Hoppa till huvudinnehåll

10 Rätten till livränta – grundläggande förutsättningar

I det här kapitlet beskrivs

  • vad livränta är
  • de grundläggande förutsättningarna för rätt till livränta
  • medicinska underlag för bedömning av de grundläggande förutsättningarna
  • ersättning för läkarutlåtande
  • sammanläggning av arbetsskador

På flera ställen beskrivs också vad du behöver ta ställning till under utredningen.

10.1 Vad är livränta​

Livränta är en ekonomisk kompensation för inkomstförlust som beror på en arbetsskada. Det betonas i förarbetena att arbetsskadeförsäkringen bör vara en renodlad försäkring för inkomstförlust och att arbetsskadelivränta ska grunda sig på ett ekonomiskt invaliditetsbegrepp (prop. 1975/76:197 s. 73).

Syftet med livränta är att försätta den försäkrade i princip i samma ekonomiska situation som om skadan inte hade inträffat. (Prop. 1975/76:197 s. 49)

En försäkrad kan få livränta om förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete har satts ned eller försämrats på grund av en arbetsskada.

Till exempel om arbetsskadan har lett till att

  • den försäkrades arbetsförmåga blivit helt eller delvis nedsatt
  • den försäkrade blivit omplacerad, bytt arbete eller blivit arbetslös
  • den försäkrade deltar i arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

10.2 Rätten till livränta – de grundläggande förutsättningarna​

41 kap. 2 § SFB Livränta lämnas till en försäkrad som till följd av arbetsskada har fått sin förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete nedsatt med minst en femtondel. Detta gäller endast om

  1. nedsättningen av förmågan att skaffa inkomst genom arbete kan antas bestå under minst ett år, och
  2. inkomstförlusten för år räknat uppgår till minst en fjärdedel av prisbasbeloppet för det år när livräntan ska börja lämnas.

I bestämmelsen anges de grundläggande förutsättningarna för rätt till livränta. Som framgår av bestämmelsen så krävs det dels att den försäkrade ådragit sig en arbetsskada enligt 39 kap., dels att arbetsskadan lett till att den försäkrades förmåga att skaffa sig inkomst har blivit nedsatt i en sådan omfattning som anges i bestämmelsen.

Att det anges i bestämmelsen att inkomstförlusten ska vara en följd av arbetsskada innebär att det ska finnas ett orsakssamband mellan arbetsskadan och den nedsatta förmågan att skaffa inkomst. Det behöver dock inte först prövas om den försäkrades skada är en arbetsskada innan det bedöms i vilken omfattning och under hur lång tid förmågan att skaffa inkomst är nedsatt. Rätten till livränta behöver nämligen inte prövas i den ordningen. För vidare resonemang rörande detta se avsnitt 2.1.2.

10.2.1 Hur stor behöver inkomstförlusten vara?​

I bestämmelsen finns det två gränser som gäller hur stor inkomstförlusten behöver vara. Den behöver dels uppgå till minst en fjärdedel av prisbasbeloppet, det år då livräntan ska börja utgå, dels behöver den uppgå till minst en femtondel av den inkomst som den försäkrade skulle ha haft om hen inte skadat sig. Inkomstförlusten måste vara så stor att den uppnår båda dessa gränser, annars kan inte livränta beviljas.

Dessa gränser motiveras av följande.

En liten inkomstminskning har inte någon egentlig betydelse för försörjningen och för att undvika att obetydliga inkomstbortfall skulle ge rätt till livränta infördes en minimigräns som sattes vid en fjärdedel av prisbasbeloppet. (Jämför prop. 1975/76:197 s. 76) Små nedsättningar kan vara svåra att konstatera och dessa behöver nödvändigtvis inte bestå under någon längre tid. Det fanns inte några starkare sociala skäl för att kompensera små inkomstbortfall. (Jämför prop. 1975/76:197 s. 75)

Beräkningen av femtondelen görs i förhållande till den inkomst som den försäkrade skulle haft om skadan inte inträffat. Hur denna inkomst beräknas framgår av bestämmelserna i 41 kap. 11–18 §§ SFB. Det är sedan den inkomsten (livränteunderlaget) som jämförs med den inkomst den försäkrade har eller kan antas ha. Den senare inkomsten beräknas utifrån den försäkrades kvarvarande förvärvsförmåga. I lagtexten används begreppet förvärvsförmåga, men i denna vägledning används oftast begreppet inkomstförmåga. Den kvarvarande inkomstförmågan bedöms enligt bestämmelserna i 41 kap. 9 och 10 §§ SFB. Läs mer i kapitel 12 om hur livränteunderlaget beräknas och bedömningen av den kvarvarande förvärvsförmågan.

Om den försäkrade deltar i vissa specifika behandlings- eller rehabiliteringsinsatser bestäms nedsättningens omfattning utifrån dessa enligt bestämmelsen i 41 kap. 4 § SFB. Du kan läsa mer om deltagande i behandlings- eller rehabiliteringsinsatser i kapitel 11.

Om inkomstförlusten inte skulle uppgå till minst en femtondel kan skadan läggas samman med en senare inträffad skada, läs om detta i avsnitt 10.6.

10.2.2 Varaktighetskravet​

För att livränta ska kunna beviljas krävs också att den försäkrades nedsatta förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete kan antas bestå under minst ett år.

Detta varaktighetskrav infördes genom lagstiftning som trädde i kraft den 1 januari 2003 och anslöt då till vad som skulle gälla för tidsbegränsad sjukersättning och aktivitetsersättning. Tidpunkten för när livränta kan beviljas är när den nedsatta förmågan att skaffa inkomst genom arbete kan antas bestå för en tidsbegränsad period om minst ett år. (Prop. 2001/02:81 s. 55)

Syftet var att skapa en regel som är enklare att förstå för de försäkrade och som medförde förenklingar för Försäkringskassan.

I lagens förarbeten framgår följande.

”Rätten till livränta ska inte vara beroende av om sjukersättning eller aktivitetsersättning faktiskt beviljas. Arbetsskadelivränta ska även i fortsättningen beviljas i enlighet med de kriterier som följer av arbetsskadeförsäkringen. Detta innebär till exempel att livränta kan beviljas när nedsättningen av arbetsförmågan är av så liten omfattning att sjukersättning eller aktivitetsersättning inte kan utges. Livränta kan nämligen beviljas när förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete är nedsatt med minst en femtondel. För rätt till sjukersättning och aktivitetsersättning krävs att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel. Livränta kan även utges till försäkrad som på grund av skada måste byta till ett lägre betalt arbete utan att arbetets omfattning reduceras. I den situationen är det inte möjligt att få sjukersättning eller aktivitetsersättning. Vidare framgår att den försäkrade inte uppfyller förutsättningarna för livränta så länge sjukpenning utges för en arbetsrelaterad sjukdom, eftersom varaktighetskravet då inte kan anses uppfyllt.” (Prop. 2001/02:81 s. 55 f.)

Frågan om det förhållandet att en person uppbär sjukpenning utgör hinder mot att bevilja arbetsskadelivränta för samma period har prövats i rättsfallet RÅ 2010 ref. 12.

Rättsfall

Frågan i målet var om den omständigheten att en person under viss tid uppburit sjukpenning hindrade att hen för samma tid beviljades arbetsskadelivränta. Regeringsrätten fann att uttalanden i propositionen i viss mån kunde anses vara motstridiga. Å ena sidan sägs att varaktighetskravet inte är uppfyllt så länge sjukpenning utges för den arbetsrelaterade sjukdomen och å andra sidan framhålls att rätten till livränta inte är beroende av om sjuk- eller aktivitetsersättning faktiskt beviljats. Uttalandena kan inte sägas ge stöd för att livränta inte kan utgå till någon som uppbär sjukpenning. Regeringsrätten fann att enbart det förhållandet att en person uppbär sjukpenning inte utgör hinder mot att bevilja livränta för samma period under förutsättning att varaktighetskravet i 4 kap. 1 § LAF (numera 41 kap. 2 § SFB) är uppfyllt. Avgörande är i stället vid vilken tidpunkt den medicinska utredningen i målet utvisar att förmågan är nedsatt i sådan utsträckning att detta rekvisit är uppfyllt. (RÅ 2010 ref. 12)

Det är alltså möjligt att bevilja livränta under tid som den försäkrade är beviljad sjukpenning. För rätt till livränta är det avgörande vid vilken tidpunkt den medicinska utredningen utvisar att inkomstförmågan är nedsatt i sådan utsträckning att kravet på varaktighet är uppfyllt.

Som framgått ovan är varaktighetskravet för livränta detsamma som för aktivitetsersättning. När det nuvarande varaktighetskravet för livränta infördes år 2003 fanns även ersättningsformen tidsbegränsad sjukersättning som upphörde att gälla den 1 juli 2008. Eftersom varaktighetskravet för livränta är hämtat från det varaktighetskrav som nu endast gäller för aktivitetsersättning har vad som sägs i förarbetena till dessa bestämmelser också betydelse för livränta.

Det framgår av lagens förarbeten att nedsättningen av förmågan ska kunna antas vara minst ett år. (Prop. 2000/01:96 s. 179, Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension). Det är alltså en framåtsyftande bedömning som ska göras.

För att besvara frågan om den försäkrades framtida inkomstförmåga kan antas vara nedsatt under minst ett år behöver vi göra en prognos, dvs ett antagande om hur den försäkrades förmåga kommer att utveckla sig över tid. Den frågan kan aldrig besvaras med lika hög grad av säkerhet som frågan om något som redan har varit.

När vi gör den här bedömningen behöver det finnas ett antagande om inkomstförmågan kommer att vara nedsatt under minst ett år. Om något sådant antagande inte kan göras, är varaktighetskravet inte uppfyllt. Det är inte tillräckligt att man i efterhand kan konstatera att den försäkrades inkomstförmåga har varit nedsatt under minst ett år. Det är nämligen en framtidsprognos som ska göras.

Vid bedömningen av om kravet på varaktighet är uppfyllt har medicinska uppgifter avgörande betydelse. Det behöver därför i ärendet finnas medicinska underlag med en medicinsk prognos om hur länge den nedsatta förmågan bedöms bestå. Vid bedömningen av varaktighetskravet för livränta går det att använda medicinska underlag som legat till grund för förmånerna sjukpenning och sjukersättning. Eftersom varaktighetskravet är ett annat än för dessa förmåner är det dock inte säkert att underlagen är tillräckliga.

Även då den försäkrade ansöker om livränta till följd av omplacering eller arbetsbyte behöver det göras en prognos i fråga om hur länge den nedsatta förmågan kan antas bestå.

Det är i sig inte tillräckligt att det kan konstateras av den medicinska utredningen att en skada har blivit varaktig vid en viss tidpunkt eller att den framöver kan komma att nedsätta den försäkrades förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete på det sätt som anges i 41 kap. 2 § SFB. Det har också betydelse för den här bedömningen vilka ersättningar som faktiskt har betalas ut och som ingår i inkomsten efter skadan. Till exempel ska ersättningar som betalas ut när en anställning upphör, som avgångsvederlag eller semesterersättning, räknas med i inkomsten efter skada. De ersättningarna kan påverka bedömningen av vid vilken tidpunkt den försäkrade fått sin förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete nedsatt med minst en femtondel och om nedsättningen kan antas bestå under minst ett år. Läs mer i kapitel 12 om hur avgångsvederlag och semesterersättning påverkar beräkningen av inkomst efter skadan.

Om varaktighetskravet före 2003 Det nuvarande varaktighetskravet för rätt till livränta infördes 2003. Trots det kan man behöva bedöma om skadan eller sjukdomen som ansökan om livränta avser har blivit varaktig för tid innan dess. Före 2003 ställde lagen krav på att sjukdomen som skadan har orsakat ska ha upphört (4 kap. 1 § LAF i dess lydelse före 2003). Detta varaktighetskrav ska fortfarande tillämpas om rätten till livränta bedöms för tid före 2003 (jämför RÅ 2003 ref. 88). Vid bedömningen av rätten till livränta ska därför två olika varaktighetskrav tillämpas om den försäkrade ansöker om livränta både för tid före januari 2003 och från och med januari 2003. Innebörden av lagens krav på att sjukdomen ska ha upphört har behandlats i rättsfallet RÅ 1998 ref. 5. Domstolen ansåg att det förelåg rätt till livränta när det inte längre var möjligt att väsentligen återställa den försäkrades arbetsförmåga genom medicinsk behandling.

10.3 Medicinska underlag för bedömningen av de grundläggande förutsättningarna​

För att vi ska kunna bedöma om inkomstförmågan är nedsatt och under hur lång tid behöver det finnas en aktuell bedömning av den behandlande läkaren om på vilket sätt den försäkrades sjukdom eller besvär påverkar arbetsförmågan. Vidare behöver läkaren ha bedömt om funktionsnedsättningarna och aktivitetsbegränsningarna kan komma att förändras med tiden (medicinsk prognos) och ange vilka medicinska rehabiliterings-insatser som prövats eller eventuellt planeras.

Ovanstående innebär att vi som regel behöver ha ett aktuellt läkarutlåtande.

I många fall kan det redan finnas relevanta medicinska underlag och ställningstaganden om arbetsförmågan i ärenden om sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning, till exempel om den försäkrade har sjukersättning eller aktivitetsersättning för samma skada som man prövar rätten till livränta för. Då har Försäkringskassan redan bedömt att den försäkrade har en långvarigt nedsatt arbetsförmåga. Börja därför med att gå igenom relevanta underlag i andra ärenden och försäkringshistoriken. Se 10.3.1, Metodstöd – utred nedsättning och varaktighet.

Det är oftast inte tillräckligt att ha uppgifter från läkarjournaler som enda underlag för att bedöma en försäkrads arbetsförmåga. Detta eftersom det som dokumenteras i dessa framförallt är den försäkrades diagnos, behandling och utredningar.

Om det saknas medicinska uppgifter för att bedöma den försäkrades arbetsförmåga kan vi begära ett läkarutlåtande för livränta (jämför 13 § FASP). I läkarutlåtandet finns frågor om DFA-kedjan, medicinsk behandling och prognos.

10.3.1 Metodstöd – utred nedsättning och varaktighet​

För att utredningen ska bli så effektiv som möjligt så börjar vi med att ta reda på vilken information vi har rörande följande.

  • Om det på grund av den sjukdom eller de besvär som prövningen gäller finns en nedsättning i den försäkrades arbetsförmåga och hur stor denna nedsättning i så fall är?
  • Om det finns en nedsättning, kan den då antas bestå under minst ett år?

När det gäller bedömningen av arbetsförmågans nedsättning och varaktighet har medicinska uppgifter stor betydelse. Börja därför med att sammanställa försäkringshistoriken och ta del av den information som redan finns. De flesta uppgifterna finns i ÄHS.

Ta del av medicinskt underlag Om det finns pågående eller tidigare sjukförsäkringsärenden (sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning) så finns det i regel underlag som visar om den försäkrade har eller har haft en nedsatt arbetsförmåga. Det är viktigt att du tar fram uppgifter i dessa ärenden. Det gäller både pågående och avslutade ärenden. Det kan även finnas andra ärenden där det kan finnas relevant information.

Gå igenom dessa ärenden och det medicinska underlaget för att se vilka uppgifter som finns och som rör de besvär som du ska bedöma om de lett till en nedsatt inkomstförmåga för den försäkrade. Samtidigt tar du reda på om det finns uppgifter rörande hur länge denna nedsättning kan antas bestå.

Sådana relevanta uppgifter kan till exempel finnas i ett sjukersättningsärende. Även i ett fall där den försäkrade har fått avslag på sin ansökan kan det finnas uppgifter om arbetsförmågans nedsättning och hur länge den kan antas bestå. Kraven för att få sjukersättning är högre ställda, bl.a. ska sjukdom leda till att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel och nedsättningen ska anses vara stadigvarande.

Bedöm om underlaget är tillräckligt När du har gått igenom det relevanta underlaget som finns hos Försäkringskassan ska du bedöma om detta är tillräckligt eller om något ytterligare underlag behövs.

När du bedömer om underlaget är tillräckligt arbeta i följande steg:

  • Samla alla relevanta uppgifter som säger något om arbetsförmågans nedsättning, finns det en beskrivning av hur de besvär som den försäkrade anser vara arbetsskada begränsar hens förmåga till aktivitet? Är den tillräcklig?
  • Samla alla relevanta uppgifter som säger något om varaktigheten, finns det uppgifter om hur länge nedsättningen kan antas bestå, finns det en tidsgiven prognos? Är den tillräcklig?

Om din bedömning är att underlaget är tillräckligt ska det göras en DFA-analys. DFA-analysen kan också användas för att bedöma om underlaget är tillräckligt. Läs om denna i avsnitt 10.4.2. Om du behöver komplettera underlaget, läs nedan om hur du kan göra.

Komplettera underlaget Om det behövs ytterligare uppgifter för att bedöma arbetsförmågans nedsättning eller dess varaktighet så kan du göra på olika sätt. Det är uppgifterna i det enskilda ärendet som avgör på vilket sätt du behöver komplettera.

Du kan göra på följande sätt:

  • begära in läkarutlåtande för livränta (7808)
  • ställa riktade frågor till läkaren.

Om det är en mindre kompletterande uppgift som behövs av det medicinska underlaget kan den lämpligen hämtas in genom att en förfrågan görs till den behandlande läkaren. Du kompletterar ärendet till dess att du har tillräckliga uppgifter. Innan du kompletterar kan du ta hjälp av FMR för att värdera den medicinska prognosen eller för att formulera frågor till läkaren. Om du begär in ett läkarutlåtande för livränta kan läkaren i vissa fall få ersättning för detta.

Om du har gjort tillräckligt för att komplettera men de uppgifter som behövs ändå inte kommit in kan beslut få fattas utifrån de uppgifter som finns. Läs om detta i avsnitt 14.2.

10.3.2 Ersättning för läkarutlåtanden​

Försäkringskassan kan i vissa fall betala ut ersättning till läkaren för läkarutlåtande. Avgörande för om ersättning kan betalas ut är om läkarutlåtandet har utfärdats av en sjukvårdshuvudman eller av annan än sjukvårdshuvudman. I 4 § förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. framgår att det bara är läkarutlåtanden som har utfärdats av annan än sjukvårdshuvudman som kan ersättas.

Med sjukvårdshuvudman menas läkare som är anställda av regionen eller arbetar på en privat vårdenhet som har vårdavtal med regionen. Det framgår av förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. att Försäkringskassan inte kan betala ersättning till sjukvårdshuvudman. Sjukvårdshuvudmannen får i stället ersättning genom särskilt statsbidrag för läkarundersökningar.

Till gruppen annan än sjukvårdshuvudman räknas läkare som arbetar på privata vårdenheter som har samverkansavtal med regionen enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller läkare som helt står utanför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.

Ersättning för läkarutlåtande till annan än sjukvårdshuvudman utgår endast om avgift för utlåtandet inte har tagits ut av den försäkrade. Det är endast läkarutlåtandet som Försäkringskassan kan ersätta. För eventuell undersökning i anslutning till utfärdandet av läkarutlåtandet utgår det arvode enligt 5 § förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. (Jämför 2 § föreskrifterna [1977:27])

Ersättning betalas bara för ett fullständigt läkarutlåtande (jämför 1 § föreskrifterna [RFFS 1977:27]). I de fall Försäkringskassan behöver begära komplettering av ett utlåtande betalas alltså ersättningen först när kompletteringen har kommit in.

Det framgår av 1 § RFFS 1977:27 vilket arvode läkaren har rätt till. Det angivna beloppet är exklusive mervärdesskatt (moms), vilket innebär att Försäkringskassan utöver det beloppet kan ersätta läkaren för mervärdesskatt.

Försäkringskassan kan betala ut ersättning till den försäkrade för läkarutlåtande. I 20 § FASP framgår att utgifter för läkarutlåtande och läkarundersökning för skadereglering samt för resa och kost i samband med undersökningen ersätts med skäligt belopp. 20 § FASP är underställd kravet i 42 kap. 11 § SFB som handlar om ersättning för nödvändiga utgifter. Utgiften måste alltså anses vara nödvändig för att ersättning ska kunna lämnas. Om utgiften inte kan anses nödvändig, till exempel om Försäkringskassan redan har ett tillräckligt underlag för bedömningen, kan ersättning inte lämnas.

10.3.3 Metodstöd – begäran från läkare om ersättning för läkarutlåtande​

En läkare som vill ha ersättning för sitt läkarutlåtande ska skicka in blankett Begäran om ersättning för läkarutlåtande (7807) och inte en faktura.

När en läkare begär ersättning för ett utfärdat läkarutlåtande ska du som utredare kontrollera

  • om läkaren har angett om han eller hon har samverkansavtal med regionen enligt nationella taxan, eller om läkaren jobbar som privatläkare och inte har vårdavtal med regionen eller kommunen.
  • om läkarutlåtandet innehåller tillräckliga uppgifter. Om du behöver begära komplettering av ett utlåtande betalas ersättningen först när kompletteringen har kommit in.
  • att det finns uppgifter om A-skatt eller F-skatt och ett personnummer eller organisationsnummer till betalningsmottagaren. Uppgifterna behövs för att betalningen ska bli rätt.
  • att läkaren angett ett referensnummer i svarsrutan på 7807. Referensnumret kan till exempel vara ett löp- eller fakturanummer, men inte ett personnummer. Om referensnummer saknas behöver du komplettera det genom att kontakta mottagningen som utfärdat läkarutlåtandet.

Upprätta betalningsunderlag Om du bedömer att läkaren har rätt till den begärda ersättningen upprättar du ett manuellt utbetalningsunderlag. Om läkaren har kryssat i

  • F-skatt använder du blankett 8331. Konto för debet ska vara 73131 för läkarutlåtanden. Om läkaren har specificerat moms på sin begäran anger du momsen på utbetalningsblanketten på en egen rad. Kontot för moms är alltid 1542.
  • A-skatt använder du blankett 8334 som underlag för utbetalningen. Kontrollera även att läkaren fyllt i procentsatsen för skatteavdrag.
  • FA-skatt ska han eller hon välja vilken skattetyp som ska tillämpas för den här betalningen. Har läkaren inte skrivit något tillämpar du F-skatt (blankett 8331). Har han eller hon angett en procentsats tillämpar du A-skatt (blankett 8334).

I rutan Betalningsmottagarens referens (blankett 8331) eller i rutan för meddelandet till betalningsmottagaren (blankett 8334) skriver du referensnumret från blankett 7807. Om uppgift om referensnummer saknas kan du istället som referens ange Läkarutlåtande följt av datum för utfärdande och den försäkrades personnummer.

Utbetalningsunderlaget skickas omgående till Verksamhetsstöd ekonomi. Läkarens begäran och läkarutlåtandet ska inte bifogas till utbetalningsunderlaget.

Beslut om lägre ersättning eller avslag När Försäkringskassan beslutar att betala ut en lägre ersättning än vad läkaren har begärt eller att inte betala ut någon ersättning alls, ska du skicka ett skriftligt beslut till läkaren. Beslutet ska innehålla en omprövningshänvisning.

Beslutsmallar Om du bedömer att läkaren inte har rätt till ersättning använder du beslutsmall FK15632 ”Ersättning för läkarutlåtande”.

10.3.4 Metodstöd – begäran om ersättning från den försäkrade​

Upprätta betalningsunderlag Om du bedömer att den försäkrade har rätt till den begärda ersättningen upprättar du ett manuellt utbetalningsunderlag. Du använder blankett 8331. Konto för betalningsväg/kredit ska alltid vara 25813 Försäkring. Konto för debet ska vara 73131 för läkarutlåtanden.

Beslut Om Försäkringskassan avslår ett ersättningsanspråk ska du skicka ett skriftligt beslut till den försäkrade. Du hänvisar till bestämmelserna i 20 § FASP och 42 kap. 11 § SFB. Ett sådant beslut ska innehålla en omprövningshänvisning.

10.4 Bedömning av arbetsförmågan​

I läkarutlåtanden och läkarintyg beskrivs de medicinska delarna av bedömningen av arbetsförmågan genom den så kallade DFA-kedjan. DFA står för diagnos, funktions-nedsättning och aktivitetsbegränsning. Begreppen är hämtade från ICF som står för International Classification of Functioning, Disability and Health (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). ICF ges ut av världshälsoorganisationen WHO.

En metod för att bedöma arbetsförmågan är DFA-analysen. DFA-analysen bygger på att det finns en logisk koppling mellan diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitets-begränsningar. Du kan ta stöd av DFA-kedjan både när du bedömer om det medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter och när du bedömer vilken arbetsförmåga den försäkrade har.

Om Försäkringskassan redan gjort en bedömning av i vilken omfattning och under hur lång tid den försäkrades arbetsförmåga kommer att vara nedsatt, behöver vi inte göra en ny bedömning. Det gäller under förutsättning att den bedömningen endast rör den sjukdom eller de besvär som anses vara arbetsskada. Om även andra besvär eller sjukdomar leder till den nedsatta arbetsförmågan behöver vi göra en ny bedömning. Det behöver du också göra om bedömningen gjorts utifrån ett annat arbete än det som du ska bedöma inkomstförlusten mot. Se 10.4.2, Metodstöd – Gör en DFA-analys och en arbetsförmågebedömning.

Diagnos DFA-kedjan börjar med läkarens slutsats – diagnosen. Den här delen av DFA-kedjan har koppling till det medicinska kriteriet vid bedömningen av arbetsförmågan. Det medicinska underlaget ska alltid innehålla diagnos, exempelvis knäledsartros (M17) eller depression (F32).

Funktionsnedsättning Nästa länk i DFA-kedjan är funktionsnedsättning som här betyder att sjukdomen (diagnosen) ger en nedsättning av en fysisk eller psykisk funktion. Enkelt uttryckt kan man säga att sjukdomen påverkar en eller flera kroppsdelar.

Sjukdomen knäledsartros kan exempelvis ge en funktionsnedsättning i form av smärta, svullnad och stelhet på grund av försvagat ledbrosk i knäleden. Depression kan exempelvis leda till funktionsnedsättningar som koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter, trötthet och nedsatt uthållighet på grund av obalans i hjärnans signalsubstanser.

Funktionsnedsättningen är en del i beskrivningen av hur personen påverkas rent konkret av sin sjukdom, men för att du ska kunna utreda om en försäkrad kan arbeta eller inte, behöver du också veta mer om vilka aktivitetsbegränsningar han eller hon har.

Aktivitetsbegränsning Aktivitetsbegränsningar är den tredje länken i DFA-kedjan. De beskriver de svårigheter som finns för att genomföra aktiviteter, det vill säga vilka olika uppgifter eller handlingar som en person klarar eller inte klarar i olika situationer. Aktivitetsbegränsningarna ska beskrivas på individnivå, det vill säga hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga att klara aktiviteter i det dagliga livet.

Om du har uppgifter om vilka aktiviteter som den försäkrade har svårt att utföra så kan du få en bild av vilka konkreta konsekvenser funktionsnedsättningen skulle kunna ge i en arbetssituation. Du har då en bra grund för att kunna bedöma om arbetsförmågan är nedsatt på grund av funktionsnedsättningen.

När det gäller knäledsartros kan aktivitetsbegränsningarna innebära att personen till exempel har svårt att stå på knä och arbeta på huk, svårt att lyfta tungt och svårt att förflytta sig snabbt. En person som lider av depression kan ha aktivitetsbegränsningar som innebär att han eller hon har mer eller mindre svårt att vara uppmärksam, lära nytt och förstå instruktioner eller att påbörja och genomföra uppgifter. De här beskrivningarna är många gånger relativt allmänt beskrivna och behöver därför konkretiseras för att du ska kunna bedöma om aktivitetsbegränsningen påverkar den försäkrades arbetsförmåga. Det är ofta nödvändigt att få aktivitetsbegränsningen be-skriven på ett sätt som gör att man kan förstå hur omfattande den är.

10.4.1 Medicinsk prognos​

Med medicinsk prognos menas här prognosen för hur funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar kan förändras. Med hjälp av sådana uppgifter ska vi göra en prognos för den försäkrades arbetsförmåga. Vi behöver då ha uppgifter som rör om funktionsnedsättningarna och aktivitetsbegränsningarna förväntas minska med tiden. Vi behöver också ha uppgifter som rör om det pågår någon medicinsk behandling som kommer att leda till att aktivitetsbegränsningarna minskar eller försvinner.

Prognosen för knäledsartros skulle kunna beskrivas så här: ”Knäledsartros är fortskridande och varaktig om man inte behandlar den. Om den försäkrade däremot får en protes kan aktivitetsbegränsningarna försvinna helt. Även om den försäkrade får en protes är det olämpligt att ha ett arbete som belastar knäna”. Prognosen för depression är mer svårbedömd. Det finns stora individuella skillnader i hur man tillfrisknar och hur människors möjlighet att arbeta påverkas. Det innebär att du måste utreda vad som framkommer i det medicinska underlaget angående DFA-kedjan och vilka rehabiliteringsinsatser som satts in och kan bli aktuella. I många fall tillfrisknar personer inom några månader. Men det gäller inte vid alla depressioner eftersom det finns personer som har fått en utförlig medicinsk rehabilitering men ändå inte blivit bättre.

10.4.2 Metodstöd – gör en DFA-analys och en arbetsförmågebedömning​

När du har ett komplett underlag ska du också göra en DFA-analys. Du kan även göra en DFA-analys för att bedöma om de medicinska underlagen innehåller tillräckliga uppgifter. Om den försäkrade har sjukpenning, aktivitetsersättning eller sjukersättning för de besvär som ska prövas som arbetsskada kan en sådan redan vara gjord och då kan du använda den.

I vissa situationer behöver du ändå göra en egen bedömning, till exempel om

  • DFA-analysen har gjorts utifrån ett annat arbete än det som du ska bedöma inkomstförlusten mot
  • DFA-analysen har gjorts utifrån fler besvär än de som du ska bedöma om de medför en nedsatt inkomstförmåga, t.ex. om den försäkrade har fått sjukersättning för fler besvär än de som den försäkrade anser är arbetsskada
  • det är en komplex besvärsbild
  • det finns samsjuklighet och endast en del av besvären ska prövas som arbetsskada.

Först när DFA-analysen är klar kan du bedöma om inkomstförmågan är nedsatt utifrån de besvär som den försäkrade anser är en arbetsskada. DFA-analysen ska i första hand göras utifrån det arbete som livränteunderlaget ska baseras på.

När du har ställt upp diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar för de besvär som prövningen gäller ska du väga samman informationen.

Du bedömer om aktivitetsbegränsningarna är en rimlig följd av de diagnoser och funktionsnedsättningar som står i underlaget och som prövningen gäller. För att få stöd kan du exempelvis titta i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Där finns information om hur olika diagnoser kan yttra sig i form av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar.

Du gör DFA-analysen genom att utgå från följande frågor:

  • Innehåller det medicinska underlaget uppgifter om diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsningar och medicinsk prognos om arbetsskadan?
  • I vilka situationer är den försäkrade aktivitetsbegränsad? (Många eller bara vissa situationer som förekommer i arbeten?)
  • Hur ofta är den försäkrade aktivitetsbegränsad? (Konstant eller mer sällan?)
  • Är DFA-kedjan som beskrivs i det medicinska underlaget logisk och ger den dig tillräckligt stöd för din bedömning? Kan du med stöd av det medicinska underlaget bedöma hur aktivitetsbegränsningarna kommer att utvecklas under det närmaste året?
  • Är hela den nedsatta arbetsförmågan orsakad av arbetsskadan eller är hela eller delar av den nedsatta arbetsförmågan orsakad av annat än skadan?

Du behöver komplettera underlaget om du bedömer att de medicinska underlagen inte innehåller tillräckliga uppgifter för att besvara ovanstående frågor. Läs om detta i avsnitt 10.3.1.

Om DFA-analysen ger stöd för att de besvär som prövningen gäller kan antas bestå under minst ett år och den försäkrade inte kan fortsätta att arbeta i det arbete som livränteunderlaget ska baseras på, eller inte i samma omfattning, behöver det utredas i vilka arbeten den försäkrade kan ha en restarbetsförmåga i. Om det är fråga om ett försämringstillstånd är det detta som ska kunna antas bestå under minst ett år. När du utreder den kvarvarande restarbetsförmågan är det är ett antal förhållanden du behöver klarlägga, se avsnitt 12.2–12.4. Efter att du klarlagt dessa bedömer du utifrån den gjorda DFA-analysen om förmågan att skaffa inkomst är nedsatt även i andra arbeten som är lämpliga för den försäkrade. Det behöver du dock inte göra om den försäkrade inte bedöms ha någon restarbetsförmåga och rehabilitering inte bedöms kunna påverka detta. Du kan då gå vidare och pröva om skadan är att anse som en arbetsskada.

I vissa fall kan du behöva göra en ny DFA-analys efter att du har bedömt om besvären är en arbetsskada. T.ex. om flera besvär prövats som arbetsskada men bara ett godkänns. Den tidigare DFA-analysen gjordes då utifrån samtliga besvär. Det går alltså inte utifrån denna komma fram till om de besvär som är arbetsskada leder till en nedsättning av inkomstförmågan, t.ex. om det förekommer flera diagnoser som ger samma typ av aktivitetsbegränsningar men bara en av dessa är en godkänd arbetsskada. Om du inte själv kan särskilja DFA-kedjorna från varandra kan du ta stöd av FMR.

10.5 När kan FMR vara ett stöd i din bedömning?​

Om det medicinska underlaget i ärendet inte är tillräckligt, kan du få hjälp av FMR med att ställa riktade medicinska frågor till den behandlande läkaren eller att avgöra om det behövs ett nytt läkarutlåtande. Det går att läsa mer om skriftliga yttranden i avsnitt 10.5.1, under rubriken När behövs ett skriftligt yttrande?

FMR kan också hjälpa dig med att bedöma om DFA-kedjan är logisk och ger tillräcklig information för din bedömning av inkomstförmågan. Du kan också få hjälp med att bedöma om det finns tillräckliga uppgifter i underlaget för att avgöra hur aktivitetsbegränsningarna kommer att utvecklas under det närmaste året.

Om det finns ett medicinskt underlag med uppgifter som klargör alla delar i en DFA-analys behöver du oftast inte rådfråga FMR.

10.5.1 Muntliga försäkringsmedicinska konsultationer​

FMR kan i många fall hjälpa dig att värdera, förstå och analysera informationen i de medicinska underlagen. Du kan konsultera FMR muntligt eller begära ett skriftligt yttrande under utredningen. Du ställer de frågor som du behöver svar på i det enskilda fallet.

I vissa fall kan det räcka med en muntlig konsultation för att försäkringsutredaren själv ska kunna göra sin helhetsbedömning. Men när bedömningen ska baseras på det medicinska kunskapsläget bör FMR uttala sig i ett skriftligt yttrande.

Muntlig konsultation och när det kan användas En muntlig konsultation är ett möte mellan den som utreder ärendet och FMR. Det finns flera syften och situationer när en muntlig konsultation är att föredra eller där den kan vara ett alternativ till skriftligt yttrande. Det kan vara aktuellt för att till exempel

  • få stöd i hur omfattande exponeringsutredning som krävs
  • få stöd i bedömning om underlaget innehåller tillräckliga uppgifter
  • få stöd i hur underlaget kan kompletteras
  • värdera villkor för livränta såsom DFA- och prognosfrågor
  • fråga om vilken visandedag som är aktuell när det behövs för att avgöra vilken bevisregel som ska användas
  • ta ställning till om det är ett särskilt hjälpmedel eller inte.

Men det kan också vara aktuellt när det finns ett

  • skriftligt yttrande ifrån FMR sedan tidigare
  • ett tydligt och utförligt utlåtande från Arbets- och miljömedicin (AMM).

När det finns ett yttrande eller AMM-utlåtande kan försäkringsutredare ta stöd av FMR för att bedöma om de är tillräckliga, eller för att fråga om kunskapsläget kring aktuella besvär har förändrats sedan yttrandet skrevs. Dessa underlag kan anses vara tillräckliga om man med stöd av dem kan göra en helhetsbedömning i ärendet utifrån de faktorer som beskrivs i avsnitt 6.6.

När behövs ett skriftligt yttrande? I många situationer kan en muntlig konsultation vara tillräcklig, men det finns situationer när det behövs ett skriftligt yttrande. I huvudsak behövs det vid svårbedömda ärenden och komplicerade sjukdomar. En bedömning av om exponeringen kan orsaka, påskynda eller försämra besvären bör baseras på försäkringsmedicinsk specialistkunskap, vilket FMR kan bistå med. Då behövs som regel ett skriftligt yttrande. I praktiken innebär det att FMR bör yttra sig skriftligt i de flesta förstagångsprövningarna, framförallt vid annan skadlig inverkan.

I en del situationer behövs som regel en mer kvalificerad försäkringsmedicinsk bedömning och det bör därför finnas ett skriftligt yttrande

  • vid annan skadlig inverkan, där exponeringen är avgörande för hur det påverkat arbetsskadan
  • vid svårbedömda och komplexa ärenden, oavsett om ärendet avser olycksfall eller annan skadlig inverkan
  • efter muntliga konsultationen där FMR tillsammans med försäkringsutredaren bedömer att det behövs ett skriftligt yttrande.

10.5.2 Metodstöd för att genomföra muntliga konsultationer​

Metodstödet beskriver hur du som försäkringsutredare förbereder en muntlig konsultation.

Förbered dig inför konsultationen

  • Gå igenom ärendet, granska och värdera den information som finns.
  • Formulera de frågor som konsultationen syftar till att besvara. Anpassa frågorna utifrån omständigheterna i ärendet, vad du behöver få svar på och varför du behöver det.
  • Ta hjälp av en specialist om du behöver stöd i att formulera frågor eller med att välja om muntlig konsultation är lämpligast.
  • Överväg vilken medicinsk information FMR behöver ta del av under konsultationen för att kunna ge ett relevant stöd.
  • Dokumentera i journalen att du planerar att konsultera FMR så att det går att följa och förstå ärendets gång.

Innan du bokar en tid hos FMR ska du dokumentera i Wimimall 15892 Dokumentation av muntlig konsultation med FMR de frågor och beslutsunderlag som du bedömer är relevanta för FMR att ta del av.

Exempel på en muntlig fråga Du kan hämta inspiration till hur du ska formulera din fråga från mallen för skriftligt yttrande. Där finns exempelvis frågan om klarlagd diagnos:

”Utredningen hittills visar att den försäkrades (besvär) innebär att hen måste (byta arbete) från och med (beståendetidpunkten). Finns det en eller flera klarlagda diagnoser i besvärsområdet som vid denna tidpunkt medför aktivitetsbegränsningar?”

När denna fråga ska formuleras inför en muntlig konsultation kan du till exempel formulera den så här:

”Finns det några klarlagda diagnoser den [datum] som kan kopplas till den försäkrades [ange besvär]?”

Så mycket mer behövs inte i grundfrågan, men i samtalet med FMR kommer ni att ha en dialog kring vilka diagnoserna är och hur de förhåller sig till aktivitetsbegränsningarna. Du kommer också kunna ställa följdfrågor utifrån det svar som du får.

FMR ska ha tillgång till dina frågor och de aktuella underlagen som du sammanställt i Wimimallen för att kunna läsa in sig på ärendet i förväg.

Om någon omständighet senare skulle göra att det inte längre är aktuellt att konsultera FMR, så dokumenterar du det.

10.6 Sammanläggning av flera arbetsskador​

Om en försäkrad inte kan få livränta med anledning av att en arbetsskada inte har orsakat en tillräckligt stor inkomstförlust så går det att göra en sammanläggning med en annan arbetsskada som inträffar senare. Den här bestämmelsen står i 41 kap. 3 § SFB.

41 kap. 3 § SFB Om en försäkrad, som genom arbetsskada har fått sin arbetsförmåga nedsatt med mindre än en femtondel, senare drabbas av ytterligare arbetsskada, bestäms rätten till livränta på grundval av båda skadorna.

Det här innebär att om en arbetsskada inte orsakar att den försäkrades inkomstförmåga är nedsatt med minst en femtondel så går det att göra en sammanläggning med den nedsättning av förmågan att skaffa inkomst som en ytterligare arbetsskada orsakar. Tillsammans kan skadorna innebära att den försäkrades förmåga att skaffa sig inkomst är nedsatt med minst en femtondel.