6 Arbetsskadebegreppet – att avgöra om en skada är en arbetsskada

I kapitel 4 beskrivs vilka skador som kan godkännas som arbetsskador och i kapitel 5 beskrivs vilken exponering som omfattas av arbetsskadeförsäkringen. Nästa steg är att bedöma om en skada kan godkännas som arbetsskada. För att avgöra det behöver utredningen med tillräcklig styrka ge stöd för att det är exponeringen i arbetet som orsakat, försämrat eller påskyndat den försäkrades skada.

I det här kapitlet beskrivs därför

• hur du ska tänka för att fastställa skadedag och visandedag
• arbetsskadeförsäkringens tre bevisregler
• hur du ska tänka för att utreda om exponeringen i arbetet orsakat, försämrat eller påskyndat den försäkrades skada
• hur den försäkrades sårbarhet eller tålighet i form av hans eller hennes befintliga skick påverkar din bedömning
• hur konkurrerande faktorer utanför arbetet påverkar din bedömning.

6.1 Skadedag och visandedag

Bevisregeln i arbetsskadeförsäkringen har ändrats vid två tillfällen sedan den infördes 1977. Det innebär att det finns tre olika bevisregler som du kan behöva tillämpa. Vilka bevisregler som tillämpas styrs av skadans skadedag eller visandedag.

Anmälningstidpunkten har också betydelse om bevisregeln från 1977 ska tillämpas.

Om skadan beror på ett olycksfall anses skadan ha inträffat vid tidpunkten för olyckan, även om skadan visar sig senare. I dessa fall talar man om skadedag. Om besvären beror på annan skadlig inverkan än olycksfall är det den dag då sjukdomen först visat sig som du fastställer till det som kallas visandedagen. Det anges i 39 kap. 8 § SFB.

39 kap. 8 § SFB En skada som beror på ett olycksfall anses ha inträffat dagen för olycksfallet. En skada som beror på annan skadlig inverkan än ett olycksfall anses ha inträffat den dag när den först visade sig.

Även om du måste avgöra när skadan visat sig för att veta vilken bevisregel du ska tillämpa fastställer du i slutändan bara skadedag eller visandedag för de skador som godkänns som arbetsskada. Vid annan skadlig inverkan kan det i vissa fall vara svårt att hitta den exakta visandedagen. Då räcker det om du till att börja med utreder visandedagen tillräckligt noga för att vara säker på att du utgår från rätt bevisregel. Om din utredning sedan leder till att den försäkrades besvär kan godkännas som arbetsskada får du utreda visandedagen vidare så att du kan fastställa det exakta datumet.

Om skadan beror på någon annan exponering än ett olycksfall (eller ett färdolycksfall) är visandedagen i regel den dag då en läkare första gången konstaterar skadan. Ofta hittar du datumet i läkarjournaler, men också i exempelvis underlag såsom en försäkringsmedicinsk utredning (FMU). Du kan även använda avbildningsmetoder som röntgen eller audiogram som stöd för att fastställa visandedag.

Det kan vara så att symtomen beskrivits tidigare än när den försäkrade får den slutgiltiga diagnosen. Om symtomen tydligt kan knytas till de nu aktuella besvären kan tidpunkten för de första symtomen vara visandedagen. Ett sådant fall kan vara lungsjukdomar, där de första förändringarna avbildats på röntgen, men där själva diagnosen fastställts senare.

Enligt rättspraxis (t.ex. FÖD 1983:7 eller FÖD 1983:13) finns flera exempel på att den första sjukskrivningsdagen kan vara visandedag. Men det finns också exempel där en hudåkomma bedömdes ha visat sig innan sjukskrivningen, eftersom utredningen gav stöd för att den skadade hade underrättat sin arbetsgivare om skadan då.

Du godkänner bara en skada som arbetsskada om den försäkrade kan få rätt till ersättning från arbetsskadeförsäkringen för skadan. Det innebär att det är visandedagen för den skada som ger rätt till ersättning som du ska fastställa.

6.1.1 Återinsjuknande och recidiv

I vissa fall är det osäkert om vissa tidiga symtom kan knytas till den skada som vid ett senare tillfälle ska prövas som arbetsskada. Då kan du behöva utreda vad som hänt under tiden mellan det att den aktuella typen av besvär första gången visade sig och den tidpunkt besvären sedan åter visar sig. Om det nu är samma besvär (inte bara samma typ av besvär) som den försäkrade haft tidigare, är visandedagen den dag då besvären första gången visade sig.

Ett sådant fall är när den försäkrade tidigare har fått en godkänd arbetsskada och återinsjuknar. Inom arbetsskadeförsäkringen har ordet recidiv använts som benämning för dessa fall. Recidiv påverkade rätten till ersättning vid den typ av arbetsskade-sjukpenning som fanns till och med den sista juni 1993. Om det fanns tillräckligt stöd för att den försäkrade återinsjuknat i en tidigare godkänd arbetsskada kunde han eller hon få en högre arbetsskadesjukpenningen från första dagen av sjukskrivningen. Från och med juli 1993 påverkas inte ersättningen av om den försäkrade återinsjuknar i en tidigare godkänd arbetsskada eller om han eller hon får en ny godkänd arbetsskada.

Men tänk på att om den försäkrade har fått nya besvär kan det innebära att han eller hon kan få schablonersättningen för två karensdagar om dessa godkänns som arbetsskada (se avsnitt 8.1).

Även i de fall den försäkrade anser att hans eller hennes inkomstförlust eller kostnad beror på en tidigare godkänd arbetsskada utreder vi som vanligt skade- eller visande-dagen för skadan. Sedan får vi pröva om skadan orsakats, påskyndats eller försämrats av arbetet utifrån den bevisregel som ska tillämpas (prop. 1992/93:30 s. 28 och 37 samt prop. 2001/02:81 s. 103).

Den praxis som finns om recidiv kan även i andra fall ge stöd i hur man ska tänka för att avgöra om nu aktuella besvär är de samma som visat sig vid ett tidigare tillfälle eller om det är fråga om nya besvär

6.1.2 Mellantidsutredning

De utredningar som görs för att avgöra om den försäkrade fortfarande lider av en tidigare godkänd arbetsskada kallas för mellantidsutredning. Även i de fall de tidigare besvären inte godkänts som arbetsskada kan du använda den här metoden för att fastställa visandedagen. Det gäller bara annan skadlig inverkan än olycksfall (vid olycksfallet är det alltid olycksdatumet som styr).

Följande utredningsfrågor är exempel på vad du kan behöva utreda för att avgöra om den försäkrade oavbrutet haft samma slags besvär sedan besvären visade sig första gången.

• Ger underlaget stöd för att den försäkrade oavbrutet haft samma slags besvär sedan besvären visade sig första gången?
  • Vad har den försäkrade för sjukdomshistorik och hur ser sjukdomsförloppet ut?
  • Har den försäkrade sökt vård kontinuerligt för samma typ av besvär eller framgår det på annat sätt att besvären inte läkt ut? Har den försäkrade hela tiden haft samma medicinska besvär är det inte fråga om ett återinsjuknande. FMR kan hjälpa dig med den här frågan.
  • Har den försäkrades arbetsuppgifter kontinuerligt fått anpassas utifrån hans eller hennes besvär?

Om den försäkrade oavbrutet haft samma slags besvär sedan besvären visade sig första gången fastställer du första besvärsdatumet som visandedagen. I de fall den försäkrade oavbrutet haft besvär från en tidigare godkänd arbetsskada är visandedagen den som tidigare fastställts.

Finns det avbrott med perioder där du inte kan se att den försäkrade haft samma typ av besvär kan du behöva göra ytterligare utredning för att fastställa visandedagen. Faktorer som enligt praxis avgör om det är fråga om ett återinsjuknande är bl.a. hur lång tid som förflutit mellan de olika sjukperioderna, om den försäkrade mellan sjukfallen har varit utsatt för ny skadlig inverkan, om han eller hon under mellanperioden har känt av sina sjukdomsbesvär eller varit besvärsfri och vilken typ av sjukdom den försäkrade har. I bedömningen av om det nu är samma besvär eller nya besvär kan följande frågor ge stöd.

• Vilken typ av sjukdom rör det sig om?
  • Rör det sig om besvär som enligt medicinsk erfarenhet förväntas läka ut? Det skulle kunna tyda på att det nu är en ny skada. FMR kan hjälpa dig besvara den frågan.
  • Rör det sig om besvär som enligt medicinsk erfarenhet har ett långdraget eller kroniskt förlopp, eller där en uppkommen skada innebär periodvisa och gradvisa försämringar? Det skulle kunna tyda på att det kan vara samma skada som den försäkrade nu återinsjuknat i. FMR kan hjälpa dig besvara den frågan.
• I vilken utsträckning har den försäkrade exponerats för skadliga faktorer innan det första insjuknandet och vilken medicinsk kunskap finns det om hur det påverkar skadans prognos? FMR kan hjälpa dig besvara den frågan.
• I vilken utsträckning har den försäkrade exponerats för skadliga faktorer efter det första insjuknandet? Fortsatt skadlig exponering efter att den aktuella typen av besvär visat sig första gången kan tala för att det är samma skada, särskilt om det är exponeringen som gjort att skadan inte kunnat läka som förväntat. FMR kan hjälpa dig besvara den frågan.

Se Hessmark m.fl. kommentaren till 39 kap. 8 § och Grönwall m.fl. s. 173 f.

Om den försäkrade varit utsatt för annan skadlig inverkan och mellantidsutredningen ger stöd för att han eller hon fortfarande lider av de besvär som tidigare har godkänts som arbetsskada blir visandedagen den som tidigare fastställts. Trots det måste du göra en ny prövning av om skadan orsakats eller försämrats av arbetet, se avsnitt 6.2.

Detsamma gäller vid olycksfall, men eftersom skadedagen är olycksfallsdatumet ingår mellantidsutredningen i prövningen av om olycksfallet orsakat eller försämrat nuvarande besvär.

6.1.3 Mellantidsutredning och sambandsprövning

Förutom att ge stöd i fastställandet av visandedag kan mellantidsutredningen också ge stöd i prövningen av om det är arbetet som orsakat, påskyndat eller försämrat den försäkrades besvär. Bland annat kan utredningen ge stöd för att det finns ett tidsamband mellan uppkomsten av de besvär som ger rätt till ersättning och exponeringen i arbetet (se avsnitt 6.10).

Särskilt när det gäller olycksfall kan mellantidsutredningen vara ett stöd i bedömningen av om den försäkrades besvär kan godkännas som arbetsskada. Vid olycksfall är ju skadedagen inte beroende av uppgifterna du i mellantidsutredningen eftersom skadedagen är datumet för olycksfallet. Kommer man i mellantidsutredningen fram till att nuvarande besvär inte är samma besvär som uppkom vid olyckan talar det mot att olycksfallet orsakat nuvarande besvär. Men det kan också vara så att de nuvarande besvären är en följdskada till besvären som uppstod vid olycksfallet (se avsnitt 6.5 om följdskador) eller att nuvarande besvär i stället orsakats av annan skadlig inverkan. Om inte tillräckliga skäl talar för att olycksfallet, eller arbetet på annat sätt, orsakat eller försämrat nuvarande besvär kan inte skadan godkännas som arbetsskada.

6.2 Ny förutsättningslös prövning

Vid nästan varje ansökan om ersättning ska det göras en helhetsprövning av om den försäkrades besvär är en arbetsskada. Det innebär att du måste göra en självständig värdering av hur skadlig exponeringen varit och eventuella konkurrerande faktorer. Ett beslut om en godkänd arbetsskada är inte bindande för en senare ersättningsperiod än den som prövats (RÅ 1999 ref. 47). Det tidigare beslutet att godkänna skadan som en arbetsskada kan dock ha ett särskilt bevisvärde (Prop. 2001/02:81 s. 103).

I ett äldre avgörande från 1987 har Försäkringsöverdomstolen gjort vissa uttalanden, som får anses gälla prövning av rätt till livränta för ytterligare en tidsperiod. Domstolen uttalade att det var tillräckligt att samma inkomstförlust fanns kvar om arbetsbytet, vid den tidpunkt när det genomfördes, var föranlett av arbetsskadan. Domstolen ansåg att det i en sådan situation inte behövde finnas ett fortsatt medicinskt samband. (FÖD 1987:10)

Den här principen har inte ansetts kunna tillämpas när den försäkrade beviljats aktivitetsersättning eller sjukersättning, jämför RÅ 2000 ref. 34. I sådana fall krävs det att det finns ett medicinskt orsakssamband mellan de besvär som nedsätter den försäkrades arbetsförmåga och den skadliga inverkan. Motsvarande får också anses gälla om den försäkrade fått nedsatt arbetsförmåga och gått ned i arbetstid till följd av arbetsskadan även om den försäkrade inte beviljats sjukersättning eller aktivitetsersättning.

6.3 Arbetsskadeförsäkringens tre bevisregler

Sedan arbetsskadeförsäkringen infördes den 1 juli 1977 har bevisreglerna ändrats den 1 januari 1993 och den 1 juli 2002. Alla bevisreglerna tillämpas fortfarande. För att avgöra om det är fråga om en arbetsskada måste man ta reda på vilken eller vilka av dessa bevisregler som ska tillämpas.

6.3.1 Vilken bevisregel ska tillämpas?

Vilken bevisregel som ska tillämpas styrs av visandedagen och i ett visst fall när anmälan om arbetsskadan gjordes till Försäkringskassan.

För att en skada ska kunna prövas utifrån den bevisregel som infördes den 1 juli 1977 krävs att visandedagen är mellan den 1 juli 1977 (prop. 1975/76:197 s. 88) och den 31 december 1992. Skadan ska också ha anmälts senast den 30 juni 1993. Det anges i 4 kap. 36 § SFBP.

4 kap. 36 § SFBP Bestämmelserna i 2 kap. 1 och 2 §§ i den upphävda lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring i deras lydelse före den 1 januari 1993 tillämpas i fråga om arbetsskador som har inträffat före den dagen och anmälts till en allmän försäkringskassa senast den 30 juni 1993.

Bevisreglerna som infördes 1993 ska tillämpas på skador med visandedag från och med den 1 januari 1993. Om en anmälan har kommit in efter den 30 juni 1993 görs dock prövningen utifrån bevisreglerna från 1993 även om skadan visat sig innan den 1 januari 1993 (prop. 1992/93:30 s. 27 f.). Det anges också i 4 kap. 42 § SFBP.

4 kap. 42 § SFBP Bestämmelserna i 2 kap. 1 och 2 §§ i den upphävda lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring i deras lydelse före den 1 juli 2002 tillämpas i fråga om arbetsskador som har inträffat före den dagen.

Bevisregeln som infördes 2002 ska tillämpas på skador med visandedag från och med den 1 juli 2002 (prop. 2001/02:81 s. 106).

6.3.2 Två olika typer av krav

I de två första lydelserna av bevisregeln från 1977 och 1993 gjordes prövningen i två steg. I det första steget tar man ställning till om den försäkrade har varit utsatt för olycksfall eller annan skadlig inverkan. I det andra steget väger man samman skälen som talar för och mot att skadan är en arbetsskada. I den senaste lydelsen av bevisregeln har de två stegen slagits ihop till en helhetsbedömning utifrån ett enhetligt beviskrav. Men i alla tre lydelserna ställs två olika typer av krav för att en skada ska kunna godkännas som arbetsskada:

Kunskapskrav: Du ska bedöma om det finns tillräcklig kunskap om att en viss typ av exponering kan orsaka en viss typ av skada. Kunskapskraven gäller bara annan skadlig inverkan än olycksfall.

Skälen som talar för och mot: Du ska bedöma om just den försäkrades skada orsakats av just den försäkrades arbete. Du väger in vilka skäl som kan tala för eller mot att arbetet orsakat den försäkrades besvär. Tidigare besvär, tidssamband, besvärens kontinuitet och konkurrerande faktorer är exempel på sådana faktorer (se avsnitt 6.6–6.12 för genomgång av dessa faktorer). Vid olycksfall värderar du här också om olycksfallet varit tillräckligt för att kunna orsaka eller försämra den aktuella typen av besvär.

6.3.3 Bevisregeln från 1977

I bevisregeln som infördes i samband med arbetsskadeförsäkringen den 1 juli 1977 delades skadlighetsbedömningen upp i två olika paragrafer. Det innebär att vid annan skadlig inverkan än olycksfall går vi vidare och väger vilka skäl som talar för respektive mot först om arbetet varit skadligt.

Kunskapskrav: I det första steget ska du ta ställning till om den försäkrade har varit utsatt för ett olycksfall eller någon annan faktor i arbetet som är skadlig. Det räcker att det finns någon form av kunskap om att faktorn är skadlig. Det reglerades i dåvarande 2 kap. 1 § LAF som i dag tillämpas med stöd av 4 kap. 36 § SFBP.

2 kap. 1 § LAF i lydelse före den 1 januari 1993 Med arbetsskada förstås enligt denna lag skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet.

Arbetsskadeförsäkringen i sin första lydelse från 1977 är den som har lägst beviskrav. Som framgår av bestämmelsen ovan finns det inte angivet något beviskrav för annan skadlig inverkan i arbetet. Det ansågs inte nödvändigt att införa speciella krav om vilken kunskap som krävs för att en exponering kan orsaka en viss typ av besvär (prop. 1975/76:197 s. 92). Det skulle dock först kunna konstateras att faktorn har en sådan skadebringande egenskap för att viss sjukdom ska kunna uppstå innan det är aktuellt att göra den individuella bedömningen, dvs. sambandsbedömningen (jämför prop. 1975/76:197 s. 91 f.).

Vid annan skadlig inverkan ska det alltså finnas kunskap om att aktuell typ av exponering i arbetet kan ge upphov till aktuell typ av skada. Enligt praxis ska det vara sannolikt att exponeringen kan ge upphov till aktuell typ av skada (FÖD 1983:7 och Grönwall m.fl. s. 91 f.).

I FÖD 1985:56 anges att begreppet ”sannolikt” i bevisregeln från 1977 inte innebär att det krävs vetenskapliga bevis för att det ska finnas tillräcklig kunskap. Frågan var om det fanns tillräcklig kunskap om att passiv rökning kunde orsaka cancer. Stödet var en hypotes som inte hade prövats. Hypotesen bedömdes dock vara väl grundad i belagda fakta om farligheten hos direkt rökning. Stödet bestod i uttalanden från två professorer och tre docenter, yttrande från Statens miljömedicinska laboratorium (SML) och Cancerkommitténs arbete som hade sammanfattats i betänkandet Cancer. Därför ansågs hypotesen tillräckligt övertygande för att det fanns tillräcklig kunskap om att passiv rökning kunde orsaka cancer.

Även i FÖD 1989:30 anges att besvär kan godkännas som arbetsskada även om det inte finns tillräckliga vetenskapliga belägg för att besvären kan orsakas av faktorer i arbetet. Asbest ansågs ha orsakat cancer i tjocktarmen trots att tillräckliga vetenskapliga belägg inte fanns när domstolen prövade frågan.

Det krävs alltså inte vetenskapliga studier eller liknande för att aktuell typ av skadlig inverkan kan orsaka, påskynda eller försämra aktuell typ av skada. Det räcker om det finns någon form av medicinsk kunskap och det kan som beskrivits ovan vara en hypotes, så länge den är tillräckligt underbyggd. Finns inte någon sådan kunskap kan inte den försäkrades besvär godkännas som arbetsskada och prövningen stannar då här.

Skäl för och mot: Om det däremot finns tillräcklig kunskap eller om den försäkrade varit utsatt för olycksfall eller färdolycksfall ska det vägas in vilka skäl som talar för och mot att det är arbetet som orsakat, påskyndat eller försämrat besvären. Bedömningen regleras i dåvarande 2 kap. 2 § LAF som i dag tillämpas med stöd av 4 kap. 36 § SFBP.

2 kap. 2 § LAF i lydelse före den 1 januari 1993 Har den försäkrade varit utsatt för olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet, skall skada som han har ådragit sig anses vara orsakad av den skadliga inverkan, om ej betydligt starkare skäl talar mot det

Om en försäkrad varit utsatt för ett olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet ska bedömningen av sambandet, mellan skadligheten och skadan eller sjukdomen i det enskilda fallet, avgöras med hjälp av bevisregeln i 2 kap. 2 § LAF.

Bevisregeln i 2 kap. 2 § LAF är en mycket förmånlig s.k. omvänd bevisregel som innefattar att samband förutsätts (presumeras). Regeln innebär att man inte kan ställa upp krav på ett vetenskapligt belagt samband mellan orsak och skada (SOU 1985:54 s. 184).

Det innebär att den försäkrades besvär kan godkännas som arbetsskada även om det finns osäkerhet kring om det är den skadliga inverkan i arbetet orsakat eller försämrat besvären.

FÖD uttalade att i en situation där man konstaterat att exponeringen var skadlig (annan skadlig inverkan) och medicinskt sakkunniga hade olika uppfattningar i sambandsfrågan ska avgörandet i regel utfalla till den försäkrades förmån (FÖD 1985:24). En osäkerhet som beror på den medicinska vetenskapens ofullkomlighet ska i stället belasta arbets-skadeförsäkringen (prop. 1992/93:30 s. 23).

Det innebär att utgångspunkten är att besvären är en arbetsskada om det finns tillräcklig kunskap om att arbetet varit skadligt. Det behövs inte några särskilda skäl som talar för ett samband (SOU 1985:54 s. 39, Översyn av arbetsskadeförsäkringen). Skadan godkänns som arbetsskada om inte betydligt starkare skäl talar mot att det är arbetet som har orsakat, påskyndat eller försämrat besvären.

6.3.4 Bevisreglerna från 1993

Den relativt generöst utformade bevisregeln från 1977 stramades upp från och med den 1 januari 1993. Ett skäl var att bevisregeln ansågs innebära höga kostnader för arbets-skadeförsäkringen och att regeln ansågs sudda ut gränsen mellan arbetsskador och icke-arbetsskador (prop. 1992/93:30 s. 23 f.).

Uppdelningen av prövningen i två steg behölls. Därför ska man inte heller här gå in på orsakssambandet, sambandsbedömningen, om tillräcklig kunskap om att exponeringen varit skadlig inte finns.

Kraven i båda paragraferna skärptes. För skadlighetsbedömningen infördes att för den som varit utsatt för annan skadlig inverkan skulle faktorn med hög grad av sannolikhet kunna ge upphov till den försäkrades skada. Därutöver infördes beviskravet övervägande skäl. Detta tillämpas för alla olycksfallsskador. Det tillämpas också för annan skadlig inverkan, men bara om det i ett första steg kan konstateras att faktorn med hög grad av sannolikhet kunnat ge upphov till den försäkrades skada. Det förekommer alltså olika beviskrav i de två stegen. I det första steget infördes krav på vetenskapligt grundad kunskap. I det andra steget infördes krav på att arbetet skulle vara en bättre förklaring till den försäkrades besvär än de faktorer som eventuellt talade mot.

Kunskapskrav: De generella kunskapskraven reglerades i dåvarande 2 kap. 1 § LAF.

2 kap. 1 § första stycket LAF i lydelse före den 1 juli 2002 Med arbetsskada förstås i denna lag skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. Med annan skadlig inverkan avses inverkan av en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en sådan skada som den försäkrade har.

Kravet på att exponeringen med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till den aktuella typen av besvär gäller bara annan skadlig inverkan och inte olycksfall.

Syftet med den här utformningen av kunskapskraven var att få en tydlig gräns som stämde överens med den vetenskapliga uppfattningen om vilka skador som är arbetsskador och vilka som inte är det.

Vad som krävs för att komma fram till att en exponering i arbetet med hög grad av sannolikhet kan orsaka, påskynda eller försämra en sådan skada som den försäkrade har finns definierat i prop. 1992/93:30.

”Det måste finnas väsentlig kunskap inom medicinsk eller annan vetenskap om att faktorerna i arbetet kan orsaka, påskynda eller försämra den typ av besvär som den försäkrade har. Kunskapen måste också vara relativt allmänt accepterad. Bedömningen kan inte utgå från en enskild läkares eller forskares uppfattning.” (Jämför prop. 1992/93:30 s. 19 f. och s. 36)

Det räcker inte heller med att det finns tillräcklig kunskap om att en faktor i sig är skadlig. Det måste också framgå att den försäkrade exponerats för faktorn tillräckligt ofta, mycket och länge (tillräcklig omfattning, intensitet och varaktighet) för att den aktuella skadan ska kunna orsakas eller försämras. Den bedömningen ska dock göras utifrån den försäkrades befintliga skick, vilket innebär att bedömningen ska göras av vad som är skadligt utifrån vad just den försäkrade tål. (se avsnitt 6.7 om befintligt skick). (Jämför prop. 1992/93:30 s. 20)

Det måste alltså utredas om det finns vetenskapligt grundad kunskap om att den aktuella typen av besvär kan orsakas, påskyndas eller försämras av den aktuella typen av skadlig inverkan. Bedömningen görs utifrån den försäkrades fysiska och psykiska förutsättningar och i vilken omfattning, intensitet och varaktighet som hen har varit utsatt för den aktuella skadliga inverkan. Finns det inte sådan kunskap som är allmänt accepterad kan inte den försäkrades skada godkännas som arbetsskada och prövningen stannar då här.

Skäl för och mot: Om det däremot finns tillräcklig kunskap eller om det rör sig om att den försäkrade har varit utsatt för olycksfall eller färdolycksfall ska det även prövas om övervägande skäl talar för att exponeringen orsakat, påskyndats eller försämrat den försäkrades besvär. Det innebär att det i utredningen ska tas reda på vilka skäl som kan anses tala för respektive mot att besvären är orsakade, påskyndade eller försämrade av arbetet. Dessa vägs nu mot varandra. Den individuella viktningen av orsaken till skadan regleras i dåvarande 2 kap. 2 § LAF, vilken nu tillämpas med stöd av 4 kap. 42 § SFBP.

2 kap. 2 § LAF i lydelse före den 1 juli 2002 Om en försäkrad har varit utsatt för olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet, skall skada som han har ådragit sig anses vara orsakad av den skadliga inverkan, om övervägande skäl talar för det.

Det krävs skäl som talar för att den försäkrades besvär har orsakats eller försämrats av arbetet för att arbetsskadan ska kunna godkännas (prop. 1992/93:30 s. 23 och s. 36 f.).

Principen om att avgörandet i tveksamma fall skulle utfalla till den försäkrades förmån, till exempel om två läkare som hade samma kompetens hade olika uppfattningar i sambandsfrågan, tillämpas inte. (Prop. 1992/93:30 s. 36 f.)

Den försäkrades besvär kan godkännas som arbetsskada om övervägande skäl talar för att den skadliga exponeringen har orsakat, påskyndat eller försämrat den försäkrades besvär. Det innebär att skälen för att arbetet har orsakat eller försämrat besvären ska väga tyngre än eventuella skäl som talar mot. Även här ska du ta hänsyn till om den försäkrades befintliga skick gör honom eller henne sårbar för exponering i arbetet. (Prop. 1992/93:30 s. 36 f.)

Se avsnitt 6.6–12 om faktorerna som ska vägas in i den här bedömningen. Vid olycksfall är det extra viktigt att värdera omfattningen vilket beskrivs i avsnitt 6.8. Frånvaron av andra skäl som talar mot att olycksfallet orsakat eller försämrat besvären är inte tillräckligt för att besvären ska godkännas som arbetsskada.

Hur du ska tänka för att avgöra om den försäkrades besvär är en arbetsskada påverkas också av om han eller hon har en grundsjukdom som antingen har påskyndats eller försämrats på grund av arbetet. Du kan läsa mer om det i avsnitt 6.4 och 13.1.2.

6.3.5 Bevisregeln från 2002

Den skärpning av beviskraven som infördes 1993 ledde i sin tur också till kritik. Bland annat ansågs de skärpta beviskraven ha missgynnat kvinnor, eftersom de i mindre utsträckning fick sina skador godkända som arbetsskador. En anledning ansågs vara att muskuloskeletala sjukdomar (M-diagnoser), som oftare drabbar kvinnor, inte godkändes som arbetsskador eftersom det saknades tillräcklig forskning på dessa sjukdomar (prop. 2001/81:02 s. 37).

Kravet på att den skadliga inverkan med hög grad av sannolikhet ska kunna ge upphov till viss typ av skada ansågs kunna uppfattas som ett krav på full vetenskaplig bevisning. Det i sin tur ansågs ha gjort arbetsskadebegreppet statiskt. Med ett för högt beviskrav för skadlighetsbedömningen kan inte arbetsskadeförsäkringen fortlöpande anpassas till utvecklingen inom arbetslivet och nya kunskaper om hur arbetet orsakar eller försämrar olika besvär. Utan den anpassningen fungerar inte det generella arbetsskadebegreppet. (Jämför prop. 2001/02:81 s. 41)

Dessutom ansågs utformningen av bevisreglerna i två steg ha försvårat tillämpningen. Bland annat innebar uppdelningen att många skador inte godkändes, eftersom det inte ansågs finnas tillräckligt med kunskap om att de kunde orsakas av arbetet. I den prövningen togs dock sällan hänsyn till individens möjlighet att tåla belastning, trots att lagstiftaren tydligt hade angett det (prop. 1992/93:30 s. 20 och prop. 2001/02:81 s. 35 f.).

Den nya lydelsen av bevisregeln innebar dels att kunskapskraven mjukades upp, dels att prövningen av om en skada är en arbetsskada slogs ihop i en paragraf. Beviskraven för att kunna godkänna en skada som arbetsskada anges i 39 kap. 3 § SFB.

39 kap. 3 § SFB Med arbetsskada avses en skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak, om övervägande skäl talar för det.

Enligt den här bestämmelsen ska en helhetsbedömning göras av om en skada orsakats av arbetet. Här tar man bl.a. ställning till om det finns tillräcklig kunskap. Även om beviskraven nu är hopslagna finns det alltså fortfarande dels krav på kunskap, dels krav på att just den försäkrades besvär är orsakade eller försämrade av arbetet.

Kunskapskrav: Bedömningen att annan skadlig inverkan i arbetet än olycksfall kan orsaka en viss typ av skada ska fortfarande bygga på vetenskapligt förankrad medicinsk grund. Anledningen är att arbetsskadeförsäkringen ska göra skillnad på arbetsskador och andra skador. Men det krävs inte full vetenskaplig bevisning. Besvär som på goda medicinska grunder kan antas ha orsakats, påskyndats eller försämrats av arbetet ska kunna godkännas som arbetsskador.

När det gäller kunskapskraven framgår bl.a. följande i lagens förarbeten.

Det ska finnas en vetenskapligt förankrad medicinsk grund när man bedömer skadlighet i arbetet. Det bör dock inte krävas ”full vetenskaplig bevisning”. Syftet med lättnaden i beviskraven är att även skador som på goda medicinska grunder har sitt ursprung i faktorer i arbetsmiljön skulle omfattas av arbetsskadeförsäkringen. Omstridda eller allmänt ifrågasatta medicinska studier kan normalt sett inte med tillräcklig styrka ge stöd för att en arbetsmiljöfaktor är skadlig i arbetsskadeförsäkringens mening. En väl utbredd uppfattning bland läkare som har relevanta specialistkunskaper kan dock läggas till grund för att sådan skadlighet föreligger, även om det inte finns fullständig enighet inom läkarkåren som helhet. Förekommer det att läkarna i ett ärende redovisat olika uppfattning får deras yttranden vägas mot varandra. Därvid finns det anledning att väga in vilket underlag läkarna har haft tillgång till vid bedömningen av det enskilda fallet. (Jämför prop. 2001/02:81 s. 42)

Till viss del kan ovanstående kunskapskrav jämföras med de kunskapskrav som utvecklats i praxis vid tillämpningen av bevisregeln från 1977. Visserligen har mycket av den medicinska kunskapen ändrats sedan dess, men en del av praxis skulle kunna användas som vägledning när du ska bedöma om det finns tillräcklig kunskap. (Prop. 2001/02:81 s. 45 f.)

Skäl för och mot: Övervägande skäl ska tala för att den skadliga exponeringen har orsakat, påskyndat eller försämrat den försäkrades skada. För att skadan ska kunna godkännas som arbetsskada krävs att skälen för att arbetet har orsakat, påskyndat eller försämrat besvären ska väga tyngre än eventuella skäl som talar mot.

Helhetsbedömningen: Eftersom både kravet på kunskap och den individuella viktningen ska göras i samma prövning ska du göra en helhetsbedömning av om den försäkrades besvär kan godkännas som arbetsskada. I ett förslag att reglera vad som ska vägas in här delades helhetsbedömningen upp i fyra punkter utan inbördes ordning.

”1. om det i den försäkrades arbetsmiljö har funnits någon faktor som kan ge upphov till en sådan skada som han eller hon har, 2. hur länge, hur ofta och hur intensivt den försäkrade har varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet, 3. om den försäkrade med hänsyn till sitt fysiska och psykiska tillstånd har varit sårbar för den skadliga inverkan, samt 4. om och i vilken mån den försäkrade utom arbetet har varit utsatt för skadliga faktorer som kan ge upphov till en sådan skada som han eller hon har.” (Prop. 2001/02:81 s. 44)

Den här utformningen ansågs inte lagtekniskt lämplig och eftersom punkterna baserades på redan rådande praxis skrevs punkterna inte in i lagtexten. De kan användas som ett stöd för vad som ska vägas in vid helhetsbedömningen, eftersom det är sådana förhållanden som enligt praxis bör kunna vägas in vid en arbetsskade-prövning. (Jämför prop. 2001/02:81 s. 44)

En faktor som också ska vägas in i helhetsbedömningen är om den försäkrades skada tidigare har godkänts som arbetsskada. Visserligen ska du göra en ny förutsättningslös prövning av om arbetet orsakat den försäkrades besvär vid en ansökan om ersättning för en ny period eller ytterligare ersättning. Tidigare beslut om att godkänna besvären som arbetsskada kan dock ha ett särskilt bevisvärde. (Prop. 2001/02:81 s. 103)

Att det inte finns några konkurrerande faktorer är inte tillräckligt för att den försäkrades besvär ska godkännas som arbetsskada. För att besvären ska anses ha orsakats, påskyndats eller försämrats av exponeringen ska det framstå som sannolikt att det är så. Om det finns skäl som både talar för och mot att skadan har orsakats av exponeringen måste det framstå som mer sannolikt att skadan har uppkommit till följd av exponeringen. (Jämför prop. 2001/02:81 s. 42)

Hur du ska tänka för att avgöra om den försäkrades besvär är en arbetsskada påverkas också av om han eller hon har en grundsjukdom som påskyndats eller försämrats på grund av arbetet. Du kan läsa med om det i nästa avsnitt (6.4) och i avsnitt 13.1.2.

6.4 Orsaka, påskynda och försämra

En arbetsskada kan förekomma i tre former. Ett olycksfall eller annan skadlig inverkan kan

• direkt (primärt) ha orsakat den försäkrades skada eller sjukdom
• ha påskyndat (tidigarelagt) ett förlopp hos en sjukdom som inte är arbetsrelaterad
• ha försämrat eller utlöst symtom från en icke arbetsrelaterad sjukdom.

(Jämför prop. 2001/02:81 s. 102).

6.4.1 Besvär som är direkt (primärt) orsakade av arbetet

Det vanligaste är att den försäkrade får besvär godkända som arbetsskada om de direkt har orsakats av olycksfall eller annan skadlig inverkan. Den försäkrade har i dessa fall inte haft besvären innan den skadliga inverkan i arbetet. Det finns också tillräcklig kunskap om att den typen av besvär kan orsakas av aktuell typ av exponering.

6.4.2 Vad innebär att påskynda?

Påskynda innebär att besvär debuterar tidigare än vad de skulle ha gjort om den försäkrade inte hade varit utsatt för exponeringen i arbetet. Den försäkrade skulle i dessa fall ha fått besvär oberoende av exponeringen i arbetet, men besvären skulle ha visat sig senare. I FÖD 1983:7 hade en lagerförman under många år utfört tunga lyft och frekventa nedhopp från lastflak och truckar i samband med lastning och lossning. Dessa arbetsmoment ansågs speciellt belastande för höftlederna och ansågs ha påverkat en höftledsartros så att artrosutvecklingen påskyndades och symtomen debuterade tidigare.

6.4.3 Vad innebär att försämra?

Försämra innebär att en sjukdom som i grunden inte beror på arbetet också kan försämras av arbetet. Den försäkrade kan ha haft besvären redan innan den aktuella exponeringen i arbetet, vilket var fallet i RÅ 2001 ref. 62, eller så debuterar besvären under exponeringen, men är i grunden inte orsakade av arbetet, jfr prop. 1992/93:30 s. 25. Den försämring som kan knytas till exponeringen i arbetet kan sedan bestå under olika lång tid.

6.4.4 Är det försämringen eller grundtillståndet som ger rätt till ersättning?

Det är viktigt att du skiljer de fall då den försäkrades rätt till ersättning beror på grundsjukdomen från de fall där rätten till ersättning beror på försämringen. Grunden i arbetsskadeförsäkringen är att den försäkrade bara får ersättning för besvär som beror på arbetet. Det innebär att du bara kan godkänna en försämring som arbetsskada om det är försämringen och inte grundsjukdomen som ger den försäkrade rätt till ersättning. Motsvarande gäller vid påskyndande av förloppet för en icke arbetsrelaterad sjukdom eller skada (42 kap. 12 § SFB, se avsnitt 2.1.2 och prop. 2001/02:81 s. 102–103).

Vid livränta innebär det exempelvis att du bara kan godkänna en försämring som arbetsskada om försämringen ger upphov till en inkomstförlust som varar under minst ett år. Det räcker inte att den försäkrade riskerar att försämra en icke arbetsrelaterad grundsjukdom genom att fortsätta i ett olämpligt arbete. (Prop. 1992/93:30 s.37, se också avsnitt 13.1.3 om livränta vid försämring)

Ett sådant fall beskrivs i RÅ 2001 ref. 62. Domen gällde en bagare som innan han började arbeta på bageri hade en allergi som medförde snuva och irritation av luftvägarna. Allergin berodde inte på arbetet, men den påverkades av ämnen som fanns i arbetsmiljön på bageriet. Under tiden han var anställd på bageriet sjukskrevs han för en försämring av allergibesvären som berodde på arbetet. Försämringen gick över, men efter sjukskrivningens slut bytte han till ett sämre betalt arbete. Eftersom försämringen hade gått över när den försäkrade bytte arbete bedömdes arbetsbytet bero på grund-sjukdomen och inte försämringen.

Bagaren bedömdes alltså tillfälligt ha försämrat sin allergi på grund av arbetet, men eftersom det var grundsjukdomen som gav upphov till den varaktiga inkomstförlusten kunde den försäkrade inte få livränta. I dessa fall är det viktigt att du inte bara tar ställ-ning till om försämringen som utlösts av arbetet ger den försäkrade rätt till ersättning. Först behöver du ta ställning till om grundsjukdomen är orsakad av arbetet.

6.4.5 De olika arbetsskadeersättningarna och försämring

Det är vanligt att en belastning i exempelvis arbetet kan försämra redan pågående besvär. Ofta går försämringen över efter en kortare period. Om du har ont i ryggen, gör ett tungt lyft och får mer ont i ryggen har du råkat ut för en försämring på grund av belastning. I de flesta fall går smärtan över, kanske efter sjukgymnastik. Ibland gör den det inte.

Du ska som sagt bara pröva om en skada är en arbetsskada för att bestämma vilken typ av arbetsskadeersättning den försäkrade har rätt till (42 kap. 12 § SFB). De olika ersättningarna i arbetsskadeförsäkringen ställer olika krav på arbetsskadans följder och varaktighet. Därför påverkas din bedömning av om en försämring kan godkännas som arbetsskada av vilken ersättning som den försäkrade ansökt om.

För att kunna avgöra om det är försämringen eller grundsjukdomen som ger den försäkrade rätt till ersättning kan du behöva värdera besvärens kontinuitet (se avsnitt 6.11).

6.5 Följdskada

Det är inte bara besvär som direkt har orsakats eller försämrats av arbetet som kan godkännas som arbetsskador. Om en arbetsskada i sin tur ger upphov till nya besvär kan även de godkännas som arbetsskada. Det kallas för följdskada.

I domar från FÖD har följande orsakskedjor accepterats:

• Klämning av fingrar – den försäkrade höll armen stilla under lång tid på grund av ängsla och oro för att cyanid skulle tränga in i såret – den försäkrade fick skuldersyndrom på grund av immobiliseringen (FÖD 1984:31, jfr även FÖD mål nr 1289/84 och RÅ 2000 not. 95)
• Yrkesastma – hostattacker – ljumskbråck (FÖD 1987:47).

För att en sådan här orsakskedja ska kunna leda till att du godkänner de sista besvären som arbetsskada behöver de första besvären i kedjan godkännas som arbetsskada. Sedan är det den bevisregel som gäller för den första arbetsskadan som bestämmer kraven för om de övriga delarna i kedjan hänger ihop. Om du exempelvis godkänner den försäkrades första besvär utifrån bevisregeln från 2002 måste övervägande skäl sedan tala för att den arbetsskadan orsakat övriga besvär i orsakskedjan. (Hessmark m.fl. kommentaren till 39 kap. 3 §).

Andra exempel på följdskador kan vara karies som orsakats av muntorrhet som i sin tur beror på medicinering av psykiska besvär. Ett annat exempel är artros som orsakats av ett benbrott.

6.6 Faktorer att väga in i en sambandsbedömning

Eftersom bedömningen av om en skada är en arbetsskada ser ungefär likadan ut i alla tre bevisreglerna kan stöd hämtas från praxis, oavsett vilken bevisregel som ska tillämpas. Det är emellertid viktigt att anpassa kunskapskraven och den individuella bedömningen till de aktuella bevisreglerna.

Högsta förvaltningsdomstolen har i HFD 2011 ref. 26 sammanfattat sin syn på vilka faktorer som man i allmänhet bör fästa särskild vikt vid, och då åberopat tidigare rättsfallsreferat RÅ 2010 ref. 36 och RÅ 2010 ref 101, se nedan.

Rättsfall

Frågan i målet handlade om ifall övervägande skäl talar för samband mellan ett färdolycksfall och den skadades besvär.

I domen anger Högsta förvaltningsdomstolen följande:

”Högsta förvaltningsdomstolen har i RÅ 2010 ref. 36, som gällde ett trafikolycksfall, uttalat att en rad olika faktorer måste vägas in vid sambandsbedömningen, t.ex. hälsotillståndet före olyckan, graden av våld eller trauma vid olyckan, symtomdebut i anslutning till olyckan, kontinuitet i besvären och konkurrerande skadeorsaker. I RÅ 2010 ref. 101, som gällde utmattningssyndrom, uttalade Högsta förvaltningsdomstolen att omfattningen och varaktigheten av de påfrestningar som förekommit i arbetet måste värderas. Vidare hade den försäkrades fysiska och psykiska tillstånd och sårbarhet betydelse. Det tidsmässiga sambandet mellan exponeringen och besvärens uppkomst samt besvärens varaktighet var också av intresse liksom konkurrerande skadeorsaker.” (HFD 2011 ref. 26)

I alla dessa domar är det den helhetsbedömning som finns i bevisregeln från 2002 som har tillämpats.

De faktorer som vägs in i helhetsbedömningen är sådana som det också fästs vikt vid enligt tidigare bevisregler. Stöd kan därför hämtas från detta rättsfall när bevisreglerna från 1977 eller 1993 tillämpas. Men i bevisreglerna från 1977 och 1993 är samman-fattningen i princip bara tillämpbar i det andra steget när det bedöms vilka faktorer som talar för och mot att arbetet orsakat, påskyndat eller försämrat den försäkrades besvär. När det gäller annan skadlig inverkan ska det dock i det första steget bedömas om faktorn förekommit tillräckligt ofta, mycket och länge för att skadan kan uppkomma, men bara om bevisreglerna från 1993 ska tillämpas.

Sammanfattningsvis innebär domen att följande omständigheter ska det tas hänsyn till för att avgöra om den försäkrades besvär kan godkännas som arbetsskada:

• Den försäkrades befintliga skick (se avsnitt 6.7).
• Exponeringens storlek (se avsnitt 6.8).
• Tidigare besvär (se avsnitt 6.9).
• Tidssamband (se avsnitt 6.10).
• Besvärens kontinuitet (se avsnitt 6.11).
• Konkurrerande faktorer (se avsnitt 6.12).

6.7 Befintligt skick

I arbetsskadeförsäkringen betonas att alla är försäkrade i sitt befintliga skick (prop.1975/76:197, prop. 1992/93:30 och prop. 2001/81:02). Den försäkrade går in i försäkringen sådan som han eller hon är, utan begränsningar för eventuella sjukdomar, sjukdomsanlag eller lyten (SOU 1992:39 s. 42, Begreppet arbetsskada, och Hessmark m.fl. kommentaren till 39 kap. 3 §). Kön, ålder och känslighet för olika ämnen är andra exempel på vad som kan räknas in i den försäkrades befintliga skick (prop. 2001/02:81 s. 45 och 103 f.). Den sårbarhet eller tolerans för exponering i arbetet som dessa faktorer kan ge upphov till ska vägas in i bedömningen av om en skada är en arbetsskada.

Kravet på att utgå från just den försäkrades känslighet gäller dels vid bedömningen av om en viss faktor i den försäkrades arbete kan orsaka eller försämra den försäkrades typ av besvär, dels vid bedömningen av om arbetet orsakat just den försäkrades besvär. (Prop. 2001/02:81 s. 35 f. och 45, SOU 1992:39 s. 42, FÖD 1983 ref. 9)

6.7.1 Hur påverkar det befintliga skicket kravet på kunskap?

När du bedömer om en viss exponering kan orsaka eller försämra en viss typ av besvär ska du utgå från vad som är skadligt för just den försäkrade utifrån hans eller hennes befintliga skick (ålder, kön, sjukdomsanlag etc.). Du ska inte utgå från vad som normalt sett är skadligt. Det finns dock en gräns för hur långt principen om befintligt skick gäller, det kan du läsa om i nästa avsnitt.

Det är viktigt att du tänker på att bedömningen inte får påverkas av stereotypa antaganden eller föreställningar om till exempel kön eller ålder.

I fallet som prövades i RÅ 1998 ref. 8, hade en facklig förtroendeman begått självmord efter att ha deltagit i en längre tids ansträngande förhandlingar. I ärendet fanns tre medicinska specialister som värderade den exponering som den försäkrade hade varit utsatt för. Två av specialisterna bedömde att den försäkrade hade varit utsatt för psykisk press i arbetet, som med hög grad av sannolikhet kunnat orsaka de psykiska besvär som ledde till självmordet. Den tredje specialisten var tveksam till om hög grad av sannolikhet talade för att alla i samma situation skulle få samma sorts skada. Men det fanns stöd i denna specialists uttalande för att hög grad av sannolikhet talade för att en person med den försäkrades läggning skulle kunna få aktuell typ av skada. Utifrån den försäkrades befintliga skick bedömdes det finnas tillräcklig generell kunskap om att den aktuella typen av exponering kunde orsaka den försäkrades typ av skada. HFD tog hänsyn till att en person med den försäkrades stora ansvarskänsla och höga krav på sig själv lättare kunde antas få den aktuella typen av skada av den aktuella typen av exponering.

Avgörandet visar att det intressanta alltså inte är om alla skulle få samma sorts skada av samma exponering. Du ska i stället ta hänsyn till just den försäkrades förmåga att tåla påfrestningar vid bedömningen av om arbetet orsakat eller försämrat en skada. Bedömningen ska inte göras utifrån en ”normalperson”. (Prop. 2001/02:81 s. 103)

Avgörandet visar också att även den försäkrades läggning, i det här fallet med stor ansvarskänsla och krav på sig själv, kan göra den försäkrade sårbar för en viss exponering.

Den försäkrades befintliga skick gör inte att det går att bortse från kravet på kunskap. Men om det finns kunskap om att en faktor i arbetet kan vara skadlig innebär den försäkrades befintliga skick att du kan sänka eller höja de kvantitativa kraven (hur ofta, mycket och länge). Det kan exempelvis innebära att någon med en sårbarhet inte behöver ha varit utsatt för en skadlig faktor så ofta, mycket och länge som forskningen visat normalt krävs för att en skada ska uppstå.

Det befintliga skicket innebär också att den försäkrade kan bedömas vara mindre sårbar än andra (prop. 2001/02:81 s. 104 och Grönwall m.fl., s. 95). Då måste du ställa högre krav på i vilken utsträckning han eller hon utsatts för den skadliga exponeringen.

6.7.2 Gränsen för befintligt skick

Eftersom arbetsskadeförsäkringen är till för att kompensera följderna av de risker som kan finnas i arbetet måste det även finnas en gräns för hur mycket de kvantitativa kraven kan sänkas. En extremt känslig person ska inte kunna få en skada godkänd som arbetsskada om han eller hon varit utsatt för exponering som rent allmänt inte kan anses vara skadlig (prop. 1992/93:30 s. 20 och prop. 2001/02:81 s. 45 och 104).

Om en försäkrad är väldigt sårbar och bara har varit utsatt för en väldigt liten påverkan i arbetet måste du göra en avvägning av om du anser att det är rimligt att arbetet varit skadligt. Syftet är att du inte ska godkänna en skada som arbetsskada utan att arbetet faktiskt inneburit en risk för att den aktuella typen av skada ska kunna uppstå eller försämras. (Prop. 2001/02:81 s. 104)

Annorlunda uttryckt är syftet med gränsen att risker som inte kan kopplas till att man arbetar inte ska leda till ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Rörelser och belast-ning som ingår i en normal vardag ska inte kunna leda till en godkänd arbetsskada, bara för att den försäkrade råkade få sin skada när han eller hon utsattes för det på sin arbetsplats (Grönwall m.fl. s. 98).

Den försäkrade ska dels ha varit väldigt sårbar, dels bara varit utsatt för något i arbetet som rent allmänt inte kan anses vara skadligt, för att han eller hon ska anses vara extremt sårbar. Därför är det inte den försäkrades medicinska eller odontologiska förutsättningar i sig som avgör om han eller hon är extremt sårbar. Har exponeringen allmänt sett varit skadlig kan den försäkrade i princip vara hur sårbar som helst (RÅ 2007 ref. 42). Det innebär att du inte kan fråga FMR eller FOR om den försäkrade varit extremt sårbar. FMR eller FOR kan i stället hjälpa dig att värdera om exponeringen i arbetet överstigit vad som rent allmänt inte kan anses vara skadlig och om den försäkrade har haft en sårbarhet som gjort att exponeringen lättare kunnat orsaka eller försämra hans eller hennes besvär.

6.7.3 Befintligt skick och den individuella bedömningen

Kan du konstatera att den försäkrade har varit utsatt för något som är tillräckligt skadligt går du vidare i din bedömning. Du bedömer då vilka skäl som talar för och mot att arbetet har orsakat eller försämrat den försäkrades besvär utifrån de beviskrav som gäller för den aktuella skadan. Även i den individuella bedömningen ska du ta hänsyn till den försäkrades befintliga skick (SOU 1992:39 s. 100 f.).

Ett exempel på det är RÅ 2007 ref. 42. En försäkrad hade grav karies när hon i en färdolycka cyklade omkull och slog ut flera tänder. Försäkringskassan avslog ansökan om ersättning för tandvård eftersom skadorna inte godkändes som arbetsskada. På grund av skicket på tänderna och att det redan innan olycksfallet fanns ett omfattande vårdbehov bedömdes den försäkrade vara extremt känslig. Försäkringskassan gjorde med andra ord den bedömningen utifrån den försäkrades odontologiska status. Beslutet överklagades hela vägen upp till HFD.

Enligt HFD spelade det ingen roll att den försäkrade hade väldigt dåliga tänder och att det redan innan olycksfallet fanns ett omfattande vårdbehov. I stället värderades exponeringen. HFD konstaterade att skadan var en typisk skada till följd av den aktuella typen av olycksfall. Det fanns därmed inte anledning att påstå att den försäkrade utifrån arbetsskadeförsäkringen var extremt känslig. Eftersom den försäkrade hade varit utsatt för en skadlig exponering fanns det inte skäl att bortse från principen om befintligt skick och därför godkändes tandskadorna som arbetsskada. Trots att den försäkrade hade väldigt dåliga tänder värderades inte det som en konkurrerande faktor.

Domen innebär att principen om befintligt skick även omfattar betydande svagheter hos den försäkrade när det rör sig om besvär som är typiska till följd av en viss sorts exponering. Men exponeringen behöver inte alltid vara så allvarlig att besvären är en typisk följd till följd av exponeringen. Bedömningen av vad som är skadligt ska som sagt inte göras utifrån en ”normalperson”. Har den försäkrade en sårbarhet som omfattas av hennes eller hans befintliga skick kan kravet på skadlighet sänkas.

Den försäkrades befintliga skick innebär att du kan acceptera att följderna av en exponering blir större än vad de skulle ha blivit för en person utan denna känslighet (prop. 2001/02:81 s. 45). Bland annat kan arbetsskadan ha blivit extra allvarlig eller läkningsprocessen mer långdragen (prop. 1992/93:30 s. 25).

6.7.4 Vad krävs för att konstatera att den försäkrade har en sårbarhet?

Uppgifterna i ärendet behöver ge stöd för att den försäkrade lidit av en sårbarhet för att du ska kunna sänka kraven på exponeringen (Grönwall m.fl. s. 95). Samma krav på självständigt stöd finns i de fall du anser att den försäkrade varit mindre sårbar för exponeringen.

Uppgifterna måste också ge stöd för att sårbarheten kan göra det lättare eller svårare för den försäkrade att få just de aktuella besvären av just den aktuella exponeringen. Du kan ta hjälp av FMR eller FOR för att bedöma det.

Alla sjukdomar som drabbar oss beror både på yttre exponering och på vår kropps uppbyggnad. Finns det både kroppsliga faktorer och yttre exponering i arbetet som ökar risken för att en skada ska uppstå kan det också vara så att de kroppsliga faktorerna gör den försäkrade mer sårbar för exponeringen. Men det måste du utreda i varje individuellt ärende. Dessutom innebär inte en sårbarhet för en viss exponering automatiskt en sårbarhet för annan exponering.

När arbetsskadeförsäkringen ändrades år 2002 betonades vikten av att ta hänsyn till den försäkrades befintliga skick (prop. 2001/02:81 s. 39). Befintligt skick ansågs, tillsammans med sänkningen av kunskapskraven, vara en lösning på problemet att andelen kvinnor som fick sina skador godkända som arbetsskada hade minskat jämfört med andelen män.

Samtidigt betonas att det är individens förmåga att tåla belastning som ska värderas, inte gruppens (prop. 2001/02:81 s. 103 f.). Det innebär att du måste ta ställning till om kunskapen om gruppens sårbarhet är giltig för individen. Har kvinnor exempelvis lättare att få en viss typ av besvär av en belastning på grund av generellt mindre muskelmassa ska du ta ställning till om just den försäkrade har en sådan mindre muskelmassa.

6.7.5 Varför omfattas den försäkrade i sitt befintliga skick?

Syftet med att arbetsskadeförsäkringen omfattar den försäkrade i hans eller hennes befintliga skick är att vissa försäkrade annars skulle kunna komma att stå utan försäkringsskydd (SOU 1992:39 s. 42). Arbetsskadeförsäkringen ska vara ett ekonomiskt skydd för de risker som finns i arbetslivet. Personer som är sårbara för en viss exponering kan bli skadade vid en mindre grad av exponering än en ”normalperson”. Om arbetsskadeförsäkringen hade krävt att exponeringen även var skadlig för en normalperson hade sårbara personer inte kunnat få sina besvär godkända som arbetsskada, även om det var arbetet som orsakat eller försämrat deras besvär.

Att man är försäkrad i befintligt skick innebär dessutom att ersättning ska utgå för hela skadan även om skadan har blivit särskilt svår på grund av att den skadade redan sedan tidigare har en skada eller ett sjukdomsanlag (jfr med Grönwall m.fl. s. 94).

6.8 Tillräcklig exponering?

Du ska alltid värdera om exponeringen varit tillräcklig för att ge upphov till den försäkrades besvär. Vid annan skadlig inverkan än olycksfall ska du göra den värderingen utifrån vilken kunskap som krävs enligt den bevisregel som du ska tillämpa (se avsnitt 6.3).

Det är oftast inte svårt att avgöra om ett olycksfall varit tillräckligt allvarligt för att ge upphov till den försäkrades besvär. Det finns inte heller några krav på vetenskaplig eller annan kunskap om att olycksfall är skadliga. Finns dokumenterad kunskap (t.ex. vetenskapliga studier) ska du använda den kunskapen. I RÅ 2010 ref. 36 hänvisade domstolen till Whiplashkommissionens slutrapport från år 2005 vid bedömningen av om övervägande skäl talar för samband mellan ett färdolycksfall och den skadades nackbesvär (I), besvär från bland annat nacke och axlar (II). Skulle det saknas dokumenterad medicinsk kunskap behöver du ändå värdera om den försäkrades besvär kunnat uppstå vid det aktuella olycksfallet. Ofta kan du behöva ta hjälp av FMR eller FOR för att göra den värderingen.

6.9 Tidigare besvär

Förekomsten av besvär innan exponeringen i arbetet kan också tala mot att det är arbetet som har orsakat eller försämrat de besvär som kan ge den försäkrade rätt till ersättning.

I RÅ 2010 ref. 36 I fanns det dokumenterat att den försäkrade hade nackbesvär dagen efter olyckan. Men det framgick också att den försäkrade hade haft sådana periodvisa nackbesvär redan före olyckan och att de varaktiga besvären visade sig först 6 månader efter olyckan.

Om den försäkrade redan innan exponeringen i arbetet har de besvär som finns dokumenterade i anslutning till exponeringen är det svårt att visa att arbetet har orsakat eller försämrat hans eller hennes besvär. För att avgöra om den försäkrade haft samma besvär både innan och efter exponeringen i arbetet kan du behöva värdera besvärens symtom och besvärens utveckling över tid.

Tidigare besvär kan också innefattas i den försäkrades befintliga skick om det framgår att de tidigare besvären inneburit att exponeringen lättare kunnat ge upphov till nya besvär. I RÅ 2010 ref. 101 angavs att den försäkrade inte hade haft tidigare psykiska problem. Hon bedömdes inte heller på annat sätt ha varit särskilt sårbar för stressfaktorer. Det bedömdes tala mot att arbetet hade orsakat hennes psykiska besvär.

6.10 Tidssamband

Det är viktigt att du värderar tidssambandet mellan exponeringen i arbetet och besvärens uppkomst. Vilket tidssamband som är det förväntade beror på vilken typ av skada det är frågan om. Många skador förväntas uppstå i nära anslutning till exponeringen. Andra skador, som vissa typer av artros eller cancer, förväntas uppstå först en längre tid efter exponeringen.

För att kunna värdera tidssambandet mellan exponering och besvär krävs medicinska underlag som beskriver de möjliga medicinska konsekvenserna av exponeringen. I RÅ 1999 ref. 47 prövades om ett olycksfall hade orsakat den försäkrades ögonbesvär. Olycksfallet och dess eventuella konsekvenser fanns inte dokumenterade i de medicinska journalerna. Det gick därför inte att ta ställning till om det aktuella olycksfallet hade varit tillräckligt för att orsaka den försäkrades ögonbesvär. HFD bedömde utifrån detta att betydligt starkare skäl talade mot att olycksfallet hade orsakat den försäkrades ögonbesvär.

Det här innebär att det är extra viktigt att du hämtar in akutjournaler vid olycksfall. Vid annan skadlig inverkan är det vid de flesta typer av besvär viktigt att du hämtar in journaler från den tidsperiod den försäkrade var utsatt för exponeringen i arbetet. Du kan även behöva hämta in journaler från en tidigare period om det framgår att den försäkrade redan innan han eller hon var utsatt för den skadliga inverkan hade haft sådana besvär (se avsnitt 6.9 om betydelsen av tidigare besvär och avsnitt 6.7 om befintligt skick).

I RÅ 2010 ref. 101 ansågs det klarlagt att den försäkrade hade varit utsatt för en mycket hög arbetsbelastning med betydande inslag av psykisk stress. Hennes möjligheter att påverka sin arbetssituation hade periodvis varit små, och hon hade inte fått avlastning i arbetet trots att hon begärt det.

Av de medicinska journalerna framgick det dock att den försäkrade vid insjuknandet hade ansett att besvären berodde på påfrestningar i privatlivet och på somatiska problem. Först något år efter insjuknandet började den försäkrade själv ta upp arbetet som en förklaring till besvären. Bland annat därför ansågs den försäkrades besvär inte ha haft samband med arbetet vid debuten och besvären godkändes därför inte som arbetsskada.

I RÅ 2010 ref. 36 I framgick att den försäkrades varaktiga nackbesvär visat sig först 6 månader efter trafikolyckan. Det bedömdes inte vara ett tillräckligt tidssamband. HFD refererade till Whiplashkommissionens slutrapport år 2005, där det framgår att whiplash-relaterade besvär liknar de nackproblem många i befolkningen lider av. Några karaktäristiska besvär eller undersökningsfynd som kan visa att nackbesvären är orsakade av en whiplashrörelse finns inte. Orsaken till besvären kan därför inte avgöras bara genom att studera symtomen. Det innebär att det är svårt att komma till slutsatsen att olycksfallet är orsaken till besvären som senare visat sig om det inte finns några medicinska konsekvenser dokumenterade i anslutning till olycksfallet.

Det finns många sjukdomar där inte enbart symtomen kan visa om orsaken är exponering i arbetet. RÅ 2010 ref. 36 innebär att det i dessa fall är extra viktigt att du utreder och tar ställning till om besvären visat sig i förväntad tidsmässig anslutning till exponeringen.

6.11 Besvärens kontinuitet

Du bara ska pröva om de besvär som kan ge rätt till ersättning är en arbetsskada. Det räcker därmed inte att exponering i arbetet initialt har gett upphov till besvär eller försämrat redan befintliga besvär. Du behöver också ta ställning till om tillräckligt mycket talar för att de besvären också är de som sedan ger den försäkrade rätt till ersättning. Ett sätt att avgöra det är att bedöma om det finns en kontinuerlig och medicinskt rimlig besvärsutveckling. Du ska värdera besvärsutvecklingen från det att besvären uppkommer eller försämras i anslutning till exponeringen, tills dess att besvären kan ge rätt till ersättning.

För att avgöra om det finns en kontinuitet krävs en försäkringsmedicinsk värdering av den aktuella besvärsutvecklingen och den försäkrades symtom. I vissa fall kan varierande grad och typ av symtom tala mot att det är exponeringen i arbetet som orsakat eller försämrat de besvär som sedan kan ge den försäkrade rätt till ersättning.

I RÅ 2010 ref. 36 I noterade domstolen att den försäkrade månaderna efter olyckan levt ett aktivt liv. Det var ett av de skäl som ledde till att domstolen bedömde att övervägande skäl inte talade för att de besvär som nedsatte den försäkrades arbetsförmåga hade orsakats av olycksfallet.

Att en viss typ av besvär i normalfallet brukar läka inom en viss tid är inte tillräckligt för att anse att besvären inte är orsakade eller försämrade av arbetet. Du ska bedöma den faktiska besvärsutvecklingen. Lider den försäkrade fortfarande av samma besvär som debuterade eller försämrades i anslutning till exponeringen talar det för att arbetet orsakat eller försämrat den försäkrades besvär.

Det innebär att det är viktigt att du hämtar in medicinska journaler som beskriver besvärens utveckling.

6.12 Konkurrerande skadefaktorer

När du bedömer om den försäkrades besvär är en arbetsskada ska du också värdera om det finns konkurrerande faktorer utanför arbetet som har bidragit till att orsaka eller försämra den försäkrades besvär. Konkurrerande faktorer definieras som skadliga faktorer utanför arbetet som kan orsaka eller försämra den försäkrades besvär (prop. 2001/02:81 s. 44). I specialmotiveringen till prop. 1992/93:30 tar man upp fysiskt ansträngande aktiviteter på fritiden eller socialt, ekonomiskt eller psykiskt påfrestande förhållanden i privatlivet som exempel (prop. 1992/93:30 s. 37). Andra exempel skulle kunna vara rökning eller ett olycksfall som inträffat på fritiden.

I din exponeringsutredning kartlägger du om den försäkrade utsatts för riskfaktorer utanför arbetet (se metodstödet för bas- och exponeringsutredning). Det är först om din utredning kan visa att riskfaktorerna utanför arbetet kan bidra till att orsaka eller försämra den försäkrades besvär som du ska väga in dem som konkurrerande faktorer (jfr prop. 2001/02:81 s. 44, prop. 1992/93:30 s. 37).

I bevisreglerna från 1977 och 1993 är det bara vid den individuella bedömningen i dåvarande 2 kap. 2 § LAF som du ska väga in konkurrerande faktorer. I bevisregeln från 2002 gör du en helhetsbedömning av om den försäkrades besvär är en arbetsskada. Men vid annan skadlig inverkan ska du även här bara väga in konkurrerande faktorer om det finns tillräcklig kunskap om att den aktuella mängden exponering i arbetet kan orsaka eller försämra just den försäkrades besvär utifrån den försäkrades förutsättningar. (Se avsnitt 6.3 angående arbetsskadeförsäkringens tre bevisregler.)

Anledningen till att du ska väga in konkurrerande faktorer är att arbetsskadeförsäkringen ska ge ersättning för den extra risk som arbetet kan medföra. Därför ska du inte godkänna besvär som beror på faktorer utanför arbetet som arbetsskador.

Du ska konkretisera varför du bedömer att en faktor utanför arbetet ska tala mot att det är arbetet som orsakat eller försämrat den försäkrades besvär. Vardagslivets normala påfrestningar kan i allmänhet inte bedömas vara konkurrerande faktorer. (Prop. 2001/02:81 s. 104)

Hur du utreder riskfaktorer utanför arbetet beskrivs i metodstödet för bas- och exponeringsutredning.

6.13 Arbetsskadebedömning och försäkringsmedicin

När du ska avgöra om arbetet har orsakat eller försämrat den försäkrades besvär är en stor del av din bedömning beroende av medicinska eller odontologiska ställnings-tagande.

I det här avsnittet beskrivs

• vilka medicinska underlag som du kan behöva
• hur du ska tänka för att få veta vilken klarlagd diagnos som motsvarar de besvär som kan ge den försäkrade rätt till ersättning
• hur du ska tänka för att avgöra om det finns tillräcklig kunskap om att den försäkrades typ av arbete kan orsaka eller försämra den försäkrades typ av besvär
• hur du ska tänka för att kunna bedöma vilken medicinsk betydelse eventuella konkurrerande faktorer har haft när den försäkrade fick sina besvär eller när besvären försämrades
• vilka försäkringsmedicinska frågor som du kan behöva utreda för att kunna göra en helhetsbedömning av om arbetet har orsakat eller försämrat den försäkrades besvär.

6.13.1 Vilka underlag och uppgifter behöver du för att göra en försäkringsmedicinsk bedömning?

För att du ska kunna bedöma om arbetet har orsakat eller försämrat den försäkrades besvär behöver du både medicinska underlag och uppgifter om exponeringen i arbetet.

De underlag du behöver är

• basutredning
• olycksfalls- eller exponeringsutredning
• läkarjournaler, och, i de fall det är aktuellt, röntgenutlåtanden och AMM-utredningar etc.

När man utreder ett arbetsskadeärende är det vanligt att begära in läkarjournaler från de vårdgivare där den försäkrade har behandlats för sina besvär.

Det gör man för att kunna bedöma

• diagnos
• det tidigare hälsotillståndet
• när besvären visade sig första gången
• hur besvären har utvecklats över tid
• om det finns andra förklaringar till besvären.

6.13.2 Diagnos

Inom arbetsskadeförsäkringen ska du bara ta ställning till om den försäkrades besvär är en arbetsskada om besvären kan ge rätt till någon form av ersättning. Det är därför viktigt att det är tydligt vilka besvär som kan ge rätt till ersättning innan du går vidare och tar ställning till om besvären är orsakade eller försämrade av arbetet. Det innebär att du inte behöver veta om alla diagnoser som den försäkrade har fått är klarlagda när du ska avgöra vilka besvär som kan godkännas som arbetsskada. Det du behöver veta är vilken klarlagd diagnos som vid en viss tidpunkt eller period kan ge rätt till ersättning. Det är sedan den diagnosen som du ska pröva som arbetsskada.

I den försäkrades yrkande ingår vilka besvär som den försäkrade vill att du ska pröva som arbetsskada. Skulle det visa sig att det är andra besvär som kan ge den försäkrade rätt till ersättning kan du behöva komplettera yrkandet med den försäkrade.

Skulle den försäkrade inte ha en klarlagd diagnos kan du behöva ställa kompletterande frågor till den behandlande läkaren. Om det inte är möjligt kan det ibland ändå gå att avgöra vad den försäkrade lider eller har lidit av (i avsnitt 4.1.1 finns en beskrivning av hur du kan tänka i de fall det inte går att få fram en klarlagd diagnos).

När kan FMR och FOR vara ett stöd?

FMR eller FOR bör oftast bedöma om en diagnos är klarlagd och motsvarar de besvär som kan ge den försäkrade rätt till ersättning. De är också ett viktigt stöd om du inte har kunnat få fram en diagnos. Då kan de hjälpa dig att bedöma vad den försäkrade sannolikt lider eller har lidit av utifrån de symtom som finns beskrivna i det medicinska underlaget. Om det inte är möjligt att bedöma är det viktigt att du med hjälp av FMR kan motivera varför.

För att FMR eller FOR ska kunna ge dig ett bra svar krävs att du sätter dig in i under-laget tillräckligt väl för att kunna ställa specificerade frågor. Du behöver exempelvis begränsa dina frågor till FMR utifrån tidsperiod (rätten till ersättning) och besvärsområde (de besvär som du utifrån den försäkrades yrkande bedömt kan ge rätt till ersättning).

Att du ska begränsa frågorna innebär inte att du ska begränsa det medicinska underlaget. Ofta behövs exempelvis medicinska underlag både före och efter exponeringen i arbetet (se avsnitt 6.9 om tidigare besvär, avsnitt 6.10 om tidssamband och avsnitt 6.11 om besvärskontinuitet).

Försäkringsmedicinska eller försäkringsodontologiska utredningsfrågor

Följande frågor är försäkringsmedicinska exempel på vad du behöver utreda om den försäkrades diagnoser för att kunna avgöra om hans eller hennes besvär kan godkännas som arbetsskada. I de fall du inte kan utreda frågorna själv kan du ta hjälp av FMR eller FOR. Det innebär att du kanske bara behöver hjälp av FMR eller FOR att utreda en del av frågan. Det är viktigt att du anpassar frågorna efter vad du behöver veta i just ditt ärende. Om du anser att frågorna i listan är de som du behöver ställa till FMR eller FOR kan du kopiera över dem till din förfrågan. Då är det viktigt att du fyller i de specifika uppgifter som gäller just ditt ärende.

• Sjukvård utomlands
  • Vilken eller vilka klarlagda diagnoser motsvarar de besvär i [det eller de besvärsområden den försäkrades yrkande motsvarar] som motiverade sjukvården utomlands den [datum]?
• Tandvård
  • Vilken eller vilka tandskador motiverade tandvården den [datum]?
• Särskilda hjälpmedel
  • Vilken eller vilka klarlagda diagnoser motsvarar de besvär i [det eller de besvärsområden den försäkrades yrkande motsvarar] som inneburit att den försäkrade har behov av [det aktuella särskilda hjälpmedlet] den [datumet för inköpet eller offerten]?
• Efterlevande
  • Vilken eller vilka klarlagda diagnoser motsvarar de besvär i [det eller de besvärsområden den försäkrades yrkande motsvarar] som orsakade den försäkrades död?
• Livränta
  • Vilken eller vilka klarlagda diagnoser motsvarar de besvär i [det eller de besvärsområden den försäkrades yrkande motsvarar] som innebär att den försäkrade från och med den [datum] har sådana aktivitetsbegränsningar att han eller hon måste [omplaceras, byta arbete, gå ner i arbetstid]?

6.13.3 Kunskapskrav och SBU

Det generella arbetsskadebegreppet ställer stora krav på bland annat det försäk-ringsmedicinska underlaget. En svårighet är att nå samsyn kring vilken kunskap som finns om hur arbetet påverkar uppkomsten av besvär.

Det är SBU som har till uppgift att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för sjukdomars uppkomst. Dessa sammanställningarna ska användas vid bedömning av arbetsskador enligt socialförsäkringsbalken. (1 a § förordning [2007:1233] med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering)

Försäkringskassan använder SBU:s kunskapsöversikter som huvudsaklig källa för kunskap om arbetets skadlighet och SBU ska utgå från Försäkringskassans behov i sina översikter.

• SBU ska systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomsten av sjukdomar.
• SBU ska utgå från Försäkringskassans behov av ökad kunskap vid handläggningen av arbetsskador och SBU ska samråda med Försäkrings-kassan.

Kunskapsöversikterna ska inriktas mot de områden där det finns störst problem och belysa de frågeställningar som är aktuella. Det är mest angeläget att börja med projekt inriktade på samband mellan faktorer i arbetet och sjukdom/besvär.

SBU och GRADE

När du läser SBU:s kunskapsöversikter måste du vara bekant med det system SBU använder sig av för att ange den vetenskapliga kvaliteten eller tillförlitligheten. SBU använder sig av GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) oavsett om de anger vetenskaplig kvalitet eller tillförlitlighet.

Till och med 2021 angav SBU underlagens kvalitet i fyra olika nivåer:

• Starkt vetenskapligt underlag. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
• Måttligt starkt vetenskapligt underlag. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
• Begränsat vetenskapligt underlag. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
• Otillräckligt vetenskapligt underlag. När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller när studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Från och med 2022 använder SBU klassificeringen tillförlitlighet i stället för kvalitet. Bedömningarna har skett på ett likartat sätt, och de nya benämningarna nedan ska ses som likvärdiga jämfört med de tidigare.

• Hög tillförlitlighet innebär att ytterligare forskning inte bedöms kunna förändra bilden. Motsvaras av starkt vetenskapligt underlag.
• Måttlig tillförlitlighet innebär att det inte är troligt att ytterligare forskning kan förändra bilden. Motsvaras av måttligt starkt vetenskapligt underlag.
• Låg tillförlitlighet betyder att det är möjligt att nya studier vid sammanvägning kan komma att visa på andra resultat. Motsvaras av begränsat vetenskapligt underlag.
• Mycket låg tillförlitlighet innebär att det inte går att bedöma om resultaten stämmer. Motsvaras av otillräckligt vetenskapligt underlag.

Det ingår inte i SBU:s uppdrag att omvandla det vetenskapliga underlagets kvalitet eller tillförlitlighet till juridiska begrepp. Du måste värdera kunskapsöversikternas kvalitet och tillförlitlighet enligt GRADE utifrån de kunskapskrav som gäller för den aktuella bevisregeln. Det går inte att dra en absolut gräns mellan de olika graderingarna av kvalitet eller tillförlitlighet och de olika bevisreglernas kunskapskrav. FMR bör därför föra resonemang kring det vetenskapliga underlagets kvalitet eller tillförlitlighet i förhållande till annan kunskap när du ställer frågor om vilken kunskap som finns om att arbetet kan orsaka, försämra eller påskynda en typ av besvär. Det är viktigt att ett sådant resonemang är tydligt.

SBU och kunskapskraven från 2002

Kunskapskravet i bevisregeln från 2002 innebär att du kan använda resultat från alla studier som inte är omstridda eller allmänt ifrågasatta. Om SBU anger att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt eller har en mycket låg tillförlitlighet så kan det inte anses leva upp till kunskapskraven från 2002.

Men kunskapskraven i bevisregeln från 2002 begränsas inte bara till vetenskapliga studier. Kunskapen kan också baseras på en väl utbredd uppfattning bland läkare som har relevanta specialistkunskaper.

SBU och kunskapskraven från 1993

Kunskapskravet i bevisregeln från 1993 innebär att det krävs väsentlig kunskap inom medicinsk eller annan vetenskap om att exponeringen i arbetet kan ge den typ av skada som den försäkrade lider av. Kunskapen måste också vara relativt allmänt accepterad. Bevisregeln från 1993 ger dig dock inte möjlighet att basera bedömningen på kunskap från läkare med specialistkunskap eller från andra icke vetenskapliga källor.

Kunskapskraven från 1977

De kunskapskrav som finns i bevisregeln från 1977 är de minst reglerade. Det krav som finns är att det vid annan skadlig inverkan ska finnas någon form av kunskap om att den aktuella typen av exponering i arbetet kan ge upphov till den aktuella typen av skada. Enligt praxis ska det vara sannolikt att exponeringen kan orsaka eller försämra aktuell typ av skada.

Övriga kunskapskällor

Utöver SBU finns även andra kunskapskällor:

Arbete och Hälsa – Arbete och Hälsa är en vetenskaplig skriftserie. Här publiceras vetenskapliga originalarbeten, doktorsavhandlingar, kriteriedokument och litteratur-översikter. Kriteriedokument och litteraturöversikter som publiceras i serien har normalt sett hög kvalitet.

Läroböcker – Aktuella (inte äldre än 5 år) medicinska läroböcker av det slag som Försäkringskassan använder sig av inom Arbetsskadeförsäkringen är kvalitetssäkrade, såväl internt av Försäkringskassan som av utomstående experter. Den kunskap som presenteras utgör som regel en väletablerad syn på olika områden.

Andra myndigheters sammanställningar – Socialstyrelsens expertdokument är baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det gäller också de rapporter som publiceras under sammanfattningen ”Kunskapsöversikter” från Arbetsmiljöverket, som kan betraktas som välgjorda systematiska litteraturöversikter.

Andra systematiska litteraturöversikter – Litteraturöversikter som publiceras i ansedda, internationella vetenskapliga tidskrifter är som regel av hög kvalitet, men vilka som kan användas som kunskapsunderlag för försäkringsmedicinska bedömningar i arbets-skadeförsäkringen avgörs i sista hand av den försäkringsmedicinske koordinatorn. Den kunskap som redovisas i dessa litteraturöversikter får också värderas ur ett tidsperspektiv. Kunskap är en färskvara och därför kan ett kunskapsläge som redovisats för ett tiotal år sedan inte per automatik sägas representera aktuell kunskap.

När kan FMR och FOR vara ett stöd?

Det är inte din uppgift som utredare att vara uppdaterad på kunskapsläget när det gäller hur arbetet påverkar uppkomsten av besvär. Det är i stället en uppgift för FMR och FOR. Din uppgift är att förklara för FMR och FOR vilket krav på kunskap som svaret ska utgå från. Det är viktigt att FMR och FOR i sitt svar till dig tydligt resonerar på ett sätt som gör att du kan värdera svaret utifrån gällande kunskapskrav.

Försäkringsmedicinska eller försäkringsodontologiska utredningsfrågor

Följande frågor är exempel på vad du kan behöva utreda ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv för att avgöra om det finns tillräcklig kunskap om hur arbetet kan orsaka eller försämra besvär. Det är viktigt att du anpassar frågorna efter vad du behöver veta i just ditt ärende. Om du anser att frågorna i listan är de som du behöver ställa till FMR eller FOR kan du kopiera över dem till din förfrågan. Då är det viktigt att du fyller i de specifika uppgifter som gäller just ditt ärende.

• Alla bevisregler
  • Har den försäkrade en [medicinsk eller odontologisk] sårbarhet eller förmåga att tåla belastning avseende just den aktuella typen av exponering? På vilket sätt har i så fall det inneburit att den försäkrade lättare eller svårare har kunnat få besvär av den aktuella exponeringen?
• Bevisregeln från 1993
  • Vad finns det för allmänt accepterad vetenskaplig kunskap om att den aktuella typen och mängden av exponering kan orsaka eller försämra den försäkrades typ av besvär? Ange referenser som stöd för bedömningen. Utgå från den försäkrades eventuella sårbarhet eller förmåga att tåla belastning när du värderar mängden exponering.
  • När du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
• Bevisregeln från 1977 och 2002
  • Vad finns det för medicinsk kunskap om att den aktuella typen och mängd av exponering kan orsaka eller försämra den försäkrades typ av besvär? Utgå från den försäkrades eventuella sårbarhet eller förmåga att tåla belastning när du värderar mängden exponering.
  • När du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
• Bevisregeln från 1977
  • Vilken uppfattning finns inom läkarkåren om att aktuell exponering kan orsaka eller försämra den försäkrades typ av besvär och vad baseras uppfattningen på? Utgå från den försäkrades eventuella sårbarhet när du värderar mängden exponering.
  • När du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
• Bevisregeln från 2002
  • Vilken uppfattning finns bland läkare med relevanta specialistkunskaper om att den aktuella typen och mängden av exponering kan orsaka eller försämra den försäkrades typ av besvär? Ange vilket stöd du har för bedömningen. Utgå från den försäkrades eventuella sårbarhet när du värderar mängden exponering.
  • När du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).

6.13.4 Helhetsbedömning

I bevisreglerna från 2002 betonas att du ska göra en helhetsbedömning av om arbetet orsakat eller försämrat den försäkrades besvär. De faktorer som räknas upp i RÅ 2010 ref. 36 och RÅ 2010 ref. 101 är exempel på vad du kan behöva ta hänsyn till i helhetsbedömningen (se ovan i avsnitt 6.6).

Du kan också utgå från de faktorerna i den individuella bedömningen i tillämpningen av bevisreglerna från 1977 och 1993, men du ska vikta faktorerna utifrån de olika beviskraven. Vid annan skadlig inverkan än olycksfall blir den delen av bedömningen bara aktuell om det finns tillräcklig kunskap om att den aktuella typen och mängden av exponeringen kan ge upphov till den försäkrades typ av besvär.

Följande frågor är en försäkringsmedicinsk sammanfattning av de faktorer som räknas upp i RÅ 2010 ref. 36 och RÅ 2010 ref. 101. De är exempel på utredningsfrågor som tas upp för att konkretisera vad du kan behöva utreda ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. I vissa fall kan frågorna också vara ett stöd när du behöver formulera frågor till FMR eller FOR. I så fall är det viktigt att du anpassar frågorna efter vad du behöver veta i just ditt ärende. Om du anser att frågorna i listan är de som du behöver ställa till FMR eller FOR kan du kopiera över dem till din förfrågan. Då är det viktigt att du fyller i de specifika uppgifter som gäller just ditt ärende.

• Den försäkrades befintliga skick
  • Har den försäkrade en sårbarhet eller förmåga att tåla belastning som innebär att han eller hon haft lättare eller svårare att få aktuella besvär av olycksfallet den [datum]? På vilket sätt har det i så fall inneburit att den försäkrade lättare eller svårare har kunnat få besvär vid olycksfallet?
  • Om du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
  • För stöd vid annan skadlig inverkan än olycksfall se avsnitt 6.13.3.
• Exponeringens storlek
  • Har olycksfallet den [datum] varit tillräckligt för att kunna orsaka eller försämra den aktuella typen av besvär?
  • Om du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
  • För stöd vid annan skadlig inverkan än olycksfall se avsnitt 6.13.3.
• Tidigare besvär
  • Hade den försäkrade samma besvär innan exponeringen i arbetet? Har den försäkrade fått nya besvär efter exponeringen? Har besvären förändrats efter exponeringen?
• Tidssamband
  • Vilka besvär har den försäkrade fått i nära anslutning till exponeringen?
  • Har den försäkrade fått besvär en längre tid efter exponeringen? Är det i så fall medicinskt rimligt att besvären visar sig så pass lång tid efteråt?
  • När du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågan till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
• Kontinuitet i besvären
  • Hur har den försäkrades besvär utvecklats sedan [ange olycksfallsdatum eller tidpunkten när den försäkrade utsattes för annan skadlig inverkan]?
  • Vad finns det för medicinsk kunskap om den här besvärsutvecklingen?
  • När du ställer frågan till FMR eller FOR ska du koppla frågorna till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
• Konkurrerande faktorer
  • Har den försäkrade varit utsatt för någon exponering utanför arbetet, utöver vardagslivets normala påfrestningar, som kan orsaka eller försämra de besvär som du bedömer kan ge rätt till ersättning? Har den försäkrade varit utsatt för den eller dessa faktorer tillräckligt länge, tillräckligt ofta och tillräckligt intensivt för att få sådana besvär som han eller hon har? Om inte, kan faktorn ha bidragit till att besvären har uppstått? Vilken bedömning gör du av faktorns betydelse för uppkomsten av de aktuella besvären?
  • Om du ställer frågorna till FMR eller FOR ska den kopplas till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).
• Följdskada
  • Vilka medicinska skäl talar för att den försäkrades besvär kan ha orsakats eller försämrats av hans eller hennes [ange vilka besvär som tidigare godkänts som arbetsskada]?
  • Vilka medicinska skäl talar mot att den försäkrades besvär kan ha orsakats eller försämrats av hans eller hennes [ange vilka besvär som tidigare godkänts som arbetsskada]?
  • Om du ställer frågan till FMR eller FOR ska den också kopplas till de besvär som anses klarlagda i frågan om diagnos (se avsnitt 6.13.2).