7 Utreda medicinskt underlag

I det här kapitlet beskrivs bland annat den försäkringsmedicinska och försäkrings-odontologiska rådgivarens roll i handläggningen av arbetsskadeärenden. Kapitlet innehåller också ett metodstöd om försäkringsmedicinska yttranden.

7.1 Ersättning för läkarutlåtanden

Försäkringskassan kan i vissa fall betala ut ersättning till läkaren för läkarutlåtanden. Avgörande för om ersättning kan betalas ut är om läkarutlåtandet har utfärdats av en sjukvårdshuvudman eller av annan än sjukvårdshuvudman. I 4 § förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. framgår att det bara är läkarutlåtanden som har utfärdats av annan än sjukvårdshuvudman som kan ersättas.

Med sjukvårdshuvudman menas läkare som är anställda av regionen eller arbetar på en privat vårdenhet som har vårdavtal med regionen. Det framgår av förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. att Försäkringskassan inte kan betala ersättning till sjukvårdshuvudman. Sjukvårdshuvudmannen får istället ersättning genom särskilt statsbidrag för läkarundersökningar.

Till gruppen annan än sjukvårdshuvudman räknas läkare som arbetar på privata vårdenheter som har samverkansavtal med regionen enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller läkare som helt står utanför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.

Ersättning för läkarutlåtande till annan än sjukvårdshuvudman utgår endast om avgift för utlåtandet inte har tagits ut av den försäkrade. Det är endast läkarutlåtandet som Försäkringskassan kan ersätta. För eventuell undersökning i anslutning till utfärdandet av läkarutlåtandet utgår det arvode enligt 5 § förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. (Jämför 2 § föreskrifterna [1977:27])

Ersättning betalas bara för ett fullständigt läkarutlåtande (jämför 1 § föreskrifterna [RFFS 1977:27]). I de fall Försäkringskassan behöver begära komplettering av ett utlåtande betalas alltså ersättningen först när kompletteringen har kommit in.

Det framgår av 1 § RFFS 1977:27 vilket arvode läkaren har rätt till. Det angivna beloppet är exklusive mervärdesskatt, vilket innebär att Försäkringskassan utöver det beloppet kan ersätta läkaren för mervärdesskatt.

Försäkringskassan kan betala ut ersättning till den försäkrade för läkarutlåtande. I 20 § FASP framgår att utgifter för läkarutlåtande och läkarundersökning för skadereglering samt för resa och kost i samband med undersökningen ersätts med skäligt belopp. 20 § FASP är underställd kravet i 42 kap. 11 § SFB som handlar om ersättning för nödvändiga utgifter. Utgiften måste alltså anses vara nödvändig för att ersättning ska kunna lämnas. Om utgiften inte kan anses nödvändig, till exempel om Försäkrings-kassan redan har ett tillräckligt underlag för bedömningen, kan ersättning inte lämnas. I 20 § FASP framgår att försäkrade kan ha rätt till ersättning för utgifter för läkarutlåtande och läkarundersökning för skadereglering samt för resa och kost i samband med undersökning som ersätts med skäligt belopp.

Läs mer

I vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada finns två metodstöd. Det ena handlar om begäran från läkare om ersättning för läkarutlåtande och det andra om begäran om ersättning från den försäkrade.

7.1.1 Vilka krav finns på medicinskt underlag?

Det finns inte något absolut krav på att den försäkrade ska komma in med visst medicinskt underlag i ett ärende om statligt personskadeskydd. De krav som vi ställer på utredningen i ärendet behöver stå i proportion till storleken på skadan, se avsnitt 2.2.3.

Om ärendet avser livränta behövs dock i praktiken ofta ett omfattande medicinskt underlag. Du kan begära ett läkarutlåtande för livränta (FK7808) om det saknas tillräckliga uppgifter för att bedöma graden av funktionsnedsättning och hur aktivitetsbegränsningarna förväntas utvecklas över tid. I läkarutlåtandet finns frågor om DFA-kedjan, medicinsk behandling och prognos.

Om ärendet avser en så kallad serviceprövning ska utredningen ge stöd för att skadan omfattas av skyddet, men kravet på medicinskt underlag är lägre ställt ju mindre skadan är. När sökanden har uppsökt vård för skadan räcker det i regel att hämta in journaler från till exempel Försvarshälsan eller Kriminalvården. Om sökanden inte har uppsökt vård, och skadan är av sådan karaktär att sökanden normalt sett inte behöver uppsöka vård för att behandla den, kan vi efter en helhetsbedömning av alla omständigheter i ärendet ta ställning till skadan även utan medicinskt underlag.

Se vidare vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada.

7.2 Försäkringsmedicinsk och försäkringsodontologisk rådgivare

7.2.1 Den försäkringsmedicinska och försäkrings-odontologiska rådgivarens roll

De försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska rådgivarna är tjänstemän på Försäkringskassan och står inte under Socialstyrelsens tillsyn i det arbetet, trots att de är legitimerade läkare eller tandläkare.

På Försäkringskassan är den medicinska och odontologiska rådgivaren expert i medicinska respektive odontologiska frågor. Han eller hon ska yttra sig över den försäkrades sjukdom, skada, funktion, förmåga, nödvändig tandvård och vad som talar för eller emot ett samband utifrån det medicinska underlag och den utredning som Försäkringskassan har tillgång till.

De försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska rådgivarna har en klart uttalad rådgivande och stödjande funktion inom det medicinska och odontologiska området vid handläggningen av försäkringsärenden. Det är alltså inte rådgivarnas uppgift att ta ställning eller fatta beslut i frågor om rätten till ersättning. Alla försäkringsärenden beslutas av handläggare och beslutsfattare. Det är inte heller avsikten att rådgivaren ska överta den behandlande läkarens eller tandläkarens roll och själv undersöka den försäkrade.

Läs mer

I vägledning 2015:1 Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning kan du läsa mer om den försäkringsmedicinska rådgivarens roll.

Samråd med försäkringsmedicinsk rådgivare bör alltid ske innan beslut fattas i ärende rörande

• remiss till specialist
• ersättning i förebyggande syfte

7.2.2 Dokumentation

De uppgifter som den försäkringsmedicinska rådgivaren eller den försäkrings-odontologiska rådgivaren lämnar och som kan ha betydelse för ett beslut i ärendet ska antecknas i akten.

Läs mer

Vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken förklarar bland annat varför uppgifter ska dokumenteras och vad som ska dokumenteras. Där finns också metodstöd för dokumentationskrav, dokumentation i ÄHS och i pappersakt.

7.2.3 Jäv

I de fall den försäkringsmedicinska eller försäkringsodontologiska rådgivaren också är eller har varit den försäkrades behandlande läkare eller tandläkare måste reglerna om jäv iakttas (FÖD-dom 1687-1981, är refererad FÖD 1983:25).

7.2.4 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

För att sjukvården ska få vetenskapligt tillförlitliga svar på hur deras metoder fungerar har regeringen inrättat Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU. Regeringen har även gett SBU i uppdrag att sammanställa kunskap inom arbetsmiljö-området. Uppdraget har formulerats så här:

• SBU ska systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. Kvinnors arbetsmiljöer ska särskilt beaktas.
• SBU ska utgå från Försäkringskassans behov av ökad kunskap vid handlägg-ning av arbetsskador och SBU ska samråda med Försäkringskassan.

Du kan läsa om kunskapskrav och SBU i vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada. Frågan om vilket kunskapsunderlag som krävs för att faktorers skadlighet ska kunna ses som sannolika har diskuterats genom åren. Försäkringskassan använder de sammanställningar som görs av SBU som huvudsaklig källa för kunskap om faktorers skadlighet.

7.3 Metodstöd för försäkringsmedicinska yttranden

7.3.1 När ska försäkringsmedicinsk rådgivare yttra sig?

Försäkringsmedicinsk rådgivare är expert och ska hjälpa till med bedömningen av medicinsk information. Det är du som är handläggare som i varje enskilt ärende bedömer om du behöver begära ett medicinskt yttrande i ett ärende som rör service-prövning eller livränta. Det är också du som ska formulera de frågor som du vill att rådgivaren ska svara på. Ibland kan det behövas flera yttranden av den försäkrings-medicinska rådgivaren, exempelvis om det kommer in nya medicinska underlag efter det att rådgivaren har yttrat sig i ett ärende. Vid behov är det lämpligt att du rådfrågar beslutsfattaren eller specialisten för att avgöra om det behövs ett yttrande från en försäkringsmedicinsk rådgivare.

Tänk särskilt på att den försäkringsmedicinska rådgivaren inte ska yttra sig i ärenden där ersättningsanspråket är egenlivränta och det är klarlagt att den försäkrade inte har någon nedsatt förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete med minst en femtondel eller där det klart framgår att den försäkrade inte har en nedsatt förmåga att skaffa sig inkomst som kan antas bestå under minst ett år. Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning är en försäkringsmässig bedömning som du som handläggare ska göra. Du behöver därför inte ställa frågor till FMR om varaktigheten eller omfattningen av arbetsförmågans nedsättning.

Det är också viktigt att den försäkringsmedicinska rådgivaren inte yttrar sig i frågan om ett olycksfall eller färdolycksfall faktiskt har inträffat eller om det är olycksfall enligt det statliga personskadeskyddet. Bedömning och beslut om detta ska du som är handläggare eller beslutsfattare stå för.

7.3.2 Att begära ett försäkringsmedicinskt yttrande

För att kunna bedöma om en skada eller sjukdom har orsakats av en viss exponering eller ett olycksfall kan du som handläggare behöva ett yttrande från den försäkrings-medicinska rådgivaren.

1. Ställ dina frågor i Wimimallen FK 15219 eller FK 15294.
2. Gör en sammanfattning av ärendet. I den ska det finnas uppgifter om följande:
   • Prövningsram och uppgifter om vilken lagstiftning ärendet ska bedömas efter. Det ska vara tydligt vilken sjukdom eller vilken typ av skada som servicepröv-ningen avser eller som den försäkrade vill ha prövad som arbetsskada
   • Vilken typ av prövning som är aktuell:
     • ställningstagande till om skadan omfattas av statligt personskadeskydd
     • förstagångsprövning av en skada
     • prövning av ytterligare en period med livränta eller annat recidiv av en skada
     • prövning på grund av att skadan har försämrats
     • prövning på grund av följdsjukdom till en tidigare godkänd skada
3. Redogör för det väsentligaste i exponeringsutredningen eller olycksfallsutredningen.
4. Vid behov lämnar du också nedanstående uppgifter. Vilka uppgifter som behövs beror på typen av ärende.
   • Eventuella sjukperioder och uppgifter om beviljad sjukersättning eller aktivitetsersättning. Det ska tydligt framgå vilka perioder det är, omfattningen på förmånen och vilken diagnos det handlar om.
   • En utförlig exponeringsutredning eller olycksfallsutredning.
   • Medicinska underlag.
5. Det bör också finnas relevanta läkarutlåtanden, medicinska journaler och eventuella röntgenbilder. Om det gäller olycksfall bör det finnas medicinska underlag före, i anslutning till och efter det aktuella olycksfallet.
6. Om det inte finns några relevanta medicinska underlag (exempelvis på grund av att den försäkrade inte har varit på några läkarbesök för de aktuella besvären innan olycksfallet inträffade) så ska du skriva det i din sammanfattning till den försäkringsmedicinska rådgivaren. I den elektroniska aktens bilageförteckning ska du också skriva vilka underlag som den försäkringsmedicinska rådgivaren ska ta del av för sitt yttrande. Det gör du genom att skriva ”BU” i kolumnen för dokumentbeskrivning. Du ska också namnge underlagen så tydligt som möjligt i fältet för dokumentbeskrivning.

Tänk på

Innan du gör en förfrågan till den försäkringsmedicinska rådgivaren är det viktigt att du som handläggare tar ställning till vad syftet är med din förfrågan. Vad vill du att den försäkringsmedicinska rådgivaren ska yttra sig om? Du ska endast ställa de frågor som krävs för att du ska kunna göra en bedömning i ärendet. Du måste själv ta ställning till vilka frågor som är relevanta i det aktuella ärendet. Vilka frågor du ska ställa beror till viss del på vilken lagstiftning som ärendet ska bedömas efter och vilken typ av prövning det gäller.

7.3.3 Metodstöd för att genomföra muntliga konsultationer

I det här avsnittet beskrivs hur du som försäkringsutredare förbereder en muntlig konsultation. Läs om muntlig konsultation i vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada, avsnitt 10.5.1.

Förbered dig inför konsultationen

• Gå igenom ärendet, granska och värdera den information som finns.
• Formulera de frågor som konsultationen syftar till att besvara. Anpassa frågorna utifrån omständigheterna i ärendet, vad du behöver få svar på och varför du behöver det.
• Ta hjälp av en specialist om du behöver stöd i att formulera frågor eller med att välja om muntlig konsultation är lämpligast.
• Överväg vilken medicinsk information FMR behöver ta del av under konsultationen för att kunna ge ett relevant stöd.
• Dokumentera i journalen att du planerar att konsultera FMR så att det går att följa och förstå ärendets gång.

Innan du bokar en tid hos FMR ska du dokumentera i Wimimall 15892 Dokumentation av muntlig konsultation med FMR de frågor och beslutsunderlag som du bedömer är relevanta för FMR att ta del av.

Exempel på en muntlig fråga

Du kan hämta inspiration till hur du ska formulera din fråga från mallen för skriftligt yttrande. Där finns exempelvis frågan om klarlagd diagnos:

”Utredningen hittills visar att den försäkrades (besvär) innebär att hen måste (byta arbete) från och med (beståendetidpunkten). Finns det en eller flera klarlagda diagnoser i besvärsområdet som vid denna tidpunkt medför aktivitetsbegränsningar?”

När denna fråga ska formuleras inför en muntlig konsultation kan du till exempel formulera den så här:

”Finns det några klarlagda diagnoser den [datum] som kan kopplas till den försäkrades [ange besvär]?”

Så mycket mer behövs inte i grundfrågan, men i samtalet med FMR kommer ni att ha en dialog kring vilka diagnoserna är och hur de förhåller sig till aktivitetsbegränsningarna. Du kommer också kunna ställa följdfrågor utifrån det svar som du får.

FMR ska ha tillgång till dina frågor och de aktuella underlagen som du sammanställt i Wimimallen för att kunna läsa in sig på ärendet i förväg.

Om någon omständighet senare skulle göra att det inte längre är aktuellt att konsultera FMR, så dokumenterar du det.

7.3.4 Frågor och svar vid en försäkringsmedicinsk bedömning

Om ärendet avser prövning av rätten till livränta, se vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada.

Om du ska ta ställning till om skadan omfattas av statligt personskadeskydd kan relevanta frågor till den försäkringsmedicinska rådgivaren vara följande:

• När uppkom skadan?
• När försämrades skadan?
• Kan verksamheten eller intagningen ha bidragit till de besvär som den försäkrade har? Om ja, på vilket sätt?
• Finns det bortsett från verksamheten eller intagningen en eller flera alternativa riskfaktorer som självständigt eller tillsammans kan vara en tillräcklig förklaring till de besvär som den försäkrade har?