14 Försäkringskassans utredning i arbetsskadeärenden
I det här kapitlet beskrivs Försäkringskassans utredningsskyldighet i arbetsskadeärenden.
14.1 Utredningsskyldighet med mera
Försäkringskassans utredningsskyldighet regleras i både FL och SFB.
Läs mer i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken om vad som gäller generellt i frågor om utredningsskyldighet, bevisbörda och beviskrav i Försäkringskassans förmånsärenden.
Det här avsnittet ger fördjupad information om vad som gäller vid handläggningen av arbetsskadeersättningar.
9 § FL Ett ärende ska handläggas så enkelt, snabbt och kostnadseffektivt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts. Handläggningen ska vara skriftlig. Myndigheten får dock besluta att handläggningen helt eller delvis ska vara muntlig, om det inte är olämpligt.
23 § FL En myndighet ska se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver. En enskild part som inleder ett ärende ska medverka genom att så långt som möjligt ge in den utredning som parten vill åberopa till stöd för sin framställning. Om det behövs ska myndigheten genom frågor och påpekanden verka för att parten förtydligar eller kompletterar framställningen.
110 kap. 13 § SFB Den handläggande myndigheten ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk. För sådant uppgiftslämnande gäller även 4 § andra stycket, om inte särskilda skäl talar mot det.
14.2 Försäkringskassans utredningsskyldighet i arbetsskadeärenden
Ett materiellt riktigt beslut
Bestämmelserna som gäller arbetsskada och arbetsskadeersättningarna innehåller de villkor som måste vara uppfyllda. För att den försäkrade ska ha rätt till den ersättning som hen ansöker om ska de faktiska omständigheterna medföra att villkoren är uppfyllda. Ett materiellt riktigt beslut är ett beslut som bygger på de faktiska omständigheterna i det enskilda fallet. Om Försäkringskassan fattar beslut utan tillräcklig utredning om de faktiska omständigheterna riskerar beslutet att bli materiellt oriktigt.
Försäkringskassan har huvudansvaret för utredningen
Det är Försäkringskassan som har det yttersta ansvaret för att klarlägga de faktiska förhållanden som är relevanta för ärendet så att ett materiellt riktigt beslut kan fattas. Försäkringskassan har en omfattande utredningsskyldighet som innebär att vi ska leda utredningen i ärendet, och se till att nödvändigt underlag kommer in.
Utredningsskyldigheten innebär dock inte att Försäkringskassan i varje ärende behöver sköta utredningen helt själv, utan den försäkrade har ansvar för att medverka i utredningen så att de uppgifter som behövs kommer in till Försäkringskassan. I arbetsskadeärenden finns inget krav på att den försäkrade ska komma in med visst underlag. Det är Försäkringskassan som ska hämta in ett läkarutlåtande, om utlåtandet behövs för att Försäkringskassan ska kunna bedöma om den försäkrade har rätt till arbetsskadeersättning (jämför 13 § FASP). Den försäkrades ansvar är att medverka i utredningen och komma in med tillräckliga uppgifter som gäller sådana förhållanden som har betydelse för arbetsskadeersättningen. Sådana uppgifter kan till exempel vara uppgifter om exponeringen eller kostnader när det gäller sjukvårdsersättning. Skulle den försäkrade inte komma in med tillräckliga uppgifter ingår det i vår utredningsskyldighet att på ett tydligt sätt tala om hur hen kan komplettera eller förtydliga. Det ingår också att ställa frågor till den försäkrade, eller till andra som kan ha relevanta uppgifter att lämna.
Om det är Försäkringskassan som initierar ärendet har vi huvudansvaret för att behövlig utredning kommer in (jämför prop. 2008/09:200 s. 554 f.). Försäkringskassan initierar ärenden när vi omprövar den försäkrades rätt till livränta enligt 41 kap. 22 § SFB, och när vi återkräver redan utbetald arbetsskadeersättning.
Som utredare måste man hela tiden ta ställning till om man har en tillräckligt tydlig bild av det som ska prövas, eller om det saknas viktig information i ärendet. Nedan ges några exempel på situationer där Försäkringskassan kan behöva utreda mer för att den medicinska utredningen inte ger tillräcklig information när det gäller varaktighetskravet för livränta.
Situation 1 När det saknas en tydlig prognos. Det kan vara om det av den medicinska utredningen inte framgår varken om eller när den försäkrade kommer att kunna återgå i arbete. Den försäkrade kan till exempel varit sjukskriven under en längre tid på grund av omfattande besvär, och någon tydlig prognos för återgång i arbete har inte noterats. Det kan också bero på att läkaren i det senaste läkarintyget har kryssat i att det inte går att bedöma om den försäkrade kommer att kunna återgå i ordinarie arbete.
Situation 2 När utredningen innehåller motstridiga uppgifter om prognos och arbetsförmåga. Det kan vara när läkaren i det aktuella läkarintyget har kryssat i att patienten kommer att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete. Samtidigt framgår det att den försäkrade behöver en varaktig omplacering, eftersom hen försämras varje gång hen återgår i arbete. Det kan också vara när läkaren ungefär samtidigt gör olika bedömningar i läkarintyget och i läkarutlåtandet om prognos för återgång i arbete.
Det kan vara svårt att veta när det finns indikationer på att man ska utreda mer. Det är bara om det finns anledning att tro att det finns något ytterligare underlag som har betydelse för bedömningen som vi ska utreda mer. En situation som kan förekomma är att den försäkrade anser att varaktighetskravet är uppfyllt, även om det inte kan anses framgå av den utredning som hitintills har gjorts. Bedömningen av om ytterligare utredning behövs får då göras utifrån de uppgifter som den försäkrade lämnar. Exempel på det är när den försäkrade säger att hen nyligen haft kontakt med en specialistläkare som bekräftat att de medicinska besvären kan antas bestå under minst ett år. Något underlag från specialisten finns dock inte i utredningen. Då behöver vi hämta in ett underlag för att ta ställning till om varaktighetskravet är uppfyllt.
Det här är några exempel på situationer där Försäkringskassan behöver utreda mer för att klarlägga den kvarvarande inkomstförmågan.
Situation 1. När det saknas utredning om vilka arbeten som skulle vara lämpliga för den försäkrade med hänsyn till hens skada, utbildning, ålder och tidigare arbetslivserfarenhet.
Situation 2. När det finns utredning som gäller vilka arbeten som är lämpliga för den försäkrade, men inte några uppgifter om inkomstläget.
Situation 3. När det finns uppgifter om både alternativa arbeten och inkomstläget, men inte någon närmare utredning av om den försäkrade kan klara sådana arbeten.
I de situationer som anges ovan behöver Försäkringskassan efterfråga ytterligare uppgifter för att kunna göra en korrekt bedömning av den försäkrades rätt till arbetsskadeersättning.
Försäkringskassan behöver inte fortsätta att utreda om det framgår tillräckliga uppgifter av ansökan, och de underlag som den försäkrade har lämnat in. Det är dock sällan fallet i arbetsskadeärenden. Om vi har anledning att tro att det finns mer att ta reda på så krävs det ytterligare utredningsåtgärder. Det kan till exempel vara om det framgår motstridiga uppgifter rörande hur länge den nedsatta inkomstförmågan kan antas bestå. Sådana indikationer kan finnas i de uppgifter som Försäkringskassan har tillgång till. Försäkringskassan har även tillgång till många fler uppgifter till exempel om andra pågående ersättningar eller insatser hos hälso- och sjukvården. Informationen i andra ärenden gällande den försäkrade kan ha betydelse för ärendet. De indikationer som uppgifterna eventuellt ger måste därför följas upp, och det kan i vissa fall kräva ytterligare utredningsåtgärder.
När det gäller de kompletteringar som den försäkrade ska göra får Försäkringskassan som regel anses ha fullgjort sin utredningsskyldighet genom att ha begärt komplettering och påmint en gång. Men det förutsätter att Försäkringskassan har varit tydlig i sin kommunikation med den försäkrade om vad som saknas i ärendet. Vi ska också ta hänsyn till den försäkrades förmåga att hämta in uppgifter.
Vid bedömningen av varaktighetskravet i livränta är det vanligt att läkarintyg som används som underlag i sjukskrivningsärenden också används som underlag i livränteärendet. Då är det viktigt att tänka på att dessa intyg har tillkommit i ett annat syfte, och att läkaren i intygen kanske inte gör så långa prognoser om arbetsförmågans nedsättning som behövs för att bedöma varaktighetskravet i livränta. Om det finns skäl att tro att ytterligare information finns att hämta är utredningsskyldigheten inte fullgjord förrän dessa uppgifter har hämtats in. Om någon längre prognos inte har gjorts kan vi därför behöva efterfråga en sådan för att fullgöra vår utredningsskyldighet.
Ärendet ska utredas tills det är tydligt hur det faktiskt förhåller sig med de omständigheter som har betydelse för rätten till arbetsskadeersättning. Utredningen är tillräcklig när vi har de uppgifter som behövs och vi har följt upp de indikationer som finns som kan ha betydelse för ärendet. Det är först då som Försäkringskassan kan fatta ett materiellt riktigt beslut.
Ärendets beskaffenhet påverkar utredningsskyldigheten
Det är viktigt att man i varje enskilt ärende bedömer hur omfattande utredningsåtgärder som krävs från Försäkringskassan eftersom det ena ärendet inte är det andra likt. Med ärendets beskaffenhet menas vad ärendet handlar om, dess karaktär, omständigheterna i det enskilda fallet och den försäkrades förutsättningar att bevaka sina intressen. Vilka utredningsåtgärder som är aktuella beror alltså på dessa omständigheter.
Så påverkar bevisbördan utredningen
I de flesta ärenden kommer Försäkringskassan genom utredningen i ärendet kunna klarlägga relevanta faktiska förhållanden med tillräcklig säkerhet för att kunna avgöra om den försäkrade har rätt till arbetsskadeersättning. Det finns dock situationer när vi inte kan få klarhet i alla relevanta omständigheter. Det kan vara när den försäkrade inte medverkar eller inte lämnar in tillräckliga underlag, och Försäkringskassan försökt men inte kunnat ta reda på uppgifter. Då kan det leda till att ärendet avgörs trots att alla omständigheter inte är helt klarlagda. I en sådan situation får den försäkrades bevisbörda betydelse.
Det är en allmän förvaltningsrättslig princip att den person som ansöker om en förmån ska visa att hen uppfyller förutsättningarna för att beviljas förmånen. Den försäkrade har alltså bevisbördan. Den försäkrade ska bland annat lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, och medverka i utredningen så långt som möjligt. Det innebär normalt att det är den försäkrade som ansvarar för den utredning som ska visa att en viss omständighet finns. Samtidigt har Försäkringskassan en omfattande utredningsskyldighet (se ovan). Försäkringskassan har ett ansvar för att ärendena blir tillräckligt utredda och det innebär bland annat att begära komplettering av det medicinska underlaget eller av andra uppgifter som hur olycksfallet gick till om inte alla nödvändiga uppgifter finns. Om det inte går att få en tillräckligt tydlig bild av personens funktionsnedsättning behöver Försäkringskassan efterfråga de uppgifter som saknas. Det är bara i de fall ärendet har utretts på det sätt som dess beskaffenhet kräver som en ansökan kan avslås på grund av att utredningen inte ger stöd för att det finns rätt till arbetsskadeersättning.
Om Försäkringskassan har efterfrågat uppgifterna och gjort rimliga försök att få in dessa men det fortfarande finns oklarheter, så ställs frågan om bevisbörda på sin spets. I en sådan situation kan det bli aktuellt att avslå ansökan trots att omständigheterna inte är klarlagda. Det är dock bara i de fall arbetsskadeärendet har utretts på det sätt som dess beskaffenhet kräver som en ansökan kan avslås på grund av att utredningen inte ger stöd för att rätt till arbetsskadeersättning finns.
14.3 Hur stark bevisningen ska vara och hur den värderas
Beviskrav
Beviskrav handlar om hur säkra uppgifterna i ett ärende sammantaget behöver vara för att en förmån ska kunna beviljas. I Försäkringskassans vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken beskrivs olika nivåer av beviskrav. Där anges också att det inom socialförsäkringen normalt gäller att ett beviskrav motsvarande sannolikt ska användas om inte ett särskilt beviskrav ska användas.
När det gäller arbetsskadeprövningen är det olika beviskrav beroende på vilken lydelse av arbetsskadeförsäkringen som ska tillämpas. Beviskravet övervägande skäl används för arbetsskadeprövningen när skadan eller besvären visat sig den 1 juli 2002 eller senare. Om skadan visat sig tidigare kan det vara andra beviskrav som ska användas, se avsnitt 6.3.3 och 6.3.4.
Värdera uppgifterna i utredningen och gör en helhetsbedömning
När de faktiska omständigheter som har betydelse för att kunna bedöma om den försäkrade har rätt till arbetsskadeersättning har utretts ska du göra en helhetsbedömning. Det gör vi oavsett vilken arbetsskadeersättning som den försäkrade ansöker om. Det är alltså inte bara vid arbetsskadeprövningen som en helhetsbedömning ska göras. Om äldre bevisregler tillämpas ska dock bedömningen göras i två steg, se avsnitt 6.6.3 och 6.6.4.
I helhetsbedömningen ska vi väga samman och värdera samtliga relevanta uppgifter och underlag i ärendet, och bedöma om det är tillräckligt säkert att villkoren för att få ersättningen är uppfyllda. Det vill säga de uppgifter och underlag som den försäkrade lämnat, och det som Försäkringskassan utrett eller hämtat in från andra, ska vägas samman och tas hänsyn till. Detta medför bland annat att även om uppgifterna i ett underlag inte ensamma skulle göra att det aktuella beviskravet är uppfyllt, så kan ändå beviskravet vara uppfyllt vid helhetsbedömningen av alla relevanta uppgifter. Hur uppgifterna och underlagen har värderats ska redovisas i beslutet.
Olika slags uppgifter och underlag kan väga olika tungt i utredningen, det vill säga tala med olika styrka för att en viss omständighet finns och för att ett visst villkor är uppfyllt. Läkares bedömningar i medicinska underlag väger naturligtvis tungt i fråga om medicinska omständigheter såsom funktionsnedsättning, och vilka konsekvenser en funktionsnedsättning kan få. Värderingen av läkares bedömningar vid arbetsskadeprövningen görs mot bakgrund av vad som kan tas reda på om de hörda läkarnas kompetens och om underlaget för deras bedömningar. Om läkarna redovisar olika uppfattningar, till exempel om den skadliga inverkan, får det avgöras utifrån den bevisregel som ska tillämpas vilken betydelse detta får. Om det är bevisregeln i den senaste lydelsen som tillämpas får läkarnas yttranden vägas mot varandra. Det kan då ha betydelse hur ingående argument respektive läkare redovisat, och vilka argument som vinner stöd av övrig utredning.
När det gäller andra slags underlag såsom uppgifter från den försäkrade själv, arbetsgivare eller annan kan det vara svårare att bedöma vilket värde som ska fästas vid uppgifterna. Vilken tyngd uppgifterna får beror bland annat på vem det är som yttrar sig, vad de yttrar sig över och vilken kännedom eller expertis som hen har i frågan. Även uppgifter som den försäkrade lämnat ska ingå i den helhetsbedömning som ska göras. Den försäkrades uppgifter kan fylla ut och komplettera de uppgifter som finns i till exempel ett läkarutlåtande.
Vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken beskriver utförligt vad som ingår i Försäkringskassans utredningsskyldighet, och hur man utreder ett ärende för att kunna fatta ett beslut på ett fullständigt underlag. Där framgår också vad det innebär att det finns ett bedömningsutrymme.