Hoppa till huvudinnehåll

7 Utreda och analysera

Detta kapitel handlar om

  • Försäkringskassans utredningsansvar, den sökandes ansvar och vad Försäkringskassan får göra i en utredning
  • bevisning
  • utredningsmetoder
  • vad som gäller om någon vägrar att medverka i en utredning.

7.1 Försäkringskassans utredningsansvar​

Försäkringskassans utredningsansvar regleras i förvaltningslagen och i socialförsäkringsbalkens 110 kap. SFB.

Försäkringskassans utredningsansvar är omfattande, vilket innebär att det är vi som har det yttersta ansvaret för att underlaget i ärendet blir sådant att ett beslut som överensstämmer med de faktiska förhållandena kan fattas (ett materiellt riktigt beslut). Det gäller i alla ärenden. Om vi överväger att meddela ett beslut som är negativt för den enskilde, till exempel ett beslut om indragning eller nedsättning av ersättning, är det särskilt viktigt att vi är aktiva och hämtar in de uppgifter som behövs (jämför prop. 2008/09:200 s. 555).

Innan Försäkringskassan börjar utreda ett ärende om assistansersättning är det viktigt att avgöra vilken information som behövs för att kunna fatta ett materiellt riktigt beslut. Det innebär att vi granskar och värderar de uppgifter som finns och tar ställning till vad som behöver kompletteras. Vilken utredning som behövs beror på vad ärendet gäller. Ett utbetalningsärende kräver till exempel annan utredning än ett ansökningsärende. Vad som behöver utredas påverkas även av vad som framgår exempelvis av den enskildes ansökan, vid utredningssamtalet eller av ett läkarutlåtande. Något som i ett ärende är av betydelse för bedömningen och därför behöver utredas kan i ett annat ärende vara helt irrelevant. Det handlar om att Försäkringskassan ska utreda ärendet i den omfattning som dess beskaffenhet kräver (110 kap. 13 § SFB). Det är extra viktigt när det är fråga om komplicerade regler, eller om den enskilde har svårigheter att ta tillvara sin rätt (6 § FL).

Att utreda innebär att hämta in de uppgifter som behövs för att få ett tillräckligt underlag för att bedöma rätten till assistansersättning, till exempel från den enskilde själv och medicinsk information från hälso- och sjukvården, men också information som Försäkringskassan redan har om den enskilde.

Varje ställningstagande om att hämta in uppgifter ska föregås av en värdering av den information som redan finns. Om man behöver hämta in ytterligare uppgifter ska man ta ställning till vem som är bäst lämpad att lämna uppgifterna. Om kompletterande uppgifter har hämtats in från någon behöver uppgifterna värderas på nytt för att kunna ta ställning till om de är tillräckliga för att fatta beslut. Den försäkringsmedicinska analysen är ett stöd i att värdera om den medicinska informationen är tillräcklig. Där analyseras den medicinska informationen utifrån förutsättningarna i försäkringen.

Läs mer

Vägledning 2004:7 innehåller en utförlig beskrivning av hur Försäkringskassan ska utreda och bedöma ärenden. Där kan du även läsa om hur du gör om ärendet blir väsentligt försenat eller om den enskilde kräver ett avgörande.

7.2 Hur påverkar bevisbördan utredningen?​

Det är en allmän förvaltningsrättslig princip att den som ansöker om en förmån ska visa att hen uppfyller förutsättningarna för att beviljas förmånen – hen har alltså bevisbördan. Det innebär normalt att hen också ansvarar för den utredning som ska bevisa en viss omständighet. Samtidigt har Försäkringskassan ett omfattande utredningsansvar.

Försäkringskassan ansvarar för att ärendet blir så utrett att det kan avgöras på ett korrekt sätt. Det gör vi genom att tala om hur den enskilde kan komplettera eller förtydliga sitt underlag, och genom att ställa frågor till den enskilde eller till andra som kan ha relevanta uppgifter att lämna.

Den försäkrade å sin sida har ett ansvar för att medverka i utredningen så att de uppgifter som behövs kommer in till Försäkringskassan. Men om den försäkrade inte kommer in med de uppgifter som behövs, eller inte ser till att Försäkringskassan får tillgång till dem på annat sätt, så kan det innebära att ansökan avslås. Försäkringskassan ska innan dess ha försökt att hämta in relevanta underlag eller uppmanat den försäkrade att ge in sådana.

I ärenden som initierats av Försäkringskassan har vi huvudansvaret för att den utredning som behövs kommer in (jämför prop. 2008/09:200 s. 554 f.). Ett exempel på när Försäkringskassan initierar ett ärende är när vi utreder om ett beslut om rätt till assistansersättning ska omprövas på grund av väsentligt ändrade förhållanden enligt 51 kap. 12 § SFB. Vid negativa beslut för den enskilde ligger alltså bevisbördan hos Försäkringskassan för att det finns förutsättningar för den aktuella åtgärden.

7.2.1 Beviskrav​

Med begreppet beviskrav menas hur stark bevisningen måste vara för att en omständighet ska ses som bevisad.

Det finns inte något allmänt beviskrav och inte heller ett gemensamt sådant för alla typer av socialförsäkringsärenden. Det beror antagligen på att ärendena är av så olika karaktär. Ibland finns det ett beviskrav angivet direkt i lagtexten, men oftast inte. I Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskrivs olika nivåer av beviskrav. Där anges också att det inom socialförsäkringen normalt gäller att ett beviskrav motsvarande sannolikt ska användas. Det gäller om inte ett särskilt beviskrav finns angivet i den bestämmelse om rätten till förmån som ska tillämpas, eller om det framgår av vägledande avgöranden från högre instans.

När Försäkringskassan bedömer om en person har rätt till assistansersättning använder vi beviskravet sannolikt. Det gäller oavsett om vi bedömer rätten till assistansersättning utifrån en ansökan, eller när ett beslut omprövas enligt 51 kap. 12 § SFB. Det kan dock finnas andra beviskrav för vissa förhållanden som ingår i den helhetsbedömning som ska göras. Ett exempel är att det ska klart framgå av beslutsunderlaget att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har överlämnat åt den enskilde att utföra åtgärden själv, eller med hjälp av någon annan (egenvård) (HFD 2021 ref. 11). När Försäkringskassan ska visa att assistansersättning har betalats ut felaktigt, eller med för högt belopp, gäller beviskravet hög grad av sannolikhet (jfr Försäkringskassans rättsliga ställningstagande (FKRS 2022:05) Beviskrav vid bedömning av återbetalningsskyldighet). Läs mer om beviskravet för felaktig utbetalning i avsnitt 18.1. Det kan även finnas andra beviskrav för förhållanden som inte gäller rätten till assistans. Det kan till exempel vara vissa frågor om vilken ersättning som ska betalas ut.

7.2.2 Bevisvärdering​

Bevisvärdering handlar om att uppskatta styrkan i den bevisning som finns i ärendet. Någon bevisvärdering ska inte göras för omständigheter som inte har betydelse.

Syftet med bevisvärderingen varierar beroende på vad prövningen gäller. I ett ansökningsärende är syftet till exempel att avgöra om utredningen med tillräcklig styrka talar för att den försäkrade uppfyller villkoren för rätt till assistansersättning. Det kan till exempel behöva avgöras när det gäller om den försäkrade behöver hjälp med något av de grundläggande behoven.

Försäkringskassan ska utifrån en helhetsbedömning bedöma om villkoren i den bestämmelse som ska tillämpas är uppfyllda. Det ska göras när vi har utrett de relevanta omständigheterna så långt som möjligt. En helhetsbedömning bör göras i varje steg vid prövningen av om förutsättningarna i lagstiftningen är uppfyllda. Allt relevant underlag i ärendet ska värderas och ingå i helhetsbedömningen. Den enskildes uppgifter ska alltid ingå i helhetsbedömningen när all bevisning för en viss omständighet vägs samman. Vid helhetsbedömningen ska Försäkringskassan ta hänsyn till det beviskrav som gäller för den bestämmelse som ska tillämpas.

I ärenden om assistansersättning behöver det oftast finnas ett medicinskt underlag som beskriver funktionsnedsättningen. I en helhetsbedömning kan även andra uppgifter beaktas, eftersom de tillsammans med det medicinska underlaget kan visa på samband mellan funktionsnedsättningen och behovet av hjälp med något av de grundläggande behoven. Allt relevant underlag i ärendet ska värderas och beaktas i helhetsbedömningen av ärendet.

Generell kunskap om den enskildes funktionsnedsättning eller sjukdom och dess förlopp underlättar förståelsen av sambandet mellan funktionsnedsättningen och behovet av hjälp med något av de grundläggande behoven. Försäkringskassan bedömer normalt sett utifrån de omständigheter som gäller här och nu. Men det kan finnas uppgifter i det medicinska underlaget som beskriver att den enskildes behov förväntas öka inom kort. En helhetsbedömning av alla relevanta omständigheter får då göras i varje enskilt fall. I vissa fall kan det finnas förutsättningar att bevilja fler timmar från en senare tidpunkt.

Även om all relevant information ska ingå vid helhetsbedömningen betyder det inte att alla uppgifter har samma tyngd. Olika slags uppgifter kan väga olika tungt i utredningen, det vill säga tala med olika styrka för att en viss omständighet finns och för att ett visst villkor är uppfyllt. Viktiga delar i den sammantagna bedömningen är om uppgifter är motstridiga, vem som har lämnat uppgifterna som finns i utredningen och på vilket sätt de är lämnade. Motstridiga uppgifter kan innebära att utredningen behöver kompletteras. Vi behöver exempelvis vara uppmärksamma på om uppgifterna som ett medicinskt underlag grundas på har lämnats av den enskilde eller av en anhörig. Detsamma gäller om läkaren har träffat och undersökt den enskilde, eller endast pratat med hen eller en anhörig på telefon.

Läs mer

Läs mer i Vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken om bevisvärdering och helhetsbedömning.

7.3 Utredningsmetoder​

110 kap. 13 § SFB Den handläggande myndigheten ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk. För sådant uppgiftslämnande gäller även 4 § andra stycket, om inte särskilda skäl talar mot det.

110 kap. 14 § SFB När det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk får den handläggande myndigheten

  1. göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare, anordnare av personlig assistans eller någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter
  2. besöka den försäkrade
  3. begära ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig, samt
  4. begära att den försäkrade genomgår undersökning enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar eller någon annan utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga, behov av hjälp i den dagliga livsföringen samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering.

Försäkringskassan kan utreda ett ärende på olika sätt. Ett ärendes beskaffenhet, alltså omständigheterna i det enskilda ärendet, avgör om och i så fall när en viss utredningsåtgärd är aktuell. De principer som beskrivs i kapitel 1.3 och 5 ska vara vägledande när vi utreder.

Försäkringskassan kan ställa frågor till den enskilde, till andra personer och till andra myndigheter. Vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken innehåller en utförlig beskrivning av Försäkringskassans utredningsmetoder och vem som är skyldig att besvara Försäkringskassans förfrågan.

Statliga och kommunala myndigheter inklusive regionkommunala myndigheter, arbetsgivare och uppdragsgivare samt försäkringsinrättningar är skyldiga att svara Försäkringskassan när vi skickar en förfrågan (110 kap. 31 § SFB). För privatanställda gäller andra regler. Privatanställda är till exempel läkare som inte arbetar inom regionen eller personal på en privat förskola eller en fristående skola. Försäkringskassan kan ställa frågor till dem med stöd av 110 kap. 14 § SFB, men de är inte skyldiga att besvara frågorna eftersom de inte omfattas av uppgiftsskyldigheten i 110 kap. 31 § SFB.

Vilka uppgifter som ska hämtas in beror på vad som behövs för att kunna bedöma den aktuella förutsättningen. Försäkringskassan får inte hämta in mer uppgifter än vad vi behöver i det enskilda fallet.

I en utredning om rätt till assistansersättning behöver Försäkringskassan medicinsk information om funktionsnedsättningen och uppgifter om aktivitetsbegränsningen. Vi kan hämta in information om hur funktionsnedsättningen begränsar den enskilde i genomförandet av en aktivitet i den dagliga livsföringen från

  • den enskilde själv
  • hälso- och sjukvården
  • anordnare av personlig assistans
  • någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter.

Vilken personlig assistans en enskild behöver kan påverkas av den omgivning som hen lever och verkar i. WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) kan användas som en tankemodell för att sortera den information som finns i utredningen. Den kan också användas för att förstå kombinationen av sociala, biologiska och individuella omständigheter som påverkar den enskildes situation och behov. När ICF används som tankemodell får vi en heltäckande bild av hur personen fungerar i sin livssituation, vilket ger en bra bild av vad det är som är orsaken till att personen behöver hjälp. Till exempel kan tillgången till hjälpmedel (omgivningsfaktorer) påverka vilken hjälp den enskilde behöver och på vilket sätt den ges.

Läs mer

ICF består av två delar som båda har två komponenter. Den första delen omfattar funktionstillstånd. I denna del finns komponenterna kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt aktiviteter och delaktighet. Den andra delen av modellen omfattar kontextuella faktorer och består av komponenterna omgivningsfaktorer och personfaktorer. Alla komponenterna är ömsesidigt beroende av varandra och en individs fungerande kan beskrivas utifrån en eller flera komponenter. Läs mer om ICF och interaktionen mellan komponenterna i Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), svenska versionen 2022, s. 22 Socialstyrelsen.

7.3.1 Uppgifter från den enskilde​

Den enskilde ska så långt som möjligt själv lämna den utredning som hen vill hänvisa till. Om det behövs ska Försäkringskassan genom frågor eller påpekanden hjälpa den enskilde att förtydliga eller komplettera.

Vi ska så långt det går klarlägga den enskildes behov genom att kontakta hen. Vi bör alltså inte slentrianmässigt ersätta kontakten med den enskilde med att kontakta anhöriga eller ombud (jämför SOU 2012:6 s. 194, Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistansersättning). Även om den enskilde har ett ombud ska hen personligen lämna uppgifter om Försäkringskassan begär det (110 kap. 13 § SFB och 14 § FL).

Om det inte är olämpligt får den enskilde lämna uppgifter muntligt till Försäkringskassan (9 § FL). Uppgifter om faktiska omständigheter ska lämnas på heder och samvete om det inte finns särskilda skäl som talar mot det (110 kap. 4 och 13 § SFB). Det innebär att den enskilde eller legal ställföreträdare i regel ska lämna uppgifter om faktiska omständigheter skriftligen (jämför 110 kap. 4 § SFB). Läs mer om heder och samvete och rätten att lämna muntliga uppgifter i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

Om vi har bedömt att det är lämpligt att den enskilde lämnar uppgifter muntligt kan det göras till exempel via telefon eller vid ett besök på Försäkringskassan. Men det kan också göras vid hembesök. På vilket sätt som Försäkringskassan ska ta emot muntliga uppgifter från den enskilde beror på ärendet. En faktor som vi ska ta hänsyn till är hur den enskilde vill lämna dessa uppgifter.

Vi ska skicka dokumentationen till den enskilde av de uppgifter som vi har bedömt är lämpliga att lämna muntligt. Det är för att hen ska bekräfta att vi har uppfattat rätt och ha möjlighet att påpeka om vi har missuppfattat något.

Det kan i en ansökan förekomma mindre oklarheter som kan bekräftas eller justeras muntligt. Det får avgöras från fall till fall när detta kan göras. När vi bedömer det bör vi särskilt överväga vilken karaktär uppgiften har, och hur avgörande den kan vara för rätten till ersättning, se vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

När vi har kontakt med den enskilde ska de principer som beskrivs i kapitel 1.3 och 5 vara vägledande.

Den enskilde ska få möjlighet till inflytande och delaktighet i utredningen. Detta gäller oavsett om

  • den enskilde själv har ansökt om assistansersättning
  • någon annan som är behörig har ansökt om ersättning för den enskilde
  • Försäkringskassan prövar rätten till assistansersättning utifrån en anmälan från kommunen
  • Försäkringskassan utreder om det skett ett väsentligt ändrat förhållande
  • Försäkringskassan utreder ett utbetalningsärende.

När utredningen gäller ett barn ska barnet få relevant information och ges möjlighet att framföra sina åsikter. Läs mer i kapitel 5 om när utredningen gäller ett barn.

Utredningen med den enskilde ska aldrig göras mer omfattande än vad som krävs. Vad som behöver utredas beror på vilken information som den enskilde redan har lämnat i sin ansökan, och som finns i andra underlag som ligger till grund för prövningen. Beroende på vad som behöver prövas kan också utredningen med den enskilde vara mer eller mindre ingående. Försäkringskassan behöver inte alltid samla in lika mycket information för att kunna fatta formellt och materiellt riktiga beslut när den enskilde har en funktionsnedsättning som ger uppenbara aktivitetsbegränsningar. Det behöver vi inte heller göra när Försäkringskassan redan har information om den enskilde.

Det kan vara svårt för den enskilde att veta vad som krävs för att Försäkringskassan ska få ett fullgott beslutsunderlag, eller vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att hen ska ha rätt till assistansersättning. Den enskilde har också rätt att under handläggningens gång ändra sitt anspråk. Hen kan ha missat att beskriva viktig information i sin ansökan. Försäkringskassan behöver därför säkerställa att vi har fullgjort våra skyldigheter för att den enskilda ska kunna ta tillvara sin rätt.

Om en ansökan eller anmälan från kommunen inte innehåller tillräckliga uppgifter om vilken hjälp den enskilde behöver i sin dagliga livsföring behöver vi ta reda på det från den enskilde. Det är bra att göra detta så tidigt som möjligt för att den fortsatta utredningen ska bli så bra som möjlig.

Att besöka den försäkrade

När det behövs för att vi ska kunna bedöma om den försäkrade har rätt till ersättning får Försäkringskassan besöka hen enligt 110 kap. 14 § 2 SFB.

I förarbetena (prop. 1996/97:121 s. 29 f.) till bestämmelsen om att Försäkringskassan får besöka den försäkrade står det så här:

Regeringen anser att besök kan vara ett värdefullt led i utredningen i ett försäkringsärende. Det gäller bl.a. i ärenden där kompletterande underlag behövs för att försäkringskassan skall kunna ta ställning till en sökt förmån eller till den fortsatta rätten av en beviljad förmån. Sådana besök kan också vara en serviceåtgärd gentemot den försäkrade och sker normalt efter överenskommelse med vederbörande. Särskilt beträffande förmåner till funktionshindrade kan det vara värdefullt ur servicesynpunkt med ett besök hos den försäkrade. […] Hembesök kan också vara ett effektivt sätt att kontrollera om missbruk och fusk med försäkringen förekommer.

Försäkringskassan behöver ta ställning till vad syftet är med ett hembesök. När vi gör det blir det tydligt vilka uppgifter som ska hämtas in vid besöket, och vilka uppgifter som kan hämtas in på annat sätt. Därför är det viktigt att Försäkringskassan innan hembesöket har värderat all information i ärendet, och bedömt vilka uppgifter som eventuellt saknas. Syftet med hembesöket bör inte vara att Försäkringskassan ska observera på vilket sätt som den enskilde behöver hjälp. Om det behövs beskrivningar om hur någonting faktiskt går till så bör vi i stället begära in en bedömning från någon annan, till exempel en arbetsterapeut.

En utredning om rätten till assistansersättning innehåller ofta integritetskänsliga uppgifter. Därför är det lämpligt att begränsa antalet personer som deltar vid utredningen, både av omtanke om den försäkrade och för att utredningen i ärendet ska bli så bra som möjligt.

Läs mer

Om hembesök i Vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

Metodstöd – utredning rätten till assistansersättning

Du som är handläggare leder utredningen. Det innebär att du ska ta reda på vad det är i vardagen som inte fungerar, och vad den enskilde behöver för hjälp. För att inte utredningen ska bli mer ingående än vad som behövs, kan du inleda med att utreda på övergripande nivå vilka livsområden som den enskilde behöver hjälp med. Här kan ICF aktivitet och delaktighet vara en utgångspunkt. Det kan till exempel handla om att klargöra om den enskilde behöver hjälp inom något av områdena personlig vård, kommunikation, förflyttning, hemliv, att ta kontakt med andra personer i privata eller formella sammanhang, utbildning, arbete, sysselsättning, samhällsgemenskap och socialt liv. Det kan också bidra till en bild av hur den enskilde kan lösa problem, fatta beslut, planera och fullfölja vad den dagliga livsföringen kräver. Om den enskilde behöver hjälp för att hen har en nedsatt andningsfunktion eller psykisk funktion kan också vara viktig information att ha med sig redan i början av i utredningen.

När du har en övergripande bild av inom vilka områden i den dagliga livsföringen som den enskilde behöver hjälp kan utredningen behöva bli mer detaljerad. Det gäller för de områden som det behövs mer information om. Det kan till exempel handla om vilken hjälp som behövs och vilken tid det tar att ge den hjälpen. Den övergripande bilden ger också stöd för vilka eventuella andra kompletterande uppgifter som kan behövas exempelvis medicinsk information eller uppgifter från andra aktörer.

7.3.2 Medicinsk information från hälso- och sjukvården​

Medicinsk information från hälso- och sjukvården är en central del av beslutsunderlaget som Försäkringskassan behöver för att bedöma om en försäkrad har rätt till assistansersättning. Den försäkrade kan själv lämna in ett medicinskt utlåtande, men Försäkringskassan kan också med stöd av 110 kap. 14 § 3 SFB begära ett utlåtande från en läkare eller annan sakkunnig.

Försäkringskassan kan även med stöd av 110 kap. 14 § 4 SFB begära att den försäkrade genomgår en utredning. Det kan vi göra om det behövs för att vi ska kunna bedöma den försäkrades medicinska tillstånd eller behov av hjälp i den dagliga livsföringen. Enligt förarbetena ska de här utredningarna vara mindre ingripande såsom undersökning av specialistläkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och liknande (prop. 2012/13:1, utgiftsområde 9, s. 258).

Försäkringskassan ansvarar för att se till att den försäkrade förstår vilket medicinskt underlag som behövs, och när det ska komma in till myndigheten. Försäkringskassan ansvarar också för att begära in kompletteringar från hälso- och sjukvården när det är lämpligt. Detta eftersom Försäkringskassan ansvarar för att ärendet blir tillräckligt utrett för att ett materiellt riktigt beslut ska kunna fattas.

Det medicinska underlaget bör innehålla

  • diagnos enligt International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) med diagnoskod, om det finns en diagnos
  • uppgifter om funktionsnedsättningen
  • uppgifter om aktivitetsbegränsningen
  • information om vilka medicinska behandlingar som pågår och som är planerade, och hur funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna bedöms utvecklas över tid.

Omständigheterna i det enskilda fallet avgör hur omfattande informationen i det medicinska underlaget behöver vara.

Det finns inget krav på att ett läkarutlåtande ska vara på någon särskild blankett. För att läkaren ska veta vilken medicinsk information Försäkringskassan behöver finns en särskild blankett Läkarutlåtande för assistansersättning (7805). Huvudregeln är att läkarutlåtandet ska baseras på läkarens undersökning av patienten, se Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården.

Inom hälso- och sjukvården i Sverige används den internationella klassifikationen ICD för diagnoser. Klassifikationen är sammanställd av WHO. Den senaste svenska versionen heter ICD-10-SE.

I allmänhet är det läkare eller tandläkare som ställer diagnos. Men all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.

Att en person har en funktionsnedsättning innebär att hen har en nedsättning av en fysisk eller psykisk kroppsfunktion. För att få en bild av hur personen påverkas fysiskt eller psykiskt av sin sjukdom är informationen om vad personen har för funktionsnedsättning viktig. Nedsättningen av en kroppsfunktion kan vara lätt, måttlig, stor eller total. Nedsättningen kan också vara tillfällig eller varaktig.

Funktioner kan delas in i flera funktionsområden. Funktionsområdena baseras på ICF som är WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.

Aktivitetsbegränsning är svårigheter att genomföra aktiviteter, uppgifter eller handlingar. Aktiviteter sker alltid i en viss miljö eller situation vilket innebär att de ofta är påverkade av en lång rad faktorer. Aktiviteter kan delas in i flera aktivitetsområden som baseras på ICF. De aktivitetsbegränsningar som personen har ger en bild av de konsekvenser hens funktionsnedsättningar medför när hen ska utföra olika aktiviteter. För att få en bild av vilka konsekvenser den enskildes funktionsnedsättningar leder till behöver Försäkringskassan ofta veta vilka aktivitetsbegränsningar hen har. Ibland kan beskrivningarna av aktivitetsbegränsningarna behöva konkretiseras för att ge en uppfattning om hur omfattande de är.

Det finns olika bedömningsinstrument som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att de ska kunna beskriva funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Bedömning av aktivitetsförmåga och aktivitet i dagliga livet (ADL) genomförs ofta av arbetsterapeuter och kan vara ett bra underlag för att få en beskrivning av aktivitetsbegränsningen.

En beskrivning av en persons funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning kan göras av olika medicinska professioner såsom läkare, psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut eller logoped.

Om sjukvårdande insatser utförs så ska det framgå i det medicinska underlaget vilka insatserna är, och om de utförs enligt HSL eller i form av egenvård. Bedömningen av om en åtgärd kan utföras som egenvård ska finnas dokumenterad i patientens journal.

Försäkringskassan kan ta del av bedömningen genom ett läkarutlåtande, en separat bedömning eller genom journalanteckning. Om det behövs kan vi därefter komplettera det skriftliga underlaget muntligt med hälso- och sjukvården.

Läs mer

Om WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) och International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) på socialstyrelsen.se. I databasen Sällsynta hälsotillstånd finns kvalitetssäkrad information om sällsynta diagnoser. Du hittar den på socialstyrelsen.se. På webbplatsen 1177.se finns samlad kunskap inom hälsa och vård från alla Sveriges regioner. Där kan du läsa om sjukdomar, behandlingar och barns utveckling. Försäkringskassans process (2007:02) Assistansersättning beskriver hur du kompletterar medicinska underlag. I avsnitt 6.5 kan du läsa mer om sjukvårdande insatser och vilka uppgifter som ska finnas dokumenterade av ansvarig vårdgivare när det gäller egenvård.

Metodstöd – försäkringsmedicinsk analys

Det är du som är handläggare som gör den försäkringsmedicinska analysen och bedömningen. Använd DFA-analys som metod för att analysera uppgifter om diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar i de medicinska underlagen.

När du gör en försäkringsmedicinsk analys analyserar du den medicinska informationen utifrån de förutsättningar som gäller för rätten till assistansersättning. Vid den försäkringsmedicinska analysen sorterar du den information som finns i det medicinska underlaget och analyserar hur den hänger samman. Det gör du för att kunna bedöma om det medicinska underlaget är tillräckligt eller om det behöver kompletteras. Med medicinskt underlag menas i det här sammanhanget både ett separat läkarutlåtande och andra medicinska underlag från olika professioner inom hälso- och sjukvården.

När du gör din analys kan du ta stöd av en försäkringsmedicinsk rådgivare som har ingående medicinsk kunskap. Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska fungera som ett stöd när det behövs för handläggningen. Det gör hen genom att hjälpa dig att förstå och analysera den information som finns i de medicinska underlagen om den enskildes medicinska tillstånd, funktion och förmåga till aktivitet. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan hjälpa till med att se att de medicinska underlagen behöver kompletteras, och med att tala om vad som behöver kompletteras.

När du behöver hjälp i den försäkringsmedicinska analysen av en försäkringsmedicinsk rådgivare kan du få ett skriftligt yttrande eller en muntlig konsultation.

7.3.3 Uppgifter från anordnare av personlig assistans​

När det behövs för bedömningen av frågan om assistansersättning får Försäkringskassan enligt 110 kap. 14 § SFB göra förfrågan hos den försäkrades anordnare av personlig assistans.

Det framgår inte av förarbetena att uppgiftsskyldigheten för anordnare av personlig assistans ska bedömas på något särskilt sätt jämfört med vad som exempelvis gäller för anställda hos försäkringsinrättningar. Den gäller därför samtliga personer som arbetar hos anordnaren, till exempel en personlig assistent. Uppgiftsskyldigheten kan således gälla även för en personlig assistent. Uppgiftsskyldigheten bryter den tystnadsplikt om en individs personliga förhållanden som en personlig assistent har enligt 29 § LSS eller kollektivavtal. (Jämför prop. 2012/13:1 utgiftsområde 9, s. 238 f.)

Med tanke på denna tystnadsplikt och dess innebörd måste handläggaren fråga sig om det är nödvändigt att vända sig direkt till assistenten i de fallen som handläggaren har bedömt att anordnaren behöver svara på vissa frågor. Ibland kan någon annan inom assistansbolaget ha kännedom om de efterfrågade uppgifterna. Om en person hos en anordnare inte kan svara på Försäkringskassans frågor är det naturligt att hen vidarebefordrar frågan till någon annan hos anordnaren som kan svara. Anordnaren har dock inte någon skyldighet att efterforska information utöver den information som redan finns hos de som är anställda hos anordnaren (jämför prop. 2012/13:1, utgiftsområde 9, s. 258 f.).

Metodstöd – begära uppgifter från anordnare av personlig assistans

När du behöver hämta uppgifter från anordnaren av personlig assistans bör du ta reda på om det finns en kontaktperson. Det är då lämpligt att i första hand kontakta hen. Hen kan då svara själv, vidarebefordra dig till en assistent eller anvisa dig att direkt kontakta en assistent.

Om det inte finns någon kontaktperson, eller om du har bedömt att det är det mest lämpliga, kan du ställa frågor direkt till en assistent. Innan du kontaktar en viss assistent ska du ha säkerställt att hen är bäst lämpad. Behöver du till exempel ställa frågor om den försäkrades behov av assistans under nattetid kanske bara vissa assistenter kan svara på det. När du kontaktar assistenten bör du inledningsvis kontrollera att hen är i tjänst, eftersom man inte har någon skyldighet att svara på sin fritid. Fråga också om det är lämpligt att ställa frågor vid det aktuella tillfället eller om det är lämpligare att återkomma senare.

7.3.4 Uppgifter från kommunen​

För att kunna bedöma rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan till exempel veta om kommunen har beviljat några insatser enligt SoL eller LSS, eller om personen bor i gruppbostad, servicebostad eller någon annan kommunal boendeform och i så fall vilken.

Utöver bestämmelsen i 110 kap. 14 § SFB där Försäkringskassan har lagstöd att göra en förfrågan hos någon annan som kan antas lämna behövliga uppgifter om den försäkrade (en kommun), finns en särskild bestämmelse i 51 kap. 21 § SFB som reglerar att Försäkringskassan kan höra kommunen.

I handläggningen av assistansersättning blir det aktuellt för Försäkringskassan att hämta uppgifter från olika områden inom en kommun, till exempel förskolan, skolan, social-tjänsten eller överförmyndaren. Hur kommunerna har valt att organisera sin verksamhet varierar och därmed också vem inom kommunen som Försäkringskassan ska vända sig till för att hämta uppgifter. Sekretess kan gälla mellan olika verksamheter inom samma kommun.

51 kap. 21 § SFB När en försäkrad ansöker om eller beviljas assistansersättning ska den kommun som enligt 16, 16 c eller 16 d § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade har ansvar för insatser åt den försäkrade höras i ärendet, om det inte är obehövligt. […]

En kommuns ansvar enligt LSS gäller gentemot den som är bosatt i kommunen. Det finns dock vissa undantag för den som efter beslut av en annan kommun bor i vissa angivna boendeformer som anges i 16 c och 16 d §§ LSS.

Samrådet med kommunen vid bedömning av den enskildes assistansbehov är viktigt eftersom kommunerna har kostnadsansvaret för de 20 första assistanstimmarna per vecka (bet. 1997/98:SoU4 s. 6–7).

Kommunens ansvar enligt LSS för personlig assistans gör att uppgifter från kommunen nästan alltid måste inhämtas i ärenden om assistansersättning. I vissa fall behövs det inte, till exempel om den försäkrade har sagt nej till hjälp från kommunen och själv organiserar sin service på annat sätt. (Prop. 1992/93:159 s. 198)

Metodstöd – hämta uppgifter från kommunen

En förutsättning för att få de uppgifter som du behöver är att du vänder dig till den funktion inom kommunen där de uppgifterna finns. Därför ska du

  • se till att du vet vilken del inom den kommunala organisationen som är ansvarig för det område som du behöver uppgift om
  • ta reda på vilken funktion inom det aktuella området som kan lämna de uppgifter du behöver
  • bedöma vilka uppgifter som behöver skickas till vilken kommunal verksamhet när du hämtar in uppgifter.

För att hämta in uppgifter från kommunen om beviljade insatser kan du använda Försäkringskassans blankett Anmälan från kommunen – beviljade insatser för den som har personlig assistans (3064). Det finns inga hinder för att kommunen kommer in med uppgifterna på något annat sätt.

Om kommunen har beslutat att en enskild har rätt till personlig assistans enligt 9 § 2 LSS, så behöver Försäkringskassan veta om beslutet gäller biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för personlig assistans. Biträde av personlig assistent innebär att kommunen själv utför assistansen. Om den enskilde har ett beslut om biträde av personlig assistent, ska Försäkringskassan utreda om ersättningen kan betalas ut till kommunen enligt 51 kap.17 § SFB. Du kan använda Försäkringskassans blankett Begäran från kommunen – Ersättning för biträde av personlig assistent genom kommunen (3032) för att hämta in de här uppgifterna. Men det finns inga hinder för att kommunen kommer in med uppgifterna på något annat sätt.

Läs mer

Du kan läsa mer i avsnitt 10.3.2 Biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans och i avsnitt 13.2 Utbetalning till kommunen när en försäkrad fått biträde av personlig assistent av kommunen.

7.3.5 Uppgifter från barnomsorg, skola eller daglig verksamhet​

Försäkringskassan ska hämta in uppgifter från barnomsorg, skola eller daglig verksamhet när den sökande anser sig ha särskilda skäl att få assistansersättning för tid när personen deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet.

Uppgifterna kan behöva hämtas in oavsett om verksamheten bedrivs i kommunal eller privat regi. Uppgifterna är en del av underlaget vid bedömning av särskilda skäl. En annan del är det medicinska underlaget. Både uppgifter från verksamheten och den medicinska informationen ligger till grund för en försäkringsmedicinsk analys för att få svar på frågan om det finns en logisk koppling mellan behovet av hjälp och den försäkrades diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning.

Försäkringskassan kan behöva hämta in uppgifter från barnomsorg eller skola:

  • När personen behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning när hen deltar i barnomsorg eller skola.
  • När det finns åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, eller är direkt nödvändiga för förberedelse eller efterarbete i samband med måltid i form av sondmatning, och de behöver utföras när personen deltar i barnomsorg eller skola.
Metodstöd – begära uppgifter från barnomsorg, skola eller daglig verksamhet när den sökande anser sig ha särskilda skäl

Ta reda på om den aktuella verksamheten bedrivs i kommunal eller privat regi. Det påverkar inte din möjlighet att begära uppgifter, men däremot hur du ska agera om du inte får de begärda uppgifterna.

Kontakta den som är ansvarig för den aktuella verksamheten för att till exempel ta reda på

  • vilken slags verksamhet den försäkrade vistas i. Ett barn kan till exempel gå i anpassad eller ordinarie grundskola.
  • vilket behov av hjälp den försäkrade har när hen vistas i skola, barnomsorg eller daglig verksamhet
  • i vilka situationer den försäkrades behov inte kan tillgodoses av verksamhetens personal
  • varför verksamhetens personal inte tillgodoser den försäkrades behov. Om det avser sådan hjälp som normalt ska omfattas i insatsen, till exempel omvårdnad i daglig verksamhet, behöver du ta reda på vad som gör att det inte fungerar för just den försäkrade.

Om yrkandet avser assistansersättning i daglig verksamhet kan det även finnas anledning att kontakta biståndshandläggaren som har beslutat om insatsen daglig verksamhet och det ställe där den enskilde har sin dagliga verksamhet.

7.3.6 Kommunicera​

Innan Försäkringskassan fattar ett beslut ska den enskilde enligt huvudregeln informeras om vilket underlag som kommer att ligga till grund för beslutet. Hen måste också få möjlighet att yttra sig över underlaget.

Läs mer

Vägledning 2004:7 beskriver vad som gäller för kommunicering och när undantag kan göras. Där finns också ett metodstöd för hur kommunicering går till och vad man ska ta hänsyn till i olika situationer. Hur du kommunicerar beskrivs även i processen (2007:02).

7.4 Vägran att medverka vid utredning​

110 kap. 52 § SFB Ersättning enligt denna balk får dras in eller sättas ned om den försäkrade eller den som annars får ersättningen

  1. medvetet eller av grov vårdslöshet har lämnat oriktig eller vilseledande uppgift,
  2. inte har lämnat uppgift enligt 13 §, eller
  3. inte har anmält ändrade förhållanden enligt 46, 47, 50 och 51 §§. Indragningen eller nedsättningen får avse viss tid eller gälla tills vidare. Det som anges i första stycket gäller endast om det är fråga om ett förhållande som är av betydelse för rätten till eller storleken av ersättningen.

110 kap. 53 § SFB Ersättning enligt denna balk får dras in eller sättas ned om den som är berättigad till ersättningen utan giltig anledning vägrar att medverka till utredningsåtgärder enligt 14–19 och 26–28 §§. Då gäller 52 § andra stycket.

Om Försäkringskassan har bedömt att någon av de utredningsåtgärder som beskrivs i 110 kap. 14 § SFB är nödvändig för att kunna bedöma rätten till ersättning kan ersättningen påverkas om den enskilde vägrar att medverka. Vägran att ta emot besök kan dock aldrig ensamt vara skäl för att dra in eller sätta ned ersättningen enligt 110 kap 53 § SFB (jämför prop. 1985/86:38 s. 9, om vissa socialförsäkringsfrågor, prop. 1994/95:147 s. 35 f. Rätten till förtidspension och sjukpenning samt folkpension för gifta och prop. 1996/97:121 s. 32, Systembrister och missbruk inom socialförsäkrings-systemen). Ersättningen dras in tillfälligt till dess att den enskilde medverkar till att åtgärden blir av. För att en indragning ska kunna bli aktuell ska den enskilde vid upprepade försök utan giltig anledning ha vägrat medverka. Försäkringskassan ska också först ha informerat skriftligt om att detta kan bli följden om hen inte medverkar till utredningen.

110 kap. 57 a § SFB Assistansersättning får dras in eller sättas ned om den försäkrade vid upprepade tillfällen utan giltig anledning vägrar att medverka till

  1. besök enligt 14 § 2 när assistansen utförs av någon som är närstående till eller lever i hushållsgemenskap med den försäkrade och som inte är anställd av kommunen, eller
  2. inspektion av Inspektionen för vård och omsorg enligt 51 kap. 16 a §.

För att Försäkringskassan ska kunna dra in eller sätta ned ersättningen enbart på grunden att den försäkrade vägrar att medverka till hembesök krävs alltså att assistenten är närstående till eller lever i hushållsgemenskap med den försäkrade samt att assistenten inte är anställd av kommunen.

Läs mer

Läs mer om inspektion av Inspektionen för vård och omsorg i avsnitt 2.5.