18 Felaktig utbetalning och återbetalning av assistansersättning

Detta kapitel behandlar

• felaktig utbetalning
• återbetalning
• återbetalningsskyldighet vid interimistiska beslut

18.1 Felaktig utbetalning

En felaktig utbetalning uppkommer om den försäkrade har fått ersättning utbetald som hen inte haft rätt till eller som betalats ut med ett högre belopp än det funnits rätt till.

Om Försäkringskassan misstänker att en försäkrad har fått mer assistansersättning än hen har rätt till ska vi utreda utbetalningen för att avgöra om den är felaktig. I det ingår att bedöma vilken ersättning den försäkrade skulle haft rätt till om alla relevanta förhållanden hade varit kända. Utredningen gäller alltså rätten till ersättning för förfluten tid.

Försäkringskassan ska bedöma om en utbetalning är felaktig utifrån de regler som gäller för den aktuella förmånen. Det handlar både om regler som är specifika för assistansersättning, som 51 kap. SFB, och generella regler, som 110 kap. SFB.

Bedömningen av om en utbetalning är felaktig och bedömningen av om det finns grund för ett beslut om återbetalning (se avsnitt 18.2) är två skilda saker. I bedömningen av om en utbetalning är felaktig ingår det inte att bedöma om den försäkrade, eller den som annars har fått ersättningen, är återbetalningsskyldig enligt 108 kap. 2 § SFB. Det innebär att vi inte ska väga in om den försäkrade, eller den som annars har fått ersättning, har lämnat oriktiga uppgifter eller underlåtit att fullgöra en uppgifts- eller anmälningsskyldighet. Vi ska inte heller väga in om den som har fått ersättning har insett, eller skäligen borde ha insett, att ersättningen har lämnats felaktigt eller med för högt belopp.

Vid bedömningen av om assistansersättning har betalats ut felaktigt är beviskravet hög grad av sannolikhet. Det beror på att denna bedömning är ett led i Försäkringskassans handläggning av ett återkravsärende. (Se Försäkringskassans rättsliga ställningstagande [FKRS 2022:05] Beviskrav vid bedömning av återbetalningsskyldighet.) Att bedömningen är ett led i återkravshandläggningen innebär däremot inte att ett återkravsärende faktiskt har påbörjats. Det är först när vi med hög grad av sannolikhet har konstaterat att en felaktig utbetalning har gjorts som ett återkravsärende kan påbörjas. Det betyder att om vi inte med hög grad av sannolikhet kan visa att utbetalningen är fel, så kan återbetalningsskyldigheten inte prövas.

I en del ärenden är det uppenbart att den försäkrade har fått en felaktig utbetalning medan andra ärenden kräver en utförligare utredning. Ett exempel på en situation då det ofta krävs en utförligare utredning är när ett ställningstagande om felaktig utbetalning ska göras i samband med ett beslut om omprövning av rätten till assistansersättning.

Bedöma felaktig utbetalning

Om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade inte har uppfyllt förutsättningarna för rätt till den assistansersättning som har betalats ut för förfluten tid ska vi bedöma den felaktiga utbetalningen. För att med hög grad av sannolikhet kunna visa att det har gjorts en felaktig utbetalning behöver vi utreda och bedöma

• när det förhållande som har resulterat i den felaktiga utbetalningen inträffade
• vilken ersättning den försäkrade skulle haft rätt till om alla relevanta förhållanden varit kända.

Försäkringskassan ska bedöma när det förhållande som har resulterat i den felaktiga utbetalningen inträffade eftersom det endast är de utbetalningar som har gjorts efter den tidpunkten som kan vara felaktiga. Vi kan till exempel ha betalat ut för mycket assistansersättning på grund av att rätten till ersättning har minskat eller upphört. Då ska vi ta ställning till när ersättningen skulle ha minskats eller upphört om vi hade känt till alla relevanta förhållanden. Det innebär till exempel att om den felaktiga utbetalningen beror på väsentligt ändrade förhållanden enligt 51 kap. 12 § SFB så ska vi visa när väsentligt ändrade förhållanden uppstod. Ibland är det inte möjligt att avgöra vid vilken tidpunkt som det ändrade förhållandet uppstod. Det kan då vara tillräckligt att konstatera att det ändrade förhållandet i vart fall förelåg vid en viss tidpunkt, till exempel när en läkarundersökning gjordes.

När Försäkringskassan har bedömt vid vilken tidpunkt det förhållande som har resulterat i en felaktig utbetalning inträffade, ska vi bedöma vilken ersättning den försäkrade skulle haft rätt till om alla relevanta förhållanden varit kända. Om vi med hög grad av sannolikhet kan visa att ersättning som den försäkrade inte skulle haft rätt till har betalats ut har det skett en felaktig utbetalning.

Utredning och bedömning av vilken ersättning som den försäkrade skulle haft rätt till ska göras månad för månad om

• ersättning har betalats ut för personlig assistans som har utförts i verksamhet enligt 106 kap. 24 § 4 SFB, och det inte finns särskilda skäl eller handlar om hjälp med andning eller sondmatning.

Detsamma gäller om utbetalning av assistansersättning har skett under sjukhusvistelse, och det inte finns särskilda skäl. Att vi ska utreda och bedöma förfluten tid månad för månad i de här situationerna beror på att det ska göras på samma sätt som inför utbetalning i ett pågående ärende. För att med hög grad av sannolikhet kunna visa att ersättning som den försäkrade inte haft rätt till har betalats ut behöver vi till exempel veta

• att den försäkrade har vistats i verksamheten, och
• att ersättning har betalats ut för den tiden.

När den försäkrade har rätt till färre assistanstimmar på grund av ett minskat behov av personlig assistans ska vi bedöma vilken ersättning hen skulle haft rätt till för hela beviljandeperioden. Det beror på att rätten till ersättning i de situationerna avser hela beviljandeperioden och inte enskilda månader. För att med hög grad av sannolikhet kunna bedöma storleken på den felaktiga utbetalningen behöver Försäkringskassan därför ta hänsyn till utbetald ersättning för hela beviljandeperioden.

18.2 Återbetalning

Försäkringskassan ska besluta om återbetalning av assistansersättning om den som fått ersättning eller hens ställföreträdare har orsakat att ersättning har betalats ut felaktigt eller med för högt belopp genom att

• lämna oriktiga uppgifter
• underlåta att fullgöra en uppgifts- eller anmälningsskyldighet.

Försäkringskassan ska också besluta om återbetalning om ersättningen har betalats ut felaktigt eller med för högt belopp, och den som fått ersättningen eller dennes ställföreträdare skäligen borde ha insett detta. (108 kap. 2 § SFB)

Ett beslut om att återkräva assistansersättning kan riktas till den försäkrade eller till den försäkrades förmyndare, annan ställföreträdare eller den till vilken ersättningen betalats ut enligt 51 kap. 19 § SFB i stället för till den försäkrade enligt 108 kap. 9 a § SFB.

En förutsättning för att återkrav ska kunna ställas mot annan än den försäkrade är att förutsättningarna i 108 kap. 2 § SFB är uppfyllda (108 kap. 9 a § SFB). Den som har tagit emot pengarna måste ha orsakat att ersättning betalats ut felaktigt eller med för högt belopp, eller insett eller skäligen bort inse att ersättningen lämnats felaktigt eller med ett för högt belopp.

I förarbetena anges som exempel på när utbetalningen kan behöva återkrävas från en anordnare de fall då en assistansberättigad avlider innan den ersättning som har betalats ut i förskott har förbrukats för assistans (prop. 2012/13:1 utgiftsområde 9, s. 230).

Om den assistansberättigade själv anställde sina assistenter ställs återkravet mot dödsboet om den avlidne hade fyllt 18 år vid dödsfallet. Om den avlidne inte fyllt 18 år vid dödsfallet ställs återkravet mot förmyndarna.

En anordnare som bedriver yrkesmässig verksamhet med personlig assistans kan bara vara betalningsmottagare av assistansersättning för personer som anordnaren har tillstånd att bedriva verksamhet för. Om assistansersättning trots det har betalats ut till anordnaren för personer som den inte har tillstånd för, så har ersättningen lämnats felaktigt enligt 108 kap. 2 § SFB. Då ska Försäkringskassan utreda förutsättningarna för återkrav. (HFD 2020 ref. 18)

Läs mer

I vägledning 2024:02 Återbetalning finns mer information om reglerna om återkrav samt mot vem återkrav av assistansersättning kan riktas.

I vägledning 2005:2 Fordringshantering hos Försäkringskassan finns information om kvittning. Det handlar om Försäkringskassans möjlighet att vid en utbetalning hålla inne ett skäligt belopp i avräkning på vad som har lämnats för mycket.

18.2.1 Återbetalningsskyldighet vid interimistiska beslut

Om det i ett slutligt beslut bestäms att det inte finns rätt till assistansersättning i den omfattning som beslutats interimistiskt, är den försäkrade återbetalningsskyldig endast i de fall som anges i 108 kap. 2 § SFB. Detsamma gäller om det slutliga beslutet innebär att ersättningen ska betalas ut med ett lägre timbelopp. Den försäkrade är dock skyldig att betala tillbaka sådan ersättning som inte har använts för köp av personlig assistans eller för kostnader för personliga assistenter. (108 kap. 10 § SFB)