Hoppa till huvudinnehåll

Bilaga 2

Beslut som gäller för tid före lagändringen den 1 juli 2020​

SFB och LSS ändrades den 1 juli 2020. Den här bilagan handlar om förändringarna i 9 a § LSS och hur Försäkringskassan ska hantera beslut som gäller för tid före den 1 juli 2020. Gällande de ändringar som samtidigt gjordes i 51 kap. 6 § och 106 kap. 25 a § SFB, se i stället avsnitt 6.8 samt 6.10. Bakgrunden till lagändringarna beskrivs i prop. 2019/20:92 Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning.

Förändring från och med den 1 juli 2020​

Från och med den 1 juli gäller följande.

  • Hjälp med andning och måltider i form av sondmatning ska ge rätt till personlig assistans oavsett hjälpens karaktär.
  • Vissa hjälpåtgärder ska alltid anses vara personlig assistans för andra personliga behov även om assistentens insats inte är kvalificerad. Det gäller hjälpåtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning.
  • Andning och måltider i form av sondmatning som grundläggande behov ska kunna ge rätt till assistansersättning även om de skulle ingå i det normala föräldraansvaret. Det gäller även åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges samt åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider i form av sondmatning.
  • Hjälp med andning och måltider i form av sondmatning som grundläggande behov undantas från kravet på särskilda skäl i skola och barnomsorg. Det gäller även hjälpåtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning.

Det rättsliga ställningstagandet FKRS 2018:04 slutade att gälla efter lagändringen i LSS den 1 juli 2020.

Beslut som gäller för tid före den 1 juli 2020​

Äldre bestämmelser gäller för tid före den 1 juli 2020. Äldre bestämmelser gäller även om den försäkrade begär omprövning på eller överklagar ett beslut som fattats utifrån de äldre bestämmelserna. Se nedan under vägledning (2003:6) version 26. Om ett beslut är fattat före den 1 juli 2020 men omprövas därefter kan alltså både den gamla och nya lydelsen bli tillämpliga.

9 a § LSS Med personlig assistans enligt 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning, sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov).

Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till insats enligt 9 § 2 för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Personlig assistans för andra personliga behov avser även

  1. tid under den enskildes dygnsvila när en assistent behöver vara tillgänglig i väntan på att den enskilde behöver hjälp utan att det är fråga om tillsyn (väntetid),
  2. tid under den enskildes dygnsvila när en assistent i stället behöver finnas till förfogande på annan plats i väntan på att den enskilde behöver hjälp (beredskap), och
  3. tid när en assistent behöver vara närvarande i samband med en aktivitet utanför den enskildes hem på grund av att ett hjälpbehov kan förväntas uppstå.

Den som har behov av mer än en personlig assistent samtidigt, har rätt till två eller flera assistenter endast om möjligheterna att få bidrag enligt lagen (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag eller hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), har utretts.

Vägledning (2003:6) version 26​

9.1.1 Hjälp med andning​

För att vi ska bedöma att hjälp med andning är ett grundläggande behov ska

  • den enskilde ha en dokumenterad nedsättning av andningsfunktionerna
  • det finnas risk för den enskildes hälsa, ytterst den enskildes liv om inte hjälpinsatserna ges.

Hjälpåtgärder som mer allmänt syftar till att förbättra andningsförmågan, eller underlätta andning är alltså inte ett grundläggande behov. (Prop. 2018/19:145 s. 29)

Eftersom det ska finnas en dokumenterad nedsättning av andningsfunktionerna förutsätter detta att en legitimerad yrkesutövare genom undersökning har fastställt detta. Som stöd för vad som avses med andningsfunktionerna kan utgångspunkt tas från WHO:s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Vilka andningsfunktionerna är framgår av den svenska versionen av ICF under andningsfunktioner kapitel 4 i komponenten kroppsfunktioner. Nedsättningen ska vara av sådan grad att den enskildes liv riskeras om hen inte får hjälp med sin andning.

Prövningen om den personliga assistenten har tillräckliga kunskaper för att kunna utföra hjälpåtgärder på ett säkert sätt vid andning görs vid egenvårdsbedömningen i varje enskilt fall (jämför prop. 2018/19:145 s. 20).

Vad ingår i hjälp med andning som grundläggande behov?​

Hjälp med andning kan handla både om praktisk hjälp och övervakning. Enligt förarbetena kan det till exempel gälla avancerad andningsgymnastik (jfr hjälpbehovet i HFD 2015 ref. 46), respiratorvård, hantering av trakealkanyl vid trakeostomi, slemsugning i andningsvägarna och övervakning på grund av risk för kvävning eller lungblödningar (prop. 2018/19:145 s. 29).

Andningsgymnastik är olika övningar och moment som görs för att få upp slem från luftvägarna. Det är en fysioterapeut som tar fram en individuell plan utifrån varje persons behov. I HFD 2015 ref. 46 var det fråga om att personen flera gånger om dagen behöver hjälp med andningsgymnastik för att lossa och hosta upp slem från lungorna (jämför HFD 2015 ref. 46).

I vilken utsträckning berättigar hjälp med andning till insatsen personlig assistans enligt 9 a § LSS?​

Hjälpen ska vara av en särskild karaktär, som kännetecknas av att den är mycket privat och uppfattas som mycket känslig för den personliga integriteten. Det rör sig om praktisk hjälp vid till exempel andningsgymnastik, slemsugning, hantering av trakealkanyl vid trakeostomi, att ansluta eller ta bort en person till respirator samt eventuell handventilation om fel skulle uppstå med respiratorn och att ta bort slem från andningsvägarna. Övriga moment som hör till den här typen av hjälp som för- och efterarbete med exempelvis rengöring av medicinteknisk utrustning är inte av sådan karaktär.

Av Vårdprogram för barn med trakealkanyl, 2018 framgår det att det alltid behöver finnas någon i barnets absoluta närhet som kan byta kanyl om den av misstag rycks ut eller täpps till av slem (prop. 2018/19:145, s 11). Det kan i vissa fall även gälla vuxna med funktionsnedsättning.

Även vid övervakning av andning ska hjälpen vara av en särskild karaktär, det vill säga tillräckligt privat och integritetskänslig. Behovet av övervakning och hur den sker ska framgå av utredningen. Det krävs normalt att hjälp med övervakning sker på ett intensivt och närgånget sätt för att vara tillräckligt integritetsnära. Att den försäkrade behöver övervakas och ha någon i sin absoluta närhet innebär inte att hjälp med övervakning av andning med automatik ska anses tillräckligt integritetsnära för att ses som hjälp med grundläggande behov. En individuell bedömning av om den försäkrade behöver övervakas på ett intensivt och närgånget sätt måste således alltid göras i det enskilda fallet.

9.1.3 Hjälp med måltider​

Hjälp med måltider kan språkligt gälla allt från att bestämma vilken mat man ska äta, matlagning, duka fram och av mat, få mat på tallriken och hälla upp dryck, skära och dela maten och att inta måltiden.

Vad ingår i hjälp med måltider som grundläggande behov?​

För att hjälp med måltiden ska bedömas vara ett grundläggande behov krävs att den försäkrade behöver hjälp att inta måltiden (jämför prop. 1992/93:159 s. 64 och 174).

HFD har klargjort att avgörande för om hjälp med måltider ska bedömas vara grundläggande behov bör vara om kroppen tillförs den näring som den behöver. På vilket sätt näringen intas bör inte vara utslagsgivande. Även andra sätt att tillgodose en persons näringsbehov än att föra mat till munnen kan alltså innefattas i begreppet måltid. Därför bör sondmatning likställas med måltid i den mening som avses i 9 a § första stycket LSS. (HFD 2018 ref. 21, domsnytt 2018:007)

Hjälp med måltid omfattar hela den tid som det tar att inta en måltid. Övriga moment runt måltiden som hjälp med att laga mat, duka fram och av mat, att få mat på tallriken, att skära och dela mat anses inte vara hjälp med grundläggande behov (RÅ 2009 ref. 57).

När det gäller sondmatning har HFD konstaterat att själva näringstillförseln, från påkoppling av sondslang till urkoppling av denna, ingår i begreppet måltid. Däremot ingår inte förberedelser och efterarbete, som till exempel att göra rent sondsprutan (HFD 2018 ref 21). I vissa fall kan den enskilde av medicinska skäl behöva övervakning under sondmatningen. (Försäkringskassans rättsliga ställningstagande [FKRS 2018:04] Bedömning av hjälp med måltid i form av sondmatning). Övervakningen är en del av hjälpen med måltiden, inte ett separat hjälpbehov.

Prövningen om den personliga assistenten har tillräckliga kunskaper för att kunna utföra hjälpåtgärder på ett säkert sätt vid sondmatning görs vid egenvårdsbedömningen i varje enskilt fall (jämför prop. 2018/19:145 s. 20).

I vilken utsträckning berättigar hjälp med måltider till insatsen personlig assistans enligt 9 a § LSS?​

För att bedöma om hjälpen med måltider är ett grundläggande behov, behöver man ta ställning till om hjälpen i sin helhet eller delvis är av tillräckligt privat karaktär. Se ovan under Hjälpen ska vara av integritetsnära karaktär. Det beror på att det ska handla om situationer som är av krävande eller på annat sätt komplicerad natur, i regel av mycket personligt slag. Detta måste avgöras efter en individuell bedömning av förhållandena i det enskilda fallet. En sådan bedömning kan till exempel leda till att vissa delar av sondmatningen bedöms som sådan hjälp med det grundläggande behovet måltid att det ger rätt till assistansersättning, men att hjälp med andra delar av sondmatningen inte gör det.

Att bli matad genom munnen anses vara hjälp av mycket privat och integritetskänslig karaktär eftersom det innebär ett mycket nära samspel mellan den enskilde och assistenten (jämför FKRS 2018:04). Om en person i samband med att hen blir matad får maten i halsen, är hjälpen med att få bort maten av mycket personligt slag.

Intagande av måltid kan också avse situationer när den försäkrade inte är fysiskt förhindrad att föra maten till munnen, men inte förstår att hen ska göra det och därför måste matas. Det kan exempelvis gälla personer med kognitiva funktionsnedsättningar och demenssjukdomar. I intagande av måltid ingår även att tugga och svälja maten och att hjälpa en person som har satt i halsen.

Hjälp med på- och urkoppling samt justering av slangar i samband med sondmatning är vanligen tillräckligt privat och integritetskänslig (FKRS 2018:04).

Själva matningen genom sond, det vill säga näringstillförseln, är dock typiskt sett inte tillräckligt privat och integritetskänslig. Det beror på att sondmatning utförs på ett annat sätt än matning genom munnen. Vid sondmatning behövs vanligtvis inte ett motsvarande samspel som när matningen sker genom munnen. (FKRS 2018:04)

Sondmatning kan dock i vissa fall förutsätta att assistenten övervakar matningen och därigenom den enskilde på ett så intensivt och närgånget sätt att matningen bör betraktas som tillräckligt privat och integritetskänslig. Sådan övervakning kan behövas av medicinska skäl när det finns en väsentligt förhöjd risk för att vätska och mat hamnar i luftstrupe och lungor (aspiration) med risk för allvarliga komplikationer om den enskilde inte själv kan påkalla hjälp. Det kan vara fallet för medvetandesänkta personer, sängbundna personer utan normal sväljreflex och personer med tendens till ventrikelretention (jämför Vårdhandboken). Det rör sig om en komplex medicinsk bedömning som bör göras i varje enskilt fall. (FKRS 2018:04)

Behovet av sådan övervakning bör vara en direkt följd av att assistenten sondmatar den enskilde. Det bör alltså inte vara fråga om tillsynsbehov som hade funnits även om assistenten inte hade sondmatat den enskilde. Det bör inte heller vara fråga om aktiv tillsyn av övervakande karaktär som förutsätter ingående kunskaper om den enskilde. (FKRS 2018:04)

Eftersom behovet av övervakning är en följd av den enskildes behov av näringstillförsel, spelar det inte någon roll om assistenten utför sondmatningen manuellt eller maskinellt. Vilken nivå av övervakning som behövs ska framgå av egenvårdsbedömningen eller annan medicinsk utredning i ärendet. (FKRS 2018:04)