaner)
  • patientintäkter som betalats med kort
  • patientintäkter som betalats kontant.

Vilka underlag ska vårdgivaren skicka in för att styrka patientens kostnad?

Om Försäkringskassan har anledning att tro att vårdgivarens inrapporterade pris inte överensstämmer med det pris patienten betalat, kan Försäkringskassan begära att vårdgivaren kommer in med underlag som styrker följande:

  • Att vårdgivarens pris som avtalats med patienten stämmer överens med det inrapporterade vårdgivarpriset.
  • Hur mycket patienten har betalat till vårdgivaren, eller hur mycket patienten ska betala enligt den avbetalningsplan som man kommit överens om.

Vilket underlag som vårdgivaren ska komma in med för att Försäkringskassan ska anse att patientens kostnad är styrkt beror på hur patienten betalat, eller hur vårdgivaren avtalat med patienten att hen ska betala.

Om det inrapporterade priset inte stämmer med patientens kostnad

Tandvårdsersättning beräknas efter patientens faktiska kostnad. Om vårdgivaren inte kan styrka att patienten har eller kommer att ha någon kostnad för behandlingen ska Försäkringskassan kräva tillbaka hela den utbetalade tandvårdsersättningen.

Om vårdgivaren däremot kan styrka att patienten betalat eller kommer att betala en viss andel av det inrapporterade vårdgivarpriset måste vårdgivaren också specificera vad betalningen avser. Kan vårdgivaren göra det ska Försäkringskassan inte kräva tillbaka hela beloppet, utan enbart mellanskillnaden mellan den patientkostnad som vårdgivaren kan styrka och det inrapporterade priset för behandlingen.

Exempel

Exempel på underlag som kan styrka patientens kostnad

Om Försäkringskassan har anledning att tro att vårdgivarens inrapporterade pris inte stämmer överens med patientens kostnad kan Försäkringskassan begära in underlag för att klargöra om det är så. Beroende på underlagens utformning kan det räcka med något av följande:

  • Faktura
  • Kontantfaktura
  • Avbetalningsplan med kostnadsförslag
  • Beslut från socialtjänsten med kostnadsförslag.
Exempel

Exempel på underlag som kan styrka patientens betalning

Det kan räcka med något av följande underlag för att styrka att betalning skett beroende på hur de är utformade:

  • Babskvitto
  • Utbetalningsspecifikation från socialtjänsten
  • Utbetalningsspecifikation från en fond
  • Utbetalningsspecifikation från ett kreditinstitut
  • Utskrift av inbetalning på bankgiro
  • Utskrift av Swish-betalning
  • Insättningskvitto på konto
  • Kontoutdrag
  • Korttransaktioner från kontoutdrag
  • Bokföring i form av grundbok (ekonomiska händelser i kronologisk ordning) och/eller huvudbok (ekonomiska händelser uppdelat i olika konto).

Tänk på att det oftast behövs ytterligare underlag för att kunna spåra patientens betalningar i bokföringen, såsom omsättningsfil eller verifikationslista.

Exempel

Exempel på underlag som kan vara till hjälp för att kunna spåra patientens betalningar

Följande underlag kan vara till hjälp för att spåra patientens betalningar i annat underlag, men styrker inte som enskild handling patientens betalning:

  • Sammanställning vård
  • Patientens registrerade ekonomi
  • Patientens ekonomiska transaktioner
  • Omsättningsfil.

Följande underlag anses normalt styrka att det pris som vårdgivaren rapporterat in stämmer med patientens kostnad, att patientens pris kommer att betalas eller att vårdgivaren planerat att ta betalt av patienten:

  • Beslut och kostnadsförslag från socialtjänsten – förutsatt att utförd behandling följer beslutet.
  • Beslut eller avtal om att skulden är överlåten till ett kreditinstitut.
  • Avbetalningsplan upprättad i nära anslutning till utförd vård.

Avbetalningsplan

Om vårdgivaren och patienten har kommit överens om en avbetalningsplan måste det finnas en upprättad plan för vilken behandling som avbetalningsplanen gäller och hur avbetalningarna ska ske. Patientens kostnadsförslag kan visa vilken behandling som avbetalningsplanen gäller. Hur betalningen ska ske kan vara dokumenterat i patientjournalen eller i ett separat avtal.

En avbetalningsplan ska normalt vara upprättad i nära anslutning till att tandvården utfördes. Det avgörande är att det finns en tydlig avsikt att patienten ska betala för sin tandvård. En avbetalningsplan som skapas först när Försäkringskassan startar en efterhandskontroll är som huvudregel inte trovärdig.

Rättsfall

Förvaltningsrätten i Umeå konstaterade den 2 februari 2017, i mål nummer 1611-16, att en avbetalningsplan som upprättats sex månader efter utförd behandling inte styrker att patienten haft en kostnad för tandvård. Försäkringskassan hade därför skäl att kräva tillbaka den tandvårdsersättning som hade betalats ut.

Förvaltningsrätten påpekar att det är vårdgivaren som ska styrka rätten till tandvårdsersättning och som därmed riskerar återkrav om tillräcklig dokumentation saknas vid en efterhandskontroll. Vårdgivaren är skyldig att dokumentera varje patientbesök, utförda åtgärder, betalningar, avbetalningsplaner m.m., på ett sådant sätt att uppgifterna utan svårighet kan tas fram för kontroll när Försäkringskassan begär det samt att se till att dokumentationen ger relevant information.

Om en vårdgivare hävdar att de har upprättat en avbetalningsplan för en patient, men att patienten sedan inte betalade alls eller som överenskommet, behöver vårdgivaren kunna styrka att det var deras avsikt att patienten skulle betala enligt avbetalningsplanen. Vårdgivaren styrker det genom att visa att beloppet är bokfört i huvudboken som en utestående kundfordring eller kundförlust för det aktuella året. Om inte vårdgivaren har bokfört den uteblivna betalningen som en utestående kundfordring eller kundförlust har vårdgivaren inte styrkt att avsikten var att patienten skulle betala. Vårdgivaren ska också kunna visa vilka åtgärder man vidtagit för att få betalt, till exempel att driva in skulden via inkassoföretag.

5.5.2 När vårdgivaren saknar underlag​

Ibland saknas underlag för en efterhandskontroll på grund av händelser som ligger utanför vårdgivarens kontroll. Sådana situationer kan till exempel vara när journaluppgifter och datorer försvunnit i samband med inbrott eller blivit förstörda i en brand. Försäkringskassan ska då begära att vårdgivaren lämnar in handlingar som styrker anledningen till att vårdgivaren inte har möjlighet att komma in med något underlag. Det kan röra sig om en kopia på polisanmälan eller en anmälan till försäkringsbolag om skada. Försäkringskassan bör inte göra återkrav på utbetald tandvårdsersättning i dessa fall.

5.5.3 Patientjournal på engelska​

En behandlare med utomnordisk utbildning kan efter en ansökan hos Socialstyrelsen beviljas förordnande att utöva sitt yrke inom tandvården. Behandlaren kan också beviljas rätt att föra patientjournal på engelska, om det anges i förordnandet. (HSLF-FS 2016:40)

Om en patientjournal, som är skriven på engelska, kommer in till Försäkringskassan ska Socialstyrelsen kontaktas för att kontrollera om behandlaren har ett förordnande att få skriva sina journaler på engelska. Om en behandlare för journaler på engelska utan förordnande av Socialstyrelsen ska en anmälan göras till IVO.

Hur du lämnar en impuls till IVO framgår av riktlinje 2011:2, Överlämnande av uppgifter i tandvårdsärenden mellan Försäkringskassan och tillsynsmyndigheterna.

Även om en impuls har lämnats till IVO så är språket i sig ingen anledning att avslå den inrapporterade behandlingen, om det går att förstå vad som är gjort och varför.

5.6 Försäkringskassans utredning​

Försäkringskassans utredning görs utifrån det underlag som vårdgivaren har skickat in. Underlaget ska styrka att de inrapporterade tillstånden och åtgärderna är ersättningsberättigande enligt reglerna i tandvårdsstödet. I utredningen granskas vårdgivarens underlag i förhållande till gällande regler för respektive tillstånd och åtgärd. Vid misstanke om att vårdgivaren rapporterat in felaktiga priser kan Försäkringskassan begära in underlag som styrker patientens kostnad och betalning.

Försäkringskassans utredning utgår från bestämmelserna i TLVFS, som i detalj beskriver vilka tillstånd och tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och villkoren för dessa. I utredningen används också handboken om tandvårdsstödet som TLV ger ut, och konsultationer sker med de försäkringsodontologiska rådgivarna. Se även kapitel 6, Försäkringsodontologisk rådgivare.

När TLVFS ändras gäller ändringen ofta villkoren för att tillstånd och tandvårdsåtgärder ska vara ersättningsberättigande. Ändringarna kan också innebära att nya tillstånd eller åtgärder tillkommer eller tas bort.

När Försäkringskassan genomför efterhandskontroller kan andra villkor gälla än de som gällde när åtgärden utfördes. För att avgöra vilka villkor som ska tillämpas ska utredaren undersöka om det finns någon övergångsbestämmelse, som i så fall ska tillämpas.

5.6.1 Remiss och specialisttandvård​

För att en vårdgivare ska ha rätt att rapportera in åtgärder som gäller specialisttandvård ska behandlaren som utfört tandvården ha bevis om specialistkompetens. Försäkringskassan kontrollerar maskinellt vid inrapporteringen att behandlaren har bevis om specialistkompetens utifrån ett registerutdrag från Socialstyrelsen. Först när en tandläkare har bevis om specialistkompetens kan referenspris för specialisttandvård tillämpas.

Referenspris för specialisttandvård kan bara ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning när en patient remitterats till en behandlare som har bevis om specialistkompetens (5 § TLVFS). Det krävs även att åtgärderna utförs av en specialist inom det egna specialistområdet och att åtgärderna avser det behandlingsbehov som beskrivs eller efterfrågas i remissen.

Remissen ska komma från en behandlare inom tandvården eller hälso- och sjukvården. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) framgår att en remiss är en beställning av en tjänst eller en begäran om övertagande av vårdansvar.

En remiss behöver inte nödvändigtvis vara ett fysiskt papper, utan kan finnas dokumenterad i journalen i form av anteckning med specifik fråga till specialisten åtföljt av ett svar från honom eller henne.

Vid en efterhandskontroll bör Försäkringskassan begära att få ta del av remissen för att kunna bedöma om åtgärden är ersättningsberättigande. Krav på remiss gäller i samtliga fall där behandlaren begärt referenspris för specialisttandvård och där behandlaren vid inrapporteringen markerat att det finns en remiss. De rapporterade åtgärderna ska avse det behandlingsbehov som beskrivs eller efterfrågas i remissen.

I TLV:s handbok om tandvårdsstödet framgår att när den behandling som en patient remitterats för är slutförd, så kan inte referenspriset för specialisttandvård ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning för ytterligare åtgärder som tandläkaren med specialistkompetens utför på patienten. Det gäller även om det är inom tandläkarens specialistområde. En behandling som en patient remitterats för är slutförd när det slutliga remissvaret har skickats.

Referenspriset för specialisttandvård kan också användas om det finns särskilda skäl. Det kan vara när åtgärderna i remissen kräver att specialisten även utför ytterligare åtgärder som ett led i, eller för att möjliggöra, åtgärderna i remissen. I dessa fall kan referenspriset för specialisttandvård användas även för de åtgärder som inte omnämns i remissen. (Allmänt råd till 5 § TLVFS 2012:2)

5.6.2 Brister i underlaget som inte ska leda till beslut om återbetalning​

Försäkringskassan ska inte fatta beslut om återbetalning om den utförda åtgärden skulle ha varit ersättningsberättigande i förhållande till patientens verkliga tillstånd. När underlaget bedöms kan det visa sig att vårdgivaren begärt ersättning utifrån ett annat tillstånd än vad underlaget styrker. Om det i bedömningen av underlaget är uppenbart att det finns ett alternativt tillstånd, ska Försäkringskassan uppmärksamma det i beslutet till vårdgivaren. Detsamma gäller om vårdgivaren av misstag har rapporterat in att behandling har utförts på en viss tand men underlaget visar att den ersättningsberättigande behandlingen har utförts på en annan tand.

Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller syftar till att kontrollera om de tandvårdsåtgärder som rapporterats var ersättningsberättigande eller inte. Därför behöver ingen korrigering göras av ovanstående felaktiga rapporteringar som inte påverkar utbetalningen av ersättning. Det är dessutom endast i de undantagsfall där det blir fråga om en omgörning som korrigeringen har någon betydelse. Sammanfattningsvis ska Försäkringskassan inte rätta fel som inte påverkar beräkningen av ersättning. Försäkringskassan ska informera vårdgivaren om eventuellt felaktiga inrapporteringar i beslutsbrevet, även om vårdgivarens rätt till tandvårdsersättning inte påverkats.

5.6.3 Metodstöd – att utreda patientens kostnad för tandvård som rapporterats in​

När du misstänker att en patient inte har betalat för sin tandvård i enlighet med det inrapporterade vårdgivarpriset, ska du begära in underlag från vårdgivaren som styrker att och hur mycket patienten har betalat för sin tandvård. Om vårdgivaren inte kan styrka patientens kostnad ska utbetalt tandvårdsstöd återkrävas. Läs mer i avsnitt 5.5. Vilken dokumentation krävs av vårdgivaren?

Kontantbetalning

En kontantfaktura specificerar vad betalningen avser, men är ingen garanti för att patienten betalat. Om patienten betalat kontant, ska inbetalningen därför synas som en bokförd intäkt i grundboken med det verifikationsnummer som finns på kontantfakturan.

Om grundboken är uppbyggd så att samtliga kontantbetalningar en viss dag har ett gemensamt verifikationsnummer, och består av en klumpsumma för patientintäkterna den dagen, måste vårdgivaren kunna redogöra för vilka patientavgifter som ingår i den specifika dagens verifikationsnummer. Vårdgivaren kan då antingen visa de kontantfakturor som ingår i dagens kontantbetalningar i dagboken, eller på annat sätt redogöra för vilka patientintäkter som ingår i klumpsumman.

Det finns inte något krav på att kontanta betalningar måste sättas in på ett bankkonto inom en viss tid, men kontantbetalningar ska bokföras i grundboken senast påföljande arbetsdag. Om det är en betalning som gjordes under ett avslutat räkenskapsår, ska betalningen också synas som en intäkt i huvudboken under det konto som är aktuellt.

Om vårdgivaren inte kan visa att en betalning gjorts med kontantfaktura och att den finns registrerad i grundboken, så är det inte styrkt att vårdgivaren har fått betalningen. En kontantbetalning som inte bokförs kan inte ligga till grund för beräkningen av patientens tandvårdsstöd. Vi ser det då som att patienten inte haft någon kostnad för vården, och vi ska därför återkräva den tandvårdsersättning som betalats ut. Om du uppmärksammar att en vårdgivare inte sköter sin bokföring, ska du lämna en impuls om detta till Skatteverket.

Kortbetalning

Om patienten betalat med kort, ska vårdgivaren kunna visa ett babskvitto. Ett babskvitto är en kvittoremsa från kortbetalningen. På babskvittot ska det framgå vilken behandling betalningen gäller, till exempel genom att babskvittot hänvisar till löpnumret på den kontantfaktura som patienten ska ha fått. För att vi ska vara säkra på att kortbetalningen ska ha gjorts just till vårdgivaren, ska det finnas uppgifter om företagets namn och organisationsnummer på babskvittot.

Om du bedömer att det är nödvändigt i utredningen kan du även begära in grundboken för att säkerställa att kortbetalningen bokförts den aktuella dagen. Betalningen kan också synas på utdrag från företagskontot.

Inbetalning till bankkonto och Swish

Om patienten betalat genom inbetalning på vårdgivarens företagskonto (oftast bank- eller plusgiro), ska vårdgivaren kunna redovisa insättningen genom att lämna in ett kontoutdrag. Vårdgivaren ska kunna specificera vem som betalat in pengarna och vad insättningen gäller, till exempel med den kontantfaktura som patienten ska ha fått. Anledningen till detta är att en oärlig vårdgivare inte ska kunna göra en inbetalning till sig själv för att på så sätt ge intrycket att en patient betalat. Det är också viktigt att alla inbetalningar ska ske till företagskontot, inte till ett privatkonto, eftersom det är vårdgivaren (i form av ett företag) som ska ha fått betalt, inte till exempel firmatecknaren som privatperson.

Om betalningen skett via Swish ska du kontrollera vem som skickat betalningen. Även här ska du säkerställa att betalningen går till vårdgivarens företag, inte till ett privatkonto.

Delbetalning

Om kontantfakturan anger att det är en delbetalning måste det

  • finnas uppgift om vad den gäller
  • följa med ett kostnadsförslag som specificerar hela behandlingen samt totalkostnaden för behandlingen.

Information om hur vi utreder om delbetalningen kan anses vara styrkt görs enligt respektive avsnitt i kapitel 5, beroende på hur patienten har betalat.

Vårdgivaren ska styrka delbetalningen och den utestående kundfordringen, och kunna visa vad planen är för slutbetalningen. Om det inte finns någon sådan plan, finns det heller ingen reell avsikt att få in ytterligare delbetalningar. Patientens sammanlagda pris som kan ligga till grund för beräkning av tandvårdsstöd är då det som betalats.

Avbetalningsplan

Om vårdgivaren och patienten kommit överens om en avbetalningsplan, måste det även finnas en plan för den behandling som avbetalningsplanen avser. Det kan till exempel vara patientens kostnadsförslag samt hur man avtalat om att avbetalningarna ska ske. Detta kan vara dokumenterat i till exempel patientjournalen. En sådan plan ska normalt vara upprättad i nära anslutning till att tandvården utfördes. Det avgörande är att det ska finnas en avsikt från vårdgivarens sida att patienten ska betala för sin tandvård. Se även avsnittet Avbetalningsplan under avsnitt 5.5.1.

Utredning om en gjord avbetalning kan anses vara styrkt görs enligt respektive avsnitt i vägledningen, beroende på hur patienten har betalat.

Det finns ett antal domar som slår fast att en avbetalningsplan som skapas först när Försäkringskassan inleder en efterhandskontroll inte är trovärdig. Patienten har i de fallen inte ansetts ha haft någon kostnad för sin tandvård, utan man har ansett att avbetalningsplanen är en efterhandskonstruktion. Om en vårdgivare hävdar att de har upprättat en avbetalningsplan för en patient, men att patienten inte betalat som överenskommet, ska den utestående betalningen finnas med som en utestående kundfordring eller kundförlust i huvudboken för året i fråga. Annars är det inte styrkt att avsikten var att patienten skulle betala via avbetalningsplanen, och det är ingen reell fordran. Om en avbetalningsplan inte följts ska vårdgivaren också kunna visa vilka åtgärder man vidtog för att få betalt.

Ett företag vars årliga nettoomsättning normalt uppgår till högst tre miljoner kronor får dröja med att bokföra affärshändelserna tills patienten betalar (bokföring enligt kontantmetoden), (5 kap § 2 bokföringslagen). Vid räkenskapsårets utgång ska dock samtliga då obetalda fordringar och skulder bokföras. En vårdgivare skulle kanske kunna hänvisa till denna bestämmelse och påstå att det finns upprättade avbetalningsplaner, men att de inte syns i bokföringen eftersom patienten inte börjat betala än. Det vill säga att man inte behöver kunna se att det finns en utestående kundfordring förrän räkenskapsåret är slut.

För att vårdgivaren ska kunna hävda detta måste det finnas dokumentation om hur avbetalningsplanen ska gå till. Dokumentationen kan bestå av antingen ett separat avtal om avbetalningsplan med villkor för den, eller noteringar i patientjournalen. Vi får bedöma om det är rimligt att anta att vårdgivaren verkligen trodde att patienten hade möjlighet att följa avbetalningsplanen när den upprättades.

Följande är en situation när det inte är rimligt att anta att vårdgivaren trott att patienten skulle kunna fullfölja avbetalningsplanen.

Det står i patientjournalen att en patient saknar betalningsförmåga och att han eller hon är beviljad en viss summa för nödvändig tandvård av socialförvaltningen. Patienten gör sedan en betydligt dyrare behandling där han eller hon får en avbetalningsplan för resterande kostnad. Vi bedömer att konstruktionen med avbetalningsplan i detta fall är en medveten kundförlust från vårdgivarens sida och att det från början inte fanns någon avsikt att få betalt för den dyra behandlingen. En sådan medveten kundförlust är att betrakta som en rabatt.

Patienter med bistånd från socialförvaltning

Det finns vårdgivare som inriktar sig på att hjälpa ekonomiskt utsatta personer med omfattande tandvårdsbehandlingar och ger dem frikostiga rabatter, men de rapporterar inte in vårdgivarpris som överensstämmer med patientens kostnad till Försäkringskassan. Det innebär att Försäkringskassan finansierar en mycket stor del av tandvården och att det statliga tandvårdsstödet utnyttjas på ett sätt som det inte är avsett för. Det förekommer också att en patient medges hjälp med kostnad för den allra nödvändigaste tandvården från socialförvaltningen i sin hemkommun, men att vårdgivaren rapporterar in något helt annat än den tandvård som socialförvaltningen har avtalat att bekosta.

Om det finns uppgifter om att en patient får behandlingen betald av socialförvaltningen i sin hemkommun och vi misstänker att vårdgivaren överutnyttjar tandvårdsstödet, ska vårdgivaren på begäran komma in med följande underlag:

  • kostnadsförslaget som socialförvaltningens beslut grundar sig på
  • socialförvaltningens beslut
  • underlag som styrker att patienten har betalat enligt kostnadsförslaget.

Om tandvården som rapporterats in inte överensstämmer med underlaget, ska vi lämna en impuls till socialförvaltningen i enlighet med lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen. Det kan till exempel vara om socialförvaltningen betalar för proteser, men vårdgivaren har rapporterat in fast protetik.

Om kostnaden för utförd tandvård överstiger det belopp socialförvaltningen beslutat att betala, ska vårdgivaren kunna visa att även det överstigande beloppet är betalt och bokfört enligt bokföringslagens bestämmelser. Kan vårdgivaren inte visa att hela den inrapporterade behandlingen är betald är det utestående beloppet att betrakta som en rabatt.

5.7 Efterhandskontroll av särskilt tandvårdsbidrag​

I efterhandskontroller ingår även kontroll av utbetalning av särskilt tandvårdsbidrag (STB). Läs mer om rätten till STB i avsnitt 4.3, Särskilt tandvårdsbidrag.

I vissa fall har Försäkringskassan förhandsprövat patientens rätt till särskilt tandvårdsbidrag. I de fall förhandsprövning saknas ska Försäkringskassan i en efterhandskontroll utreda om rätten till STB fanns vid tillfället för patientbesöket.

Det som ska ligga till grund för Försäkringskassans bedömning i efterhandskontrollen är uppgifterna i vårdgivarens patientjournal om den aktuella patienten, och vad som i övrigt kommit fram i utredningen. Underlaget från vårdgivaren bör innefatta ett läkarintyg, och vid vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar även salivprovsresultat. Läs mer i Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2012:16).

Försäkringskassan kan återkräva utbetalt STB, precis som annan ersättning som betalas ut inom det statliga tandvårdsstödet. Vid en efterhandskontroll bedömer Försäkringskassan det underlag vårdgivaren hade tillgång till vid tidpunkten när STB begärdes. Om bedömningen av underlaget visar att vårdgivaren hade skälig anledning att anta att patienten hade rätt till STB så ska Försäkringskassan inte återkräva bidraget, om det senare visar sig att patienten inte hade rätt till STB. (4 kap. 2 § STL prop. 2011/12:7 s. 38) Skälig anledning kan till exempel vara att patienten har visat vårdgivaren ett läkarintyg som styrker att han eller hon har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som ger rätt till STB.

Om en patient gått hos samma tandläkare eller tandhygienist under en längre tid kan vårdgivaren ha långvarig kännedom om sin patients kroniska sjukdom eller funktionsnedsättning. Det bör då finnas anteckningar i patientens journal om hans eller hennes diagnos, även om vårdgivaren inte nödvändigtvis har något läkarintyg. I det fallet bedöms också vårdgivaren ha haft skälig anledning att anta att patienten haft rätt till STB. (Prop. 2011/12:7 s. 39).

5.8 Beslut om återkrav​

Vid en efterhandskontroll kan Försäkringskassan upptäcka att en åtgärd som rapporterats in inte var ersättningsberättigande. Orsaken till att vi bedömer att åtgärden inte var ersättningsberättigande kan vara att villkoren för tillståndet inte är uppfyllda, eller att vårdgivaren inte utfört alla de moment som ska ingå i åtgärden. Det kan vara uppenbart utifrån underlagen att vårdgivaren har utfört en annan ersättningsberättigande åtgärd än den som de begärt ersättning för, eller att underlaget inte styrker en inrapporterad åtgärd.

Försäkringskassan får besluta om att kräva tillbaka utbetald tandvårdsersättning om vårdgivarens insända underlag inte styrker att den utförda tandvården överensstämmer med TLVFS:s villkor. Försäkringskassan får besluta om återkrav, exempelvis när

  • patientens tillstånd innebär att den utförda åtgärden inte är ersättningsberättigande
  • det finns brister i dokumentationen, till exempel villkor D.1 där det finns krav på att det aktuella tillståndet ska dokumenteras med röntgen, foto eller modell innan behandlingen påbörjas
  • den utförda och dokumenterade åtgärden inte stämmer överens med den åtgärd som vårdgivaren rapporterat in
  • en mer omfattande åtgärd utförts utan att det finns underlag som visar varför vårdgivaren begärt ersättning i det enskilda fallet
  • underlaget inte styrker att åtgärden är utförd
  • vårdgivaren har begärt ersättning innan åtgärden var slutförd.

Försäkringskassan bör i varje enskilt fall uppmärksamma om det är uppenbart att patienten hade ett annat tillstånd som innebär att den utförda åtgärden är ersättningsberättigande. Om en inrapporterad åtgärd inte stämmer överens med vad som faktiskt har utförts, ska Försäkringskassan utreda om det finns någon annan uppenbar åtgärd som är ersättningsberättigande. Försäkringskassan ska då utgå från det underlaget som finns.

Om det i utredningen visar sig att det är uppenbart att en alternativ åtgärd är ersättningsberättigande ska Försäkringskassan fatta beslut om återbetalning av tandvårdsersättning som då endast omfattar den för högt utbetalda ersättningen. I praktiken blir resultatet att vårdgivaren blir återbetalningsskyldig för mellanskillnaden mellan ersättningen för den utförda åtgärden och ersättningen för den åtgärd som rapporterats. I vissa fall kan även en tilläggsutbetalning bli aktuell.

Om det vid en efterhandskontroll visar sig att vårdgivaren har fått tandvårdsersättning med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som har betalats ut felaktigt. Återkravet innebär att kvittning får göras från en annan fordran på ersättning som vårdgivaren har. (4 kap 2 § STL) Om kvittning inte är möjlig får Försäkringskassan i stället återkräva den felaktigt utbetalda ersättningen genom att lämna den återstående skulden för manuell fordringshantering.

Vårdgivaren får inte kräva patienten på det belopp som Försäkringskassan återkrävt (prop. 2007/08:49 s. 114). Läs mer om vårdgivarens ansvar och återbetalningsskyldighet i avsnitt 2.6.3, Vårdgivaren ansvarar för korrekt ersättning och avsnitt 2.6.5, Återbetalningsskyldighet.

5.8.1 Impuls vid misstanke om allvarliga brister​

Det kan uppstå misstankar om att en vårdgivare eller mottagning medvetet har lämnat felaktiga uppgifter till Försäkringskassan i samband med utredning av ett ärende eller efter att utredningen är avslutad. En impuls ska lämnas till fördjupad utredning vid misstanke om att en vårdgivare eller mottagning får, har fått eller kan komma att få ersättning på felaktiga grunder. Läs mer i kapitel 8, Sanktioner, om vad Försäkringskassan kan göra när vårdgivaren medvetet avviker från regelverket.

I samband med en efterhandskontroll kan det även uppstå misstankar om att den tandvård som utförts inte är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet, eller att det finns uppenbara allvarliga brister i den behandling som utförts. Om så är fallet ska bedömning göras om impuls ska lämnas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Hur du lämnar en impuls till IVO framgår av riktlinjerna 2011:2, Överlämnande av uppgifter i tandvårdsärenden mellan Försäkringskassan och tillsynsmyndigheterna.