2 Övergripande regler
Det här kapitlet beskriver kortfattat vad som krävs för att vara försäkrad för de förmåner som tas upp i denna vägledning och i vilken utsträckning man kan få förmånerna under en utlandsvistelse. Det tar också upp kopplingen till reglerna om sjukpenninggrundande inkomst (SGI).
Kapitlet beskriver också de allmänna villkor som gäller för sjukpenning och som framgår av de inledande bestämmelserna i 27 kap. i SFB. Det handlar om sjukdom, arbetsförmåga och förmånsnivåer.
Dessutom beskriver kapitlet de särskilda bestämmelser om rätten till sjukpenning som finns i 27 kap. 8–16 §§ SFB. Det handlar om rätten till sjukpenning för familje-hemsföräldrar, rätten till sjukpenning under sjuklöneperioder samt att man i vissa fall måste ha avstått från arbete för att ha rätt till sjukpenning.
2.1 Försäkrad och gällande skydd
I vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal finns övergripande information om försäkringstillhörighet. Där kan du bland annat läsa om
- vad arbetsbaserade respektive bosättningsbaserade förmåner är och hur man avgör om någon är försäkrad för sådana förmåner
- vad som gäller i gränsöverskridande situationer, det vill säga när två länder eller flera är involverade
- vad det innebär att förmånerna ingår i sakområdet för Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/04.
Här kan du läsa om det som är särskilt för sjukförsäkringen.
4 kap. 3 § SFB Försäkrad är den som uppfyller de krav i fråga om bosättning, arbete eller andra omständigheter som avses i 2 § samt gällande krav på försäkringstider. För att omfattas av socialförsäkringsskyddet ska den försäkrade dessutom uppfylla de andra villkor som gäller för respektive förmån enligt 5–7 kap.
4 kap. 4 § SFB Ytterligare bestämmelser om rätten till förmåner finns i 8–117 kap. (avdelningarna B-H).
För att en person ska ha rätt till sjukpennings- och rehabiliteringsförmåner krävs alltså att hen
- är försäkrad i Sverige
- omfattas av det svenska socialförsäkringsskyddet
- uppfyller de särskilda förmånsvillkoren.
(4 kap. 3 och 4 §§ SFB)
Sjukpenning och rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning är arbets-baserade förmåner.
Sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall är bosättnings-baserade förmåner.
Rehabilitering, bidrag till arbetshjälpmedel och rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag är såväl bosättnings- som arbetsbaserade. Det betyder att såväl den som är bosatt i Sverige som den som arbetar i Sverige kan ha rätt till förmånerna.
Även om Försäkringskassan konstaterar att en sökande är försäkrad i Sverige krävs det att hen uppfyller de andra villkor som gäller för förmånen enligt 5–7 kap. SFB (jfr 4 kap. 3 § andra stycket SFB). Detta gäller exempelvis SFB:s bestämmelser om krav på uppehållstillstånd för personer som behöver ett sådant och bestämmelserna om förmåner vid utlandsvistelse. Du kan läsa mer om det i vägledningen Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal (2017:1).
Sjukpenning, rehabilitering, rehabiliteringsersättning och bidrag till arbetshjälpmedel vid rehabilitering ingår i sakområdet för Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004. Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning ingår även i vissa avtal om social trygghet som Sverige har med andra länder. En förteckning över dessa avtal finns på Försäkringskassans intranät.
I vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal om vad som gäller för brittiska medborgare i Sverige som har omfattats av avtalet om Storbritanniens utträde ur EU.
2.2 SGI är en förutsättning för att kunna få sjukpenning
För att kunna få sjukpenning måste man förutom att vara försäkrad för arbetsbaserade förmåner även ha rätt till en SGI.
Om den försäkrade inte har någon SGI ska Försäkringskassan avslå ansökan om sjukpenning med motiveringen att hen inte kan få någon sjukpenning eftersom SGI saknas. Det finns då inte anledning att ta ställning till om övriga villkor för att få sjukpenning är uppfyllda, till exempel om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom (Se t.ex. HFD 2013 ref. 2 och KRSU 2595-12).
I vägledning (2004:5) Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid kan du läsa mer om villkoren för SGI.
När det gäller sjukpenning i särskilda fall behöver man inte ha någon SGI. Läs om förutsättningarna för sjukpenning i särskilda fall i kapitel 14.
2.3 Förmåner vid utlandsvistelse
I vägledning (2017:1) Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal kan du läsa om vad som gäller när den som får en förmån ska vistas utomlands. Där står bland annat att i regel ska Försäkringskassan i förväg lämna ett medgivande att vistas utomlands för att förmånen ska kunna betalas ut. Det står också att det finns undantagssituationer.
I detta avsnitt beskrivs kortfattat vad som gäller för sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall.
En person som ska vistas i ett land som inte är ett EU/EES-land, Schweiz eller Storbritannien behöver få ett medgivande från Försäkringskassan för att få dessa förmåner under utlandsvistelsen. Kravet på medgivande finns i 6 kap. 15 § SFB när det gäller sjukpenning och rehabiliteringspenning. När det gäller sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall finns kravet på medgivande i 5 kap. 13–14 §§ SFB.
6 kap. 15 § SFB För tid då en försäkrad vistas utomlands kan förmåner vid sjukdom, graviditet, tillfällig vård av barn och rehabilitering enligt 6 § 1–4 lämnas endast
- om ett ersättningsfall inträffar utomlands medan den försäkrade där utför sådant arbete som ska anses som arbete i Sverige, eller
- om Försäkringskassan medger att den försäkrade reser till utlandet.
5 kap. 13 § SFB För tid då en försäkrad inte vistas i ett land som ingår i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz kan förmåner som grundas på bosättning lämnas endast i de fall som avses i 14 och 15 §§.
5 kap. 14 § SFB Förmåner får lämnas om utlandsvistelsen kan antas vara längst sex månader. […] Sjukpenning i särskilda fall enligt 9 § 6 och rehabiliteringspenning i särskilda fall enligt 9 § 7 får för tid då en försäkrad vistas utomlands lämnas endast om Försäkringskassan medger att den försäkrade reser till utlandet […].
Med att vistas utomlands menas att en försäkrad är utomlands mer än ett dygn. Det behövs alltså inte ett medgivande om utlandsvistelsen är kortare än ett dygn. Om någon som behöver ett medgivande av Försäkringskassan reser utomlands utan ett sådant, kan sjukpenning inte betalas ut för dagarna då hen är utomlands. Sjukpenning bör heller inte betalas ut för avresedagen respektive den dag då den försäkrade kommer tillbaka till Sverige. (RAR 2002:5) Ett medgivande behövs inte för den som reser till ett EU/EES-land eller till Schweiz, vilket följer av den exportabilitetsprincip som gäller enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004. (Domsnytt 2015:001).
Ett medgivande kan lämnas om resan inte försvårar tillfrisknandet, påverkar sjukdomen eller möjligheterna till rehabilitering negativt eller påverkar Försäkringskassans möjlighet att utreda ärendet. (Domsnytt 2013:65)
2.4 Allmänna villkor för sjukpenning
De allmänna villkor som måste vara uppfyllda för att en försäkrad ska ha rätt till sjukpenning regleras i 27 kap. 2–4 §§ SFB.
27 kap. 2 § SFB En försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Med sjukdom likställs ett tillstånd av nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken det lämnats sjukpenning, om tillståndet fortfarande kvarstår efter det att sjukdomen upphört.
För att få sjukpenning krävs alltså dels en sjukdom, dels att arbetsförmågan är nedsatt till följd av sjukdomen. Men enligt andra stycket kan även resttillstånd som finns kvar efter att sjukdomen som sådan upphört ge rätt till sjukpenning. Enligt förarbetena tar det sikte på situationer då sjukdomen orsakat missbildningar eller förlust av en kroppsdel (SOU 1944:15 s. 162, prop. 1946:312).
Det betonas att man ska göra en renodlad medicinsk bedömning:
27 kap. 3 § SFB Vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska det bortses från arbets-marknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.
I 27 kap. 4 § SFB framgår vilka förmånsnivåer som finns för sjukpenning:
27 kap. 4 § SFB Sjukpenning lämnas som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån enligt 45 §.
Som anges i bestämmelsen beskrivs förmånsnivåerna närmare i 27 kap. 45 § SFB. Läs mer om förmånsnivåerna i avsnitt 2.7.
2.5 Sjukdomsbegreppet
Sjukdomsbegreppet har varit centralt i sjukförsäkringen sedan den kom till. I förarbetena från 1940-talet finns uttalanden som tidigare ansågs vägledande.
Domstolspraxis har vidgat sjukdomsbegreppet, och det gamla förarbetsuttalandet gällande den normala livsprocessen har fått allt mindre betydelse. Exempel på detta är synen på störningar under graviditeten, operativa ingrepp samt sorg och trötthet i samband med en nära anhörigs död (prop. 1994/95:147 s. 20).
Förtydligandet i 27 kap. 3 § SFB om att sjukdomsbegreppet inte omfattar arbets-marknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden kom till för att motverka en glidning i sjukdomsbegreppet. Enligt förarbetena hade den utvidgning som skett genom domstolspraxis inte i sig medfört att sjukdomsbegreppet blivit för generöst. Problemet var i stället den glidning som man menade hade skett inom Försäkringskassan och bland läkare och patienter. Den innebar i praktiken att försäkringen riskerade att utvecklas till en allmän inkomstförsäkring. För att motverka att legitimiteten i sjukförsäkringssystemet undergrävs genom att sjukpenning betalas ut för sociala och generella livsproblem gjordes detta förtydligande. Den som drabbats av ett sjukdomstillstånd som en följd av något sådant förhållande ska dock kunna få sjukpenning. (Prop. 1994/95:147 s. 20 f.)
Graviditet
Graviditet i sig betraktas inte som en sjukdom, men det har ingen betydelse vid bedömningen av rätten till sjukpenning. Det Försäkringskassan ska ta hänsyn till vid sin bedömning är den gravidas besvär, och det spelar ingen roll om de är orsakade av graviditet eller inte. Besvär som är en följd av graviditeten kan därför omfattas av sjukdomsbegreppet i 27 kap. 2 § SFB.
Detta har att göra med att Försäkringskassan inte får diskriminera den som är gravid och göra en strängare bedömning än för en person som inte är gravid. Det innebär att en gravid persons arbetsförmåga ska bedömas på samma sätt som en icke-gravids om besvären och förutsättningarna för rätten till sjukpenning är jämförbara. Annars utgör det könsdiskriminering av den gravida. Diskriminering är förbjuden inom socialförsäkringen (2 kap. 14 § diskrimineringslagen [2008:567] och 5 kap. 2 § SFB). Mer om diskriminering finns att läsa i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken avsnitt 3.2.
Tidigare ansåg Försäkringskassan att sjukpenning vid graviditetsbesvär endast kunde bli aktuellt om besvären avvek från vad som kunde anses normalt. Detta berodde på att Försäkringskassan i enlighet med äldre förarbeten ansåg att graviditet stod i nära samband med den normala livsprocessen (Prop. 1994/95:147 s. 19). Detta var också i enlighet med tidigare praxis.
Hovrätten har bedömt att en tillämpning där sjukpenning endast kan bli aktuellt om besvären avviker från vad som kan anses vara normalt vid en graviditet utgör diskriminering (Svea hovrätts dom den 3 november 2009 i mål nr T 9430-09).
Operationer
Som regel görs operationer på grund av att den försäkrade har en sjukdom. Men även om operationen görs av en annan anledning kan tillståndet vid och efter operationen i sig anses vara en sjukdom.
Målet rörde en person som hade sjukpenning. FÖD tog ställning till om ett tillstånd efter kejsarsnitt kan anses vara ett sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen hade yttrat sig i målet och framhållit att bukoperationer tar lång tid att läka och påverkar patienten under lång tid, och att den som genomgått en sådan därför borde anses ha ett sjukdomstillstånd. FÖD instämde i det. (FÖD 1981:21)
FÖD tog ställning till om en plastikkirurgisk operation för att ta bort en tatuering kunde anses vara en sjukdom, liksom läkningstiden efter operationen. Socialstyrelsen hade i ett yttrande framhållit att plastikkirurgiska operationer som görs inom den offentliga vården förutsätts vara medicinskt motiverade, bland annat utifrån patientens psykiska lidande. Med hänvisning till det ansåg domstolen att en sådan operation kan anses medföra ett sjukdomstillstånd. (FÖD 1984:37)
Infertilitet
Målet gällde en kvinna som hade nedsatt arbetsförmåga efter en undersökning inom ramen för en infertilitetsutredning. FÖD tog ställning till om tillstånd i samband med utredning och behandling av infertilitet kan anses vara sjukdom. Socialstyrelsen yttrade sig i målet och beskrev att infertilitet ofta beror på föränd-ringar av anatomisk eller funktionell natur i reproduktionsorganen hos kvinnan eller mannen. Socialstyrelsen menade därför att infertilitet kan betraktas som ett onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen. Med hänvisning till Socialstyrelsens yttrande ansåg domstolen att utredning och behandling av infertilitet kan ge rätt till sjukpenning. (FÖD 1986:43)
Möjligheten att få sjukpenning i samband med utredning och behandling av infertilitet gäller både män och kvinnor och omfattar alla åtgärder som är en del i infertilitets-behandlingen (FÖD 1991:32).
Sorg, stress och trötthet
Sorg, stress och trötthet ingår som en del i livet. Men uttalade sorgetillstånd, stress-tillstånd och trötthetstillstånd kan vara att betrakta som sjukdom.
Målet gällde en kvinna som hade ett kristillstånd efter en förlossning med ett barn som hade dött i livmodern. Med hänvisning till ett medicinskt utlåtande om att sådana händelser är mycket ovanliga men att de normalt medför psykiska insufficienstillstånd ansåg domstolen att den försäkrades tillstånd var att anse som ett sjukdomstillstånd som gav rätt till sjukpenning. (FÖD 1984:32)
Målet gällde en man som blivit avskedad från sitt arbete med omedelbar verkan på grund av misstanke om brott, och som därefter drabbats av en kris- och ångestreaktion. Domstolen noterade att den försäkrade hade sökt vård akut vid en psykiatrisk sjukhusmottagning på grund av kraftig ångest och att han hade sjukskrivits av en specialist i psykiatri med diagnosen reaktion på svår stress. Enligt specialisten i psykiatri hade den försäkrade bland annat ångest, sömnsvårigheter, handlingsoförmåga och koncentrationssvårigheter. Behandling med både medicin och stödsamtal skulle genomföras under sjukskrivningen. Domstolen bedömde att den försäkrades tillstånd var en sjukdom och att han hade rätt till sjukpenning. (RÅ 2009 ref. 102 II, domsnytt 2009:1)
Båda domarna är ganska kortfattade och det är inte möjligt att utifrån dem dra några generella slutsatser om när ett tillstånd av sorg, stress eller trötthet ska anses utgöra en sjukdom. De visar snarare att man måste bedöma i det enskilda fallet om tillståndet är så uttalat att det kan anses som en sjukdom.
Begreppet allvarlig sjukdom
Allvarlig sjukdom är ett begrepp som förekommer i 27 kap. 23 § SFB. Enligt den bestämmelsen kan en försäkrad som har en sådan sjukdom få fler dagar med sjukpenning på normalnivå. Begreppet allvarlig sjukdom beskrivs i kapitel 7.
2.6 Begreppet arbetsförmåga
Varken SFB eller AFL som gällde tidigare innehåller någon egentlig definition av begreppet arbetsförmåga. Men i förarbetena resonerar man om begreppet och det berörs också i ett flertal utredningar och i rättsvetenskaplig litteratur.
En person har arbetsförmåga när hen kan arbeta trots sjukdomsbesvär (prop. 1996/97:28 s. 10). Det innebär att arbetsförmåga inte är ett statiskt, objektivt påvisbart tillstånd, utan måste bedömas i förhållande till ett visst arbete eller vissa arbetsuppgifter (prop. s. 14). Bedömningen av hur en persons besvär påverkar arbetsförmågan måste alltid göras i det enskilda fallet (HFD 2018 ref. 51).
Alltsedan tillkomsten av AFL har arbetsoförmåga ansetts förekomma i två olika former:
- Faktisk oförmåga, det vill säga. att man på grund av sjukdom rent faktiskt inte kan arbeta.
- Terapeutisk (även kallad profylaktisk) oförmåga, det vill säga. att man inte bör arbeta eftersom det skulle fördröja eller förhindra botandet av sjukdomen.
Det har inte ansetts nödvändigt att uttryckligen ange i lagtexten att begreppet arbetsoförmåga även omfattar terapeutisk oförmåga. (Prop. 178/1953 s. 181 och 183, prop. 312/1946 s. 221, SOU 1944:15 s. 20, jfr SOU 1988:41 s. 240 f.)
Arbetsförmågeutredningens slutbetänkande (SOU 2009:89) innehåller utförliga resonemang om begreppet arbetsförmåga. Man skriver bland annat: En aktivitetsbegränsning kan vara av såväl faktisk som terapeutisk karaktär. Vid sidan av dessa två är det också viktigt att betona att en begränsning kan förekomma när utförandet av en aktivitet är påverkat på ett sätt som kan medföra fara för andra. Det kan sägas ligga i många aktiviteters och uppgifters natur att utförandet måste kunna ske på ett säkert sätt för omgivningen. Om sjukdom förhindrar detta föreligger det en faktisk oförmåga att utföra aktiviteterna. (SOU 2009:89 s. 116)
De resonemang som förs i Arbetsförmågeutredningen är i linje med förarbetena och med övriga utredningar och rättsvetenskaplig litteratur. Resonemangen kan vara vägledande för tolkningen och tillämpningen av begreppet arbetsförmåga.
2.6.1 Bedömning av arbetsförmåga vid sjukskrivning på grund av säkerhetsskäl
Det finns inte några särskilda bestämmelser om rätten till sjukpenning för en försäkrad som inte uppfyller de säkerhetskrav som myndigheter eller arbetsgivare ställer för ett visst arbete. Försäkringskassan ska därför pröva rätten till sjukpenning på vanligt sätt, det vill säga ta ställning till om den försäkrade har en sjukdom och om sjukdomen sätter ner hens arbetsförmåga med minst en fjärdedel.
Nedsatt arbetsförmåga kan betyda såväl faktisk som terapeutisk arbetsoförmåga. Om den försäkrades sjukdom påverkar hens utförande av en arbetsuppgift på ett sätt som medför fara för andra är den försäkrade faktiskt oförmögen att utföra uppgiften (jfr avsnitt 2.6 ovan).
Att en myndighet, arbetsgivare eller läkare har bedömt att en försäkrad inte uppfyller de säkerhetskrav som gäller för ett visst arbete innebär inte automatiskt att den försäkrade har rätt till sjukpenning. Men när en annan myndighet har gjort en sådan bedömning har det ett stort bevisvärde för frågan om utförandet medför fara för andra.
2.6.2 Bedömning av arbetsförmåga och fritids-sysselsättningar med mera
En person kan få sjukpenning även om hen kan utföra uppdrag på fritiden eller, delta i olika fritidsaktiviteter. Detsamma gäller om personen kan ta hand om sina barn eller andra anhöriga. Men vid bedömningen av arbetsförmågan ska förmågan att utföra sådana aktiviteter vägas in.
HFD har prövat ett mål som gällde en försäkrad som arbetade som lärare och elevassistent och som även hade ett uppdrag som kontaktperson. Den försäkrade minskade sin arbetstid som lärare och elevassistent med en fjärdedel men utförde uppdraget som kontaktperson som vanligt. Uppdraget innebar att vara ett socialt stöd för en jämnårig person, genom att träffa henne två timmar per vecka och fika tillsammans. Den försäkrade fick ett arvode på 925 kronor per månad plus kostnadsersättning. HFD hänvisar i domen till ett tidigare mål om sjukersättning (RÅ 2006 ref. 17). Där uttalade man att det inte kan anses uteslutet att en försäkrad med partiell nedsättning av arbetsförmågan kan utföra vissa uppgifter på fritiden utan att rätten till sjukersättning ifrågasätts, men att utrymmet för att utföra dessa sysslor med bibehållen ersättning torde vara mycket begränsat. Enligt HFD är utgångspunkten densamma vid prövning av rätten till sjukpenning. I det aktuella fallet ansåg HFD dock att den försäkrades insatser som kontaktperson inte påverkade hennes rätt till sjukpenning. De visade inte att hon haft någon ytterligare arbetsförmåga utöver den hon redan utnyttjade i arbetet som lärare och elevassistent. (RÅ 2006 ref. 56)
Målet gällde frågan huruvida uppdrag som god man påverkar bedömningen av en försäkrads arbetsförmåga vid prövningen av rätten till sjukpenning. Den försäkrade arbetade 75 procent i sitt ordinarie arbete och var samtidigt god man till fyra personer. Kammarrätten konstaterade inledningsvis att inkomsterna från uppdraget ingick i den sjukpenninggrundande inkomsten. Kammarrätten ansåg också att det faktum att den försäkrade klarat att utföra fyra godmansuppdrag vid sidan av sitt ordinarie arbete visade att arbetsförmågan översteg 75 procent och att den försäkrade därför inte hade rätt till sjukpenning. (KRSU 1414-13, domsnytt 2014:016).
Kammarrätten har prövat frågan om en deltidssjukskriven försäkrad som vistats på sin arbetsplats efter arbetstidens slut av sociala skäl hade uppvisat ytterligare arbetsförmåga. Den försäkrade hade utöver sin arbetstid vistats på arbetsplatsen under fika- och lunchpauser. Kammarrätten utgick utifrån den försäkrades medicinska begränsningar och omständigheten att arbetsförmågan skulle bedömas mot hens ordinarie arbete som snickare. De ansåg att vistelsen på arbetsplatsen inte innebar att hen hade uppvisat någon ytterligare arbetsförmåga. (KRNJ 2553-14)
Domarna visar att man måste ta ställning i det enskilda fallet till hur aktiviteter som den försäkrade ägnar sig åt på fritiden eller på arbetsplatsen påverkar rätten till sjukpenning. Det är när aktiviteterna kan jämställas med ett förvärvsarbete, eller visar att den försäkrade har en arbetsförmåga som kan användas i förvärvsarbete, som de kan påverka bedömningen av rätten till sjukpenning. När man gör bedömningen ska man ta hänsyn till aktiviteternas art och omfattning. Om aktiviteterna är sådana att arbetsgivaren skulle kunna tänka sig att betala lön för dem, talar det för att det är fråga om förvärvsarbete. Om personen utför ett uppdrag som hen får ett arvode för spelar det ingen roll för bedömningen om arvodet ingår i hens SGI – den uppvisade förmågan ska oavsett vägas in vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga.
2.7 Förmånsnivåer och arbetsförmåga
Sjukpenning kan beviljas i olika omfattning beroende på hur mycket arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Det framgår redan i 27 kap. 4 § SFB, men det regleras mer i detalj i 27 kap. 45 § SFB.
27 kap. 45 § SFB Sjukpenning lämnas enligt följande förmånsnivåer:
- Hel sjukpenning lämnas för dag när den försäkrade saknar arbetsförmåga.
- Tre fjärdedels sjukpenning lämnas när den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst tre fjärdedelar men inte saknas helt.
- Halv sjukpenning lämnas när den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst hälften men inte med tre fjärdedelar.
- En fjärdedels sjukpenning lämnas när den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel men inte med hälften.
De fyra förmånsnivåerna för sjukpenning sammanfaller inte alltid med den försäkrades faktiska arbetsförmåga. En försäkrad som har en normal arbetstid på åtta timmar per dag får till exempel halv sjukpenning oavsett om hen kan arbeta fyra timmar eller två och en halv timme per dag. Eftersom det är förmågan att arbeta som bedöms kan en försäkrad som klarar att arbeta två och en halv timme inte välja att minska arbetstiden till två timmar per dag och få tre fjärdedels sjukpenning.
2.7.1 Bedömning av arbetsförmåga görs normalt dag för dag
Utgångspunkten är att den försäkrades arbetsförmåga ska bedömas i förhållande till hens normala arbetstid en viss dag (27 kap. 46 § andra stycket SFB). Från och med dag 91 i rehabiliteringskedjan ska bedömningen dock göras i förhållande till högst ett heltidsarbete (27 kap. 47–49 §§ SFB). Läs mer om begreppet normal arbetstid och begränsningen till högst ett heltidsarbete i kapitel 11.
Grundprincipen är alltså att arbetsförmågan bedöms dag för dag. Det innebär att omfattningen av arbetsoförmågan – och därmed förmånsnivån – kan variera mellan olika dagar. Så kan det bli när det växlar mellan dagarna hur länge den försäkrade kan arbeta.
Om arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel varje dag är huvudregeln att sjukperioden bryts. Om den försäkrade på nytt behöver avstå från arbete med minst en fjärdedel börjar en ny sjukperiod. Läs mer om begreppet sjukperiod i kapitel 6.
Undantag från principen om bedömning dag för dag
27 kap. 46 § tredje stycket SFB Vid bedömningen av i vilken omfattning arbetsförmågan är nedsatt enligt 45 § 2–4 gäller att arbetstiden varje dag ska minskas i motsvarande grad eller, om arbetstiden förläggs på ett annat sätt, att arbetstidens förläggning inte får försämra möjligheterna till återgång i arbete.
I vissa fall kan man göra undantag från grundprincipen om att arbetsförmågan ska bedömas dag för dag. Den 1 februari 2022 ändrades bestämmelsen så att man tog bort det tidigare kravet på att en arbetstidsförläggning som avvek från grundprincipen skulle vara medicinskt motiverad. I stället kan undantag från grundprincipen göras under förutsättning att arbetstidens förläggning inte försämrar möjligheterna till återgång i arbete.
Att förläggningen försämrar den försäkrades möjligheter till återgång i arbete kan vara att den påverkar hälsotillståndet negativt eller att sjukdomen är av sådan karaktär att en annan förläggning av arbetstiden än jämn minskning varje dag skulle motverka rehabiliteringen (Prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10 s. 67)
I de flesta fall bör informationen i läkarintyget tillsammans med övriga omständigheter i ärendet vara ett tillräckligt underlag för att Försäkringskassan ska kunna bedöma om en viss förläggning av arbetstiden kan godtas. Någon ytterligare information behöver då inte hämtas in från hälso- och sjukvården. (jfr prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10, s. 82).
Det kan finnas olika skäl till att en försäkrad vill arbeta på annat sätt än genom att minska arbetstiden lika mycket varje dag. Exempel på detta är
- att den försäkrades arbetsuppgifter är sådana att en jämn minskning av arbetstiden varje dag inte är praktisk möjlig
- att den försäkrade har ansträngande arbetsresor som gör att arbetsförmågan bäst kan tas tillvara om hen arbetar färre dagar. (jfr prop. 2021/22:1, s.67)
Fortfarande gäller den tidigare bestämmelsen om att den sammanlagda arbetstiden inte får överstiga vad som är förenligt med sjukskrivningsgraden under en begränsad period. Tidigare praxis om bedömningsperiod är fortfarande aktuell efter lagändringen. Bedömningen bör i normalfallet kunna göras utifrån en period om högst 14 dagar. I vissa fall kan det dock finnas skäl att göra bedömningen utifrån en längre period. Sådana skäl kan exempelvis hänga samman med sjukdomens art, den försäkrades arbetsförhållanden, kommunikationer och restidens längd. Under bedömningsperioden så bör arbetsförmågan anses vara nedsatt lika mycket varje dag, oavsett hur arbetstiden är förlagd. Det innebär till exempel att en fjärdedels sjukpenning kan lämnas för en viss dag i bedömningsperioden, trots att den försäkrade arbetat heltid just den aktuella dagen. Det innebär även att sjukperioden inte bryts, trots att den försäkrade arbetat en hel dag om arbetsförmågan bedömts vara nedsatt för den aktuella bedömningsperioden. (Prop. 2021/22:1, utgiftsområde 10, s.69)
Försäkringskassan behöver i varje enskilt fall ta ställning till om förläggningen av arbetstiden försämrar möjligheterna till återgång i arbete. Om en försäkrad vill förlägga arbetstiden på ett annat sätt än genom jämn minskning så bör hen, i de fall det är möjligt, först stämma av det med Försäkringskassan. (Prop. 2021/22:1 utgiftsområde 10 s. 68)
2.8 Bedömning av rätten till sjukpenning för en familjehemsförälder
För den som är familjehemsförälder finns det en särskild regel om bedömning av rätten till sjukpenning:
27 kap. 8 § SFB Om en familjehemsförälder får ersättning för vården av barn som omfattas av uppdraget för tid när sjukpenning kommer i fråga, bedöms rätten till sjukpenning med bortseende från ersättningen.
Med familjehemsförälder menas den som tagit emot ett barn för stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhör barnets föräldrar eller någon annan som har vårdnaden om barnet (2 kap. 16 § SFB). Eftersom det ska handla om stadigvarande vård och fostran omfattas inte den som är dagbarnvårdare eller liknande av regeln om bedömning av rätt till sjukpenning för familjehemsföräldrar.
Bestämmelsen innebär att Försäkringskassan vid bedömningen av rätten till sjukpenning ska bortse från uppdraget som familjehemsförälder om den försäkrade trots sjukdomen fortsätter att vårda barnet och får ersättning för det. Då ska sjukpenningen också beräknas utifrån ett beräkningsunderlag som inte omfattar ersättningen och arbetstiden som är kopplad till familjehemsuppdraget (läs om beräkningen i kapitel 13). Syftet är att en familjehemsförälder inte ska bli underkompenserad när hen kan fortsätta vårda barnet men behöver avstå från sitt andra arbete på grund av sjukdom (prop. 1975/76:133 s. 30 och 36).
2.9 Bedömning av rätten till sjukpenning under en sjuklöneperiod
För den som är anställd och har rätt till sjuklön finns det en särskild regel om rätten till sjukpenning:
27 kap. 9 § SFB Sjukpenning lämnas inte på grundval av anställningsförmåner för tid som ingår i en sjuklöneperiod när den försäkrades arbetsgivare ska svara för sjuklön enligt lagen (1991:1047) om sjuklön.
Enligt förarbetena är syftet med bestämmelsen att skära av rätten till sjukpenning under sjuklöneperioden (prop. 1990/91:181 s. 88). Även om den försäkrade uppfyller övriga villkor för sjukpenning ska hen inte kunna få sjukpenning under sjuklöneperioden.
Det avgörande för om den försäkrade kan få sjukpenning för en viss dag är om dagen ingår i en sjuklöneperiod, inte om den försäkrade faktiskt får sjuklön den dagen (prop. 1990/91:181 s. 88). En anställd som bara får sjuklön för vissa dagar i sjuklöneperioden kan alltså inte få sjukpenning för övriga dagar i perioden.
Som framgår av bestämmelsens ordalydelse gäller den bara för sjukpenning som grundas på anställningsförmåner hos den arbetsgivare som ska svara för sjuklön. Om den försäkrade har flera arbetsgivare och en sjuklöneperiod pågår bara hos någon av dem kan den försäkrade alltså få sjukpenning. Detsamma gäller om den försäkrade är både anställd och egenföretagare eller är delvis arbetslös. Då bortser man från arbetet hos den arbetsgivare som ska svara för sjuklön när man bedömer arbetsförmågan. Sjukpenningen ska då också beräknas utifrån ett beräkningsunderlag som inte omfattar inkomsten och arbetstiden hos den arbetsgivare som ska svara för sjuklön (läs om beräkningen i kapitel 13).
2.10 Krav på att avstå från förvärvsarbete och rätten till sjukpenning
Det finns inget generellt krav på att man behövt avstå från förvärvsarbete för att få sjukpenning, förutom när det gäller sjukpenning som betalas ut i förebyggande syfte (se kapitel 4). Om arbetsförmågan är nedsatt kan man alltså normalt få sjukpenning även för dagar då man inte skulle ha arbetat.
Det finns dock situationer då det krävs att man behövt avstå från förvärvsarbete för att ha rätt till sjukpenning. De beskrivs i 27 kap. 10–16 §§ SFB. Om man har rätt till sjukpenning ska sjukpenningen i dessa fall arbetstidsberäknas. Läs om arbetstids-beräknad sjukpenning i kapitel 13.
2.10.1 De första 14 dagarna i en sjukperiod
Det finns en regel som gäller för sjukperiodens första 14 dagar:
27 kap. 10 § SFB För de första 14 dagarna i en sjukperiod lämnas sjukpenning som svarar mot sjukpenninggrundande inkomst av anställning endast under förutsättning att den försäkrade skulle ha förvärvsarbetat om han eller hon inte hade varit sjuk. Med tid för förvärvsarbete enligt första stycket likställs tid som avses i 25 kap. 28 §.
Bestämmelsen gäller alltså bara till den del den försäkrades SGI baseras på inkomst av anställning. Den som har en SGI som baseras enbart på inkomst av annat förvärvsarbete omfattas inte.
Bestämmelsen innebär att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning för lediga dagar. Det gäller till exempel dagar då den försäkrade är ledig på grund av inarbetad tid, ibland kallad vederlagstid (FÖD 1990:32, jfr AD 2013 nr 59).
Enligt andra stycket gäller det dock inte sådan ledighet som likställs med arbetad tid vid beräkning av årsarbetstid enligt 25 kap. 28 § SFB. Den bestämmelsen handlar om
- ferieledighet för lärare
- studieledighet då full lön betalas ut
- ledighet för att delta i teckenspråksutbildning för vissa föräldrar
- ledighet för semester.
När det gäller ledighet för semester jämställs den dock inte med arbetad tid om den försäkrade är ledig med semesterlön och enligt 15 § semesterlagen har rätt att begära att sjukdagar inte ska räknas som semesterdagar (25 kap. 28 § 1 SFB). Eftersom 15 § semesterlagen ger en generell rätt att byta ut semesterledighet mot sjukledighet räknas semester i praktiken som arbetad tid endast då semesterledigheten är obetald.
Om det inte kan utredas hur den försäkrade skulle ha arbetat
För en försäkrad som arbetar oregelbundet kan det ibland vara svårt att utreda hur hen skulle ha arbetat under sjukperioden.
27 kap. 11 § SFB Kan det inte utredas hur den försäkrade skulle ha förvärvsarbetat under sjuk-periodens första 14 dagar gäller följande. Sjukpenningen får lämnas efter vad som kan anses skäligt med ledning av hur den försäkrade har förvärvsarbetat före sjukperioden, om det kan antas att den försäkrade skulle ha förvärvsarbetat i motsvarande omfattning under de första 14 dagarna i sjukperioden.
Lagen anger inte hur långt tillbaka man ska gå när man tittar på hur den försäkrade arbetade innan sjukfallet. Perioden kan variera från fall till fall beroende på hur arbetsförhållandena ser ut och om arbetstiden har växlat mycket över tid.
Enligt förarbetena bör dock jämförelseperioden inte sträcka sig alltför långt bakåt i tiden. Normalt bör det vara tillräckligt med en jämförelseperiod som är en till tre månader lång. För en person som är ny på arbetsmarknaden kan perioden bli kortare. (1999/00:SfU12 s. 8)
Arbetslösa
Ordalydelsen i 27 kap. 10 och 11 §§ SFB omfattar alla som har en SGI som grundas på anställning. Det ställs alltså inte något krav på att den försäkrade fortfarande är anställd. Men särskilda regler gäller för den som är helt eller delvis arbetslös:
27 kap. 11 a § SFB Särskilda bestämmelser om rätt till sjukpenning under de första 14 dagarna i en sjukperiod när denna förmån lämnas till en försäkrad som är helt eller delvis arbetslös finns i 28 kap. 6 § tredje stycket.
En försäkrad som är helt eller delvis arbetslös kan alltså ha rätt till sjukpenning under de första 14 dagarna i sjukperioden trots att hen inte skulle ha arbetat. Det gäller om hen uppfyller villkoren i 28 kap. 6 § tredje stycket SFB om att ha varit anmäld som arbetssökande på Arbetsförmedlingen och beredd att anta ett arbete som motsvarar den fastställda SGI:n. Läs mer om det i kapitel 13.
2.10.2 Efter de första 14 dagarna i sjukperioden
För vissa grupper gäller kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete för hela sjukperioden. Bestämmelserna om det finns i 27 kap. 12–16 §§ SFB.
Gemensamt för dessa bestämmelser är att de hänvisar till 27 kap. 10 § SFB. Det som står där ska tillämpas även efter de första 14 dagarna i sjukperioden. Däremot finns det ingen hänvisning till 27 kap. 11 § SFB. Det går alltså inte att göra en skälighetsbedömning efter de första 14 dagarna.
Studier
För studerande tillämpas kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete under hela sjukperioden.
27 kap. 12 § SFB Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna av sjukperioden för en försäkrad som bedriver sådana studier som avses i 26 kap. 11 §.
Det framgår av 26 kap. 11 § SFB att det är studerande som uppbär studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395) som avses. En sådan försäkrad har sin tidigare SGI skyddad under studietiden.
Periodiskt ekonomiskt stöd
Periodiskt ekonomiskt understöd är stöd enligt särskilt avtal mellan arbetsmarknadens parter, till exempel ersättning från trygghetsfond eller trygghetsråd. För den som får sådant understöd tillämpas kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete under hela sjukperioden.
27 kap. 13 § SFB Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna av sjukperioden för en försäkrad som får periodiskt ekonomiskt stöd enligt sådana särskilda avtal mellan arbetsmarknadens parter som avses i 26 kap. 12 §.
Arbetsmarknadspolitiskt program
Kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete för att ha rätt till sjukpenning gäller under hela sjukperioden för den som deltar i arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd, utvecklingsersättning eller etableringsersättning.
27 kap. 14 § SFB Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna av sjukperioden för en försäkrad som, på det sätt som avses i 26 kap. 13 §,
- deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd, utvecklings-ersättning eller etableringsersättning, eller
- står till arbetsmarknadens förfogande.
Den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program får normalt behålla aktivitets-stödet, utvecklingsersättningen eller etableringsersättningen vid kortare sjukfrånvaro (FEA). Bestämmelsen är därför i praktiken aktuell för den som arbetar vid sidan om programmet.
Behandling och rehabilitering med livränta
För den som får livränta under tid för behandling och rehabilitering gäller kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete under hela sjukperioden:
27 kap. 15 § SFB Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna av sjukperioden för en försäkrad som får sådan behandling som avses i 6 § eller 31 kap. 3 § och som under denna tid får livränta vid arbetsskada eller annan skada som avses i 41–44 kap.
Plikttjänstgöring
Även i samband med plikttjänstgöring tillämpas kravet på att ha behövt avstå från arbete under hela sjukperioden.
27 kap. 16 § SFB Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna för en försäkrad som fullgör tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt, om tjänstgöringen avser grundutbildning som är längre än 60 dagar.
Regeln gäller alltså bara för grundutbildning som är längre än 60 dagar, inte för kortare grundutbildningar eller för fortsättningsutbildningar.
2.11 Pensionsrelaterade åldersgränser
Sjukförsäkringen har flera åldersgränser som knyter an till åldersgränser inom pensionssystemet. Åldersgränserna inom pensionssystemet höjdes med ett år den 1 december 2022 genom lag om ändring i socialförsäkringsbalken (SFS 2022:878). Samtidigt som åldersgränserna inom pensionssystemet höjdes så höjdes även åldersgränserna inom sjukförsäkringen med ett år. De nya åldersgränserna tillämpas för ersättning som gäller tid från och med den 1 januari 2023.
De förmåner som berörs är sjukpenning, sjukpenning i förebyggande syfte, sjukpenning i särskilda fall, sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte, rehabiliteringsersättning och rehabiliteringsersättning i särskilda fall.
Lagändringen innebär även höjda åldersgränser för SGI och sjukersättning. Läs mer i vägledningarna (2004:5) Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid och (2013:1) Sjukersättning.
2.11.1 Övergångsbestämmelser
För en försäkrad som uppnått en tidigare åldersgräns före den 1 januari 2023 så kommer den åldersgränsen att gälla även fortsättningsvis. Det framgår av övergångsbestämmelserna till lagändringen (SFS 2022:878).
Detta innebär att vissa försäkrade omfattas av den tidigare åldersgränsen medan andra omfattas av den nya åldersgränsen. Det som avgör vilken åldersgräns som en försäkrad omfattas av är hens ålder vid årsskiftet 2022/2023. En försäkrad som före den 1 januari 2023 har uppnått en tidigare åldersgräns fortsätter omfattas av den åldersgränsen. Den som inte har gjort det omfattas av den nya åldersgränsen. Vilken åldersgräns som gäller för en viss person måste alltså utredas vid handläggningen av ett ärende även efter den 31 december 2022.
Ett exempel är åldersgränsen i 27 kap. 36 § SFB där den tidigare åldersgränsen är 65 år och den nya åldersgränsen är 66 år. Per fyllde 65 år i oktober 2022. För honom är det den tidigare åldersgränsen på 65 år som gäller. Ebba fyllde 65 år i februari 2023. För henne är det den nya åldersgränsen på 66 år som gäller.
2.11.2 Vissa försäkrade som har rätt till inkomstgrundad ålderspension (äldrereglerna för sjukpenning)
Inom sjukpenning finns det särskilda regler för hur bedömningen av arbetsförmågan ska göras för personer som är äldre, de så kallade äldrereglerna för sjukpenning. De finns i 27 kap. 49 d–e §§ SFB. Äldrereglerna för sjukpenning innebär att personer som omfattas av äldrereglerna i viss mån undantas från rehabiliteringskedjan. Läs mer om äldrereglerna för sjukpenning i avsnitt 11.6.10.
Det som avgör mellan vilka åldrar som äldrereglerna kan tillämpas är åldersgränserna för inkomstgrundad ålderspension och garantipension. Eftersom dessa åldersgränser höjdes i och med lagändringen om höjda åldersgränser inom sjukförsäkringen så påverkades även åldersgränserna för äldrereglerna av lagändringen.
Den nedre åldersgränsen
Sjukpenning med stöd av äldrereglerna kan beviljas från och med den tidpunkt då den försäkrade har uppnått den ålder när hen tidigast kan börja ta ut inkomstgrundad ålderspension (27 kap. 49 d § första stycket SFB).
Åldern när man kan börja ta ut inkomstgrundad ålderspension höjdes i och med lagändringen. Före lagändringen var åldern ”från och med månaden då den försäkrade fyller 62 år”. Efter lagändringen är denna ålder till ”från och med månaden då den försäkrade fyller 63 år”. Det framgår av 56 kap. 3 § SFB.
Det finns en bestämmelse som säger att en försäkrad som en gång har uppnått den nedre åldern för att omfattas av äldrereglerna fortsätter att omfattas även om åldern senare skulle höjas (27 kap. 49 e § SFB). Detta innebär att en person som har fyllt 62 år före den 1 januari 2023 fortsätter att omfattas av äldrereglerna även efter den 1 januari 2023, när åldern höjdes till 63 år.
Den övre åldersgränsen
Sjukpenning med stöd av äldrereglerna kan som längst beviljas fram till den tidpunkt då den försäkrade tidigast kan börja ta ut garantipension (27 kap. 49 d § tredje stycket SFB).
Åldern för att kunna ta ut garantipension höjdes i och med lagändringen. Före lagändringen var den ”från och med den månad då den försäkrade fyller 65 år”. Efter lagändringen är denna ålder ”från och med den månad då den försäkrade fyller 66 år”. Det framgår av 67 kap. 4 § SFB.
Bestämmelsen i 27 kap. 49 d § tredje stycket SFB innebär att om den försäkrade har fyllt 65 år före den 1 januari 2023 så fortsätter den åldersgränsen att gälla, och hen slutade att omfattas av äldrereglerna första dagen i den månad då hen fyllde 65 år. Om den försäkrade inte har fyllt 65 år före den 1 januari 2023 så omfattas hen av den nya åldersgränsen.
2.11.3 Hjälptabeller om höjda åldersgränser inom sjukförsäkringen
Här finns tabeller där det framgår vilka bestämmelser som ändrades i och med lagändringen om höjda åldersgränser inom sjukförsäkringen. I kolumnen ”Vilken åldersgräns ska tillämpas?” framgår för vilka försäkrade som en tidigare åldersgräns fortsätter att gälla och för vilka försäkrade som den nya åldersgränsen gäller.
Sjukpenning (27 kap. 36 § SFB) och sjukpenning i förebyggande syfte (27 kap. 6–7 §§ SFB)
Sjukpenning i särskilda fall (28 a kap. 7 § SFB) och sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte (27 kap. 6–7 §§ SFB)
Rehabiliteringsersättning (31 kap. 4 § SFB) och rehabiliteringspenning i särskilda fall (31 a kap. 2 § SFB)
Äldreregler för sjukpenning (27 kap. 49 d § SFB)