Hoppa till huvudinnehåll

6 Tidpunkten för försäkringsfallet

Det här kapitlet handlar om försäkringsfall. I kapitlet beskrivs

  • varför ett försäkringsfall ska fastställas
  • när ett försäkringsfall ska fastställas
  • till vilken tidpunkt försäkringsfallet ska fastställas.

6.1 Allmänt om försäkringsfallet​

Som en del i beslutet om rätten till aktivitetsersättning ingår att besluta om tidpunkten för försäkringsfallet. Det är den tidpunkt då nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning (prop. 2000/01:96 s. 76). När det gäller förlängd skolgång är försäkringsfallet i stället den tidpunkt då Försäkringskassan beviljar aktivitetsersättning för första gången vid förlängd skolgång, om inte aktivitetsersättning redan beviljats vid nedsatt arbetsförmåga.

Tidpunkten för försäkringsfallet behöver fastställas dels för att kunna avgöra om en person uppfyller försäkringsvillkoret, dels för att kunna beräkna ersättningens storlek. I 33 kap. 5 § SFB sägs att för att en person ska ha rätt till aktivitetsersättning krävs att hen var försäkrad vid försäkringsfallet. Av bestämmelserna i 34 och 35 kap. SFB framgår att beräkning och bedömning av rätten till inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning görs utifrån tidpunkten för försäkringsfallet.

Bestämmelser om när en person har rätt till aktivitetsersättning på grund av bosättning eller arbete finns i SFB. I förordning 883/2004 och i internationella avtal finns bestämmelser om tillämplig lagstiftning dvs. om det är svensk lag som ska gälla för personen när rätten till förmånen avgörs. Bestämmelserna beskrivs mer ingående i kapitel 7 Vem är försäkrad för aktivitetsersättning? Se också vägledningen (2017:1).

Kravet i SFB på att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet ska kunna beviljas aktivitetsersättning medför att personer som är arbetsoförmögna på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning redan när de bosätter sig i Sverige inte har rätt till aktivitetsersättning i form av garantiersättning som är en bosättningsbaserad förmån (prop. 2000/01:96 s. 79). Detta innebär att man inte kan beviljas aktivitetsersättning i form av garantiersättning trots att man i övrigt uppfyller villkoren för rätt till aktivitetsersättning. I en sådan situation är det extra viktigt att informationen som lämnas till den som ansöker om aktivitetsersättning är så tydlig att risken för missförstånd minimeras. Undantag från kravet om att vara försäkrad för bosättning vid tidpunkten för försäkringsfallet för rätt till den bosättningsbaserade garantiersättningen, gäller dock för den vars försäkringsfall inträffat före ingången av det år hen fyllde 18 år. (33 kap. 5 § och 35 kap. 14 § SFB).

6.2 Två typer av försäkringsfall​

I aktivitetsersättning finns det två typer av försäkringsfall:

  1. Den första typen gäller för den som ska beviljas aktivitetsersättning när hens nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga.
  2. Den andra typen gäller för den som har en funktionsnedsättning och som ska beviljas aktivitetsersättning vid förlängd skolgång.

(jämför 33 kap. 5 och 8 §§ SFB)

Försäkringsfall vid nedsatt arbetsförmåga – Försäkringsfallet ska fastställas till den tidpunkt då den försäkrades nedsatta arbetsförmåga nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning (prop. 2000/01:96 s. 76). Frågan om hur exakt tidpunkten för försäkringsfallet behöver fastställas beskrivs i avsnitt 6.5. Kraven för rätten till aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga finns beskrivna i kapitel 4.

Försäkringsfall vid förlängd skolgång – Arbetsförmågans nedsättning ska inte prövas när en person med funktionsnedsättning ansöker om aktivitetsersättning vid förlängd skolgång. För att kunna avgöra om hen är försäkrad vid försäkringsfallet och för att beräkna ersättningens storlek måste Försäkringskassan ändå fastställa en tidpunkt för försäkringsfallet. Försäkringsfallet är den tidpunkt när den förlängda skolgången med aktivitetsersättning börjar, alltså den kalendermånad från vilken Försäkringskassan beviljar aktivitetsersättning vid förlängd skolgång för första gången (33 kap. 5 och 8 §§ SFB jämfört med 34 kap. 2 §, 35 kap. 4, 5 och 14 §§ SFB). Se vidare nedan avsnitt 6.4.

6.3 När fastställs tidpunkten för försäkringsfallet?​

Tidpunkten för försäkringsfallet ska alltid fastställas när aktivitetsersättning beviljas för första gången och därefter varje gång ett beslut fattas om rätt till ersättning. Det beror på att tidpunkten för försäkringsfallet är avgörande för bedömningen av om personen är försäkrad genom arbete eller bosättning och den är också utgångspunkt för beräkningen av ersättningens storlek. När Försäkringskassan har fastställt en ny tidpunkt för försäkringsfallet ska också ersättningens storlek beräknas på nytt (prop. 2000/01:96 s. 92).

Den försäkrade kan vilja begära omprövning och överklaga Försäkringskassans bedömning av när försäkringsfallet inträffade. Tidpunkten för försäkringsfallet ska därför alltid finnas med i ett beslut om aktivitetsersättning.

Om den försäkrade efter en period utan ersättning från sjukförsäkringen åter ansöker om aktivitetsersättning, ska Försäkringskassan ta ställning till när tidpunkten för försäkringsfallet inträffade.

I vissa situationer kan det då bli aktuellt att fastställa en ny tidpunkt för försäkringsfallet. En sådan situation är när en försäkrad tidigare har varit beviljad aktivitetsersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga som sedan dragits in till följd av att den försäkrade återvunnit sin arbetsförmåga. Då ska ett nytt försäkringsfall fastställas om det på nytt blir aktuellt att bevilja aktivitetsersättning. (Jämför prop. 1978/79:75 s. 71)

Detsamma gäller även om det inte klart framgår av utredningen att full arbetsförmåga har återvunnits, men den försäkrade fått avslag på en ansökan om fortsatt aktivitetsersättning på grund av att arbetsförmågan inte har ansetts vara nedsatt med sådan grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning. Sambandet mellan perioderna med aktivitetsersättning har då brutits och ny tidpunkt för försäkringsfallet ska fastställas. (Domsnytt 2017:014)

Det ska även fastställas en ny tidpunkt för försäkringsfallet när den försäkrade ansöker om aktivitetsersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga efter en period med aktivitetsersättning vid förlängd skolgång. Skälet till det är att först då prövas rätten till ersättning med stöd av 33 kap. 5 och 7 §§ SFB, det vill säga först då prövas arbetsförmågans nedsättning.

I andra situationer ska det inte fastställas en ny tidpunkt för försäkringsfallet.

En sådan situation är när Försäkringskassan beviljar den försäkrade aktivitetsersättning vid förlängd skolgång efter en period med aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga. I de fallen ska det inte fastställas en annan försäkringsfallstidpunkt än den som tidigare fastställts eftersom den tidigare fastställda tidpunkten fortfarande kan antas gälla.

En annan försäkringsfallstidpunkt ska inte heller fastställas när den som har partiell aktivitetsersättning får en högre grad av aktivitetsersättning. Det gäller även om den försäkrade har en annan sjukdom än den som låg till grund för föregående period. Arbetsförmågan har då hela tiden varit nedsatt med minst en fjärdedel och därför gäller den tidpunkt för försäkringsfallet som redan har fastställts.

Det ska inte heller fastställas en annan tidpunkt för försäkringsfall när den försäkrade gjort ett uppehåll i studierna, och inte haft ersättning men sedan på nytt beviljas aktivitetsersättning vid förlängd skolgång. Anledningen till detta är att det är samma period av den förlängda skolgången, eftersom den aldrig avslutades under den första perioden.

Ett annat exempel är om den försäkrade i samband med att en ersättningsperiod upphör inte ansöker om fortsatt ersättning därför att avsikten är att hen ska börja arbeta eller gå på ett av Arbetsförmedlingens program.

Exempel

Diana som är 26 år har haft hel aktivitetsersättning från och med augusti 2020 till och med juli 2022. Försäkringsfallet fastställdes till 2020. När ersättningsperioden löper ut anmäler Diana sig som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen. Genom en bekant får hon efter en månad som arbetslös en tidsbegränsad timanställning i en affär och hon börjar arbeta den 1 september 2022. Hon arbetar mellan 25 och 30 timmar i veckan, men känner att hon blir sämre av att arbeta så mycket. Därför minskar hon från och med den 1 oktober sin arbetstid till mellan 15 och 20 timmar i veckan. Efter att ha arbetat i ytterligare tre månader och inte klarat att gå upp mer i arbetstid ansöker Diana i januari 2023 om halv aktivitetsersättning för så lång tid tillbaka som möjligt.

Försäkringskassans utredning visar att Dianas arbetsförmåga är nedsatt till hälften under minst ett år bedömt mot förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden och att hon inte kommer att kunna återfå en arbetsförmåga på heltid inom ett år. Hon bedöms därmed ha rätt till halv aktivitetsersättning från och med oktober 2022. Eftersom det blir uppehåll mellan perioderna måste försäkringsfallet fastställas på nytt. De medicinska underlagen och övrig utredning styrker att Dianas arbetsförmåga har varit nedsatt med minst en fjärdedel sedan 2020, dvs. då den första perioden med aktivitetsersättning beviljades. Även fast Diana hade anmält sig som arbetssökande på heltid bedömer Försäkringskassan att hon inte hade återfått en arbetsförmåga på heltid när perioden med aktivitetsersättning upphörde i juli 2022. I samband med att aktivitetsersättning beviljas fastställer Försäkringskassan försäkringsfallet till 2020.

6.4 Ska försäkringsfallet fastställas till kalenderår eller kalenderår och månad?​

Försäkringsfallet ska fastställas till den tidpunkt då arbetsförmågans nedsättning nått den grad och varaktighet som krävs för rätten till aktivitetsersättning.

Men när det gäller förlängd skolgång är försäkringsfallet den tidpunkt den förlängda skolgången med beviljad aktivitetsersättning börjar.

Kalenderår – Försäkringskassan kan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår i alla de situationer som det inte behövs en närmare tidpunkt för att avgöra om personen uppfyller försäkringsvillkoren eller för att beräkna ersättningens storlek.

Kalenderår och kalendermånad – Följande åtta situationer är exempel på när tidpunkten för försäkringsfallet behöver fastställas till både kalenderår och kalendermånad:

  • Personen bosätter sig i Sverige under försäkringsfallsåret.
  • Personen bosätter sig i ett annat land under försäkringsfallsåret.
  • Personen blir försäkrad genom arbete och därför kan ha rätt till t.ex. inkomstrelaterad aktivitetsersättning under försäkringsfallsåret. Personen har inte tidigare under del av året varit försäkrad genom arbete.
  • Personen blir oförsäkrad under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året varit försäkrad.
  • Personen ska beviljas aktivitetsersättning på grund av förlängd skolgång, se vidare nedan.
  • Personen ska beviljas aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga och Försäkringskassan ska beräkna en inkomstrelaterad aktivitetsersättning, se vidare nedan.
  • Personen har rätt att få en aktivitetsersättning beräknad enligt förordning 883/2004, förordning 1408/71 eller enligt ett internationellt avtal om social trygghet och blev omfattad av den andra statens lagstiftning under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året inte varit omfattad av den lagstiftningen.
  • Personen har rätt att få en aktivitetsersättning beräknad enligt förordning 883/2004, förordning 1408/71 eller enligt ett internationellt avtal om social trygghet och slutade vara omfattad av den andra statens lagstiftning under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året varit omfattad av den lagstiftningen.

Om Försäkringskassan i dessa situationer inte skulle fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår och en kalendermånad blir konsekvensen dels att det inte kommer att kunna avgöras om personen uppfyller försäkringsvillkoret, dels kommer Försäkringskassan i de flesta fall inte kunna beräkna ersättningens storlek.

Exempel

Marcus ansöker om aktivitetsersättning i augusti 2022. Försäkringskassan bedömer att hans arbetsförmåga är nedsatt med den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms ha inträffat under 2022.

Marcus har varit bosatt i Sverige i hela sitt liv. Från och med maj 2022 började han att arbeta på deltid. Han har tidigare under försäkringsfallsåret inte varit försäkrad genom arbete.

Eftersom Marcus har varit bosatt i Sverige i hela sitt liv räcker det med att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till det kalenderår då hans nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning. Men med anledning av att han blev försäkrad genom arbete först under försäkringsfallsåret behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till den kalendermånad då hans nedsättning av arbetsförmågan nådde den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning.

Exempel

Ilona ansöker om aktivitetsersättning från och med augusti 2022. Försäkringskassan bedömer att hennes arbetsförmåga är nedsatt med den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms ha inträffat under 2022. Hon bosatte sig i Sverige under mars 2022 men har ännu inte hunnit påbörja något arbete. Med anledning av att hon bosatte sig i Sverige under försäkringsfallsåret behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till den kalendermånad då arbetsförmågans nedsättning bedöms nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning.

Kalendermånad vid inkomstrelaterad aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga – Försäkringskassan behöver som regel i alla ärenden om inkomstrelaterad aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till en kalendermånad. Det beror på att en beräkning av alternativ antagandeinkomst alltid ska göras för försäkrade i åldern 19–29 år. Vid beräkningen av en alternativ antagandeinkomst behöver Försäkringskassan använda sig av den försäkrades SGI som hen skulle ha haft vid försäkringsfallet. (34 kap. 11 § SFB). Hur beräkningen av alternativ antagandeinkomst görs framgår av vägledningen (2013:3).

Om Försäkringskassan däremot kan konstatera att det inte finns någon bruttoårsinkomst året innan försäkringsfallsåret eller att det inte finns förutsättningar för personen i fråga att ha en SGI så kan Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till det kalenderår då den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning. Det följer av att det då inte finns behov av att använda den försäkrades SGI vid försäkringsfallet vid beräkningen av alternativ antagandeinkomst (34 kap. 11 § SFB). Det sistnämnda förutsätter förstås att Försäkringskassan inte behöver fastställa en närmare tidpunkt för försäkringsfallet än ett kalenderår med hänsyn till garantiersättningen.

Kalendermånad vid förlängd skolgång – Att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår är inte aktuellt för personer som ska beviljas aktivitetsersättning på grund av förlängd skolgång. I dessa fall kan och ska Försäkringskassan alltid fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till den kalendermånad från vilken aktivitetsersättning beviljas första gången i samband med studier på grundskolenivå och gymnasienivå.

6.5 Metodstöd – utreda tidpunkten för försäkringsfallet vid nedsatt arbetsförmåga​

För att kunna fastställa tidpunkten för försäkringsfallet behövs ett underlag som visar när arbetsförmågans nedsättning nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning. I första hand är det ett läkarutlåtande om hälsotillstånd som du behöver ta fram för att beslutsfattaren ska kunna fastställa när tidpunkten inträffade. Övriga underlag kan vara uppgifter om arbetsförhållanden och genomförd eller eventuellt planerad rehabilitering. Det räcker alltså inte med uppgift om tiden för insjuknandet eller tidpunkten för när läkarutlåtandet skrevs.

Om det av handlingarna inte klart framgår när nedsättningen av arbetsförmågan nådde den grad och varaktighet som krävs för rätt till aktivitetsersättning kan du till exempel rådfråga den försäkringsmedicinska rådgivaren eller begära komplettering från den behandlande läkaren.

Ibland måste du göra en mer ingående utredning om tidpunkten för försäkringsfallet, till exempel när

  • den försäkrade har fått sjukpenning under lång tid
  • ansökan har lämnats in i anslutning till ett årsskifte
  • försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år
  • försäkringsfallet har inträffat innan personen bosatte sig i Sverige.

Om du kommer fram till att arbetsförmågan är nedsatt i sådan omfattning att den försäkrade har rätt till ersättning så dokumenterar du din bedömning i ärendet tillsammans med ditt förslag på tidpunkten för försäkringsfallet.

6.6 Beslut om försäkringsfallet​

En särskilt utsedd beslutsfattare ska avgöra ärenden om rätten till aktivitetsersättning. När Försäkringskassan ska avgöra om villkoren för rätt till aktivitetsersättning är uppfyllda är det beslutsfattaren som

  • prövar arbetsförmågans nedsättning och fastställer tidpunkten för försäkringsfallet (kalenderår eller kalenderår och månad)
  • avgör om den försäkrade är försäkrad för arbete eller bosättning och bestämmer ersättningens storlek.

Se vidare avsnitt 9.1.