13 Kommunen och Försäkringskassan

Detta kapitel behandlar

• beslut till kommunen
• utbetalning till kommunen när en försäkrad fått biträde
• kommunens betalningsansvar
• sjukdom hos ordinarie assistent
• anmälningsskyldighet för kommunen.

13.1 Beslut till kommunen

Försäkringskassan ska sända beslutet om assistansersättning och beslut enligt 17–19 §§ till kommunen (51 kap. 21 § SFB).

Beslutet till kommunen ska sändas till den kommun som enligt 16, 16 c eller 16 d § LSS har ansvar för insatser för den enskilde (51 kap. 21 § SFB).

Försäkringskassan ska underrätta kommunen om det belopp som kommunen ska betala till Försäkringskassan enligt 51 kap. 22 § SFB (51 kap. 23 § SFB).

Metodstöd – lämna uppgifter till kommunen

Du behöver säkerställa att du skickar beslutet om assistansersättning till rätt funktion inom kommunen. Du behöver därför veta vilken del inom den kommunala organisationen som ska ha informationen. Underrättelse om beslut om betalningsmottagare skickas till kommunens postadress.

13.2 Utbetalning till kommunen när en försäkrad fått biträde av personlig assistent av kommunen

51 kap. 17 § SFB Om den försäkrade har fått biträde av personlig assistent genom kommunen får Försäkringskassan besluta att assistansersättningen ska betalas ut till kommunen i den utsträckning som den motsvarar avgiften till kommunen för sådan hjälp.

18 § LSS Av dem som enligt beslut av Försäkringskassan är berättigade att få assistans-ersättning enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken får avgift för personlig assistans tas ut inom ramen för sådan ersättning.

51 kap. 17 § SFB tar i första hand sikte på de fall där den försäkrade låtit bli att ansöka om assistansersättning och kommunen i stället har gjort en anmälan till Försäkringskassan. Bestämmelsen kan dock tillämpas även om det t.ex. senare visar sig att kommunen har svårt att få in avgiften från den försäkrade (jämför prop. 1992/93:159 s. 198).

51 kap. 17 § SFB gäller bara biträde av personlig assistent och kan inte tillämpas när kommunen har beviljat ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för personlig assistans.

När Försäkringskassan har beslutat om assistansersättning kan kommunen få retroaktiv ersättning för att den gett biträde av personlig assistent i avvaktan på Försäkringskassans beslut. Ersättningen ska motsvara kommunens avgift och får högst vara det belopp som assistansersättningen har beviljats med. När Försäkringskassan betalar ersättning till kommunen för retroaktiv tid gäller inte bestämmelsen i 51 kap. 7 § SFB om att den enskilde månadsvis under handläggningstiden ska redovisa till Försäkringskassan att assistansen utförs i enlighet med SFB. Kommunen kan använda Försäkringskassans blankett för att ansöka om utbetalning för retroaktiv tid, Begäran från kommunen Ersättning för biträde av personlig assistent genom kommunen (3032).

Om en försäkrad har övergått till att anlita kommunen som anordnare och köper personlig assistans av kommunen gäller

• bestämmelsen i 51 kap. 7 § SFB om att den enskilde månadsvis under handläggningstiden ska redovisa till Försäkringskassan att assistansen utförs i enlighet med SFB och
• uppgiftsskyldigheten som regleras i 51 kap. 24 § SFB.

Utbetalning till kommunen kan då inte ske enligt 51 kap. 17 § SFB eftersom det inte längre är fråga om biträde av personlig assistent utan köp av personlig assistans av kommunen. Assistansersättningen kan i en sådan situation betalas ut till den försäkrade eller till kommunen på den försäkrades begäran givet att alla förutsättningar i övrigt är uppfyllda. Läs mer i avsnitt 15.4.

Metodstöd – utbetalning till kommunen

När du utreder ett ärende om assistansersättning och ser att det kan komma att beviljas bör du fråga kommunen om den har beslutat om biträde av personlig assistent och vill ha utbetalning från Försäkringskassan. Om kommunen svarar ja, behöver du också ta reda på

• när LSS-beslutet fattades
• LSS-beslutets perioder och antal timmar per period
• när verkställdes det aktuella beslutet om biträde
• hur många timmar per månad som kommunen har utfört, uppdelat på aktiv tid, väntetid och beredskapstid
• vilken avgift som kommunen har haft per månad.

Läs mer

Läs mer i avsnitt 10.3.2 om biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, i kapitel 14 om utbetalning, utförandet av personlig assistans och möjliga betalningsmottagare och i avsnitt 15.4 om redovisning när assistans utförts innan beslut fattats.

13.3 Kommunens betalningsansvar

51 kap. 22 § SFB För den som beviljats assistansersättning ska den kommun som enligt 16, 16 c eller 16 d § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade har ansvar för insatser åt den försäkrade ersätta kostnaderna för de första 20 assistanstimmarna per vecka.

51 kap. 23 § första och andra stycket SFB Försäkringskassan ska underrätta kommunen om det belopp som kommunen ska betala enligt 22 §. Beloppet ska betalas månadsvis till Försäkringskassan, om inte annat följer av föreskrifter som regeringen har meddelat med stöd av tredje stycket.

Kommunen har rätt att ta del av den slutavräkning som ska göras enligt 15 §. Har kommunen betalat ersättning med ett för högt belopp ska beloppet återbetalas från Försäkringskassan.

10 § första stycket förordning (1993:1091) om assistansersättning Av 51 kap. 22 § socialförsäkringsbalken följer att kommunen ska ersätta Försäkringskassan för den del av utbetalningen enligt 7 a § som avser de 20 första assistanstimmarna per vecka.

Den kommun som ansvarar för insatser för den försäkrade enligt 16, 16 c eller 16 d §§ LSS ska betala kostnaderna för de första 20 assistanstimmarna per vecka. Försäkringskassan ska underrätta kommunen om beslut om assistansersättning och vilket belopp som kommunen ska betala. Kommunen ska också ersätta Försäkringskassan för den del av utbetalningen vid slutlig avstämning som avser de 20 första assistanstimmarna per vecka.

Försäkringskassan ska senast den 15:e i varje månad debitera kommunen den ersättning som kommunen ska betala månadsvis. Senast den 15:e dagen i månaden efter månaden för den kompletterande utbetalningen ska Försäkringskassan debitera kommunen den ersättning som kommunen ska betala efter den slutliga avstämningen. Betalningen ska därefter ha kommit in senast den sista vardagen i samma månad. Vid för sen betalning får dröjsmålsränta enligt räntelagen (1975:635) debiteras (9 och 10 § förordningen [1993:1091] om assistansersättning).

För att underlätta hanteringen av kommunens betalningsansvar finns en maskinell rutin som omfattar alla ärenden där assistansersättning betalas ut. Rutinen innebär att kommunen faktureras för 20 timmar per kalendervecka som assistans har utförts under en redovisningsmånad. I de fall assistans utförts med färre timmar än i genomsnitt 20 timmar per kalendervecka faktureras dock endast utförda timmar. Om en kalendervecka inte innehåller någon timme som ska ersättas med assistansersättning faktureras inte kommunen för den veckan.

Reglering av kommunens betalningsansvar

Den maskinella faktureringen av kommunen sker efter att Försäkringskassan har fattat beslut om utbetalning. Det innebär att faktureringen anpassas efter hur många timmar som kommunen ska betala multiplicerat med registrerat timbelopp för respektive ersättningsberättigad person.

Om en kommun har betalat för mycket ska Försäkringskassan betala tillbaka det belopp som har betalats för mycket. Kommunen behöver inte påpeka att den har betalat för mycket. Om kommunen har betalat för lite ska Försäkringskassan debitera mellanskillnaden. Reglering kan bli aktuellt om ett nytt beslut om utbetalning fattas för en tidigare fakturerad månad och antalet timmar eller belopp per timme som kommunen ska betala påverkas. Detsamma gäller vid slutavräkning och avstämning. I så fall sker en maskinell reglering av kommunens betalningsansvar på kommande faktura. Den maskinella regleringen avser skillnaden mellan det belopp som kommunen ska betala utifrån det nya beslutet och tidigare fakturerat belopp.

Betalningsansvar för färre än 20 timmar per vecka

När Försäkringskassan bedömer kommunens betalningsansvar ska använda och godkända timmar under redovisningsmånaden fördelas på de kalenderveckor i redovisningsmånaden som assistans har utförts. För de veckor då assistans inte utförts eller godkänts ska kommunen inte betala. Med kalendervecka menas måndag till söndag.

Kommunens ersättningsskyldighet ska grunda sig på det beviljade antalet timmar. För den som beviljats 25 assistanstimmar per vecka men som under en tvåveckorsperiod utnyttjar till exempel 19 timmar ena veckan och 26 timmar den andra ska kommunen ändå finansiera sammanlagt 40 timmar (prop. 1996/97:146 s. 11). Den genomsnittliga beräkningen av antalet utförda assistanstimmar sker i förhållande till en redovisningsmånad när kommunen faktureras i efterskott.

13.4 Om den ordinarie assistenten blir sjuk

Kommunen har ett basansvar för insatsen personlig assistans. Det innebär bland annat att kommunen ansvarar för tillfälliga utökningar av assistansen, till exempel när den ordinarie personliga assistenten är sjuk. Med tillfällig utökning avses såväl att rent faktiskt tillhandahålla en vikarie som att lämna ekonomisk ersättning om den försäkrade själv ordnar en vikarie. Om den försäkrade gett i uppdrag åt kommunen att anordna assistansen betalar kommunen för de extra kostnader för vikarie som uppstår när den ordinarie assistenten är sjuk. (Prop. 1992/93:159 s. 72–73)

HFD hade i ett mål att ta ställning till om kommunen, under ordinarie assistents sjukdomstid, skulle ersätta den sökande med ett belopp motsvarande de faktiska kostnadsökningarna eller med assistansersättningens fastställda timbelopp. Kvinnan i målet hade redan beviljats assistansersättning med schablonbeloppet för de timmar för vilka hon begärde ersättning från kommunen. HFD fann att kommunen endast var skyldig att ersätta kvinnan för de faktiska kostnadsökningarna till den del dessa inte täcktes av den redan beviljade assistansersättningen (RÅ 2005 ref. 86).

I RÅ 2009 ref. 104 hade HFD anledning att ta upp frågan hur dessa kostnader närmare skulle beräknas och uttalade följande. Schablonbeloppet för assistansersättning avser att täcka såväl kostnader för arbetande assistent som administrativa kostnader. Vid ordinarie assistents sjukdom får beloppet som Försäkringskassan betalar ut anses täcka kostnaden för vikarien samt administrativa kostnader, inklusive kostnaden för anskaffning av vikarie etc. Den faktiska merkostnaden motsvaras därför av kostnaderna för den assistent som är sjuk.

HFD har därefter i en rad domar från den 10 oktober 2011 tagit ställning till om schablonbeloppet kan anses täcka kostnaderna för sjuklön. HFD hänvisade till RÅ 2005 ref. 86 och RÅ 2009 ref. 104 och anförde att det utökade behovet av stöd vid den ordinarie assistentens sjukdom ansågs omfattat av de beviljade assistanstimmarna endast i den mån kostnaderna för det utökade behovet var att hänföra till sådana administrativa kostnader som täcktes av schablonen. Schablonbeloppet är alltså inte avsett att täcka kostnader för sjuklön till ordinarie assistent när denne är sjuk. (HFD 3959–3961-10, 3962-10, 3963-10, 3964-10, 3965-10, 3966-10 och 3967-10).

13.5 Kommunens anmälningsskyldighet

Kommunen ska underrätta Försäkringskassan när någon som får assistansersättning enligt 51 kap. SFB beviljas boende med särskild service, daglig verksamhet, barnomsorg eller någon annan insats som kan påverka behovet av personlig assistans. Kommunen ska också anmäla till Försäkringskassan om det finns anledning att anta att assistansersättning används för annat än köp av personlig assistans eller kostnader för personliga assistenter (15 § LSS).

Underrättelsen från kommunen ska ses som ett rutinmässigt informationslämnande angående beslut som har fattats av kommunen. Syftet är att säkerställa att information ges till Försäkringskassan i de situationer kommunen beviljar insatser som kan påverka rätten till assistansersättning (prop. 2012/13:1, utgiftsområde 9, s. 234).

Kommunens anmälningsplikt inträder när det rent faktiskt finns en anledning till att anta att assistansersättningen används för annat än vad den är avsedd för. Om kommunen genom sin övriga verksamhet får vetskap om att en assistansberättigad klarar betydligt mer av sin dagliga livsföring än vad som borde vara fallet för den som beviljats assistansersättning ska kommunen anmäla detta till Försäkringskassan (prop. 2012:13:1, utgiftsområde 9, s. 235)

Om Försäkringskassan får en anmälan från kommunen enligt 15 § LSS ska Försäkringskassan ompröva om den försäkrade har rätt till assistansersättning i den omfattning som tidigare har beviljats.

Kommunen ska även anmäla till IVO om det finns anledning att anta att en enskild bedriver yrkesmässig verksamhet med personlig assistans utan tillstånd enligt 23 § LSS, eller att en tillståndshavares lämplighet för att bedriva sådan verksamhet kan ifrågasättas (15 § 11 LSS).

Kommunen ska anmäla till överförmyndaren när en person som omfattas av 1 § LSS kan antas behöva förmyndare, förvaltare eller god man (15 § 6 LSS).