Bilaga Övergångsbestämmelser och tidigare lydelser av bestämmelser

Ö 11 Bedömningsgrunder för arbetsförmåga

Ö 11.1 Bedömning av arbetsförmågans nedsättning efter 180 dagar

Övergångsbestämmelse

De nya bestämmelserna tillämpas även på sjukperioder som har påbörjats före ikraftträdandet 1 september 2022. Bestämmelserna tillämpas dock första gången vid prövning av rätt till ersättning för dagar från och med ikraftträdandet.

Lydelse före den 1 september 2022

Tidigare så hade 27 kap. 48 § en annan lydelse.

27 kap. 48 § SFB Från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 180 dagar ska det dessutom beaktas om den försäkrade har sådan förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom

1. förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, eller
2. annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne. Vid bedömningen tillämpas 47 § andra stycket. Den försäkrades arbetsförmåga ska, trots det som sägs i första stycket, från och med den tidpunkt då han eller hon har haft nedsatt arbetsförmåga under 180 dagar bedömas enligt 46 och 47 §§ om
3. övervägande skäl talar för att den försäkrade kan återgå till arbete som avses i 46 och 47 §§ före den tidpunkt då han eller hon har haft nedsatt arbetsförmåga i 365 dagar, eller
4. det finns särskilda skäl som grundas på att den försäkrade kan förväntas återgå till arbete som avses i 46 och 47 §§ före den tidpunkt då han eller hon haft nedsatt arbetsförmåga i 550 dagar, eller
5. det kan anses oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga enligt första stycket.

Det innebär att den försäkrades arbetsförmåga inte längre kan anses nedsatt om hen bedöms klara ett arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Det finns vissa undantag från denna regel, och då ska arbetsförmågan i stället fortsätta bedömas i förhållande till arbete hos arbetsgivaren. Läs mer om det i avsnitt 11.5.4–11.5.8.

Det finns även två andra situationer, förutom de som anges i bestämmelsen, när arbetsförmågan ska bedömas mot en annan bedömningsgrund än normalt förekommande arbete: när den försäkrade har uppnått en ålder när hen skulle kunna få inkomstgrundad ålderspension och när vård eller behandling skjutits upp på grund av sjukdomen covid-19. Dessa situationer beskrivs i avsnitt 11.6.10 och 11.6.5.

Genom hänvisningen till 27 kap. 47 § andra stycket SFB framgår också att bedömningen av arbetsförmågan ska göras i förhållande till högst ett heltidsarbete även efter 180 dagar.

Ö 11.2 Särskilda skäl

Övergångsbestämmelse

Den nya bestämmelsen tillämpas även på sjukperioder som påbörjades före den 15 mars 2021, det vill säga innan bestämmelsen trädde i kraft. Men bestämmelsen ska bara tillämpas för de dagar som infaller från och med den 15 mars.

Lydelse före den 15 mars 2021

Möjligheten att göra undantag då det finns särskilda skäl infördes den 1 juli 2008, samtidigt med de fasta tidsgränserna i rehabiliteringskedjan. Syftet var att förhindra en prövning mot ett annat arbete än hos arbetsgivaren när en sådan skulle få orimliga konsekvenser. Om en försäkrad inom kort kan återgå i arbete hos arbetsgivaren blir det närmaste en formalitet att hen anmäler sig hos Arbetsförmedlingen i avvaktan på att kunna börja arbeta hos arbetsgivaren igen. Men undantagen får inte bli huvudregel. Därför bör särskilda skäl endast komma i fråga om det finns en stor sannolikhet att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren. Det ställs höga krav på att den bedömning som görs är välgrundad (prop. 2007/08:136 s. 68 f.).

Särskilda skäl kan till exempel finnas när en försäkrad ska genomgå en operation som man utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet kan förutsäga med stor sannolikhet kommer att återställa arbetsförmågan. Särskilda skäl kan också finnas om det utifrån Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd är sannolikt att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren inom viss tid. Det bör framgå av det medicinska underlaget att det finns en välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete och en tidsplan för när det kan ske. Eftersom det ska finnas en välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete och en tidsplan för det förväntas kunna ske bör särskilda skäl endast beaktas vid tydliga diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser är det svårt att ha en sådan välgrundad uppfattning (prop. 2007/08:136 s. 68 f.).

Finns det stor sannolikhet att den försäkrade kommer att kunna arbeta i samma omfattning som före sjukfallet senast dag 365 kan bestämmelsen om särskilda skäl tillämpas. Det gäller även om den försäkrade partiellt trappar upp sin arbetstid, så länge hen bedöms kunna vara åter i arbete i samma omfattning som före sjukfallet senast dag 365 (prop. 2007/08:136 s. 68 f.).

Rättsfall

HFD har i två mål tagit ställning till om det efter 180 dagar funnits särskilda skäl att inte pröva en persons arbetsförmåga mot normalt förekommande arbeten (HFD 2016 ref. 10). HFD anförde att det vid denna prövning inte finns något hinder mot att beakta senare tillkommen utredning.

HFD konstaterade att det framgår av förarbetena att det ställs höga krav för att det ska anses finnas särskilda skäl för att inte pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbeten. Det ska framgå av det medicinska underlaget att det finns en välgrundad anledning att anta att den försäkrade med stor sannolikhet kan återgå i arbete hos arbetsgivaren och det ska även finnas en tidsplan för när så kan förväntas ske.

För att Försäkringskassan ska kunna bedöma detta krävs att såväl den ställda diagnosen som prognosen för återgång i arbete är väl underbyggda i den medicinska utredningen. Enligt HFD måste särskilt höga krav ställas när den försäkrade tidigare har gått igenom medicinska utredningar som resulterat i andra diagnoser eller antaganden om återgång i arbete.

Rättsfall

Kammarrätten har i ett mål prövat bland annat om bedömningen av särskilda skäl ska grundas på prognosen som görs när den försäkrade passerar dag 180, eller om prognosen ska göras dag för dag även med hänsyn till vad som inträffar efter dag 180.

Målet gällde ett ärende där Försäkringskassan bedömde att det inte fanns särskilda skäl, eftersom det inte fanns någon tydlig prognos som visade att personen skulle kunna arbeta heltid i sitt ordinarie arbete före dag 365 i rehabiliteringskedjan. Personen bedömdes därför inte ha rätt till sjukpenning. Beslutet ändrades inte vid omprövningen. Vid omprövningen framkom att personen hade återgått i sitt ordinarie arbete på heltid före dag 365, och hen menade att läkaren redan tidigare varit övertygad om att hen skulle göra det. Försäkringskassan bedömde dock att det inte fanns särskilda skäl, trots att personen hade haft en plan tillsammans med sin arbetsgivare om återgång i arbete på heltid och att hen gick tillbaka i arbete tidigare än planerat. Försäkringskassan ansåg nämligen att planen saknade en tydlig motivering baserad på personens medicinska förutsättningar.

Hur dömde förvaltningsrätten?

Förvaltningsrätten bedömde att personen hade bevisat att hen med stor sannolikhet skulle kunna återgå på heltid i sitt ordinarie arbete före dag 365 i rehabiliteringskedjan.

Hur dömde kammarrätten?

Kammarrätten ändrade förvaltningsrättens dom och fastställde Försäkringskassans beslut att avslå ansökan om sjukpenning. Kammarrätten bedömde att det, vid dag 181, inte fanns några medicinska underlag som visade att det fanns en välgrundad anledning att anta att personen med stor sannolikhet skulle kunna återgå på heltid i sitt ordinarie arbete inom 365 dagar.

Rätten menade att det tvärtom framgick av underlagen att det var svårt att veta hur fort en förbättring kunde väntas. Kammarrätten ansåg inte heller att det två månader senare, när personen återgick i arbete på deltid, fanns något underlag som visade att det fanns en välgrundad anledning att anta att hen med stor sannolikhet skulle kunna återgå på heltid i sitt ordinarie arbete inom 365 dagar. Rätten noterade även att det i läkarintyg från samma period bedömdes att arbetsförmågan var klart sänkt eftersom personen fått ytterligare sjukdomsbesvär och att hen oavsett arbete inte skulle kunna återgå på heltid förrän hen fått rehabilitering.

Enligt kammarrätten var det först när personen faktiskt återgick i arbete på heltid som det gick att dra en sådan slutsats. Vad gällde bedömningen av särskilda skäl ansåg kammarrätten att det inte fanns särskilda skäl att skjuta upp prövningen av personens arbetsförmåga i förhållande till ett normalt förekommande arbete. Ett av domskälen var också att bedömningen av om det finns särskilda skäl ska vara framåtsyftande och göras utifrån den medicinska utredningen i målet. Kammarrätten refererade till Högsta förvaltningsdomstolens avgörande HFD 2016 ref. 10, där det bland annat uttalas att det krävs av den medicinska utredningen att såväl den ställda diagnosen som prognosen för återgång i arbete är väl underbyggda. (KRSU 2515-18, domsnytt 2019:023)

Prövningen av om det finns särskilda skäl att skjuta upp bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt i ett normalt förekommande arbete efter dag 180 i rehabiliteringskedjan ska alltså göras dag för dag. Om Försäkringskassan har bedömt att det inte fanns särskilda skäl när den försäkrade passerade dag 180, hindrar alltså inte det att en ny bedömning kan göras senare. Detta gäller fram till och med dag 365 i rehabiliteringskedjan. Samma sak gäller när Försäkringskassan bedömt att det funnits särskilda skäl vid dag 180, men det därefter hänt något före dag 365 som gör att det inte längre finns särskilda skäl.

En bedömning av särskilda skäl bakåt i tiden ska inte göras enbart på grund av att den försäkrade återgått i arbete. Om försäkrade faktiskt återgår i arbete efter dag 180, så betyder det alltså inte i sig att särskilda skäl ska anses ha funnits redan när hen passerade dag 180.

Om det däremot kommer in medicinska underlag efter dag 180 som gör att det finns en välgrundad anledning att anta att den försäkrade med stor sannolikhet kommer att kunna återgå i arbete i ordinarie omfattning hos arbetsgivaren senast dag 365, kan Försäkringskassan bedöma att det finns särskilda skäl. Bedömningen görs då från och med den dag som de medicinska underlagen ger stöd för en sådan bedömning. Det innebär att det kan uppstå en situation där den försäkrade under en mellanperiod inte har rätt till sjukpenning eftersom hens arbetsförmåga bedöms mot normalt förekommande arbete under perioden. (Domsnytt 2019:023) Läs mer i M 6 om utredning av sjukperiod när personen tidigare har fått avslag.

Rättsfall

Diskrimineringsombudsmannen (DO) har granskat om Försäkringskassans generella tolkning och tillämpning av 27 kap. 48 § SFB, i förhållande till gravida kvinnor med vissa sjukdomstillstånd, är förenlig med förbudet mot diskriminering på grund av kön. DO bedömde att Försäkringskassans tillämpning utgör en risk för indirekt diskriminering på grund av kön, 1 kap. 4 § 2 samt 2 kap. 14 § 1 diskrimineringslagen. Det är nämligen så att vissa gravida försätts i ett sämre läge när deras hälsotillstånd är sådant att det potentiellt finns särskilda skäl, men de inte kan genomgå de medicinska undersökningar som är nödvändiga för att kunna göra en tydlig prognos för rehabilitering och återgång i arbete. Den gravida kan, på grund av sin graviditet, alltså inte visa om hon uppfyller kraven för att beviljas sjukpenning på grund av särskilda skäl. Det innebär att vissa gravida riskerar att missgynnas av Försäkringskassans tillämpning av bestämmelsen. DO bedömde dock att Försäkringskassan inte hade diskriminerat personen som gjort anmälan. (DO:s beslut, dnr TIL 2018/40)

DO:s beslut innebär att den som är gravid inte ska missgynnas vid bedömningen av särskilda skäl om det är så att hela eller delar av den medicinska utredningen och behandlingen inte kan genomföras på grund av graviditeten. Om den gravida inte kan genomgå nödvändig medicinsk behandling eller rehabilitering som behövs för att återgå till sitt ordinarie arbete före dag 365, kan det ändå anses finnas särskilda skäl i vissa fall. Läkaren ska då kunna redogöra för att hon kommer kunna återgå i arbete efter graviditeten när den medicinska behandlingen går att genomföra. Det ska då även finnas en tillräckligt tydlig plan för den fortsatta utredningen och de behandlings- och rehabiliteringsinsatser som ska genomföras. Övriga kriterier för särskilda skäl behöver också vara uppfyllda.

Ö 11.3 Försenad vård eller rehabilitering orsakad av effekter av sjukdomen covid-19 lydelse före den 1 januari 2024

Den 1 januari 2022 trädde en ny bestämmelse i kraft. Bestämmelsen har upphört att gälla från och med den 1 januari 2024. Den ska dock tillämpas för anspråk som avser tid fram till den 31 december 2023. Bestämmelsen innebar att man kan göra undantag från bedömningen mot normalt förekommande arbete efter dag 180 och dag 365 i rehabiliteringskedjan om den försäkrades vård eller rehabilitering har försenats på grund av effekter av sjukdomen covid-19. Det gällde när det fanns övervägande skäl som talar för att den försäkrade kan återgå i sitt vanliga arbete i samma omfattning som före sjukfallet när vården eller rehabiliteringen har slutförts.

Undantag vid försenad vård eller rehabilitering 27 kap. 49 a § Om den försäkrades vård eller rehabilitering har försenats på grund av effekter av sjukdomen covid-19 och övervägande skäl talar för att han eller hon kan förväntas återgå i sitt vanliga arbete i samma omfattning som före sjukfallet när vården eller rehabiliteringen har slutförts, gäller inte bestämmelserna om bedömning av arbetsförmågans nedsättning i 48 och 49 §§. För en försäkrad som är arbetstagare ska annat tillgängligt arbete hos arbetsgivaren likställas med den försäkrades vanliga arbete. För tid efter det att vården eller rehabiliteringen har slutförts gäller dock 48 och 49 §§. En försening av vård eller rehabilitering ska anses vara orsakad av effekter av sjukdomen covid-19, om inte utredningen i ärendet visar något annat.

Med rehabilitering menas både arbetslivsinriktad och medicinsk rehabilitering (prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10 s. 57).

Bestämmelsen gäller för alla försäkrade som har ett förvärvsarbete, det vill säga anställda och egenföretagare (prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10 s. 84). För en försäkrad som är anställd ska annat tillgängligt arbete likställas med den försäkrades vanliga arbete. Bedömningen av om den försäkrade kan förväntas återgå i arbete när vården eller rehabiliteringen har slutförts ska göras i förhållande till sådant arbete som avses i 27 kap. 46 och 47 §§ SFB (prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10 s. 85).

Förseningen ska vara orsakad av covid-19

En försening av vård eller rehabilitering ska anses vara orsakad av effekter av sjukdomen covid-19 i dessa situationer:

• när den försäkrades planerade återgång i sitt vanliga arbete har försenats på grund av pandemin och förseningen beror på störningar i verksamheter som den försäkrade är beroende av för att få vård och rehabilitering
• när vården eller rehabiliteringen har skjutits upp på grund av att den försäkrade själv har drabbats av sjukdomen covid-19. (Prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10 s. 57).

Av tredje stycket i bestämmelsen framgår att förseningen ska anses vara orsakad av effekter av covid-19 om inte utredningen i ärendet visar något annat. Undantaget ska alltså inte tillämpas om det av utredningen framgår att förseningen beror på någon annan orsak.

Om det finns uppgifter om att orsaken till förseningen är effekter av sjukdomen covid-19, behöver det normalt inte utredas ytterligare. Det kan till exempel vara uppgifter från den försäkrade själv. Försäkringskassan kan då utgå från att så är fallet – om det inte finns uppgifter som leder till en annan bedömning. Om det inte finns uppgifter om vad förseningen beror på behöver ärendet utredas ytterligare.

Övervägande skäl ska tala för återgång i arbete när vården eller rehabiliteringen har slutförts

I bestämmelsens andra stycke framgår att prövningen mot normalt förekommande arbete inte ska göras om det finns övervägande skäl som talar för att den försäkrade kan förväntas återgå i sitt vanliga arbete i samma omfattning som före sjukfallet när vården eller rehabiliteringen har slutförts.

Om omständigheterna ändras på så sätt att det inte längre finns övervägande skäl som talar för återgång i arbete, så kan undantaget alltså inte användas. Däremot kan de andra undantagen i 27 kap. 48 och 49 §§ SFB fortfarande vara aktuella.

Läs mer om beviskravet övervägande skäl i avsnitt 11.5.6.

Ingen tidsgräns för när vården eller rehabiliteringen ska vara slutförd

Undantaget kan användas fram till dess att vården eller rehabiliteringen är slutförd. Till skillnad från många andra undantag i rehabiliteringskedjan så innehåller denna bestämmelse alltså ingen bortre tidsgräns för när i sjukperioden som den kan tillämpas.

Bestämmelsen gäller dock bara sjukpenning under perioden 1 januari 2022–31 december 2023.

Möjlighet till ny prövning efter tidigare avslag från 1 januari 2023

Undantagsbestämmelsen gällde ursprungligen endast till den 31 december 2022, men förlängdes till att gälla hela år 2023 (lag [2022:1854] om ändring i socialförsäkringsbalken). Vissa försäkrade hann dock få avslag för perioden från den 1 januari 2023 eftersom undantaget ännu inte gällde för denna tid när beslutet fattades. I och med förlängningen av undantagsbestämmelsen infördes en övergångsbestämmelse som hade i syfte att ge försäkrade som tidigare fått avslag på sitt anspråk från den 1 januari 2023 en chans att ansöka om sjukpenning på nytt.

4 p. i övergångsbestämmelserna till lagen (2021:1240) om ändring i socialförsäkringsbalken Den som för den 31 december 2022 har beviljats sjukpenning med stöd av 27 kap. 49 a § har rätt att efter ansökan få frågan om rätten till sjukpenning från och med den 1 januari 2023 prövad utan hinder av att frågan tidigare avgjorts av Försäkringskassan eller domstol genom beslut som fått laga kraft.

Övergångsbestämmelsen berör alltså försäkrade som tidigare har beviljats sjukpenning till och med den 31 december 2022 med stöd av 27 kap. 49 a § SFB, men som fått avslag på den del av ansökan som rör anspråksperioden från den 1 januari 2023 och framåt.

För att ha rätt till en ny prövning enligt övergångsbestämmelsen måste följande tre förutsättningar vara uppfyllda:

1. Den försäkrade måste göra en ny skriftlig ansökan om sjukpenning.
2. Den försäkrade måste varit beviljad sjukpenning den 31 december 2022 med stöd av 27 kap. 49 a § SFB.
3. Anspråksperioden för den nya ansökan måste omfatta den 1 januari 2023, och ska vara en fortsättning av den sjukperiod som låg till grund för rätten till sjukpenning den 31 december 2022.

Försäkrade som uppfyller alla tre förutsättningar har därmed rätt till en ny prövning av sjukpenning, trots att frågan tidigare har beslutats av Försäkringskassan eller domstol genom ett beslut som vunnit laga kraft.

Ansökningar som omfattar tid före den 1 januari 2023 ska däremot avvisas, eftersom rätten till en ny prövning inte gäller för tid innan det datumet.

Observera att rätten till en ny prövning enligt övergångsbestämmelsen endast gäller den del av ansökan som omfattar samma sakfråga som tidigare prövats. Ett nytt anspråk som inte i någon del omfattas av det tidigare beslutet ska i stället prövas som en vanlig ansökan om sjukpenning.