5 Försäkringskassans utredning och bedömning i aktivitetsersättningsärenden

Detta kapitel handlar om Försäkringskassans utredningsansvar i aktivitetsersättningsärenden, och vilka beslutsunderlag som behövs för att kunna besluta om aktivitetsersättning. I kapitel 3 beskrivs närmare vilka beslutsunderlag som behövs inför ett beslut om aktivitetsersättning vid förlängd skolgång. I detta kapitel beskrivs även hur du håller den försäkrade informerad om handläggningen.

När Försäkringskassan beslutar om aktivitetsersättning behöver vi ta ställning till tidpunkten för försäkringsfallet. Läs om det i kapitel 6. Vi ska också ta ställning till om personen är försäkrad för inkomstrelaterad aktivitetsersättning och garantiersättning. Personen ska vara försäkrad både vid tidpunkten för försäkringsfallet och vid den tidpunkt från vilken aktivitetsersättningen ska betalas ut. Läs om detta i kapitel 7.

Tänk på att utredningen inte får påverkas av stereotypa föreställningar om kön, könsidentitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.

5.1 Utredningsansvar med mera

Försäkringskassans utredningsansvar regleras i både FL och SFB.

Läs mer

Läs mer i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken om vad som gäller generellt i frågor om utredningsansvar, bevisbörda och beviskrav i Försäkringskassans förmånsärenden.

Det här avsnittet ger fördjupad information om vad som gäller vid handläggningen av aktivitetsersättningsärenden.

9 § FL Ett ärende ska handläggas så enkelt, snabbt och kostnadseffektivt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts. Handläggningen ska vara skriftlig. Myndigheten får dock besluta att handläggningen helt eller delvis ska vara muntlig, om det inte är olämpligt.

23 § FL En myndighet ska se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver. En enskild part som inleder ett ärende ska medverka genom att så långt som möjligt ge in den utredning som parten vill åberopa till stöd för sin framställning. Om det behövs ska myndigheten genom frågor och påpekanden verka för att parten förtydligar eller kompletterar framställningen.

110 kap. 13 § SFB Den handläggande myndigheten ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk. För sådant uppgiftslämnande gäller även 4 § andra stycket, om inte särskilda skäl talar mot det.

5.1.1 Försäkringskassans utredningsansvar i aktivitetsersättningsärenden

Ett materiellt riktigt beslut

Bestämmelserna om aktivitetsersättning innehåller de villkor som måste vara uppfyllda för att en person ska ha rätt till ersättning. Ett exempel på ett sådant villkor (aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga) är att den försäkrades arbetsförmåga måste vara nedsatt i en viss omfattning på grund av sjukdom, eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan (jämför 33 kap. 5 § SFB). Ett annat exempel på ett sådant villkor (aktivitetsersättning vid förlängd skolgång) är att det ska vara på grund av funktionsnedsättningen som den försäkrade inte har avslutat sin skolgång på grundskolenivå eller gymnasial nivå i början av juli det år hen fyller 19 år (jämför 33 kap. 8 § SFB). De faktiska omständigheterna måste medföra att villkoren är uppfyllda för att den försäkrade ska ha rätt till aktivitetsersättning.

Ett materiellt riktigt beslut är ett beslut som bygger på hur det faktiskt förhåller sig i det enskilda fallet, det vill säga hur det är i verkligheten. De verkliga förhållandena ska alltså avspeglas i beslutet. Om Försäkringskassan fattar beslut med stöd av ett otillräckligt underlag riskerar beslutet att bli materiellt oriktigt.

Huvudansvaret för utredningen ligger på Försäkringskassan

Det är Försäkringskassan som har det yttersta ansvaret för att underlaget i ärendet blir sådant att ett beslut som överensstämmer med de faktiska förhållandena kan fattas. Ett grundläggande krav är att Försäkringskassan ska leda utredningen i ärendet, och se till att nödvändigt underlag kommer in. Försäkringskassan har alltså ett omfattande utredningsansvar.

Syftet med utredningen är att klarlägga de faktiska förhållanden som är relevanta för ärendet så att Försäkringskassan kan fatta ett materiellt riktigt beslut. Vilka förhållanden som behöver utredas beror på vilka villkor som ska vara uppfyllda för att aktivitetsersättning ska kunna beviljas. Aktivitetsersättning kan beviljas antingen på grund av att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt, eller att den försäkrade behöver längre studietid på grund av sin funktionsnedsättning.

Utredningsansvaret innebär dock inte att Försäkringskassan i varje ärende behöver sköta utredningen helt själv, utan den försäkrade har ett ansvar att medverka i utredningen så att de uppgifter som behövs också kommer in till Försäkringskassan. Om det är Försäkringskassan som initierar ärendet är det uppenbart att vi har huvudansvaret för att behövlig utredning kommer in (jämför prop. 2008/09:200 s. 554 f.).

Vi initierar ärenden till exempel när vi prövar om sjukpenning kan bytas ut mot aktivitetsersättning (jfr 36 kap. 25 § SFB), eller när vi omprövar rätten till aktivitetsersättning på grund av väsentligt förbättrad arbetsförmåga (jfr 36 kap. 22 § SFB). Den försäkrade har ett ansvar att ge in vissa underlag. Detta gäller när det är den försäkrade som ansöker och det är särskilt föreskrivet att sådana underlag ska lämnas in, se avsnitt 2.4.

Skulle den försäkrade inte komma in med tillräckliga uppgifter ingår det i utredningsansvar att på ett tydligt sätt tala om hur hen kan komplettera eller förtydliga underlaget. Det ingår också att ställa frågor till den försäkrade eller till andra som kan ha relevanta uppgifter att lämna. Läs mer i avsnitt 5.4.3 och 5.4.4 om komplettering av medicinskt underlag.

Som utredare måste man hela tiden ta ställning till om man har en tillräckligt tydlig bild av det som ska prövas, det vill säga av personens arbetsförmåga eller sambandet vid förlängd skolgång, eller om det saknas viktig information i ärendet.

Här nedan är exempel på några situationer där Försäkringskassan kan behöva utreda mer för att läkarutlåtandet inte ger tillräcklig information om arbetsförmågan eller för att kunna göra en bedömning om sambandet inom förlängd skolgång.

• Ett läkarutlåtande innehåller vaga formuleringar om att den försäkrade på sikt kan klara ett arbete. I dessa fall behöver Försäkringskassan be om ytterligare uppgifter för att fullgöra sitt utredningsansvar. Då behöver vi få mer information om vad som talar för att den försäkrade kan klara ett arbete, och hur prognosen ser ut för när i tid det kan ske. Ibland kan DFA-analys och konsultation med FMR behövas för att för att tolka underlaget så att kompletteringen med läkaren blir bättre.
• Den försäkrade har lämnat in ett läkarutlåtande som inte ger någon tydlig bild av personens arbetsförmåga. Försäkringskassan har försökt komplettera utlåtandet genom att kontakta den behandlande läkaren, men det går inte att få reda på mer. Om den försäkrade behandlas av och har regelbunden kontakt med annan läkare behöver även dessa uppgifter efterfrågas. Uppgifterna behöver hämtas in om de kan ha betydelse för ärendet. Försäkringskassan behöver alltså utreda även med den andra läkaren för att få en tydlig bild av personens arbetsförmåga.
• Om det framgår av läkarutlåtandet att den försäkrade behöver ett anpassat arbete med mycket stöd, behöver Försäkringskassan utreda hur mycket stöd som skulle behövas. Det vi behöver få uppgifter om är om arbetet som den försäkrade kan ha en arbetsförmåga i är ett sådant som har ett ekonomiskt värde för en arbetsgivare, att det är fråga om ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Hur mycket stöd den försäkrade behöver för att klara ett arbete är inte nödvändigtvis något som läkaren behöver uttala sig om. Det kan redan finnas en utredning hos Försäkringskassan där det framgår vilket stöd den försäkrade behöver. Utredningen kan vara till exempel att den försäkrade har haft någon form av praktik, arbetsträning eller liknande. En sådan utredning som är aktuell vid tidpunkten för prövningen kan användas för bedömningen av hur mycket stöd den försäkrade behöver. Skulle en sådan utredning inte redan finnas behöver Försäkringskassan ta reda på vilket stöd den försäkrade behöver.
• Den försäkrade har lämnat in ett läkarutlåtande som beskriver hens funktionsnedsättning. Läkarutlåtandet tillsammans med uppgifter från den försäkrade ger dock inte en tillräckligt tydlig bild av hur hen fungerat i skolan. Försäkringskassan har försökt komplettera utlåtandet genom att kontakta den behandlande läkaren, men det går inte att få reda på mer. Däremot har Försäkringskassan uppgifter om att den försäkrade inte avslutat sin skolgång till och med gymnasienivå. Utifrån de uppgifter som Försäkringskassan har kan därmed ytterligare uppgifter från skolan ha betydelse för ärendet. För att fullgöra sitt utredningsansvar måste Försäkringskassan därför utreda mer med skolan. Uppgifter om hur den försäkrade fungerat i skolan kan till exempel hämtas in från nuvarande rektor eller lärare, elevhälsa i form av skolsköterska och skolläkare eller studie-och yrkesvägledare.

När det gäller kompletteringar som ska göras av den försäkrade får Försäkringskassan som regel anses ha fullgjort sitt utredningsansvar genom att ha begärt komplettering och påmint en gång. Men det förutsätter dock att Försäkringskassan har varit tydlig i sin kommunikation med den försäkrade om vad som saknas i ärendet. Det är också viktigt att ta hänsyn till den försäkrades förmåga att hämta in uppgifter.

Försäkringskassan behöver däremot inte fortsätta att utreda om det framgår tillräckliga uppgifter av ansökan, och de underlag som den försäkrade har lämnat in. Men om det finns någon anledning att tro att det finns mer att ta reda på som skulle förändra bedömningen krävs det ytterligare utredningsåtgärder. Det kan till exempel vara om det finns indikationer på att det finns en mer eller mindre komplex bild än den som hitintills framkommit. Sådana indikationer kan finnas i de uppgifter som Försäkringskassan har tillgång till. Försäkringskassan har även tillgång till många fler uppgifter till exempel om andra pågående ersättningar eller insatser hos hälso- och sjukvården eller hos någon arbetsrehabiliterande aktör. Informationen i andra ärenden gällande den försäkrade kan ha betydelse för ärendet. De indikationer som uppgifterna eventuellt ger måste därför följas upp, och kan i vissa fall kräva ytterligare utredningsåtgärder.

Nedan ges några exempel på sådana indikationer.

• Om den försäkrade bor på gruppboende eller har boendestödjare från kommunen. Boendestödet är ett individuellt anpassat stöd som beviljas av kommunen när personen behöver stöd för att klara sitt dagliga liv.
• Om den försäkrade har insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Insatser enligt LSS är bland annat ledsagarservice, daglig verksamhet eller personlig assistent.

Att den försäkrade har den här typen av stöd kan tyda på att hen har större svårigheter än vad som kommer fram i de medicinska underlagen. Det är därför viktigt att Försäkringskassan uppmärksammar sådana indikationer, och utreder dem för att få en tydlig bild av hur det förhåller sig. De uppgifter Försäkringskassan får in vid en utredning med en annan aktör, kan fylla ut och komplettera de uppgifter som finns i till exempel ett läkarutlåtande om vilka aktivitetsbegränsningar som den försäkrade har.

Ärendet ska utredas tills det är tydligt hur det faktiskt förhåller sig med de omständigheter som har betydelse för rätten till aktivitetsersättning. Utredningen är tillräcklig när vi har de uppgifter som behövs och vi har följt upp de indikationer som finns som kan ha betydelse för ärendet. Det är först då som Försäkringskassan kan fatta ett materiellt riktigt beslut.

Ärendets beskaffenhet påverkar utredningsansvaret

Det är viktigt att man i varje enskilt ärende bedömer hur omfattande utredningsåtgärder som krävs från Försäkringskassans sida eftersom det ena ärendet inte är det andra likt. Vi ska utreda ärendet enligt dess beskaffenhet vilket är beroende av faktorer som till exempel den försäkrades förutsättningar att bevaka sina intressen, vilken sjukdom det gäller, och på vilken grund aktivitetsersättning ska lämnas.

Hur påverkar bevisbördan utredningen?

I de flesta ärenden kommer Försäkringskassan genom utredningen i ärendet kunna klarlägga relevanta faktiska förhållanden med tillräcklig säkerhet för att kunna avgöra om den försäkrade har rätt till ersättning eller inte. Det finns dock situationer när det inte går att få klarhet i alla relevanta omständigheter trots att utredaren försöker. Det kan vara när den försäkrade inte medverkar eller inte lämnar in tillräckliga underlag, och Försäkringskassan försökt men inte kunnat ta reda på uppgifter. Då kan det leda till att ärendet avgörs trots att alla omständigheter inte är helt klarlagda. I en sådan situation får den enskildes bevisbörda betydelse.

Det är en allmän förvaltningsrättslig princip att den person som ansöker om en förmån ska visa att hen uppfyller förutsättningarna för att beviljas förmånen. Den försäkrade har alltså bevisbördan. Den försäkrade ska bland annat lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, och medverka i utredningen så långt som möjligt. Det innebär normalt att det är den försäkrade som ansvarar för den utredning som ska visa att en viss omständighet finns. Samtidigt har Försäkringskassan ett omfattande utredningsansvar (se ovan). Försäkringskassan har ett ansvar för att ärendena blir tillräckligt utredda och det innebär bland annat att begära komplettering av det medicinska underlaget. Om det inte går att få en tillräckligt tydlig bild av personens arbetsförmåga behöver Försäkringskassan efterfråga de uppgifter som saknas. Det är bara i de fall aktivitetsersättningsärendet har utretts på det sätt som dess beskaffenhet kräver som en ansökan kan avslås på grund av att utredningen inte ger stöd för att det finns rätt till aktivitetsersättning.

Om Försäkringskassan har efterfrågat uppgifterna och gjort rimliga försök att få in dessa men det fortfarande finns oklarheter, så ställs frågan om bevisbörda på sin spets. I en sådan situation kan det bli aktuellt att avslå ansökan trots att omständigheterna inte är klarlagda. Det är alltså bara i de fall aktivitetsersättningsärendet har utretts på det sätt som dess beskaffenhet kräver som en ansökan kan avslås på grund av att utredningen inte ger stöd för att rätt till aktivitetsersättning finns.

5.1.2 Hur stark ska bevisningen vara och hur ska den värderas?

Beviskrav

Beviskrav handlar om hur säkra uppgifterna i ett ärende sammantaget behöver vara för att en förmån ska kunna beviljas.

I Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskrivs olika nivåer av beviskrav. Där anges också att det inom socialförsäkringen normalt gäller att ett beviskrav motsvarande sannolikt ska användas om inte ett särskilt beviskrav ska användas.

Beviskravet sannolikt ska användas både när det gäller aktivitetsersättning vid förlängd skolgång, och vid nedsatt arbetsförmåga. Om utredningen gäller aktivitetsersättning som redan har betalats ut och det blir fråga om återkrav, ska beviskravet hög grad av sannolikhet användas i stället (FKRS 2022:05). Du kan läsa mer om detta i vägledning (2005:3) Återkrav.

Värdera uppgifterna i utredningen och gör en helhetsbedömning

När de faktiska omständigheter som har betydelse för att kunna bedöma om den försäkrade har rätt till aktivitetsersättning har utretts ska du göra en helhetsbedömning. Det innebär att väga samman och värdera samtliga relevanta uppgifter och underlag i ärendet i syfte att bedöma om det är tillräckligt säkert att villkoren för att få aktivitetsersättning är uppfyllda. Hur uppgifterna och underlagen har värderats ska redovisas i beslutet.

Alla relevanta uppgifter i ärendet ska värderas och sedan vägas in i helhetsbedömningen. Det vill säga de uppgifter och underlag som den försäkrade lämnat, och det som Försäkringskassan utrett eller hämtat in från andra, ska vägas samman och tas hänsyn till. Detta medför bland annat att även om uppgifterna i ett underlag inte ensamma skulle göra att det aktuella beviskravet är uppfyllt, så kan ändå beviskravet vara uppfyllt vid helhetsbedömningen av alla relevanta uppgifter.

Olika slags uppgifter och underlag kan väga olika tungt i utredningen, det vill säga tala med olika styrka för att en viss omständighet finns och för att ett visst villkor är uppfyllt. Läkares bedömningar i medicinska underlag väger naturligtvis tungt i fråga om medicinska omständigheter såsom sjukdomstillstånd och vilka konsekvenser en sjukdom kan få. När det gäller andra slags underlag såsom uppgifter från den försäkrade själv, arbetsgivare, skolpersonal såsom rektor kan det vara svårare att bedöma vilket värde som ska fästas vid uppgifterna. Vilken tyngd uppgifterna får beror bland annat på vem det är som yttrar sig, vad de yttrar sig över och vilken kännedom eller expertis som hen har i frågan.

Även uppgifter som den försäkrade lämnat ska ingå i den helhetsbedömning som ska göras. Den försäkrades uppgifter kan fylla ut och komplettera de uppgifter som finns i till exempel ett läkarutlåtande. Om det står i ett läkarutlåtande att den försäkrade har svårt att läsa på grund en synnedsättning, kan den försäkrades uppgifter om den närmare innebörden läggas till grund för bedömningen. Till exempel kan uppgift om förmågan att läsa på en skärm användas för att ta ställning till hur det påverkar arbetsförmågan.

Läs mer

Vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskriver utförligt vad som ingår i Försäkringskassans utredningsansvar och hur man utreder ett ärende för att kunna fatta ett beslut på ett fullständigt underlag. Där framgår också vad det innebär att det finns ett bedömningsutrymme.

5.2 Metodstöd – modell för utredning och bedömning av arbetsförmågan

När du utreder rätten till aktivitetsersättning kan du ta stöd av modellen för att utreda och bedöma arbetsförmågan. Modellen syftar till att förtydliga vad, och med vem, du behöver utreda för att kunna bedöma om kriterierna som handlar om arbetsförmågans nedsättning är uppfyllda. Men det är förutsättningarna i det enskilda ärendet som styr vad vi behöver utreda för att ärendet ska bli tillräckligt utrett. Frågorna till vänster i modellen är de som används för att ta ställning till om arbetsförmågan är nedsatt. Den högra delen av modellen beskriver hur medicinsk och övrig utredning är kopplade till respektive fråga. På så sätt knyter den ihop kapitel 4, som beskriver kriterierna för rätt till aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga, med metodstöden om utredning och olika underlag som finns i detta kapitel och kapitel 8. Modellen ger en översikt och hänvisar till var du kan läsa mer.

Modellen tydliggör att den medicinska utredningen är grundläggande för att du ska kunna bedöma rätten till aktivitetsersättning, men att du även ska väga in annan utredning för att kunna göra en helhetsbedömning. Utredningen med den försäkrade och andra aktörer kan fylla ut och komplettera, eller bekräfta eller dementera den bild som det medicinska underlaget ger.

Bedömningen av arbetsförmåga i aktivitetsersättning görs i tre delar. I den första delen tar du ställning till om personens arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden, dvs om kriterierna om nedsatt arbetsförmåga på medicinsk grund och i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden är uppfyllda. I den andra delen tar du ställning till om nedsättningen kan förväntas bestå under minst ett år, det vill säga om varaktighetskriteriet är uppfyllt.

För att kunna göra en helhetsbedömning där du tar hänsyn till alla relevanta omständigheter i ärendet måste du oftast utreda och ta ställning till alla frågorna i de två första delarna av modellen. Det är enbart om det av underlagen tydligt framgår att den försäkrade inte uppfyller kriterierna i en av delarna som du inte behöver utreda vidare och ta ställning till den andra delen. Det får då inte finnas något i ärendet som indikerar att det finns omständigheter som du inte utrett klart och som skulle kunna påverka bedömningen.

Om den försäkrade uppfyller kriterierna för rätt till aktivitetsersättning behöver du även ta ställning till vilken nivå av aktivitetsersättning som kan beviljas och ersättningsperiodens längd. Det är modellens tredje och sista del.

Del 1: Kriterierna om medicinsk grund och förvärvsarbeten på arbetsmarknaden

I den här delen av bedömning av arbetsförmåga tar du ställning till om personens arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel, på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan, i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. I modellen är det förkortat till följande fråga:

Är arbetsförmågan nedsatt med minst en fjärdedel i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden?

För att kunna besvara frågan behöver du dels klargöra om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan, eller om det handlar om andra orsaker. Dels behöver du klargöra på vilket sätt sjukdomen eller funktionsnedsättningen begränsar den försäkrades förmåga att arbeta.

Här börjar du med att granska de medicinska underlagen. I avsnitt 5.5 hittar du stöd för analys och värdering av medicinska underlag, t. ex. metodstöd för DFA-analys. I denna del bör du också kontakta den försäkrade och ställa de frågor du bedömer kan vara av betydelse för ärendet. För att få en bättre bild av de förmågor och begränsningar den försäkrade har kan du behöva ställa frågor om bisysslor och fritidssysselsättning eller hem- och familjeförhållanden. Om den försäkrade arbetar deltid behöver du utreda nuvarande arbetsförhållanden: vad den försäkrade klarar av att utföra trots sina begränsningar och vilka eventuella anpassningar av arbetet som har genomförts för att möjliggöra arbetet. Du hittar stöd för utredning med den försäkrade i avsnitt 5.8.

Om det finns andra aktörer som kan ha kännedom om den försäkrades förmågor och begränsningar i vardagen, på arbetet eller i någon sysselsättning bör du kontakta dem. Det kan till exempel vara Arbetsförmedlingen, skolan eller kommunen. I avsnitt 5.10 hittar du stöd för utredning med andra aktörer.

När funktionsnedsättningen och dess konsekvenser är fastställda ska du bedöma om den försäkrade har kvar arbetsförmåga som kan utnyttjas av honom eller henne för att försörja sig genom ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Du kan då behöva utreda och ta ställning till

• Om förmågorna och styrkorna kan omsättas i ett arbete som har ekonomiskt värde för en arbetsgivare
• Hur förhållandena ser ut på arbetsmarknaden
• Arbetsförmedlingens bedömning av arbetsförmågan

Här behöver du ha kunskap om vad som ingår i begreppet förvärvsarbeten samt om förhållandena på arbetsmarknaden såsom till exempel att ett deltagande i daglig verksamhet inte kan jämställas med en arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Du kan läsa mer om förvärvsarbeten på arbetsmarknaden i avsnitt 4.3 och 4.4. I avsnitt 4.5 beskrivs mer ingående hur bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras när arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. På Fia under Försäkring, Sjuk-och aktivitetsersättning samt samordning, Mer att läsa kan du dessutom hitta en kunskapsöversikt om subventionerade anställningar, daglig verksamhet och sysselsättning.

Del 2: Varaktighetskriteriet

I den här delen av bedömningen av arbetsförmåga tar du ställning till om nedsättningen av arbetsförmågan kan antas bestå under minst ett år. Varaktighetskriteriet kan anses uppfyllt även i de fall då det är klarlagt att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel, och att rehabiliteringsinsatser är en förutsättning för att den försäkrade ska kunna få arbetsförmåga i ett förvärvsarbete, och dessa beräknas ta minst ett år. Du kan läsa mer om varaktighetskriteriet i avsnitt 4.9.

För att ta ställning till om varaktighetskriteriet är uppfyllt ska du ställa dig frågorna nedan. Det kräver att du utreder den medicinska prognosen och tar reda på om det kvarstår insatser, medicinska eller arbetslivsinriktade, som kan förbättra arbetsförmågan. Om det krävs insatser för att den försäkrade ska få arbetsförmåga behöver du även ta reda på tidsperspektivet för dessa.

Finns det generell kunskap om den medicinska prognosen som ger stöd för att arbetsförmågan kommer att förbättras inom ett år?

När du utreder denna fråga kan det försäkringsmedicinska beslutsstödet ge dig stöd, se vidare avsnitt 5.5.4. Se om de diagnoser som anges i det medicinska underlaget finns beskrivna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Om de står med ska du beakta vad som anges i beslutsstödet om dem. Om diagnoserna inte finns med eller om det finns många diagnoser och du är osäker på vilka konsekvenser det ger kan du ta stöd av försäkringsmedicinsk rådgivare (FMR), se avsnitt 5.6.

Finns det utredning i det enskilda fallet om den medicinska prognosen som talar för att det medicinska tillståndet kommer att förbättras inom ett år?

Frågan hänger tätt samman med frågan Finns det generell kunskap om den medicinska prognosen som ger stöd för att arbetsförmågan kommer att förbättras inom ett år? Men här måste du se på hur det ser ut för den enskilda individen. För försäkrade med samma diagnos kan situationen se väldigt olika ut. Exempelvis kan en person med autismspektrumsyndrom som har bedömts som lågbegåvad ha helt andra förutsättningar att hantera en depression än en person som bedömts som högbegåvad. Det medicinska underlaget är grunden, men för att förstå helheten behöver du oftast utreda även med den försäkrade och andra aktörer. Du kan läsa mer om medicinsk utredning i avsnitt 5.4, om utredning med den försäkrade i avsnitt 5.8 och om utredning med andra aktörer i avsnitt 5.10. För att besvara denna fråga kan också FMR-konsultation vara ett viktigt verktyg, se avsnitt 5.6.

Finns det medicinska behandlings- eller rehabiliteringsmetoder som kan förbättra arbetsförmågan inom ett år?

Här ligger fokus på vilken medicinsk behandling eller rehabilitering som genomförts och om det pågår eller planeras för insatser som skulle kunna förbättra arbetsförmågan och tidsperspektivet för dessa. Utöver den medicinska utredningen (avsnitt 5.4) kan du behöva utreda med den försäkrade (avsnitt 5.8). Om du är osäker på vilka medicinska behandlings- och rehabiliteringsåtgärder som finns, vilken effekt de kan förväntas ge och inom vilken tid så kan du konsultera en FMR (avsnitt 5.6). Även det försäkringsmedicinska beslutsstöd kan ge stöd när det kommer till vilken behandling som normalt sett rekommenderas för de diagnoser som finns med i beslutsstödet och ibland även tidsperspektiv för sådan behandling.

Finns det arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som kan förbättra arbetsförmågan inom ett år?

Den medicinska utredningen är grunden genom att den ger information om de förmågor och begränsningar den försäkrade har samt läkarens uppfattning av om arbetsförmågan kan förbättras genom rehabilitering (avsnitt 5.5 och 5.6). Utöver det behöver du oftast utreda om det har gjorts försök med arbetslivsinriktad rehabilitering och resultatet av dessa. Till exempel om den försäkrade har genomgått arbetsträning vid ett eller flera tillfällen och vilka uppgifter samt i vilken miljö och under vilka förutsättningar hen har utfört uppgifterna. Du behöver också utreda om det pågår eller planeras en arbetslivsinriktad rehabilitering samt vad tidsperspektivet är för det. Du kan få dessa uppgifter genom utredning med den försäkrade (avsnitt 5.8) eller genom utredning med andra aktörer, som till exempel skolan, kommunen eller Arbetsförmedlingen (avsnitt 5.10). Även för denna fråga kan FMR-konsultation vara ett verktyg som hjälper dig att ställa rätt frågor till den försäkrade och andra aktörer.

Del 3: Nivå och ersättningsperiodens längd

Om du bedömt att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden och att nedsättningen kan antas består under minst ett år behöver du även ta ställning till i vilken omfattning arbetsförmågan är nedsatt (nivån) och under hur lång tid arbetsförmågan är nedsatt (ersättningsperiodens längd).

I vilken omfattning är arbetsförmågan nedsatt?

Du bör kunna besvara frågan med stöd av den information du fick fram när du utredde de andra delarna i modellen. Här handlar det om att utifrån den information du har om den försäkrades arbetsförmåga och behov av rehabilitering bedöma vilken av de fyra möjliga nivåer av aktivitetsersättning som den försäkrade har rätt till. I avsnitt 4.10 beskrivs närmare vad som krävs för respektive nivå. Om den försäkrade arbetar deltid och därför får partiell ersättning är det särskilt viktigt att du utreder nuvarande arbetsförhållanden, och då specifikt arbetstidens förläggning. Om den försäkrade vill arbeta oregelbunden tid behöver du veta orsaken till det, se avsnitt 4.10.6.

Under hur lång tid är arbetsförmågan nedsatt?

När du tar ställning till denna fråga får du stort stöd av den information du fick fram när du utredde del två av modellen, det vill säga varaktighetskriteriet. Men tänk på att det är den försäkrades yrkande som utgör ramen för ersättningsperiodens längd och det får inte överskridas. För att komma fram till under hur lång tid den försäkrade ska beviljas aktivitetsersättning behöver du ta ställning till medicinsk prognos och prognos för eventuella förberedande eller arbetslivsinriktade insatser. Att bestämma ersättningsperiodens längd kräver en samlad värdering av de uppgifter du samlat in i din utredning. Du kan behöva utreda mer med den försäkrade (avsnitt 5.8) eller med andra aktörer, som till exempel skolan, kommunen eller Arbetsförmedlingen (avsnitt 5.10). Läs mer om bedömning av ersättningsperiodens längd i avsnitt 5.10.10 och 5.11.

Övriga ställningstaganden och utredning

Tänk på att den här modellen bara är ett stöd när du utreder om personens arbetsförmåga är nedsatt på det sätt som krävs för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga. När du tagit ställning till alla delarna i modellen, och kommit fram till att den försäkrade har rätt till ersättning, måste du därefter ta ställning till tidpunkten för försäkringsfallet och om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad aktivitetsersättning och/eller garantiersättning.

5.3 Metodstöd – hämta intern information, ett led i att utreda effektivt

Börja handläggningen med att ta fram relevant information som redan finns hos Försäkringskassan. Då undviker du att utreda sådant som Försäkringskassan redan har information om, eller att pröva en sakfråga som redan är under prövning i en högre rättsinstans. De flesta uppgifterna finns i ÄHS men du kan behöva gå till fler ställen, se nedan. Om den försäkrade till exempel har sjukpenning är ofta hela eller delar av utredningen av arbetsförmågan redan gjord. En SASSAM-karta kan då finnas. SASSAM-kartan används inom sjukpenning för att kartlägga hinder och resurser. Om den försäkrade har omvårdnadsbidrag, handikappersättning eller merkostnadsersättning kan det också finnas relevant information i dessa ärenden. Det är viktigt att du tar fram uppgifter i dessa ärenden. Det gäller både pågående och avslutade ärenden.

I början av utredningen behöver du aktuella uppgifter om

• personliga förhållanden såsom arbete och bosättning för att kunna bedöma om personen är eller har varit försäkrad i Sverige
• adress
• sekretessmarkering i folkbokföringsregister
• personen företräds av ombud (fullmakt)
• personen företräds av god man eller förvaltare
• försäkringshistorik
• vilka eventuella andra ersättningar som Försäkringskassan betalar ut eller utreder, till exempel omvårdnadsbidrag
• ytterligare beslut som Försäkringskassan har fattat, till exempel aktivitetsersättning vid förlängd skolgång, omvårdnadsbidrag, handikappersättning, merkostnadsersättning och indragen eller nedsatt sjukpenning
• klagomål på Försäkringskassans beslut, till exempel omprövning eller dom från förvaltningsrätt, kammarrätt och Högsta förvaltningsdomstolen
• anställningsförhållande, egen företagare
• sjukpenninggrundande inkomst och eventuell taxerad inkomst.

Du måste sedan värdera om den information som finns kan användas när du bedömer rätten till aktivitetsersättning. Det kan till exempel gälla information i läkarutlåtanden, Försäkringskassans egen utredning i ärenden om handikappförmåner, eller information från ett avslutat ärende om aktivitetsersättning vid förlängd skolgång.

5.4 Den medicinska utredningen

Eftersom rätten till aktivitetsersättning grundas på medicinska kriterier har uppgifter som lämnas av en läkare i medicinska underlag stor betydelse när vi bedömer arbetsförmågan.

I HFD 2022 ref. 47 prövade domstolen vilka krav som kan ställas på det medicinska underlaget vid psykiatriska tillstånd när det gäller rätt till sjukpenning. Rättsfallet ger viss ledning i vad det medicinska underlaget bör innehålla även vid andra sjukdomstillstånd. Avgörandet har betydelse i ärenden om aktivitetsersättning, eftersom prövningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras på samma sätt (men mot olika arbetsmarknadsbegrepp) vid aktivitetsersättning som vid sjukpenning (se HFD 2019 ref. 48 punkt 20).

Rättsfall

I HFD 2022 ref. 47 hade den försäkrade fått avslag på sin ansökan om sjukpenning med motiveringen att bedömningen inte enbart kan ske utifrån skattningsskalor och den försäkrades egna uppgifter, utan det måste även finnas objektivt stöd i det medicinska underlaget.

HFD uttalade att det vid somatiska sjukdomar är naturligt att läkarintyget innehåller en beskrivning och bedömning av de undersökningsfynd som har kommit fram vid exempelvis blodprov, röntgen eller fysiologiska undersökningar. När det gäller psykiatriska tillstånd kan läkarens bedömning inte grundas på den typen av undersökningsfynd på samma sätt, utan måste i stor utsträckning utgå från de uppgifter som den försäkrade lämnar. Det avgörande för prövningen av rätten till sjukpenning är dock inte dessa uppgifter i sig enligt HFD, utan snarare läkarens värdering och bedömning av dem i kombination med eventuella iakttagelser som läkaren har gjort.

Enligt HFD ska läkaren alltså även vid psykiatriska tillstånd bedöma vad som talar för att det aktuella tillståndet föreligger samt beskriva vilka funktioner som påverkas av tillståndet och vilken aktivitetsbegränsning det medför. Ju längre tid den försäkrades besvär består, desto större möjligheter bör läkaren ha att säkerställa och fördjupa bedömningen. Det innebär att det ofta med tiden bör kunna ställas högre krav på läkarens bedömningar, för att det ska anses vara sannolikt att arbetsförmågan är nedsatt i den grad som behövs för att kunna få sjukpenning.

Däremot krävs det alltså inte enligt HFD att det i det medicinska underlaget redovisas undersökningsfynd som bygger på något annat än läkarens iakttagelser och uppgifter från den försäkrade. Även ett läkarintyg där bedömningen huvudsakligen grundas på uppgifter från den försäkrade kan vara tillräckligt för att det ska anses vara sannolikt att den försäkrade saknar förmåga att utföra den typ av arbete som prövningen av rätten till sjukpenning avser.

Det framgår av rättsfallet HFD 2022 ref. 47 och av tidigare praxis (HFD 2018 ref. 51) att bedömningen ska fokusera på vilken sjukdom det rör sig om, och på vilket sätt sjukdomen inskränker den försäkrades förmåga att utföra arbete. I det medicinska underlaget ska läkaren därför redogöra för sjukdomstillståndet samt beskriva vilka funktioner som påverkas av det aktuella tillståndet och vilka aktivitetsbegränsningar det medför (jämför HFD 2022 ref. 47).

Vid många somatiska tillstånd är det naturligt att underlaget innehåller en beskrivning och bedömning av undersökningsfynd och andra utredningsresultat. Sådana undersökningsfynd finns inte alltid vid sjukdomstillstånd som är svåra att verifiera objektivt. I den typen av situationer bör läkaren redogöra för sin värdering och bedömning av patientens uppgifter, i kombination med eventuella iakttagelser som läkaren har gjort (jämför HFD 2022 ref. 47). Avsaknaden av objektiva undersökningsfynd är i sådana situationer inte avgörande för bedömningen av rätten till aktivitetsersättning. Försäkringskassan ska därför inte avslå en ansökan om aktivitetsersättning enbart av den anledningen att det saknas objektiva undersökningsfynd. Försäkringskassan ska göra en helhetsbedömning av på vilket sätt arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning genom att beakta alla relevanta uppgifter som har kommit fram i ärendet.

I ärenden om aktivitetsersättning bör det medicinska underlaget även ge en bild av den medicinska prognosen. Om behandlings- och rehabiliteringsåtgärder har genomförts bör underlaget beskriva åtgärderna och ange resultatet. Underlaget bör även ange om det återstår några behandlings- och rehabiliteringsåtgärder, och ange vilket resultat de i sådana fall kan ge. Om underlaget är otillräckligt behöver du komplettera det innan du gör din bedömning.

Uppgifter i den medicinska utredningen kan kompletteras, men om något saknas kan det inte ersättas med uppgifter från den försäkrade om hens egna upplevelse av sjukdomsbesvären. Uppgifter som saknas kan inte heller ersättas med uppgifter som kommer från en annan aktör.

I varje ärende måste du därför göra en analys och värdering av det medicinska underlaget. Utan medicinskt underlag kan du inte bedöma arbetsförmågan. Vad som gäller om den försäkrade inte har bifogat ett läkarutlåtande om hälsotillstånd till sin ansökan, eller om det inte finns något medicinskt underlag i ärendet, står i avsnitt 2.5.

5.4.1 Ta del av medicinskt underlag i pågående eller avslutade ärenden

När du börjar handlägga ett aktivitetsersättningsärende ska du alltid värdera om du behöver hämta in medicinska underlag som finns i andra pågående eller avslutade ärenden.

Det kan vara så att medicinska underlag som den försäkrade lämnat in i samband med en annan prövning kan ge sådan information att du inte behöver komplettera det nya läkarutlåtandet. Det kan även vara så att det inte alls behövs något nytt läkarutlåtande.

Om du väljer att hämta ett medicinskt underlag från ett annat ärende ska du journalföra att du gör det och skriva från vilket ärende underlaget är hämtat.

När du ska ta ställning till om ett läkarutlåtande som den försäkrade har lämnat in i samband med en annan prövning är tillräckligt för att kunna bedöma arbetsförmågan behöver du analysera sjukdomsbilden. Är den sådan att någon förändring av sjukdomens konsekvenser inte är att vänta sig och att situationen därmed kan förväntas vara exakt densamma? Även om den försäkrade har en kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning kan konsekvenserna av den komma att förändras och i dessa fall behövs uppdaterad medicinsk information.

5.4.2 Tidig analys och värdering av det medicinska underlaget

I ärenden om aktivitetsersättning är ibland läkarutlåtandet det första som kommer in, samtidigt som ansökan. Så fort som möjligt ska du värdera och analysera innehållet i det medicinska underlaget för att se om det är tillräckligt eller om ytterligare medicinsk information behövs. Görs detta först senare fördröjs handläggningen och den försäkrade får vänta onödigt länge på sitt beslut. Du kan, genom att tidigt värdera det medicinska underlaget, undvika att den försäkrade drabbas av en sådan försening.

5.4.3 Metodstöd – bedömning av om det medicinska underlaget är tillräckligt

Det medicinska underlaget är komplett när det ger tillräckligt med uppgifter för att du ska kunna bedöma arbetsförmågan. Om det finns kvar oklarheter när det gäller någon eller några omständigheter, måste du fortsätta att utreda tills det är tydligt hur det förhåller sig. Det gäller de omständigheter som har betydelse för om den försäkrade har rätt till aktivitetsersättning. Om du trots att du har gjort rimliga försök inte kunnat få svar på de frågor du ställer, får utredningsansvaret ändå anses vara uppfylld. Om det saknas uppgifter kompletterar du tills du fått tillräckligt med uppgifter. Det kan exempelvis handla om att det visserligen finns en fullgod beskrivning av diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar men det saknas en bedömning av prognosen. Men du ska inte ta på dig ett ansvar att utreda alla möjligheter till en nedsättning av arbetsförmågan när det finns ett underlag som är tillräckligt för att ta ställning till om den försäkrade har rätt till ersättning eller inte. Om det klart framgår av det medicinska underlaget att arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel i förvärvsarbeten finns ingen anledning att utreda exempelvis vilka rehabiliteringsåtgärder som den försäkrade tagit del av tidigare.

Särskilt om läkarutlåtanden

Läkarens namn, underskrift och datum för underskrift ska alltid finnas med i läkarutlåtanden. Underskriften innebär att läkaren intygar att de uppgifter som lämnas är korrekta. Den läkare som utfärdar ett läkarutlåtande ska ha den kompetens som krävs för att utfärda utlåtandet. Det är vårdgivaren som ansvarar för att säkerställa att den som utfärdar utlåtandet har sådan kompetens (HSLF-FS 2018:54). Läkarutlåtanden kan alltså vara utfärdade av AT-läkare eller andra icke-legitimerade läkare.

Ett läkarutlåtande får bara utfärdas i en e-tjänst under förutsättning att läkarutlåtandet överförs med en avancerad elektronisk underskrift (se HSLF-FS 2018:54). Den e-tjänst som Försäkringskassan och hälso- och sjukvården använder uppfyller detta krav.

Läkarutlåtanden kommer vanligtvis in via Försäkringskassans e-tjänst för vårdgivare. Om läkarutlåtandet har kommit in på något annat sätt kan det i vissa fall vara lämpligt att kontakta den ansvariga vårdgivaren för att säkerställa att uppgifterna stämmer. Det kan exempelvis vara när läkarutlåtandet kommer i pappersform eller som ett digitalt fotografi. En sådan kontroll kan även föranledas av att det kommer fram någon annan indikation om att uppgifterna i läkarutlåtandet inte stämmer. Du kan exempelvis kontrollera med läkaren själv eller med en medicinsk sekreterare vid vårdenheten.

5.4.4 Metodstöd – komplettering av medicinskt underlag

Det är du som försäkringsutredare som gör den försäkringsmedicinska analysen och bedömningen av underlaget. En del av den försäkringsmedicinska analysen är att sortera den information som finns i det medicinska underlaget och analysera hur den hänger samman. Ett sätt att sortera är med hjälp av en DFA-analys. Syftet med analysen är att kunna bedöma om det medicinska underlaget är tillräckligt eller om det behöver kompletteras. Med medicinskt underlag menas i detta sammanhang både ett separat läkarutlåtande och andra medicinska underlag från olika professioner inom hälso- och sjukvården.

Om informationen om diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, pågående och planerad medicinsk behandling, hur funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna förväntas utvecklas över tid inte är tillräckliga ska du be den som har utfärdat utlåtandet att komplettera det. Om inte läkaren kan ge en fullständig beskrivning av personens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar kan du behöva begära in underlag från andra medicinska professioner inom hälso- och sjukvården. Du kan ta hjälp av en försäkringsmedicinsk rådgivare för att formulera frågorna. En försäkringsmedicinsk rådgivare är expert i medicinska frågor i försäkringshandläggningen.

Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska fungera som ett stöd i handläggningen och vid behov hjälpa dig att förstå och analysera informationen om den enskildes medicinska tillstånd, funktion och förmåga till aktivitet som finns i de medicinska underlagen.

När det medicinska underlaget behöver kompletteras använder du dig av det tillvägagångssätt som går snabbast och enklast. Den som har utfärdat ett medicinskt underlag är normalt den som kan ge förtydliganden om det finns oklarheter i underlaget.

Fördjupade medicinska underlag

Försäkringskassan har även möjlighet att begära att den försäkrade genomgår en undersökning enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar (110 kap. 14 § SFB). Om Försäkringskassan bedömer att det behövs en sådan undersökning kan en aktivitetsförmågeutredning (AFU) beställas. Aktivitetsförmågeutredning presenteras mer utförligt i kapitel 8 Underlag i handläggningen och metoder att utreda och samordna efter beviljande.

Bedömer Försäkringskassan att det finns behov av AFU blir den försäkrades medverkan i en sådan utredning ett sätt att ge Försäkringskassan ett bättre underlag för att kunna bedöma om det finns rätt till den sökta förmånen. Om den försäkrade inte är intresserad av att delta i sådan utredning får Försäkringskassans utredningsansvar anses vara uppfylld. Försäkringskassan kan därmed fatta beslut på befintligt underlag.

Den försäkrade vill att Försäkringskassan kompletterar beslutsunderlaget

Den försäkrade begär ibland att Försäkringskassan ska komplettera hens beslutsunderlag med ytterligare underlag eller undersökning av till exempel en specialist eller en viss läkare. Om en sådan begäran kommer in till Försäkringskassan är det i första hand försäkringsutredaren som tar ställning till begäran.

Försäkringsutredaren kan få stöd av en försäkringsmedicinsk rådgivare i att bedöma om det medicinska underlaget behöver kompletteras eller om det befintliga underlaget är tillräckligt för att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Det kan även vara lämpligt att samråda med beslutsfattaren eftersom det är beslutsfattaren som i sista hand avgör om beslutsunderlaget är tillräckligt för att hon eller han ska kunna fatta beslut. Om beslutsunderlaget är otillräckligt ska Försäkringskassan begära komplettering eller initiera en medicinsk utredning.

Den försäkrade ska få ett svar på sin begäran om komplettering. Om begäran är skriftlig, så är det lämpligt att svara skriftligt. Detta eftersom huvudregeln är att handläggningen ska vara skriftlig. Om Försäkringskassan ska fatta ett avslagsbeslut, det vill säga ett separat beslut under handläggning av ärendet och beslutet antas påverka den försäkrades situation på ett sätt som inte är obetydligt, ska det finnas en motivering till avslaget och en överklagandehänvisning (32–33 §§ FL).

Även när Försäkringskassan prövar rätten till ersättning utan ansökan enligt 36 kap. 25 § SFB kan det behövas komplettering av det medicinska underlaget.

5.5 Analys av medicinska underlag

5.5.1 Metodstöd för DFA-analys

DFA-analysen är en metod för att analysera uppgifter om diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar i de medicinska underlagen. DFA-analysen är en sortering av den grundläggande information som finns i underlaget. Det kan i många ärenden finnas ett värde i att göra en skriftlig DFA-analys för att tydligt se vilka funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som framgår av det medicinska underlaget. Inför en FMR-konsultation, där du har försäkringsmedicinska frågor i ett enskilt ärende, ska du alltid ha gjort en skriftlig DFA-analys. Du kan i båda fallen använda dig av wimimall 15577.

Begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är hämtade från ICF som står för International Classification of Functioning, Disability and Health.

Under rubrikerna Funktionsnedsättningar och Aktivitetsbegränsningar i det här metodstödet får du mer stöd i hur du kan känna igen vanligt förekommande beskrivningar av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar.

Du kan ta stöd av DFA-analysen både när du bedömer om det medicinska underlaget innehåller tillräckligt med uppgifter, och när du bedömer arbetsförmågan.

Diagnos

Uppgift om diagnos behövs för att du ska kunna bedöma om personens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom, eller någon annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan. Därför ska det medicinska underlaget alltid innehålla uppgift om diagnos.

Inom hälso- och sjukvården i Sverige används det internationella klassificeringssystemet för diagnoser som heter ICD-10, International Statistical Classification and Related Health Problems. Klassifikationen är sammanställd av WHO (World Health Organization 1992). Den svenska versionen heter ICD-10-SE (Socialstyrelsen 2018).

För att få försäkringsmedicinsk information om en diagnos kan du läsa i Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Där finns information om hur vanliga diagnoser kan yttra sig i form av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Ibland har läkaren skrivit i det medicinska underlaget om sjukdomen bedöms vara lindrig, medelsvår eller svår. Då är det enklare att koppla informationen i det medicinska underlaget till diagnosinformationen i beslutsstödet. Du kan läsa mer om beslutsstödet i vägledningarnas avsnitt om Försäkringsmedicinskt beslutsstöd.

För mer ovanliga diagnoser kan du få information i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd. Du kan läsa mer om det på Socialstyrelsens hemsida.

Den försäkrade har ofta flera diagnoser samtidigt, vilket gör att det finns en samsjuklighet. I vissa fall samverkar diagnoserna och innebär att personens svårigheter förstärks och att medicinsk behandling försvåras.

De diagnoser som står i underlaget är en ingång till att förstå den försäkrades problematik. Men det är viktigt att komma ihåg att personer som har samma diagnos kan få olika besvär och olika konsekvenser av sin sjukdom. Därför räcker inte diagnosen som ensam beskrivning. Du behöver även veta vilka funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar den försäkrade har.

Funktionsnedsättning

Funktionsnedsättning betyder att en person har en nedsättning av en kroppsfunktion, antingen av en fysisk eller psykisk funktion. Du behöver veta vad personen har för funktionsnedsättningar för att du ska kunna få en bild av hur hen påverkas fysiskt eller psykiskt av sin sjukdom. I läkarutlåtandena för sjukersättning och aktivitetsersättning ska läkaren beskriva funktionsnedsättningarna och gradera dem som lätta, måttliga, stora eller totala. Även synonymer till dessa graderingsord kan förekomma.

Diagnosen lumbago kan exempelvis ge en fysisk funktionsnedsättning genom att personen bara kan böja ryggen ett visst antal grader. Diagnosen depression kan till exempel leda till psykiska funktionsnedsättningar i form av koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter och nedsatt uthållighet.

Funktioner kan delas in i flera funktionsområden. Du kan läsa mer om funktionsområden i ICF på Socialstyrelsens webbplats. Exempel på några funktionsområden är:

• psykiska funktioner
• smärta
• hjärt-och kärlfunktion
• andningsfunktion
• rörelserelaterade funktioner
• endokrina funktioner.

Psykiska funktionsnedsättningar kan ibland vara svåra att urskilja i ett medicinskt underlag. För att du lättare ska kunna hitta funktionsnedsättningarna presenteras därför ett urval av vanligt förekommande underkategorier för de psykiska funktionerna under rubriken Vanligt förekommande psykiska funktionsnedsättningar. Där presenteras också exempel på hur psykiska funktionsnedsättningar kan uttryckas i ett medicinskt underlag.

När du gör din DFA-analys behöver du inte ange vilken underkategori den psykiska funktionsnedsättningen tillhör. Tanken är bara att den fördjupade informationen ska vara ett stöd för dig när du ska utläsa vilka funktionsnedsättningar som finns beskrivna i det medicinska underlaget. Genom att du ser vad underkategorin handlar om och får exempel på hur funktionsnedsättningen kan uttryckas kan du själv hitta liknande beskrivningar i ett underlag.

Vanligt förekommande psykiska funktionsnedsättningar

De inledande beskrivningarna under varje psykisk funktion baseras på beskrivningar i ICF. Exemplen visar hur läkare kan beskriva funktionsnedsättningar, och är hämtade från verkliga läkarutlåtanden.

Intellektuella funktioner

Beskrivning av en persons teoretiska begåvning eller intellektuella förmåga. Kan uttryckas i form av intelligenskvot (IQ eller IK) eller i mer allmänna termer. För att få en bekräftad intellektuell funktionsnedsättning eller psykisk utvecklingsstörning krävs psykologtestning.

Exempel: lindrig intellektuell funktionsnedsättning, IQ under 70, intellektuell funktion betydligt under genomsnitt.

Övergripande psykosociala funktioner

Beskrivning av förmåga till empati, mentalisering, social ömsesidighet och samspel. Funktion som framförallt är påverkad vid autism, men även vid andra psykiatriska tillstånd. Kan framgå av psykiatriskt status.

Exempel: ger ingen ögonkontakt, nedsatt emotionell kontakt, autistiska drag, svårt med ömsesidighet.

Energi och driftfunktioner

Beskrivning av förmågan att reglera sin aktivitets-och energinivå. I den här funktionen ingår också förmågan att motivera sig, hantera impulser eller om det framgår att personen missbrukar substanser.

Exempel: igångsättningssvårigheter, trötthet, energilöshet, behov av återhämtning, motivationsproblem, dålig impulskontroll, hjärntrött, uppvarvad.

Sömnfunktioner

Beskrivning av sömnfunktion och sömnkvalitet.

Exempel: sömnsvårigheter, rubbad sömncykel, frekventa mardrömmar, ständiga uppvaknanden, insomningssvårigheter.

Uppmärksamhetsfunktioner

Beskrivning av förmågan till koncentration, uppmärksamhet och fokus.

Exempel: koncentrationssvårigheter, svårt att hålla fokus, lättdistraherad.

Minnesfunktioner

Beskrivning av minnesförmågan. Kan handla om generella minnessvårigheter eller specifika minnesproblem.

Exempel: problem med arbetsminnet, nedsatt korttidsminne, glömmer bort saker.

Psykomotoriska funktioner

Beskrivning av psykomotorisk kontroll, psykomotorisk långsamhet och överretning. Kan framgå av psykiatriskt status.

Exempel: motorisk oro, hyperaktivitet, rastlöshet, långsamhet, svarslatens, utslätad ansiktsmimik.

Emotionella funktioner

Beskrivning av en persons stämningsläge och förmåga att reglera sina känslor. Kan framgå av psykiatriskt status.

Exempel: ångest, panikattacker, nedstämdhet, nedsatt grundstämning, humörsvängningar, socialfobiska symtom, svårt att reglera affekter, aggressivitet, självmordstankar.

Perceptuella funktioner

Beskrivning av en persons förmåga att hantera och tolka sinnesstimuli. Funktionsnedsättningen kan innebära att personen exempelvis är känslig för intryck, har avvikande perception, är ljus-eller ljudkänslig. I det här området ingår även hallucinationer.

Exempel: ljudkänslig, stimulikänslig, problem med att sortera och tolka intryck, hör imperativa röster, rösthallucinos, synhallucinationer.

Tankefunktioner

Beskrivning av en persons tankeinnehåll och tankekontroll.

Exempel: grubblerier, tankeblockering, tankestörning, tvångstankar, vanföreställningar, paranoida tankar, psykos.

Högre kognitiva funktioner

Beskrivning av en persons exekutiva funktioner eller kognitiva förmåga. Funktionsnedsättningen kan exempelvis innebära att personen har svårt att planera, organisera och strukturera, har nedsatt omdöme eller insikt, har svårt för logiskt eller abstrakt tänkande, har nedsatt flexibilitet.

Exempel: nedsatta exekutiva funktioner, nedsatt kognitiv funktion, rigiditet, svårt med logiskt eller abstrakt tänkande, nedsatt processhastighet.

Mer om funktionsnedsättningar

Många av de psykiska funktionsnedsättningarna förekommer vid de flesta psykiatriska diagnoser. Bristande energi och motivation kan exempelvis vara orsakad av både depression och ett autismspektrumtillstånd. Det går därför inte alltid att säga att en viss funktionsnedsättning är orsakad av en viss diagnos för en person som har flera psykiatriska diagnoser.

Funktionsnedsättningar kan vara övergående eller behandlingsbara vid vissa sjukdomstillstånd. Vid andra tillstånd kan funktionsnedsättningarna vara livslånga och inte behandlingsbara.

Funktionsnedsättningar visar hur diagnosen yttrar sig hos personen, men för att få en bättre bild av hur sjukdomen påverkar personen i olika sammanhang behöver du information om vilka aktiviteter som hen har svårt att utföra.

Aktivitetsbegränsning

Aktivitetsbegränsningar är svårigheter att genomföra aktiviteter, uppgifter eller handlingar. Du behöver veta vilka aktivitetsbegränsningar personen har för att du ska kunna få en bild av vilka konsekvenser hens funktionsnedsättningar har när hen ska utföra olika aktiviteter. Exempel på aktivitetsbegränsningar kan vara svårigheter att stå, gå, förstå eller läsa instruktioner eller att påbörja och genomföra uppgifter. Ibland kan beskrivningarna av aktivitetsbegränsningarna behöva konkretiseras för att du ska få en uppfattning om hur omfattande de är.

Aktivitetsbegränsningar kan delas in i olika områden som täcker olika delar av livet. De kan bero på både fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. När du gör din DFA-analys behöver du inte ange vilket område aktivitetsbegränsningen tillhör. Tanken är bara att den fördjupade informationen ska vara ett stöd för dig när du ska urskilja aktivitetsbegränsningar i ett underlag. Genom att du ser vad området handlar om och får exempel på hur aktivitetsbegränsningen kan uttryckas kan du själv hitta liknande beskrivningar i ett underlag.

Nedan ser du samtliga aktivitetsområden som finns i ICF och några exempel på vad som ingår i respektive område. Du kan läsa mer om aktivitetsområden i ICF på Socialstyrelsens webbplats.

De inledande beskrivningarna under varje aktivitetsområde nedan baseras på beskrivningar i ICF. Exemplen visar hur läkare kan beskriva aktivitetsbegränsningarna, och är hämtade från verkliga läkarutlåtanden.

1. Lärande och att tillämpa kunskap

Beskriver förmågan till inlärning och tillämpning av det inlärda. Inom det här området ingår bland annat förmågan att lära sig nya saker, förstå information, vara uppmärksam, reflektera, fatta beslut eller lösa problem.

Exempel: koncentrationssvårigheter, svårt att läsa, svårt att skriva, svårt att förstå instruktioner, hänger inte med i resonemang, förstår inte sammanhang.

2. Att hantera allmänna uppgifter och krav

Beskriver förmågan att planera, organisera och genomföra en eller flera uppgifter i olika sammanhang samt att hantera krav och stress. Här ingår också att hantera och strukturera sin vardag. Beteendeproblem och avvikande beteenden som påverkar de flesta aktiviteter kan också placeras in i detta område.

Exempel: svårt att genomföra och slutföra uppgifter, stresskänslighet, kan inte passa tider, behöver stöd i att sköta vardagliga sysslor, svårt med ADL, tvångsbeteende, utåtagerande beteende.

3. Kommunikation

Beskriver förmågan att kunna kommunicera i tal, skrift, tecken eller med bildstöd. Här ingår även förmågan att kunna avläsa kroppsspråk och begripa ordagranna eller dolda innebörder i kommunikation.

Exempel: problem med skriftlig kommunikation, svårt att muntligt göra sig förstådd, hänger inte med i samtal, kommunikationssvårigheter, behöver stöd i kommunikation.

4. Förflyttning

Beskriver en persons förmåga att bibehålla och ändra kroppsställning, bära och hantera föremål, förflytta sig själv eller att använda transportmedel.

Exempel: kan inte sitta längre stunder, ingen förmåga att lyfta och bära, problem att gå, kan inte köra bil, klarar inte att åka kollektivt.

5. Personlig vård

Beskriver förmågan att sköta sin personliga vård och att sköta sin fysiska och psykiska hälsa.

Exempel: sköter inte sin personliga hygien, måste påminnas om den personliga hygienen, behöver hjälp för att tvätta håret, svårt att upprätthålla regelbundna måltider, bristande compliance, självskadar genom att skära sig, tvångsvårdad i perioder, suicidförsök.

6. Hemliv

Beskriver förmåga att genomföra hem-och hushållsarbete samt förmåga att hjälpa och ta hand om andra.

Exempel: svårt att sköta hushållssysslor, klarar inte att laga mat, kan inte handla i en affär själv, behöver stöd i att ta hand om sina barn.

7. Att engagera sig i mellanmänskliga interaktioner och relationer

Beskriver en persons förmåga att fungera i sociala sammanhang och att interagera med andra människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt.

Exempel: svårt med samspel, sociala kontakter fungerar inte, svårt med social interaktion, undviker sociala sammanhang och isolerar sig från andra, klarar inte kontakt med myndigheter, är starkt begränsad i situationer med okända personer, samarbetssvårigheter, hamnar ofta i konflikter med andra, svårt att bygga upp relationer, problem med att tolka andra, tycker inte om kroppskontakt.

8. Att engagera sig i viktiga livsområden

Beskriver förmågan att genomföra och klara utbildning och arbete samt hantera sin ekonomi.

Exempel: klarade inte sin skolgång, arbetsträning har inte fungerat, har inte klarat anpassat arbete, fungerar inte på en arbetsplats, har en påtagligt nedsatt arbetsförmåga, har hjälp av god man för att sköta ekonomin, behöver hjälp för att betala räkningar.

9. Att engagera sig i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv

Beskriver förmågan att delta i exempelvis fritidsaktiviteter och olika former av samhällsgemenskap.

Exempel: klarar inte sin hobby, kan inte längre delta i föreningsverksamhet, har fått sluta med körsången på grund av sitt mående.

Det går inte alltid att skilja funktionsnedsättning från aktivitetsbegränsning

Det går inte alltid att skilja funktionsnedsättning från aktivitetsbegränsning. Det är särskilt svårt när det gäller psykiatriska diagnoser. Samma beskrivning av en persons svårighet kan vara både en funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det vanligaste exemplet på det är koncentrationssvårigheter som både är en psykisk funktionsnedsättning och en aktivitetsbegränsning. Ett annat exempel är svårigheter att planera, strukturera och organisera.

Det viktigaste är inte att funktionsnedsättningen eller aktivitetsbegränsningen finns med under rätt rubrik i det medicinska underlaget. Det är heller inte avgörande att du sorterar uttrycken ”rätt” i din DFA-analys. Det viktigaste är att du lär dig känna igen beskrivningar av en persons svårigheter. När du hittat beskrivningarna och ställt upp dem i en DFA-analys ska du göra en sammantagen bedömning av informationen.

5.5.2 Metodstöd för analys av övriga medicinska uppgifter

Utöver uppgifter om diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar behöver du uppgifter om medicinska rehabiliteringsinsatser, och hur de medicinska förutsättningarna för arbete kan utvecklas över tid.

Medicinska rehabiliteringsinsatser

Medicinska rehabiliteringsinsatser kan till exempel vara medicinering, samtalsstöd, kognitiv beteendeterapi eller andra insatser som hälso- och sjukvården kan erbjuda. Du behöver uppgift om medicinska rehabiliteringsinsatser för att kunna bedöma om det finns pågående och planerade rehabiliteringsinsatser som kan förbättra personens hälsotillstånd och arbetsförmåga.

Om medicinska rehabiliteringsinsatser har prövats eller ska prövas kan det vara lämpligt att utreda följande:

• pågående och planerad medicinsk rehabilitering samt syfte och önskat resultat
• tidigare medicinsk rehabilitering och resultat
• hur länge rehabiliteringsinsatserna prövades samt hur man har följt upp och utvärderat resultatet
• om den försäkrade följt läkarens rekommendationer, och om inte vad det beror på
• om de medicinska rehabiliteringsinsatserna varit optimala utifrån den försäkrades besvär
• vilka generella behandlingsrekommendationer det finns för de diagnoser som den försäkrade har
• vilka kontaktpersoner den försäkrade har inom vården och vad de har för roller och uppgifter.

Ibland har den försäkrade inte genomgått någon medicinsk rehabilitering och då behöver du analysera varför. Det är inte alltid aktuellt med medicinsk rehabilitering. För vissa funktionsnedsättningar finns det ingen behandling som botar. Behandlingen för dessa diagnoser är i första hand habiliterande insatser.

Även om den försäkrade ska genomgå medicinsk rehabilitering måste den inte alltid slutföras innan andra insatser kan påbörjas. Ibland kan den medicinska rehabiliteringen behöva kombineras med sociala och arbetslivsinriktade insatser för att arbetsförmågan på sikt ska förbättras. För att undvika bakslag är det bra att fråga läkaren om det finns medicinska risker för den försäkrade med att delta i parallella rehabiliterande insatser samtidigt. Försäkringskassan ska bedöma tidsperspektivet för medicinska rehabiliteringsinsatser och där kan försäkringsmedicinsk rådgivare ge relevant stöd.

Medicinska förutsättningar för arbete och hur de kan utvecklas över tid

I läkarutlåtandena för sjuk- och aktivitetsersättning ska läkaren ange vilka medicinska förutsättningar som finns för arbete och hur dessa kan utvecklas över tid. Den uppgiften kan, tillsammans med övriga uppgifter, användas för att bedöma hur länge arbetsförmågan är nedsatt.

Du behöver kunna utläsa av informationen i det medicinska underlaget om funktionsnedsättningarna och aktivitetsbegränsningarna kan förändras över tid. Ta ställning till om medicinsk behandling kan leda till att aktivitetsbegränsningarna minskar eller försvinner. Detta för att kunna bedöma om arbetsförmågan är tillfälligt eller långvarigt nedsatt. Om personen har flera diagnoser kan den medicinska prognosen försämras för en sjukdom som i normalfallet är behandlingsbar inom en viss tid. Exempelvis kan det leda till att depressionen och ångesten blir mer svårbehandlad om en person även har ett autismspektrumtillstånd.

5.5.3 Metodstöd för sammantagen bedömning av de medicinska uppgifterna

När du har ställt upp diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar ska du väga samman informationen.

Du kan börja med att titta på om det finns funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar inom flera eller ett fåtal områden. Du ska därefter bedöma om aktivitetsbegränsningarna är en rimlig följd av de diagnoser och funktionsnedsättningar som står i underlaget.

Det kan vara svårt att koppla en viss aktivitetsbegränsning till en viss funktionsnedsättning, särskilt när det gäller psykiatrisk problematik. En psykisk funktionsnedsättning kan leda till många aktivitetsbegränsningar. Flera funktionsnedsättningar kan tillsammans leda till en specifik aktivitetsbegränsning. Därför bör du titta på alla aktivitetsbegränsningar och se om de sammantaget är rimliga konsekvenser av alla angivna funktionsnedsättningar och diagnoser. För att få stöd kan du exempelvis titta i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Där finns information om hur olika diagnoser kan yttra sig i form av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Du kan också konsultera FMR.

Om det saknas väl beskrivna funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar ska du ta ställning till om det medicinska underlaget behöver kompletteras, eller om du har tillräckligt med information för att bedöma underlaget.

Ställ frågor till hälso- och sjukvården om du får indikationer på att det kan finnas mer information om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar som skulle kunna påverka hur du bedömer arbetsförmågan. Du kan till exempel behöva hämta in underlag från den utredning eller undersökning som ligger till grund för en diagnos.

DFA-analysen är ett stöd i handläggningen. Även om det saknas vissa uppgifter om diagnos, funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning kan det finnas andra uppgifter i det medicinska underlaget eller i ärendet som har betydelse för din sammantagna bedömning.

Stödinsatser – en indikator på att du kan behöva utreda mer

Ibland finns det uppgifter i det medicinska underlaget om att personen har stödinsatser från annan samhällsaktör. Stödinsatser kan exempelvis vara god man, förvaltare, personlig assistent, boendestöd, daglig verksamhet, gruppboende, tidigare särskoleplacering, hemtjänst eller färdtjänst. Den här typen av stöd beviljas personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har svårigheter i sin vardag. Om personen har någon av ovanstående stödinsatser ska du ta ställning till om du behöver utreda uppgiften vidare med den försäkrade eller annan aktör för att få en mer konkretiserad bild av vad personen klarar eller inte klarar.

5.5.4 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Socialstyrelsen har tagit fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd som består av två delar. Den ena är övergripande principer för sjukskrivning, den andra rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser. Det är en viktig kunskapskälla som ska beaktas vid bedömningen av såväl arbetsförmåga som prognos.

Försäkringskassans försäkringsutredare kan ta hjälp av beslutsstödet för att förstå läkarens bedömning i det medicinska underlaget (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning, s. 16). Det har tagits fram som ett stöd för sjukskrivningar, men har även ett vägledande värde i ärenden som rör rätten till aktivitetsersättning, eftersom man även i dessa ärenden ska göra en helhetsbedömning av den försäkrades arbetsförmåga utifrån den diagnos som föreligger i det enskilda fallet. Det kan då vara såväl värdefullt som lämpligt att beakta de rekommendationer för sjukskrivning som finns för den aktuella diagnosen. Viktigt att komma ihåg är dock att det i varje enskilt fall ska göras en individuell bedömning och att avsteg från rekommendationerna således kan göras. Det är diagnosens och sjukdomsbesvärens påverkan på arbetsförmågan som är avgörande för rätten till ersättning, inte diagnosen i sig.

För mer information om det försäkringsmedicinska beslutsstödet se Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se.

5.6 Försäkringsmedicinsk rådgivare

Den försäkringsmedicinska rådgivaren (FMR) ska hjälpa Försäkringskassan med bland annat medicinsk sakkunskap och verka för ett gott samarbete mellan Försäkringskassan och läkare inom hälso- och sjukvården.

FMR har en rådgivande funktion i medicinska frågor (prop. 1994/95:147, Rätten till förtidspension och sjukpenning samt folkpension för gifta s. 36). Hens uppgift är att bedöma kvalitet och innehåll i tillgängligt medicinskt material om det medicinska tillståndet och dess konsekvenser. FMR kan hjälpa försäkringsutredaren att tolka medicinska underlag och ge stöd när försäkringsutredaren ska bedöma vilka konsekvenser sjukdomen eller funktionsnedsättningen har för den försäkrades arbetsförmåga, behov av rehabilitering och förutsättningar för att få arbetsförmåga efter rehabilitering.

FMR undersöker eller behandlar däremot inte själv den försäkrade. Det ingår inte heller i uppdraget att ta ställning till den försäkrades rätt till ersättning från socialförsäkringen (prop. 1994/95:147 s. 36–37). Det sistnämnda innebär att FMR inte ska besvara frågor om arbetsförmåga eller arbetsförmågans nedsättning. Detta är en försäkringsjuridisk fråga som försäkringsutredaren och beslutsfattaren inom aktivitetsersättning har att ta ställning till.

5.6.1 Metodstöd – när kan det vara aktuellt att konsultera FMR?

Konsultation med FMR kan vara aktuell i till exempel följande situationer:

• Vid diagnoser där det finns en stor variation i besvärens svårighetsgrad (spännvidd).
• När du behöver hjälp att formulera frågor till den läkare som har utfärdat underlaget.
• När du behöver stöd att värdera omfattningen av de beskrivna funktionsnedsättningarna och aktivitetsbegränsningarna.
• När du behöver stöd att bedöma om det finns en tydlig och logisk koppling mellan diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar.
• När du behöver hjälp att värdera uppgifter om genomförd och planerad medicinsk behandling, tidsperspektiv för planerade behandlingsinsatser och förväntade effekter av dessa.
• När du behöver hjälp att tolka det försäkringsmedicinska beslutsstödet i relation till informationen i det enskilda ärendet.
• När det finns en samsjuklighet som du har svårt att värdera, till exempel hur samsjukligheten påverkar den medicinska prognosen och vilka behandlingsmöjligheter som finns.
• När du behöver stöd att bedöma om det finns medicinska hinder att påbörja arbetslivsinriktad rehabilitering eller inte och i så fall när i tiden sådan kan vara lämplig.
• När du behöver stöd att analysera en försäkringsmedicinsk utredning (FMU) eller stöd i när en FMU kan behöva beställas vid motsägelsefullt och omfattande medicinskt underlag.
• I kompetensutvecklande syfte, framför allt som nyanställd, men även som erfaren försäkringsutredare.

Om det saknas uppgifter i det medicinska underlaget och du bedömer att de kan komma att påverka bedömningen ska du begära in kompletterande uppgifter från hälso- och sjukvården (den läkare som har utfärdat underlaget). FMR kan hjälpa till med att tolka det medicinska underlaget och ge stöd i vad som behöver kompletteras.

Du kan läsa mer om FMR:s roll i Försäkringskassans vägledning (2015:1) Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning.

5.6.2 Metodstöd – konsultation med FMR

Du kan antingen begära ett skriftligt yttrande eller konsultera en FMR muntligt. Så här förbereder du dig inför en konsultation:

• Gå igenom ärendet. Granska och värdera den information som finns utifrån DFA-analysen (diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning). Fundera över vad informationen betyder och om någon information saknas och behöver hämtas in före konsultationen. Du dokumenterar DFA-analysen i wimimall 15577.
• Formulera den eller de frågor som konsultationen syftar till att besvara. Var tydlig med vad du behöver få svar på och varför.
• Överväg vilken medicinsk information och eventuell övrig utredning, t ex från skolan, som FMR bör ta del av under konsultationen för att kunna ge ett relevant stöd. Om du är osäker, ta hellre med för mycket än för lite.
• Dokumentera i journalen att du planerar att konsultera FMR så att det går att följa och förstå ärendets gång.
• I mallen (wimimall 15892) för muntlig konsultation dokumenterar du dina frågor och vilka handlingar du bedömer är relevanta för FMR att ha som underlag för konsultationen. Om du begärt ett skriftligt yttrande sker dokumentationen i wimimall 15701.

Om någon omständighet senare skulle göra att det inte längre är aktuellt att konsultera FMR dokumenterar du även det.

Vid en muntlig konsultationen föredrar du ärendet genom att ställa dina frågor och beskriva de omständigheter som är relevanta. Diskussionen ska utgå från dina frågor i ärendet. Diskussioner om enskilda personer och deras ärenden ska vara sakliga och objektiva, och ta hänsyn till den enskildes integritet.

5.6.3 Metodstöd – dokumentation vid en muntlig konsultation med FMR

En förutsättning för att den försäkrade ska ha insyn i sitt ärende och känna förtroende för handläggningen är att den är transparent. Vid en muntlig konsultation med FMR ska du därför dokumentera noggrant vad den resulterade i.

Dokumentera FMR:s svar innan konsultationen avslutas, om det är möjligt. Om du väntar kanske du glömmer något så att dokumentationen blir otydlig eller felaktig och kan missförstås.

Dokumentationen ska göras i samråd med FMR och bör alltid omfatta uppgifter om

• datum för konsultationen
• namn på FMR
• de frågor som konsultationen skulle besvara
• det underlag som FMR har tagit del av och uttalat sig om
• vad FMR har svarat
• att dokumentationen har gjorts i samråd med FMR.

Du dokumenterar uppgifterna i mallen (wimimall 15892) för muntlig konsultation.

Dokumentationen som har beskrivits här är ett minimikrav. Du ska dokumentera allt som du tror kan ha betydelse för din bedömning. Det innebär att du i varje enskilt ärende måste bedöma om du behöver dokumentera något mer.

Om du bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande från FMR ska du i stället begära det. Dokumentera i journal att du begär ett skriftligt yttrande och varför. Formulera dina frågor så tydligt som möjligt. Dokumentera i mallen (wimimall 15701) för skriftligt yttrande från FMR. Dokumentera också vilka handlingar som FMR har fått som underlag för sitt yttrande.

Oavsett om du dokumenterat i mallen för muntlig konsultation eller fått ett skriftligt yttrande ska underlaget kommuniceras med den försäkrade om det har betydelse för beslutet du överväger och beslutet går den försäkrade emot.

När du har tagit del av svar från FMR ska du självständigt väga samman all information i ärendet och dokumentera hur det påverkar din fortsatta bedömning och planering. Svar från FMR är då en del av beslutsunderlaget tillsammans med de medicinska underlagen, ansökan och annan utredning som har gjorts i ärendet, till exempel med den försäkrade eller andra aktörer. Du får aldrig motivera ett beslut enbart genom att hänvisa till svar från FMR. Läs mer om hur du motiverar ett beslut i Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.

5.7 Situationer där medicinskt underlag ger tillräckligt med uppgifter och övrig utredning inte behövs

Som tidigare har nämnts är det förutsättningarna i det enskilda ärendet och innehållet i beslutsunderlaget som styr vilka utredningsdelar som blir aktuella i respektive ärende. Här är två situationer där enbart uppgifterna i det medicinska underlaget kan räcka för att bedöma rätten till ersättning:

• När det klart framgår att den försäkrade har arbetsförmåga i en sådan omfattning att rätt till aktivitetsersättning inte finns.
• När det klart framgår att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt i sådan omfattning och med den varaktighet som krävs för att få rätt till sjukersättning.

Det är enbart i ovanstående två situationer som annan utredning än medicinsk inte behövs. Den fortsatta handläggningen ska i stället utformas utifrån vilka behov av information den försäkrade har. Nedan kan du läsa mer om vad som är lämpligt att tänka på i dessa två situationer.

Det sammantagna medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter – förutsättningar för rätt till aktivitetsersättning är inte uppfyllda

Här får det inte finnas misstanke om att läkaren har missat att lämna information som hade kunnat förändra din bedömning. Utredningsansvaret ska vara uppfylld. Är det medicinska underlaget fullständigt och det finns inget som indikerar att rätt till aktivitetsersättning skulle finnas blir någon övrig utredning inte motiverad. Det beror på att en fortsatt övrig utredning i dessa fall inte kan förväntas tillföra något som kan förändra bedömningen.

Det som blir viktigt i den fortsatta handläggningen är att den försäkrade förstår skälen till Försäkringskassans ställningstagande. Beslutet måste vara utformat på ett sätt att det framgår hur Försäkringskassan värderat uppgifterna och varför förutsättningarna för rätten till aktivitetsersättning inte är uppfyllda. En personlig kontakt är oftast nödvändig. Du ska också erbjuda omställningsmöte till Arbetsförmedlingen om den försäkrade behöver det. Du kan läsa mer om omställningsmöte i avsnitt 8.5.5.

Det sammantagna medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter – förutsättningarna för rätt till aktivitetsersättning är uppfyllda

I vissa fall framgår det klart av det medicinska underlaget att den försäkrade har en så grav nedsättning av sin funktionsförmåga att det helt saknas förutsättningar för den försäkrade att ens på lång sikt kunna få någon arbetsförmåga. Det kan exempelvis handla om medfödda grava funktionsnedsättningar som medför aktivitetsbegränsningar inom ett flertal områden och där det saknas medicinska förutsättningar för ändring av tillståndet. Om det framgår att den försäkrade saknar förutsättningar för att ägna sig åt aktiviteter som i någon mån skulle kunna indikera en potentiell arbetsförmåga nu eller senare finns naturligtvis inte behov av en lika djuplodande övrig utredning. Oftast behöver du utreda vilka insatser den försäkrade tar del av exempelvis genom kommunens omsorg. Enbart uppgift om den försäkrade har en viss diagnos och/eller en notering om att den försäkrade är berättigad till insatser enligt LSS utgör inte tillräckligt med underlag för ett beviljande om aktivitetsersättning.

I vägledningen (2013:1) hittar du metodstöd för hur du ska göra när du bedömer att villkoren för sjukersättning är uppfyllda. Se även avsnitt 4.8 om rätten till hel sjukersättning för de som är mellan 19 och 30 år.

När du bedömer att du har tillräckligt med uppgifter bör den fortsatta handläggningen utformas så att det klargörs att aktivitetsersättning enbart kan beviljas för en tidsbegränsad period, hur den fortsatta kontakten med Försäkringskassan ska utformas under perioden och planera för en uppföljning senast inför det att ersättningsperioden ska upphöra för att förbereda den försäkrade på vad som behöver göras inför det.

5.8 Metodstöd – utreda med den försäkrade

I de följande avsnitten kan du läsa om vilka uppgifter du kan behöva hämta in när du utreder aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga utöver de som du fått i det medicinska underlaget, och hur du kan utforma din utredning. Som stöd i din utredning vid aktivitetsersättning nedsatt arbetsförmåga använder du dig av blankett 5231. Som stöd för din utredning vid aktivitetsersättning förlängd skolgång använder du blankett 5236, se kapitel 3.

En personlig kontakt med den försäkrade är viktig för att hämta in uppgifter, göra henne eller honom delaktig i sitt ärende och få möjlighet att ställa frågor samt att informera henne eller honom. Det är den försäkrade som bäst kan beskriva sin situation och den personliga kontakten är lika viktig oavsett om hen ansöker för första gången eller om en ny period.

Med personlig kontakt menas att du antingen träffar den försäkrade eller pratar med henne eller honom i telefon. Du avgör vad som är lämpligast utifrån förutsättningarna i varje enskilt ärende. Även om den försäkrade har ett ombud eller en ställföreträdare ska du involvera honom eller henne när du utreder personliga förhållanden. Den försäkrade är ju den som bäst kan svara på till exempel hur hen mår, hens familjesituation eller vilka intressen hen har. Ombudet kan komplettera bilden och även svara på andra specifika frågor, till exempel om den försäkrade har andra ersättningar. Om du planerar att kontakta den försäkrade direkt måste du alltid meddela ombudet eller ställföreträdaren om detta.

Det finns dock situationer då det inte är lämpligt eller möjligt att ha personlig kontakt, till exempel när en läkare eller anhörig berättar att den försäkrade saknar sjukdomsinsikt. Som försäkringsutredare måste du bedöma i det enskilda ärendet om det är olämpligt att kontakta den försäkrade och i så fall dokumentera detta.

Kontakta den försäkrade på det sätt som är lämpligast utifrån hens förutsättningar. Ofta är det bäst att ringa. Om den försäkrade inte svarar bör du försöka ringa igen under dagen. Om den försäkrade inte svarar då heller bör du skicka sms. Om hen inte återkommit inom ca 2 dagar är det lämpligt att ringa och skicka sms igen. Skicka då även ett brev om att du önskar kontakt inom två veckor. Det är då ofta lämpligt att informera om att om den försäkrade inte hör av sig kommer Försäkringskassan besluta i ärendet på de underlag vi har och att ansökan kan komma att avslås. Det kan finnas omständigheter i ärendet som gör att du behöver göra ytterligare kontaktförsök. Om du inte får tag på den försäkrade för att hämta in de uppgifter som du behöver tar du ställning till hur du ska gå vidare i din utredning.

Om du bedömer att det är aktuellt, ställ frågor om våldsutsatthet. Indikationer på våldsutsatthet kan du få genom impuls från FMR eller i kontakten med den försäkrade. I avsnitt 5.9 Metodstöd – fråga om erfarenheter av våld finns stöd för vad du bör vara uppmärksam på, vilka frågor du kan ställa och hur du ska hantera svaret. I metodstödet finns även råd om hur du kan informera om vilket stöd som finns och från vilka aktörer.

Tänk på att din utredning inte får påverkas av stereotypa föreställningar om kön, könsidentitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.

Om ett utbyte, från sjukpenning till aktivitetsersättning, enligt 36 kap. 25 § SFB övervägs ska den försäkrade alltid informeras om att ärendet ska prövas för aktivitetsersättning.

Stöd när du utreder med den försäkrade

Hur mycket du behöver utreda i det enskilda ärendet avgörs utifrån ärendets beskaffenhet. Alla frågor är naturligtvis inte aktuella i varje ärende. Du måste själv bedöma vilka frågor som blir relevanta att ställa, utifrån det enskilda ärendet. Vissa uppgifter om den försäkrade kan du behöva för att ge hen ett bra stöd i övergången till Arbetsförmedlingen. Du kan läsa mer om det i avsnitt 8.5.5 om omställningsmöte. Under samtalet kan din bedömning av vilka frågor som behöver ställas förändras. Du kan även efter samtalet komma fram till att fler frågor behöver ställas och att du därför måste utreda med den försäkrade igen. Informationen du får från den försäkrade kan bekräfta eller motsäga bilden som det medicinska underlaget ger.

Utredningen med den försäkrade kan delas in i följande huvudområden:

• Ansökan och det medicinska underlaget
• Bakgrundsinformation i form av utbildning, sysselsättning, hushållsarbete m.m.
• Den försäkrades behov av rehabilitering.

Som stöd i din utredning med den försäkrade använder du dig av blankett 5231. Blanketten består av två delar, en del med utredningsfrågor, och en informationsdel. Den vägleder dig i vilka frågor du bör ställa. Alla frågor är naturligtvis inte aktuella att ställa i varje ärende, utan du måste själv bedöma vilka frågor som blir relevanta att ställa utifrån det enskilda ärendet. Blanketten stöttar dig även i vägval, dokumentation och vad du behöver informera den försäkrade om.

Nedan ser du en översikt av strukturen och upplägget för att utreda med den försäkrade enligt blankett 5231.

Ansökan och medicinska underlag

Den första delen i blanketten handlar om den försäkrades ansökan och uppgifterna om den försäkrades besvär och medicinsk rehabilitering. När det gäller ansökan är det viktigt att stämma av den försäkrades yrkande (läs mer om den försäkrades yrkande i avsnitt 2.8).

Ett annat viktigt syfte är att stämma av uppgifterna i det medicinska underlaget och ge den försäkrade en möjlighet att till exempel bekräfta, förtydliga och beskriva ytterligare. Om den försäkrades uppfattning av sina besvär inte stämmer överens med det medicinska underlaget kan det vara en impuls att du behöver utreda ärendet vidare, med främst hälso- och sjukvården.

Bakgrund

Uppgifter om fritidsintressen, aktiviteter, uppdrag, bisysslor samt familj och hushållsarbete är viktiga. Uppgifter som kommer från personen själv om att hen har en förmåga eller begränsning som inte framkommer i det medicinska underlaget kan vara en impuls om att du behöver utreda ärendet vidare. Beroende på den försäkrades svar är det viktigt att du ställer följdfrågor om till exempel omfattningen av de olika engagemangen och vilka eventuella inkomster de ger för att få en mer detaljerad bild om vad hen faktiskt klarar av. Den arbetsinsats som den försäkrade gör i eller utanför hemmet ska alltid vägas in i bedömningen av rätten till aktivitetsersättning. Du kan läsa mer om det i avsnitt 4.6.

Uppgifter om utbildning behövs för att få en helhetsbild, eftersom det är en central del för möjligheterna i arbetslivet. Uppgifterna kan också ge en mer komplett bild av personens begränsningar eller tyda på en förmåga till aktivitet som kan tas tillvara.

Uppgifter om erfarenheter från arbete eller annan sysselsättning och eventuella nuvarande arbetsförhållanden är i högsta grad relevanta för bedömningen av rätten till ersättning. Uppgifter om eventuella arbetsförhållanden kan även behövas senare, till exempel om den försäkrade beviljas partiell ersättning och senare ökar sin arbetstid. De är också viktiga för att kunna ta ställning till om personen är försäkrad för inkomstrelaterad ersättning. När det gäller bisysslor, uppdrag och ideellt arbete behöver du information om vad den försäkrade gör, i vilken omfattning och vilken ersättning hen får för sin insats. Du kan läsa mer om bisysslor med mera i avsnitt 4.6.4.

Du behöver även utreda om den försäkrade har någon pågående insats hos någon annan aktör och den försäkrades ekonomi, till exempel om hen har försörjningsstöd.

Behov av rehabilitering

Sist i utredningsdelen får du stöd för att fånga den försäkrades behov av rehabilitering, bland annat för att kunna bedöma lämpliga rehabiliteringsinsatser och ersättningsperiodens längd. Du kan läsa mer i avsnitt Metodstöd – bedöma ersättningsperiodens längd i avsnitt 5.11.

Du behöver informera om att den försäkrade förväntas delta i rehabilitering utifrån sin förmåga under tiden med aktivitetsersättning för att öka möjligheterna till arbete. Den försäkrades intressen kan, i den mån det är möjligt, vara utgångspunkt för en rehabilitering och eventuella aktiviteter. Det är viktigt att ta tillvara den försäkrades egna intressen och motivation för att rehabiliteringen ska lyckas.

För att lyckas med rehabiliteringen är det viktigt att involvera den försäkrade och ta tillvara hens resurser och motivation, för att hen på sikt ska kunna få eller återfå en arbetsförmåga

Information som har lämnats

I blankettens informationsdel får du stöd för vilken information du ska lämna till den försäkrade. Du dokumenterar vilken information du har lämnat genom att kryssa i respektive informationsruta eller dokumentera att det inte är aktuellt i den försäkrades fall. Du ska dock alltid dokumentera i journalen vilken information du har gett om förväntad handläggningstid, fortsatt handläggning och om väsentlig försening. Läs mer om väsentlig försening i avsnitt 2.9 samt i Rutin för hantering av ärenden som riskerar att väsentligt försenas och för hantering av dröjsmålstalan enligt 11–12 §§ förvaltningslagen (2017:900). När du har stämt av eller utrett klart med den försäkrade bör hen få dokumentationen från samtalet eller samtalen hemskickad för att ha möjlighet att läsa igenom och lämna synpunkter på om det är något som inte stämmer. Om det är en kort och enkel text kan det räcka att läsa upp texten för den försäkrade. Om du gör det ska du skriva i ärendet att du läst upp och att det är godkänt av den försäkrade. Det kan också vara aktuellt att både läsa upp och skicka hem dokumentationen. En bedömning av vad som är lämpligt behöver alltid göras i varje enskilt fall.

Du kan läsa mer i avsnitt 5.12 om vilken information du ska lämna.

5.9 Metodstöd – fråga om erfarenheter av våld

Det här metodstödet riktar sig till både dig som arbetar inom förlängd skolgång och till dig som arbetar inom nedsatt arbetsförmåga. Metodstödet beskriver

• hur du kan fråga om våld
• hur du agerar om du identifierar erfarenheter av våld
• vilket stöd som finns för den som är eller har varit utsatt för våld, och för den som utsätter andra för våld.

Försäkringsutredare ska fråga om erfarenheter av våld i alla ärenden där det finns indikation

Riksdagen har beslutat att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Regeringen har i sin tur beslutat om jämställdhetspolitiska mål, och som en del i det arbetet tagit fram en nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. En del av strategin går ut på att vi som arbetar på myndigheter kan bidra genom att fråga om våld.

Försäkringskassans medarbetare kan bidra till att en person som är utsatt eller utsätter andra för våld kan få stöd genom att vi uppmärksammar och frågar om våld. Inom aktivitetsersättning ska försäkringsutredare ställa frågor om erfarenheter av våld i alla ärenden där det finns indikation på att det kan förekomma.

Våld kan ta olika uttryck och orsaka flera olika skador och besvär

På Försäkringskassan utgår vi från en definition av våld som inbegriper fysiskt, psykiskt, sexuellt, materiellt, ekonomiskt och latent våld samt försummelse. Våld inkluderar såväl mäns våld mot kvinnor som våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och förtryck, sexuellt våld oavsett relation till gärningspersonen samt prostitution och människohandel. Personen kan få både fysiska och psykiska besvär till följd av våld, men många som har erfarenheter av våld kanske inte själva definierar sina erfarenheter som våld, misshandel eller övergrepp. Det gäller både den som utsatts och den som utsätter någon för våld.

Några vanliga tydliga fysiska skador och besvär som kan uppstå till följd av våld är blåmärken eller rodnader, sömnstörningar, ätstörningar, svårigheter att svälja, yrsel och oro, gynekologiska besvär samt skador vid graviditet eller missfall.

Några vanliga psykiska besvär som kan kopplas till erfarenheter av våld är depression, förändrad personlighet med ett tillbakadraget och undvikande beteende eller utåtagerande sätt samt självskadebeteende. Det kan också vara att personen till exempel undviker fysisk kontakt med andra människor, eller får inlärningssvårigheter, koncentrationsproblem eller förändrade färdigheter, exempelvis att personen mister förmågan att tala. Våld kan förstärka psykisk ohälsa.

Indikationer kan vara något en person uttrycker, eller signaler du uppfattar

Det går inte att svara uttömmande på vad som kan vara en indikation på att någon har erfarenhet av våld. Du kan få signaler om att en person uttrycker rädsla för negativa konsekvenser av att inte beviljas begärd ersättning, eller att hen inte vill prata i telefon så att exempelvis en partner hör. En person som är utsatt för våld i nära relation kan också uttrycka att hen inte får, kan eller vågar göra saker. Dessa exempel kan, men behöver inte, vara tecken på att en person har erfarenhet av våld. Personen kan också ha besvär som överlappar funktionsnedsättningen, döljs av funktionsnedsättningen eller misstolkas som del av funktionsnedsättningen. Det kan försvåra upptäckten av att det förekommer våld. Du kan ta stöd av försäkringsmedicinsk rådgivare för att upptäcka och förstå tecken på våld i det enskilda ärendet, men även för att lära dig mer om vad som kan vara indikation om våld.

Att fråga om våld kan motverka och förebygga våld

Genom att fråga om våld kan du upptäcka att personen är utsatt för våld eller utsätter personer i sin omgivning för våld. Då kan du agera och på så sätt bidra till att förhindra dödsfall, allvarliga skador och lidande. Även om personen väljer att inte berätta så kan hen bli medveten om att du, eller någon annan som frågar, kan ta emot berättelsen i framtiden.

I Försäkringskassans samordningsuppdrag ingår att identifiera och vid behov samordna rehabiliteringsinsatser för att den enskilde ska uppnå arbetsförmåga. Våld kan vara en outtalad och bakomliggande orsak till sjukdomen eller funktionsnedsättningen. För en våldsutsatt person kan våldet hindra möjligheten att återfå eller uppnå arbetsförmåga. Information om den enskildes erfarenheter av våld kan påverka behovet och valet av rehabilitering.

Funktionsnedsättning kan innebära en beroendeställning och maktobalans

Personer med funktionsnedsättning befinner sig ofta i en stark beroendeställning till den eller de som på olika sätt har i uppgift att vårda eller stödja hen. Den maktobalans som kan uppstå i relationen mellan parterna utgör en grogrund för våld. Personer som utsätts för våld är ofta isolerade och övervakade av den våldsutövande parten.

Särskild sårbarhet i vissa situationer, eller i förhållande till majoritetssamhället

Inom området våld i nära relationer och våld mot personer med funktionsnedsättning förekommer begreppen särskild utsatthet och särskild sårbarhet. Begreppen används för att belysa att en individ kan vara sårbar och ha en utsatthet i förhållande till majoritetssamhället. Det omgivande samhället skapar hinder genom bristande förståelse, anpassning och tillgänglighet för den funktionsnedsatta individens behov. Det är inte nödvändigtvis personen som är sårbar, men hen kan befinna sig i en sårbar situation. Det kan innebära att en person med funktionsnedsättning kan ha svårt att söka och få hjälp för sina erfarenheter av våld. Om personen befinner sig i en beroendeställning kan det förstärka hens sårbara position. Funktionsnedsättningen kan bidra till att personen inte har kunskap om sina egna rättigheter. Det kan i sin tur leda till att personen inte söker stöd eller hjälp eller agerar självständigt för att försöka förändra sin situation. Omständigheter som kan innebära en särskild sårbarhet och påverka individens möjligheter att agera självständigt är

• okunskap om sina rättigheter
• beroende av andra för att klara vardagslivet
• socialt och ekonomiskt beroende av närstående eller av samhället.
• konflikt mellan närståendes och andras förväntningar
• begränsat socialt nätverk som kan leda till isolering, ensamhet och att normaliseringen av våldet förstärks
• frånvaro av, eller brister i, sexualundervisning
• svag sexuell självkänsla på grund av funktionsnedsättning
• starkt beroende av våldsutövaren

Utmana dina stereotypa föreställningar – möt personen med ett öppet sinne

Personer med funktionsnedsättning kan bryta mot mer än en samhällsnorm. Var medveten om att du, precis som alla personer, har stereotypa föreställningar om personer du möter både i ditt privatliv och i ditt professionella yrkesliv. Försök att ha ett öppet förhållningssätt, lyssna aktivt på vad och hur den försäkrade svarar på dina frågor, till exempel om hen svarar eller tystnar.

När personen har ombud, ställföreträdare eller inte vill medverka

När du utreder den försäkrades personliga förhållanden ska du involvera hen så mycket som möjligt. Frågor om våld är frågor om personliga förhållanden som du i regel inte ska ställa tillsammans med någon annan än den försäkrade. Ställ frågor om våld vid telefonsamtal eller i samband med ett personligt möte, till exempel vid utredningssamtal. Försäkringskassan kan begära att den person som ärendet gäller medverkar personligen, men du behöver avgöra utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet om det är aktuellt att prata enskilt med den försäkrade.

När enskilt samtal behövs men möjligheterna är begränsade

Om du misstänker att ombudet eller ställföreträdaren är våldsutövare kan du rådgöra med specialist innan du kontaktar ombudet eller ställföreträdaren för att informera om att ett enskilt samtal planeras.

Det gäller ärenden där det kan finnas indikation om våld, men där möjligheten att ställa frågor i enskildhet är begränsad. Ta stöd av specialist om möjligheten att inhämta samtycke från personen för att kunna ställa frågor om våld med aktörer som socialtjänsten, skolpersonal eller vårdgivare. Utan samtycke från den försäkrade är möjligheterna begränsade att lyfta frågor om våld med andra aktörer. Det kan dock finnas skäl att bryta sekretessen. Läs mer i metodstödet under rubriken Steg 3 – när personen har erfarenhet av våld.

Läs mer

Läs mer om ombud, fullmakt och tolk i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken. Här finns till exempel stöd för att hantering när ett ombud visar oskicklighet, oförstånd eller är olämplig på något annat sätt.

Olika aktörer har olika ansvar och möjligheter att agera och ge stöd

Samarbete mellan olika aktörer kan bli viktigt för att uppmärksamma eventuella behov av medicinska och psykoterapeutiska insatser.

• Socialtjänsten i den kommun där personen bor kan informera om vilka lokala aktörer som kan ge stöd och hjälp utifrån personens behov. Om du hänvisar direkt till kommunen ingår det i socialtjänstens uppdrag att informera personen om det stöd och skydd som finns att erbjuda. Om personen önskar stöd och hjälp ska socialtjänsten inleda en utredning. Utredning och erbjudande av insatser till vuxna personer enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet. Om du känner oro för eventuella barn som bor med personen ska du göra en orosanmälan.
• Hälso- och sjukvården ansvarar för att erbjuda vård och rehabilitering samt dokumentera skador.
• Polisen har ansvar för att utreda brott samt eventuellt behov av personskydd.

Tänk på det här under samtal där du frågar om erfarenheter av våld

Säkerställ att personen kan prata enskilt

I regel bör du bara fråga om våld när du är ensam med personen. Personer som utsätts för våld är ofta isolerade och övervakade av den våldsutövande parten.

Förklara varför du ställer frågor

När du förklarar varför du ställer frågorna om erfarenheter av våld bidrar det till att skapa ett tryggt samtalsklimat som både underlättar för personen att berätta om sina egna erfarenheter. Förklaringen visar också på din professionalitet. Läs mer under rubriken Att fråga om våld kan motverka och förebygga våld.

Lyssna aktivt

Aktivt lyssnande innebär att du släpper dina egna tankar och eventuella önskvärda riktningar för samtalet. Använd gärna reflektioner som ligger nära personens egna ord. På så sätt visar du deltagande.

Inled genom att ställa generella, öppna frågor

En öppen fråga har inte givna svarsalternativ, utan ger utrymme för personen att med egna ord berätta om sina upplevelser. Slutna frågor kan sedan vara användbara som uppföljande frågor när en person väl börjar berätta om sina erfarenheter.

Undvik att värdera

Det är viktigt att inte ifrågasätta personens berättelse och att inte heller värdera den, vare sig positivt eller negativt. Undvik värderande omdömen om såväl våldsutövaren som den våldsutsatta, eftersom det ofta handlar om personer som står varandra nära.

Anlita tolk vid behov

Tänk på att alltid anlita en tolk om det behövs språkstöd för att genomföra samtalet eller mötet. Användandet av auktoriserad tolk eller annan ändamålsenlig tjänst ger förutsättningar för en rättssäker hantering. Generellt sett är det olämpligt att använda till exempel en anhörig som tolk. I situationer där våld i nära relationer förekommer är en anhörig direkt olämplig som tolk.

Så kan du ställa frågor om erfarenheter av våld

Det kan kännas svårt att fråga om våld. Studier visar dock att de flesta tycker att det är bra att någon frågar. Få börjar prata om våld spontant, men kan berätta om någon frågar.

I ett första steg kan du ställa generella frågor om erfarenhet av våld. Det är öppna frågor som ger personen möjlighet att sätta egna ord på sina upplevelser. Beroende på personens svar kan du behöva följa upp med fler frågor, eller välja att avsluta den delen av samtalet. Om personen berättar något där du upplever att det förekommer våld, eller där personen tvekar om att berätta om sin utsatthet, kan det bli aktuellt att du ställer mer direkta, slutna frågor. I ett tredje och sista steg ska du informera om att hen kan få stöd och hänvisa till var stödet finns, ifall det är aktuellt. Du kan även agera genom samordning med andra aktörer. Du avgör själv på vilket sätt du bäst ställer frågan om våld. Nedan finns några exempel på frågor.

Steg 1 – exempel på generella frågor om våld

Använd öppna frågor för att ge den försäkrade möjlighet att beskriva sina tankar och känslor med egna ord.

• Försäkringskassan har ett uppdrag att upptäcka och förebygga våld. Vi har därför börjat fråga om erfarenheter av våld, eftersom vi vet att det påverkar hälsan och kan ha en koppling till sjukdom och funktionsnedsättning. Hur är det för dig?
• Är det okej att vi pratar om hur du har det hemma? Bor du tillsammans med någon? Hur upplever du relationen till din partner/annan närstående/tidigare partner? Vi frågar eftersom erfarenheter av våld kan påverka hälsan.
• Har du barn hemma?
• Alla har ett ansvar för att uppmärksamma barn som far illa och inom Försäkringskassan tar vi hänsyn till barnets bästa enligt barnkonventionen. Därför frågar jag om barnet/barnen har hört, sett eller upplevt våld hemma?

Steg 2 – exempel på mer direkta frågor om våld

Använd slutna frågor när du vill skaffa en tydligare bild av personens livssituation och eventuella erfarenheter av våld. Det kan vara att du bedömer att det är aktuellt att ställa ytterligare frågor om en relation eller situation som hen har erfarenhet av, utifrån vad och hur den försäkrade har svarat på de generella frågorna.

Exempel på frågor om våldsutsatthet:

• När jag lyssnar på dig så uppfattar jag det som att du verkar orolig över din relation/din partner/din familj/någon i din närhet. Är det någon som har gjort dig illa?
• Känner du dig rädd för någon i din närhet?
• Har du blivit utsatt för någon form av psykiskt övergrepp? Till exempel att någon har kränkt eller trakasserat, kontrollerat, hotat eller förstört dina saker?

Exempel på frågor om att utöva våld:

• Har du känt att du riskerat att skada någon du älskar?
• Har du vid något tillfälle begränsat din partner/någon anhörig, eller kontrollerat någon närstående?
• Har ett gräl någon gång gått över till fysiskt våld? Om det är så, så är du inte ensam om det. Vill du komma i kontakt med någon som kan hjälpa dig med detta?

Steg 3 – när personen har erfarenhet av våld, ge stöd och agera

Som utredare på Försäkringskassan kan du inte lösa situationen åt personen, men du kan bidra till att sätta igång en process hos individen som leder till förändring längre fram.

Ta reda på vilka kontakter som personen redan har, och om hen berättat om sina erfarenheter av våld för någon annan. Utifrån vad som kommer fram kan du ge relevant information och stöd utifrån personens behov genom en eller flera av nedan aktiviteter.

Informera om sekretess och hämta in samtycke om att delge information till andra

Du behöver ha samtycke från personen för att kunna delge information till andra samhällsaktörer. Men om personen inte vill lämna samtycke kan du ändå alltid informera om var hen kan få stöd. Informera också om Försäkringskassans sekretess. Det är bara i särskilda fall som sekretessen kan brytas. Ta kontakt med specialist i de fall där du kan behöva bryta sekretessen.

Ta kontakt med relevant aktör, om samtycke finns

Förutsatt att personen har samtyckt är hälso- och sjukvården samt socialtjänsten de primära aktörer som du kan kontakta och vid behov samordna med. Du kan även hjälpa till i kontakten med en jourverksamhet.

Om du känner oro för eventuella barn som bor med personen ska du göra en orosanmälan. Information om orosanmälan finns på Fia. Läs mer i riktlinjerna (2016:02) Anmälan till socialnämnden vid kännedom om eller misstanke att ett barn far illa och polisanmälan vid misstanke om brott.

Informera om var personen kan få stöd

Det här är exempel på organisationer som kan ge stöd åt personer med erfarenheter av våld:

• kvinno- och tjejjourer samt Kvinnofridslinjen
• RFSL, stödorganisation för HBTQI-personer
• Brottsofferjouren
• TRIS, stödtelefon för den som är utsatt för hedersrelaterat våld och förtryck
• Välj att sluta, stödtelefon för den som behöver hjälp att förändra ett våldsamt eller kontrollerande beteende
• Rikskriscentrum, organisation som samlar och främjar behandlingsarbete mot våld i nära relationer
• Veterinär omtanke om våldsutsatta, förening för våldsutsatta personer som har husdjur
• UMO och Youmo, stöd för ungdomar i åldrarna 13–25 år.
• Våld i ungas partnerrelationer, stöd för unga personer 15–20 år.
• BOUJT, barn- och ungdomsjour på teckenspråk för ungdomar i åldrarna 7–21 år.

Dokumentation när du fått känsliga uppgifter

Om dokumentation från ett möte innehåller känsliga uppgifter ska du stämma av med personen innan du skickar hem det. Dokumentationen kan innehålla uppgifter som personen inte vill att andra ska se. Om du ska skicka hem dokumentation från till exempel ett möte behöver du försäkra dig om att personen kan ta emot sin post utan att någon annan kan ta del av innehållet. Lyft ärendet med specialist om du behöver stöd vid utlämnande av handling.

När du får eller lämnar uppgifter över telefon eller vid personligt möte ska du dokumentera de uppgifter som kan ha betydelse för ärendet. Det innebär att du ska dokumentera att du har ställt frågor om våld, personens svar och även information om de stödverksamheter som personen redan har kontakt med. Du ska också dokumentera om du lämnar ytterligare information om var hen kan få hjälp och stöd i sina erfarenheter. Det kan exempelvis vara generell information om en stödtelefon.

Dessutom behöver du dokumentera de ställningstaganden om handläggningen du gör i ett ärende, exempelvis om du behöver kontakta vården eller någon annan part för att samordna rehabiliterande insatser.

Observera att all dokumentation ska vara objektiv och fri från värderingar. Detaljerade uppgifter om brottsliga handlingar har som huvudregel inte betydelse för ärendet. Du dokumenterar inte heller anmälningar till socialtjänsten eller polisen i ärendet.

5.10 Utreda med andra aktörer

Utöver den medicinska utredningen och utredningen med den försäkrade kan det i vissa fall även vara motiverat att utreda med andra aktörer, exempelvis Arbetsförmedlingen, arbetsgivare eller kommunen.

5.10.1 Vilket lagstöd har Försäkringskassan för utredning med andra aktörer?

110 kap. 14 § SFB När det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk får den handläggande myndigheten

1. göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare, anordnare av personlig assistans eller någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter,
2. besöka den försäkrade,
3. begära ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig, samt
4. begära att den försäkrade genomgår undersökning enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar eller någon annan utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga, behov av hjälp i den dagliga livsföringen samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering.

I 110 kap. 14 § SFB beskrivs Försäkringskassans utredningsbefogenheter. När det behövs kan du göra en förfrågan hos en aktör som kan antas kunna lämna uppgifter i ärendet om förhållanden som gäller den försäkrade, och som behövs för att kunna ta ställning till rätten till aktivitetsersättning. Andra aktörer kan i vissa lägen bidra med en mer konkretiserad bild av vad den försäkrade klarar eller inte klarar vilket kan underlätta din bedömning av arbetsförmågan.

Statliga och kommunala myndigheter (med detta avses även regionkommunala myndigheter), arbetsgivare och uppdragsgivare samt försäkringsinrättningar är skyldiga att svara Försäkringskassan på en förfrågan (110 kap. 31 § SFB).

Det behövs inget samtycke från den försäkrade för att Försäkringskassan under utredningen ska få inhämta relevanta uppgifter från övriga aktörer. Aktörer som exempelvis kommunen och Arbetsförmedlingen kan lämna uppgifter om vilka sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som genomförts och planeras.

Du kan läsa mer om Försäkringskassans utredningsbefogenheter i vägledningen (2004:7).

5.10.2 Metodstöd – utreda med andra aktörer

För att kunna göra en helhetsbedömning kan det i vissa fall finnas behov av att utreda med andra aktörer. Utredning med andra aktörer bör du först göra när du har analyserat det medicinska underlag du har och bedömt om det är tillräckligt eller behöver kompletteras. Utgångspunkten är att uppgifter i det medicinska underlaget kan kompletteras, men inte ersättas, av uppgifter från annan aktör. Uppgifter från en annan aktör kan ge kompletterande information om exempelvis vilka anpassningar den försäkrade skulle behöva för att klara av ett arbete.

I de fall det medicinska underlaget ger rimligt stöd för ett beviljande kan det vara befogat att utreda med andra aktörer för att få en konkretiserad bild av vad personen klarar eller inte klarar. Utredning kan också göras för att få uppgifter för att kunna bedöma behov av rehabiliteringsinsatser för att få eller återfå en arbetsförmåga.

Redovisningen från andra aktörer behöver vara så konkret och beskrivande som möjligt för att vara till stöd för Försäkringskassan. Informationen kan då ge en kompletterande bild av den försäkrades förmåga. Informationen från andra aktörer kan antingen bekräfta eller motsäga det som det medicinska underlaget och utredningen med den försäkrade visar. Det är viktigt att komma ihåg att Försäkringskassan ska göra en självständig bedömning av arbetsförmågans nedsättning.

Information från övriga aktörer kan även beskriva vilka rehabiliteringsinsatser som skett och vad de övriga aktörerna bedömer behövs vad gäller framtida rehabiliteringsinsatser. Dessa uppgifter kan användas för att bedöma tidsperspektivet för arbetslivsinriktade insatser och om sådana kan förväntas förbättra arbetsförmågan inom ett år eller inte. Även denna bedömning ska Försäkringskassan göra på ett självständigt sätt, baserat på de fakta utredningen visat.

5.10.3 Metodstöd – utreda med Arbetsförmedlingen

Om den försäkrade har varit i kontakt med Arbetsförmedlingen kan uppgifter finnas där som säger mer om hens förmåga. Arbetsförmedlingen kan ha gjort vissa utredningar som exempelvis bedömning av arbetspsykolog eller arbetsterapeut.

Försäkringskassan ska beakta eventuella bedömningar av personens arbetsförmåga som har gjorts av Arbetsförmedlingen. Detta innebär att Arbetsförmedlingens utredning kan vara vägledande, men den behöver inte vara avgörande för Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan (jämför HFD 2019 ref. 48 och HFD 2018 ref. 51 I och II). Konkreta uppgifter behövs därför om vad som har prövats och hur länge? Har det handlat om förrehabiliterande insatser eller har man prövat praktik? Hur fungerade det? Var placeringen optimal utifrån den försäkrades sjukdom eller funktionsnedsättning? Hur länge prövade man? Om det inte fungerade – berodde det på så kallade omgivningsfaktorer, den försäkrades funktionsnedsättning eller något annat? Även uppgifter om eventuella planerade arbetsmarknadsåtgärder är i vissa fall viktiga att inhämta.

Det kan också vara relevant att hämta in uppgifter från Arbetsförmedlingen om den försäkrade har haft kontakt med dem i samband med en insats som finansierats av ett samordningsförbund.

Du kan begära in uppgifterna från Arbetsförmedlingen skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte.

5.10.4 Metodstöd – utreda med kommunen

Många som ansöker om aktivitetsersättning har eller har haft kontakt med kommunen. Det kan ha varit för att få ekonomisk hjälp (försörjningsstöd) eller för att få ta del av sociala rehabiliteringsinsatser som stöd och insatser i hemmet, praktik, sysselsättning, daglig verksamhet eller missbruksvård. Skillnaden mellan sysselsättning och daglig verksamhet är att sysselsättning beviljas utifrån SoL medan daglig verksamhet är en insats enligt LSS.

Utredningar som kommunen eller ett behandlingshem gjort kan ge en mer konkretiserad bild av vilka förmågor och svårigheter den försäkrade har och vilken rehabilitering personen behöver. Du kan begära in uppgifter från kommunen skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte.

Att den försäkrade deltagit i kommunala insatser i form av t.ex. daglig verksamhet enligt LSS kan inte jämställas med arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Läs mer om detta i avsnitt 4.3 och 4.4.

Du kan behöva kontakta kommunen även för att få uppgifter om den försäkrades skolgång. Hur skolgången har fungerat kan ge värdefull information i synnerhet när det gäller slutsatser från eventuella praktikperioder.

En utvärdering av det arbetsplatsförlagda lärandet kan ge mycket information om vad personen klarat eller inte klarat i en praktisk situation. Dessa uppgifter bidrar till en tydligare bild av personens förmåga.

Det kan också vara relevant att hämta in uppgifter från kommunen om den försäkrade har haft kontakt med dem i samband med en insats som finansierats av ett samordningsförbund.

Uppgifterna från kommunen kan också användas när du bedömt att det finns rätt till aktivitetsersättning och ska ta ställning till ersättningsperiodens längd. Stöd i bedömningen av ersättningsperiodens längd finns i avsnitt 5.11.

5.10.5 Metodstöd – utreda med arbetsgivare

Om den försäkrade har eller har haft arbetsgivare kan du behöva kontakta dem. Exempel på uppgifter som kan vara aktuella att utreda med arbetsgivare är hur arbetet har fungerat eller fungerar, vilka krav som arbetet ställde eller ställer, eventuella rehabiliteringsinsatser som vidtagits och arbetstidens omfattning och förläggning.

Du kan begära in uppgifterna från arbetsgivaren skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte.

5.10.6 Metodstöd – utreda med Migrationsverket

Du kan begära medicinskt underlag från Migrationsverket för uppgift om personens hälsotillstånd vid inflyttning till Sverige. Detta gäller främst när Försäkringskassan ska fastställa en tidpunkt för försäkringsfallet.

5.10.7 Metodstöd – värdera uppgifter om arbete, arbetslivsinriktade insatser eller insatser från kommunen

I vissa lägen har den försäkrade arbetat eller genomgått arbetslivsinriktade insatser. Denna information kan ibland finnas med från början och bör i så fall värderas, efter att du analyserat och värderat det medicinska underlaget.

Om det medicinska underlaget bedöms vara tillräckligt och inte visar att arbetsförmågan är nedsatt finns ingen anledning att göra någon ytterligare utredning om uppvisad förmåga. Men om den medicinska utredningen talar för nedsatt arbetsförmåga behöver du utreda och ta hänsyn till tidigare uppvisad förmåga vid den slutliga bedömningen av arbetsförmågan.

I dessa lägen har du tidigt värderat det medicinska underlaget och bedömer att du behöver ytterligare information om arbete eller arbetslivsinriktade insatser för att kunna ta ställning till rätten till aktivitetsersättning.

Följande frågor bör kunna besvaras när det gäller arbete eller arbetslivsinriktade insatser:

• Vilka arbetsuppgifter har den försäkrade prövat?
• Vilka uppgifter har fungerat?
• Vilka arbetsuppgifter har inte fungerat och på vilket sätt?
• Vad beskrivs vara förklaringen till att uppgifterna inte fungerat?
• Omfattning per vecka och förläggning?
• Har den försäkrade arbetat eller haft arbetslivsinriktade insatser i en lämplig miljö utifrån medicinska begränsningar?
• Har försök skett vid en lämplig tidpunkt utifrån medicinskt tillstånd eller behandling?
• Har arbetsuppgifterna varit anpassade och i så fall på vilket sätt?

5.10.8 Metodstöd – värdera underlag från kommunens dagliga verksamhet eller sysselsättning

I de fall den försäkrade haft daglig verksamhet eller sysselsättning och du behöver mer information för att veta vilka sysslor den försäkrade har gjort eller för att planera rehabiliteringsinsatser och bedöma ersättningsperiodens längd kan en kontakt med kommunen vara motiverad.

Följande frågor kan vara relevanta:

• Vad har den försäkrade gjort på sin dagliga verksamhet eller sysselsättning?
• Hur länge har den försäkrade varit på sin dagliga verksamhet eller sysselsättning?
• Vilka dagar och tider har personen varit på den dagliga verksamheten eller sysselsättningen?
• Hur mycket handledning har den försäkrade varit i behov av? (bilder/skriftligt/muntligt).

5.10.9 Metodstöd – värdera underlag från skolan efter praktik

I de fall den försäkrade haft praktik inom skolan och du behöver mer information för att veta vilka sysslor den försäkrade har gjort eller för att planera rehabiliteringsinsatser och bedöma ersättningsperiodens längd kan en kontakt med skolan vara motiverad.

Följande frågor kan vara relevanta:

• Vad har den försäkrade gjort på praktiken?
• Hur lång praktik genomfördes?
• Vilka dagar och tider har den försäkrade varit på praktiken?
• Hur mycket handledning har den försäkrade varit i behov av? (bilder/skriftligt/muntligt).

5.10.10 Sammanfattande bedömning av arbetsförmågan och hur länge arbetsförmågan är nedsatt

När du tar ställning till rätten till aktivitetsersättning ingår inte bara att bedöma arbetsförmågan här och nu. I de fall du bedömer att arbetsförmågan är nedsatt i förvärvsarbeten behöver du även uppskatta den tid det kommer att ta för den försäkrade att få arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden, om du bedömer detta vara möjligt.

Utredningen med en annan aktör kan indikera att förmågan saknas i vissa typer av arbeten, och i dessa fall behöver du värdera vad utredningen säger om den försäkrades arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.

Utredningen med en annan aktör kan även indikera att den försäkrade har förmåga här och nu eller att hen kommer att få det inom kortare tid än ett år. Uppgifter från en annan aktör kan även påvisa en påtaglig oförmåga att klara ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden, eller att lång tid i rehabiliterande insatser kommer att krävas innan man kan förvänta sig att den försäkrade får en arbetsförmåga.

Sammantaget kan sägas att din motivering måste ha stöd i de utredningsunderlag som finns – både medicinska underlag, utredning med den försäkrade och utredning med övriga aktörer.

5.11 Metodstöd – bedöma ersättningsperiodens längd

Den försäkrades yrkande utgör ramen för ersättningsperiodens längd och får inte överskridas. Du behöver ta ställning till medicinsk prognos och eventuella förutsättningar för förberedande eller arbetslivsinriktade insatser. Aktivitetsersättning kan beviljas för så lång tid som den försäkrade uppfyller försäkringsvillkoren för aktivitetsersättning, upp till 36 månader. Ersättningsperiodens längd ska motiveras i beslutet.

Att bestämma ersättningsperiodens längd kräver en samlad värdering av det underlag du samlat in i din utredning. Det är medicinsk information, utredning med den försäkrade och underlag från andra aktörer. Ersättningsperiodens längd bedöms utifrån den kunskap du har vid prövningstillfället.

Det medicinska underlaget är grunden för din bedömning och det behöver innehålla en väl underbyggd medicinsk prognos där genomförda och planerade behandlingsinsatser redovisas. För att värdera den medicinska prognosen kan du behöva använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet och eller konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare.

Om du bedömer att det är aktuellt med förberedande eller arbetslivsinriktade insatser ska det framgå av din utredning vilken insats som är aktuell, när den ska börja och hur länge den ska pågå. Det blir grunden för din bedömning av ersättningsperiodens längd. Du ska utifrån underlaget göra en självständig bedömning av hur lång tid insatserna ska pågå för att den försäkrade ska få eller återfå en arbetsförmåga. Aktiviteter enligt 33 kap. 21–24 §§ SFB kan beviljas först efter beslut och kan därför inte utgöra en grund för att bestämma ersättningsperiodens längd. Till stöd för din bedömning finns utredningsfrågor du kan ställa dig som försäkringsutredare för att värdera behov av rehabiliteringsinsatser utifrån uppgifterna i underlaget.

Metodstöd – utredningsfrågor för att bedöma rehabiliteringsbehov

Bedömningen av behovet av rehabiliteringsinsatser görs i två steg där man först tar ställning till behov av medicinsk rehabilitering och sedan arbetslivsinriktade och eller förberedande insatser.

Den försäkrade behöver bara stämma in på någon av frågorna under respektive kategori för att vara i behov av rehabiliteringsinsatsen. Frågorna ska inte ses som uttömmande eller styrande för behovet av en viss rehabiliteringsinsats. Frågorna ska vara ett stöd för vilken typ av information som kan indikera ett rehabiliteringsbehov. Det kan finnas annan information, utöver frågorna, i utredningen som tyder på behov av en eller flera rehabiliteringsinsatser.

Behov av medicinsk rehabilitering

• Har det i den medicinska utredningen framkommit att den försäkrade ska genomgå medicinsk rehabilitering som kan öka förutsättningar att få eller återfå arbetsförmåga?

Behov av arbetslivsinriktade insatser

Har det i utredningen framkommit att den försäkrade

• vill ha stöd och är motiverad till att komma ut i arbete eller studier?
• bedöms kunna få en ökad arbetsförmåga genom arbetslivsinriktade insatser?
• har klarat en arbetsnära sysselsättning, exempelvis daglig verksamhet?
• tidigare har haft ett arbete?
• tidigare har klarat studier och eller praktik?
• har klarat att slutföra uppgifter som till exempel körkortsutbildning?

Behov av för förberedande insatser

Har det i utredningen framkommit att den försäkrade

• vill ha stöd och är motiverad till att komma ut i arbete eller studier?
• behöver träna på generella färdigheter som att passa tider, rutiner och ansvarstagande?
• har en fritidssysselsättning som kräver planering och förmåga i utförandet?
• har klarat att ta sig till och delta aktivt på möten?

Om du får ett positivt eller negativt svar på någon av frågorna i respektive frågeområde kommer du fram till en av fyra typsituationer. De kommer senare vara ett stöd för fortsatt planering av samordningen under tid med ersättning vid ett beviljande. Vilken typ av insats som ska ske påverkar hur snart du behöver ha kontakt med den försäkrade för att planera och initiera insatsen. Nedan beskrivs hur bedömningen av ersättningsperiodens längd kan göras beroende på vilket behov av rehabiliteringsinsatser som bedöms vara aktuellt.

Behov av medicinsk rehabilitering

Om du bedömer att den försäkrade har en diagnos där det är sannolikt att enbart medicinsk behandling kommer att leda till att hen får eller återfår hel eller i det närmaste hel arbetsförmåga ska ersättningsperioden inte överstiga den tid som krävs för den medicinska behandlingen. Insatser ska påbörjas så snart det är möjligt under ersättningsperioden.

Behov av medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktade eller förberedande insatser

Du ska bedöma om det finns förutsättningar för arbetslivsinriktade eller förberedande insatser parallellt med att medicinsk behandling pågår. Den försäkrade kan ha en varaktig funktionsnedsättning eller en kombination av varaktig funktionsnedsättning och ett behandlingsbart medicinskt tillstånd. Du behöver därför värdera hur svåra besvären är och utifrån det bedöma om och i så fall när medicinsk behandling kan göra att den försäkrade får arbetsförmåga eller förutsättningar för förberedande och eller arbetslivsinriktade insatser. Ersättningsperiodens längd kan då omfatta den medicinska behandlingen och arbetslivsinriktade eller förberedande insatser som behövs för att den försäkrade ska få eller återfå en arbetsförmåga.

Behov av förberedande och eller arbetslivsinriktade insatser

Om den försäkrade har en varaktig funktionsnedsättning där det inte bedöms finnas medicinska behandlingsmöjligheter som kan förbättra arbetsförmågan ska du bedöma om förberedande och eller arbetslivsinriktade insatser kan leda till att den försäkrade får eller återfår arbetsförmåga under ersättningsperioden. Det blir i så fall tiden för dessa insatser som sätter ramen för hur lång tid den försäkrade uppfyller villkoren för aktivitetsersättning.

Deltagande i förberedande insatser, exempelvis daglig verksamhet, kan vara ett försteg innan det är aktuellt med arbetslivsinriktade åtgärder. För att du ska kunna bedöma den försäkrades förutsättningar att på sikt gå vidare till arbetslivsinriktade insatser behöver du värdera hur det fungerar när hen deltar i en förberedande verksamhet.

Ersättningsperiodens längd kan då omfatta både förberedande och de arbetslivsinriktade insatser som behövs för att den försäkrade ska få eller återfå sin arbetsförmåga.

Den försäkrade har inte behov av rehabiliteringsinsatser för att få eller återfå arbetsförmåga

Om du utifrån din utredning bedömer att den försäkrades arbetsförmåga är helt nedsatt och det inte finns någon rehabilitering som kan förbättra arbetsförmågan så är det yrkandet som styr ersättningsperiodens längd. Om prognosen är att arbetsförmågan kommer vara nedsatt längre tid än den försäkrade yrkat på kan det vara aktuellt att informera om möjligheten att ändra yrkandet.

Om du bedömer att den försäkrades arbetsförmåga är stadigvarande helt nedsatt och det inte finns några rehabiliteringsmöjligheter ska du informera om möjligheten att ansöka om hel sjukersättning.

Din bedömning av ersättningsperiodens längd utifrån medicinska förutsättningar och planerade rehabiliteringsinsatser ska framgå under motiveringen i beslutet.

Dokumentation av bedömt behov av rehabiliteringsinsatser och aktiviteter

Behovet av rehabiliteringsinsatser ska dokumenteras. I beslutsbrevet ska det utöver motivering finnas en kortfattad beskrivning av hur Försäkringskassan bedömer den försäkrades behov av rehabiliteringsinsatser och eventuella önskemål om aktiviteter, under rubriken, ”Det här händer under tiden med ersättning”.

Efter beslut om att bevilja ersättning ska du kopiera över texten till journalen i akten som används under ersättningstiden. Syftet är att det ska gå att läsa hur Försäkringskassan har bedömt den försäkrades behov av rehabiliteringsinsatser och aktiviteter i samband med utredningen av rätten till ersättning. Om den försäkrade inte behöver några rehabiliteringsinsatser eller aktiviteter, dokumenterar du om hen kommer att delta i någon insats hos en annan aktör, exempelvis via kommunen.

5.12 Metodstöd – information till den försäkrade

När du genomfört din medicinska och övriga utredning är det viktigt att hålla den försäkrade informerad om hur du bedömt arbetsförmågan utifrån de underlag och uppgifter som finns i ärendet.

Vid den personliga kontakten med den försäkrade under utredningstiden är det viktigt att du både ger information om aktivitetsersättning och om den försäkrades rättigheter och skyldigheter. Om handläggningen riskerar att försenas väsentligt ska du informera om det och om orsaken. Läs mer om väsentlig försening i avsnitt 2.9. Du ska också försäkra dig om att den försäkrade förstår informationen.

När förslaget till beslut är att bevilja aktivitetsersättning

När den försäkrade uppfyller kraven för aktivitetsersättning informerar du till exempel om att

• aktivitetsersättningen har ett syfte och vad som är tanken med den tidsperiod som övervägs – vad vi förväntar oss av den försäkrade om ersättning beviljas
• det finns mer information att läsa på Försäkringskassans webbplats
• den försäkrade kan få en preliminär beräkning av storleken på en eventuell ersättning
• när man har aktivitetsersättning och bor i Sverige kan man få bostadstillägg. Det är ett skattefritt inkomstprövat tillägg till aktivitetsersättningen. Bostadstilläggets storlek påverkas av bostadskostnaden och inkomsten.
• det är möjligt att ansöka om andra förmåner, till exempel merkostnadsersättning och arbetsskadelivränta
• den försäkrade får ett intyg om att hen får aktivitetsersättning (intyg för förmånstagare). Vissa företag ger rabatter till pensionärer och personer med aktivitetsersättning
• det finns möjlighet att få behålla aktivitetsersättningen under prövotid för studier under maximalt sex månader
• det finns möjlighet att få vilande aktivitetsersättning, både vid studier och vid arbete
• den försäkrade har en anmälningsskyldighet, se kapitel 18.
• den försäkrade, utöver vad som framgår av kapitel 18, alltid ska anmäla om hen, vid partiell aktivitetsersättning, börjar att arbeta oregelbundet, dvs. börjar arbeta på ett annat sätt än att reducera arbetstiden lika mycket varje dag.
• Försäkringskassan har ett samordningsansvar och vad det innebär
• det finns möjlighet till aktiviteter och särskild ersättning
• det inom den så kallade ”åttondelen” finns möjlighet att ägna sig åt sysslor som kan jämställas med arbete utan att rätten till ersättning påverkas.

När förslaget till beslut är att avslå aktivitetsersättning

När förslaget till beslut vid ansökan är att inte bevilja aktivitetsersättning eller när förslaget inte överensstämmer med den försäkrades yrkande bör du informera om till exempel

• vilka uppgifter i utredningen som gör att du bedömer att kriterierna för rätt till aktivitetsersättning inte är uppfyllda. Förklara på ett enkelt sätt varför du gör din bedömning. Förklara om du bedömer att underlaget inte ger stöd för nedsättning i förvärvsarbeten eller om du bedömer att nedsättning finns nu, men att arbetsförmågan förväntas kunna förbättras inom kortare tid än ett år. Utgå från att du ska kunna förklara ditt ställningstagande i ett personligt möte med den försäkrade och göra det så begripligt som möjligt.
• att Försäkringskassan har bedömt att underlaget för förslag till beslut är tillräckligt. Det är möjligt för den försäkrade att komma med synpunkter eller lämna in ytterligare underlag inför beslut
• att förslaget till beslut är ett förslag till den särskilt utsedda beslutsfattaren
• att möjligheter finns att begära omprövning
• att den försäkrade kan ansöka igen vid ett senare tillfälle
• att den försäkrade kommer att erbjudas ett omställningsmöte hos Arbetsförmedlingen och att den försäkrade kan skydda sin sjukpenninggrundande inkomst genom att gå tillbaka till sitt arbete eller anmäla sig som arbetssökande vid Arbetsförmedlingen. Läs vidare om att skydda sin SGI i vägledningen (2004:5).

Vid behov vägleder du vidare till kommunen för försörjningsstöd. Var särskilt uppmärksam om det finns barn med i bilden.

Kom ihåg att dokumentera i journalen vad du har informerat den försäkrade om och vad ni kommit överens om. I informationsdelen i blankett 5231 som du använder när du utreder med den försäkrade finns möjlighet att dokumentera vilka saker du har informerat om vid utredningssamtalet.

Den information som du har lämnat till den försäkrade under utredningstiden ersätter inte skyldigheten att skriftligt kommunicera den försäkrade i det fall beslutsunderlaget har betydelse för beslutet, se 25 § FL. Underlaget kan ha kommit från någon annan än den försäkrade själv eller hämtats från andra ärendeslag och den försäkrade har då inte fått se underlaget i aktuellt sammanhang. Informationen ersätter heller inte skyldigheten att informera om anmälningsskyldigheten i beslutet om ersättning beviljas.

Även om kriterierna för att beviljas aktivitetsersättning inte är uppfyllda kan det vara aktuellt för Försäkringskassan att samordna olika rehabiliteringsinsatser om behov av sådana finns.