10 Bedöm rätten till sjukpenning
I det här kapitlet behandlas.
- regler för sjukpenning vid skada enligt statligt personskadeskydd
- regler för arbetsskadesjukpenning för karensdagar
10.1 Sjukpenning enligt regler vid sjukdom, arbetsskada eller statligt personskadeskydd?
Frågan är aktuell om ersättningsanspråket avser sjukpenning. Syftet är att bedöma om den försäkrade har rätt till sjukpenning och enligt vilka bestämmelser sjukpenning kan betalas ut.
Det är handläggare inom avdelningen för Sjukförsäkring som betalar ut sjukpenning. När ett ärende avser sjukpenning enligt statligt personskadeskydd eller arbetsskade-sjukpenning för karensdagar görs utbetalningen efter beslut från arbetsskadeenheten.
Man behöver inte göra någon prövning av om skadan omfattas av det statliga personskadeskyddet för att särskild sjukpenning ska kunna betalas ut.
10.2 Huvudregler för sjukpenning
Sjukpenning kan betalas ut efter skyddstidens utgång (43 kap. 10 § SFB).
Bestämmelserna om sjukpenning i det statliga personskadeskyddet hänvisar till arbetsskadeförsäkringen. Rätten till sjukpenning enligt statligt personskadeskydd och arbetsskadeförsäkring upphörde i huvudsak den 1 juli 1993. Därefter betalas sjuk-penning i första hand ut enligt 27 kap. Allmänna bestämmelser om sjukpenning SFB (43 kap. 8 § SFB).
Om en försäkrad inte har rätt till sjukpenning enligt de allmänna bestämmelserna betalas sjukpenning ut enligt arbetsskadeförsäkringen (40 kap. 3 och 9 §§ SFB). Om en skada omfattas av både det statliga personskadeskyddet och arbetsskadeförsäkringen ges sjukpenning enligt det statliga personskadeskyddet endast om den är högre än sjukpenning enligt arbetsskadeförsäkringen (43 kap. 7 § SFB). Beräkningsreglerna beskrivs i kapitel 12.
Sjukpenningen kan i vissa fall beräknas enligt speciella, ofta förmånligare regler i det statliga personskadeskyddet, som det regleras i 43 kap. 14–17 §§ SFB. Beräknings-reglerna beskrivs i kapitel 12.
I det fall särskilda regler om sjukpenning enligt statligt personskadeskydd är tillämpliga betalas sjukpenning ut enligt det statliga personskadeskyddet endast i den mån ersättningen blir högre.
10.3 Sjukpenning vid skada för den som är försäkrad enligt allmänna bestämmelser om sjukpenning
Den som är försäkrad enligt 6 kap. 6 § SFB för arbetsbaserade förmåner har vid en skada rätt till samma förmåner som vid sjukdom eller arbetsskada som han eller hon har rätt till vid annan sjukdom (43 kap. 8 § SFB).
Kompletterande sjukpenning ges ut enligt statligt personskadeskydd endast om särskild sjukpenning enligt 43 kap. 14 § SFB är tillämplig. Om särskilda regler om sjukpenningunderlag är tillämpliga betalas sjukpenning ut enligt statligt personskade-skydd endast om den är högre. Beräkningsreglerna beskrivs i kapitel 12.
En 21-årig rekryt är ledig från utbildningen några veckor. Under dessa veckor arbetar han i sitt ordinarie arbete och skadar sig. Han är fortfarande sjukskriven till följd av skadan vid den tidpunkt då han ska rycka ut.
Hans SGI är baserad på en inkomst på 201 000 kronor. Han är berättigad till sjukpenning enligt allmänna bestämmelser om sjukpenning i 27 kap. SFB.
10.4 Sjukpenning vid skada för den som inte är försäkrad för sjukpenning
Den som inte är försäkrad för sjukpenning eller rehabiliteringsersättning har vid arbetsskada rätt till motsvarande förmåner från arbetsskadeförsäkringen på samma villkor som den som är försäkrad för dessa förmåner (40 kap. 3 § SFB).
Det innebär att den som fått en skada som omfattas av det statliga personskadeskyddet och inte är försäkrad för sjukpenning kan få sjukpenning enligt statligt personskadeskydd. När sjukpenning eller rehabiliteringsersättning beviljas enligt 40 kap. 3 § SFB ska de beräknas utan vissa begränsningar som vanligtvis gäller för sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Det står i 40 kap. 9 § SFB
I vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada kan du läsa mer om sjukpenning eller rehabiliteringsersättning enligt 40 kap. 3 § SFB.
10.5 Särskild sjukpenning
I det statliga personskadeskyddet finns bestämmelser om att särskild sjukpenning kan betalas ut till den som under militär utbildning inom Försvarsmakten drabbats av en sjukdom som efter skyddstidens slut sätter ned förmågan att skaffa sig en inkomst med minst en fjärdedel. Utbildningen ska vara längre än 60 dagar. Detta gäller även vid sjukdom som har uppkommit under utryckningsmånaden eller månaden därefter (43 kap. 14 § SFB).
Bakgrunden till dessa bestämmelser i det statliga personskadeskyddet är att rekryter och totalförsvarspliktiga som genomgår militär utbildning inom Försvarsmakten ibland har låg eller ingen sjukpenning alls enligt reglerna i 25 kap. SFB. Om de är sjuka vid utbildningens slut eller insjuknar något senare, skulle den låga eller uteblivna sjukpenningen kunna bero på att den militära utbildningen har hindrat dem från att bygga upp sin SGI. Se vidare avsnitt 12.6 Beräkning av särskild sjukpenning.
Om den som har rätt till särskild sjukpenning samtidigt har rätt till annan ersättning enligt statligt personskadeskydd, sjukpenning enligt arbetsskadeförsäkring eller allmänna bestämmelser om sjukpenning betalas den särskilda sjukpenningen ut endast om den är högre (43 kap. 17 § SFB).
En rekryt avslutar sin militära utbildning och skyddstiden upphör den 25 maj. Den 15 juni samma år är den försäkrade ute och rider. Han faller av hästen och bryter en arm. Han har inte hunnit skaffa sig något förvärvsarbete och har därför ingen SGI. I det här fallet kan särskild sjukpenning beviljas.
En 20-årig rekryt som genomgår den militära utbildningen ska avsluta utbildningen den 4 september. I slutet av utbildningen blir han sjuk och läggs in på sjukhus för utredning. Det konstateras att han har drabbats av diabetes. Han sjukskrivs en kort tid efter avslutad utbildning för att ställa in sina mediciner. I det är fallet kan särskild sjukpenning beviljas.
10.6 Bedöm rätten till arbetsskadesjukpenning för karensdagar
Den 1 januari 2003 infördes en ny ersättning, särskild arbetsskadesjukpenning för karensdagar i arbetsskadeförsäkringen och i det statliga personskadeskyddet. Detta framgår av 43 kap. 8 § med tillämpning enligt 40 kap. 4–6 §§ SFB.
Den som beviljas ersättning för inkomstförlust till följd av en skada enligt statligt personskadeskydd ska även ha rätt till arbetsskadesjukpenning för karensdagar. Arbetsskadesjukpenningen för karensdagar ska vara kompensation för inkomstförlust för två sjukdagar (karensdagar).
Om den försäkrade kan visa att han eller hon har haft fler än två sjukdagar (karens-dagar) med inkomstförlust under sjukdomsperioder till följd av skadan enligt statligt personskadeskydd har han eller hon rätt till arbetsskadesjukpenning för karensdagar för varje sådan dag utöver de två första.
Syftet med arbetsskadesjukpenningen för karensdagar är att uppfylla Internationella arbetsorganisationen (ILO) krav om förmåner vid yrkesskada.
Se även vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada angående arbetsskadesjukpenning.
10.6.1 Ikraftträdande
Bestämmelserna om arbetsskadesjukpenning för karensdagar trädde i kraft den 1 januari 2003 och gäller för karensdagar i personskadefall som inträffat från och med denna tidpunkt. Det innebär att arbetsskadesjukpenningen för karensdagar kan betalas för karensdagar i sjukperioder som hänför sig till skador enligt det statliga personskadeskyddet som har visat sig den 1 januari 2003 eller senare (prop. 2001/02:81, sid. 63–64).
10.6.2 Inkomstförlust
Ersättning för inkomstförlust till följd av skada enligt statligt personskadeskydd kan betalas i form av sjukpenning enligt 27 kap. SFB och livränta enligt 41 kap. SFB.
Arbetsskadesjukpenning för karensdagar betalas inte till den som endast får ersättning för sjukvård utomlands, tandvård eller särskilda hjälpmedel från det statliga personskadeskyddet eftersom kopplingen mellan karensdagar och skadan enligt statligt personskadeskydd i sådana fall kan vara svår att fastställa (prop. 2001/02:81, sid. 63).
10.6.3 Arbetsskadesjukpenning för karensdagar
När Försäkringskassan har beviljat ersättning för inkomstbortfall till följd av en skada enligt det statliga personskadeskyddet betalas arbetsskadesjukpenning för karensdagar ut. Denna ersättning betalas som kompensation för två karensdagar.
10.6.4 Fler livräntebeslut
Livränta kan beviljas vid mer än ett tillfälle för samma skada enligt reglerna om statligt personskadeskydd. Här menas när tidsbegränsad livränta har beviljats och fortsatt livränta beviljas på grund av samma skada. Detsamma gäller när den som har beviljats livränta försämras och livränta höjs på grund av detta. För en och samma godkända skada kan ersättning för mer än två bestämda dagar inte betalas ut (Bet. 2001/02:SfU10, s.24).
I avsnitt 12.7 beskrivs hur arbetsskadesjukpenning för karensdagar beräknas.
Fredrik beviljas livränta på grund av att han till följd av en skada enligt statligt personskadeskydd fått sin förmåga att skaffa inkomst genom arbete nedsatt med 50 procent. Arbetsskadesjukpenning för karensdagar betalas för två sjukdagar. Han försämras och blir på nytt sjukskriven till följd av skadan. Efter en tids sjukskrivning beviljas Fredrik en förhöjning av livräntan eftersom hans arbetsförmåga nu är helt nedsatt på grund av skadan. Eftersom arbetsskadesjukpenning för karensdagar tidigare har betalats ut på grund av skadan betalas ingen sådan när livräntan höjs.
10.6.5 Fler karensdagar?
Utöver de två första karensdagarna kan ersättning betalas för fler dagar. Den försäkrade bör ges möjlighet att inom en viss tid lämna uppgifter till Försäkringskassan som visar att han eller hon har rätt till ersättning för fler karensdagar. Ett sätt att visa att han eller hon haft inkomstbortfall är att uppvisa lönebesked med specifikation av löneavdragen.
Den försäkrade ska också visa att det finns ett samband mellan karensdagar och skadan enligt statligt personskadeskydd. Ett sådant samband kan styrkas med läkarintyg som visar att den sjukskrivning som medförde karensdag berodde på skadan.
För denna typ av ersättning gäller preskriptionstiden sex år vilken är den som normalt gäller i statligt personskadeskydd (43 kap. 8 § med tillämpning enligt 40 kap. 4–6 §§ SFB och prop. 2001/02:81, s. 63).
Man måste haft fler än två sjukperioder på grund av skadan för att man ska kunna beviljas ersättning för mer än de två dagarna.
Om en försäkrad begär ersättning för fler än två sjukdagar (karensdagar) bör de två första sjukdagarna under sjukdomsperioder till följd av arbetsskadan, vara de som ersätts enligt 4 §. (RAR 2001:2 och 43 kap. 8 § SFB)
Om en försäkrad beviljas arbetsskadesjukpenning bör livränteunderlaget beräknas med ledning av den inkomst som ligger till grund för beräkningen av sjukpenningen (RAR 2001:2 och 43 kap. 8 § SFB). Se även vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada.