4 Sjukpenning i förebyggande syfte

Det här kapitlet beskriver bestämmelserna om sjukpenning som betalas ut i förebyggande syfte vid medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering.

Sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte kan du läsa om i avsnitt 14.2 och M 14.2.

4.1 Bakgrund och syfte

Bestämmelserna om sjukpenning i förebyggande syfte har sitt ursprung i Rehabiliteringsberedningen som lade fram sina förslag i betänkandet SOU 1988:41, Tidig och samordnad rehabilitering. Ett av utredningens förslag var att göra det möjligt att betala ut ersättning från sjukförsäkringen i förebyggande syfte. Det ansågs vara angeläget att den som genomgår behandling för att förebygga sjukdom eller nedsättning av arbetsförmågan ska kunna få sjukpenning för den tid som behandlingen kräver (prop. 1990/91:141 s. 33 och 84 f.).

4.2 Förutsättningar för sjukpenning i förebyggande syfte

27 kap. 6 § SFB En försäkrad har rätt till sjukpenning även när han eller hon genomgår en medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som syftar till att

1. förebygga sjukdom,
2. förkorta sjukdomstiden, eller
3. helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan.

Som villkor för att sjukpenning ska lämnas gäller att den medicinska behandlingen eller medicinska rehabiliteringen har

• ordinerats av läkare, och
• ingår i en av Försäkringskassan godkänd plan.

4.2.1 Förebygga, förkorta eller häva nedsättning

Syftet med sjukpenning som utges i förebyggande syfte är att förebygga, förkorta eller häva en nedsättning av arbetsförmågan. Det innebär att ersättningen kan betalas ut redan innan den försäkrade har en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det måste då bedömas att det, grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet, finns en förhöjd sjukdomsrisk. Sjukdomen ska även vara sådan att den kan förväntas leda till en nedsättning av arbetsförmågan (prop. 1990/91:141 s. 73 och 84 f.).

4.2.2 Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering

För att något ska anses som en medicinsk behandling krävs att

• behandlingen är ordinerad av läkare som grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet har konstaterat att den försäkrade har en förhöjd sjukdomsrisk
• behandlingen är lämpad för att minska sjukdomsrisken
• det inte handlar om något enstaka besök eller behandlingstillfälle.

(prop. 1990/91:141 s. 84 f.).

Förutom vanlig sjukvård kan det vara sjukgymnastik, syn- och hörselrehabilitering, arbetsterapi, utprovning av handikapphjälpmedel och andra stödåtgärder (prop. 1991/92:40 s. 31). Detta ska ses som exempel, eftersom det inte är möjligt att lista alla nu förekommande och framtida åtgärder som kan anses uppfylla kraven. I praxis har till exempel även deltagande i missbruksvård ansetts kunna vara en sådan behandling eller rehabilitering att sjukpenning i förebyggande syfte har kunnat betalas ut (FÖD 1993:11).

4.2.3 En av Försäkringskassan godkänd plan

Den av läkaren ordinerade medicinska behandlingen eller rehabiliteringen ska ingå i en plan. Ett krav för att sjukpenning i förebyggande syfte ska kunna betalas ut är att planen också godkänns av Försäkringskassan (prop. 1990/91:141 s. 85). Det är Försäkringskassan, och inte den behandlande läkaren, som avgör om den ordinerade behandlings- eller rehabiliteringsåtgärden är av sådant slag att sjukpenning i förebyggande syfte kan betalas ut. Det innebär att Försäkringskassan ska ta ställning till om behandlingsplanen innehåller en tillräckligt tydlig beskrivning och motivering av den ordinerade medicinska behandlingen eller rehabiliteringen. Planen ska beskriva på vilket sätt den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen syftar till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan hos den försäkrade.

Om det är oklart om den ordinerade behandlingen eller rehabiliteringen uppfyller kraven i lagtexten är det lämpligt att en försäkringsmedicinsk rådgivare konsulteras innan planen godkänns (prop. 1990/91:141 s. 85).

Några formella krav på planen finns varken i lagtexten eller i förarbetena. För att Försäkringskassan ska kunna ta ställning till om den föreslagna behandlingen uppfyller kraven behöver det finnas utförliga uppgifter om behandlingen eller rehabiliteringen och den försäkrades behov av att genomgå den. Försäkringskassan ska därefter göra en bedömning av om planen kan godkännas.

I vissa fall kan det vara så att delar av den ordinerade behandlingen eller rehabiliteringen inte uppfyller kraven för att hela planen ska kunna godkännas. Exempelvis kan det vara svårt att avgöra om förutsättningarna för att godkänna behandlingsplanen är uppfyllda för hela perioden om behandlingen eller rehabiliteringen är planerad att pågå under en längre tid. Det är då möjligt att godkänna planen för den tid eller i de delar där behandlingen eller rehabiliteringen uppfyller kraven.

Ett läkarintyg som utfärdats inför vård utomlands efter beslut av sjukvårdshuvudman bör jämställas med en av Försäkringskassan godkänd plan (RAR 2002:5).

Praxis – vad ska räknas som medicinsk behandling?

Rättsfall

Högsta förvaltningsdomstolen har i ett mål tagit ställning till vad som kan räknas som medicinsk behandling. Målet gällde frågan om vistelse i Thailand med sol och salta bad kan anses vara en sådan medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som ger rätt till sjukpenning i förebyggande syfte. Den försäkrade led av en hudsjukdom och hade rest till Thailand för att lindra sina besvär. Högsta förvaltningsdomstolen ansåg inte att det fanns tillräckliga skäl för att bevilja den försäkrade sjukpenning i förebyggande syfte. Av läkarintygen framgick att resan med sol och bad hade en gynnsam effekt på sjukdomsbesvären, men eftersom den försäkrade under utlandsvistelsen inte fick någon form av medicinsk behandling var förutsättningarna för att bevilja sjukpenning i förebyggande syfte inte uppfyllda (RÅ 2009 ref. 37).

4.2.4 Beslut om behandlingsplan

Den försäkrades ansökan om godkännande av behandlingsplan ska bemötas med ett beslut. Ett beslut om att inte godkänna en behandlingsplan är omprövningsbart.

Ett godkännande av en behandlingsplan ses som ett positivt beslut, eftersom det är avgörande för den försäkrades fortsatta möjligheter till förebyggande behandling och rehabilitering. Beslutet är också styrande för den fortsatta handläggningen och kommer att ligga till grund för det slutliga beslutet.

Ett sådant beslut kan bara ändras om det framkommer att det har blivit fel och om villkoren i 113 kap. 3 § SFB i övrigt är uppfyllda. Försäkringskassan ska alltså inte pröva beslutet att godkänna en behandlingsplan på nytt i samband med vi utreder övriga villkor för rätten till sjukpenning i förebyggande syfte och beslutar om ersättningen. Skulle en prövning enligt 113 kap. 3 § SFB bli aktuell ska man komma ihåg att även ett ändringsbeslut omfattas av kommuniceringsreglerna.

Av domen HFD 2020 not. 14 framgår att ett beslut om att godkänna en behandlingsplan inte är ett slutligt ställningstagande om rätten till sjukpenning i förebyggande syfte. Ett beslut om att helt godkänna en behandlingsplan går därför inte att överklaga.

4.2.5 Sjukpenning i förebyggande syfte vid utredning beslutad av Försäkringskassan

Försäkringskassan har tagit fram ett rättsligt ställningstagande som klargör att vissa utredningar kan ses som medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som ger rätt till sjukpenning i förebyggande syfte (FKRS 2008:04).

Försäkringskassan kan under vissa omständigheter remittera en försäkrad till en utredning. Syftet med en sådan utredning kan vara att klargöra den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering (se 110 kap. 14 § 4 SFB). En försäkrad som har remitterats till en sådan utredning kan få sjukpenning i förebyggande syfte för den tid som hen behöver avstå från förvärvsarbete. Enligt ställningstagandet ska en försäkringsmedicinsk rådgivare ha bedömt att utredningen är nödvändig för att villkoret om att åtgärden ska ha ordinerats av läkare ska vara uppfyllt.

Det är alltid handläggaren som beslutar att en utredning ska göras, efter att ha konsulterat en försäkringsmedicinsk rådgivare och fått del av hens skriftliga yttrande. Villkoret att behandlingen eller rehabiliteringen ingår i en plan som Försäkringskassan godkänt kan i ett sådant fall uppfyllas genom att Försäkringskassan dokumenterar planeringen av deltagandet i utredningen och hur utredningens resultat ska följas upp.

4.2.6 Missbruksvård

Vid rehabilitering på grund av missbruk förekommer det ofta vård på behandlingshem. Flera behandlingsmetoder, som bland annat karaktäriseras av en klar struktur och väldefinierade åtgärder, har ansetts ha vetenskapligt gynnsamma effekter (SBU rapport 2001:156; Behandling av alkohol och narkotikaproblem). Det finns ett flertal behandlingsmetoder, exempelvis tolvstegsprogram och kognitiv beteendeterapi, upptagna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Dessa behandlingsmetoder utgör exempel på sådan behandling eller rehabilitering som kan ge rätt till sjukpenning i förebyggande syfte. En utredning och bedömning måste dock alltid göras i det enskilda fallet. Det avgörande är om den försäkrade har eller riskerar att få nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdomen och om den aktuella behandlingen i hens fall kan förväntas förebygga, förkorta eller häva arbetsoförmågan.

4.3 Ersättningsbar tid

27 kap. 7 § SFB Om sjukpenning lämnas enligt 6 § ska arbetsförmågan anses nedsatt i den utsträckning som den försäkrade på grund av behandlingen eller rehabiliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta.

Sjukpenning i förebyggande syfte kan beviljas med samma nivåer som sjukpenning i övrigt, det vill säga. en fjärdedels, halv, tre fjärdedels eller hel förmån. Det innebär att en försäkrad kan få sjukpenning i förebyggande syfte om hen en viss dag måste avstå från sitt arbete minst en fjärdedel av arbetstiden på grund av behandlingen eller rehabiliteringen (prop. 1991/92:40 s. 34).

Sjukpenning i förebyggande syfte betalas alltså bara ut för den tid som behandlingen eller rehabiliteringen har hindrat den försäkrade från att förvärvsarbeta. Det är viktigt att komma ihåg att den försäkrade bara kan få ersättning för tid när hen behöver avstå från arbete.

Även den som är arbetslös kan få sjukpenning i förebyggande syfte. Det följer av att bestämmelserna i 27 kap. 6 och 7 §§ SFB inte undantar den som är arbetslös från rätten till ersättning, så länge som hen uppfyller övriga villkor för ersättningen. Den som är arbetslös kan bara få ersättning för tid när hen är förhindrad att söka arbete på grund av behandlingen eller rehabiliteringen. Det finns inte något krav på att han eller hon ska ha gjort en inkomstförlust för att han eller hon ska kunna få sjukpenning i förebyggande syfte (HFD 2019 ref. 41).

Om den försäkrade inte har behövt avstå från arbete, till exempel om behandlingen kan utföras på ledig tid, ska sjukpenning inte betalas ut. Av denna anledning har sjukpenning i förebyggande syfte inte betalats ut för tid som den försäkrade har haft semester, eftersom hen då inte har behövt avstå från förvärvsarbete (KRNG 6791-12 och domsnytt 2013:032).

Eftersom arbetsförmågan ska anses nedsatt i den utsträckning behandlingen eller rehabiliteringen hindrar den försäkrade från att arbeta kan en försäkrad som behöver resa till och från behandlingen eller rehabiliteringen under arbetstid få ersättning även för restiden.

Om behandlingen eller rehabiliteringen kräver att den försäkrade avstår från arbete även före eller efter besöket på vård- eller rehabiliteringsenheten kan den tiden också räknas med. Det kan till exempel vara när en försäkrad har tillfälligt lågt blodtryck efter en dialysbehandling eller är tillfälligt illamående efter en cellgiftsbehandling. Sjukpenning i förebyggande syfte kan dock bara betalas ut för den aktuella behandlingsdagen. Om arbetsförmågan inte bara är nedsatt den aktuella behandlingsdagen kan den försäkrade i stället ha rätt till sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga (HFD 2019 ref. 42).

Om det för behandlingen eller rehabiliteringen krävs att den försäkrade vistas heltid på till exempel ett behandlingshem eller en rehabiliteringsklinik, och därför måste avstå helt från förvärvsarbete, kan sjukpenning i förebyggande syfte betalas ut i motsvarande omfattning som hen skulle ha arbetat.

4.3.1 Sjukpenning och sjukpenning i förebyggande syfte

I vissa fall kan den försäkrade få sjukpenning både för nedsatt arbetsförmåga och sjukpenning i förebyggande syfte. En sådan situation kan till exempel uppstå om den försäkrade får partiell sjukpenning och samtidigt arbetar partiellt. Om Försäkringskassan remitterar den försäkrade till en utredning och hen behöver avstå helt från arbete under utredningstiden kan sjukpenning i förebyggande syfte betalas ut för resterande del. Detsamma gäller om en deltidssjukskriven försäkrad behöver avstå från arbete i ytterligare omfattning för att delta i en behandling eller rehabilitering som ingår i en plan som Försäkringskassan har godkänt.

Om den försäkrade redan är beviljad hel sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga kan hen däremot inte få någon ytterligare sjukpenning i samband med utredning, behandling eller rehabilitering.

4.3.2 Dagar med sjukpenning i förebyggande syfte

Sjukpenning i förebyggande syfte omfattas av reglerna om tidsbegränsning av sjukpenning enligt 27 kap. 20–24 §§ SFB (läs om förmånstiden i kapitel 7).

4.3.3 Beslut om sjukpenning i förebyggande syfte

Det är viktigt att ett beslut om att bevilja sjukpenning i förebyggande syfte bara fattas för den tid där Försäkringskassan kan se att förutsättningarna för rätt till ersättningen är uppfyllda. Ett beslut om att bevilja ersättning ska fattas för den tid som den försäkrade bedöms ha rätt till ersättning och ansökan avslås för resterande tid.