7 Ersättningsnivåer och förmånstid

Detta kapitel beskriver sjukpenningens ersättningsnivåer och förmånstider. I kapitlet förklaras även vad ramtiden innebär och hur förbrukade dagar inom ramtiden beräknas. Dessutom beskrivs förutsättningarna för att kunna beviljas fler dagar med sjukpenning på normalnivå.

7.1 Sjukpenningens ersättningsnivåer

27 kap. 19 § SFB Sjukpenning lämnas på

• – normalnivå, eller
• – fortsättningsnivå.

Sjukpenning på normalnivån beräknas på ett beräkningsunderlag enligt 28 kap. 7 § 1 och sjukpenning på fortsättningsnivån beräknas på ett beräkningsunderlag enligt 28 kap. 7 § 2.

Det finns alltså två olika ersättningsnivåer, sjukpenning på normalnivå som motsvarar cirka 80 procent av SGI:n och sjukpenning på fortsättningsnivå som motsvarar cirka 75 procent av SGI:n. Läs mer om hur ersättningens storlek beräknas i kapitel 13.

Försäkringskassan har fastslagit att vid tillämpningen av 110 kap. 4 § SFB är sjukpenning som övergår från normalnivå till fortsättningsnivå en och samma förmån (FKRS 2023:17). Läs mer om detta i avsnitt 20.2.

7.2 Inledande bestämmelse om förmånstiden för sjukpenning

27 kap. 20 § SFB Sjukpenning kan beviljas för dagar i en sjukperiod så länge den försäkrade uppfyller förutsättningarna för rätt till sjukpenning inom den tid som anges i 21–24 §§ SFB.

I 21–23 §§ SFB regleras förmånstiden för sjukpenning på normalnivå och i 24 § SFB regleras förmånstiden för sjukpenning på fortsättningsnivå. Läs mer om sjukpenning på normalnivå och sjukpenning på fortsättningsnivå i avsnitt 7.3 och 7.4.

7.3 Förmånstiden för sjukpenning på normalnivå

Antalet dagar med sjukpenning på normalnivå begränsas:

27 kap. 21 § SFB Sjukpenning på normalnivån lämnas för högst 364 dagar under en ramtid som omfattar de 450 närmast föregående dagarna. Om ett avdrag enligt 27 § ska göras och sjukperioden inleds med sjukpenning, ska den första dagen med sjukpenning inte räknas in i de 364 dagar som sjukpenning får lämnas för på normalnivån under ramtiden.

Bestämmelsen innebär att en försäkrad som inte fått sjukpenning i någon tidigare sjukperiod inom en ramtid på 450 dagar kan få sjukpenning på normalnivå i 364 dagar i följd.

Om en försäkrad däremot har haft en eller flera ersättningsperioder under de senaste 450 dagarna kan det innebära att hen inte kan få sjukpenning på normalnivå för ett helt år i en följd. De dagar som den försäkrade har fått ersättning för under ramtiden ska då räknas bort från de 364 dagarna.

Den första dagen med sjukpenning ska inte räknas in i de 364 dagarna, om ett karens-avdrag ska göras och sjukperioden inleds med sjukpenning. Läs mer om vilka dagar som ska räknas bort i avsnitt 7.3.2.

Exempel

En arbetslös försäkrad sjukanmäler sig och begär halv sjukpenning från och med den 1 februari. Försäkringskassan bedömer att den försäkrade har rätt till halv sjukpenning enligt anspråket. Sjukpenningen beräknas och betalas ut till den försäkrade efter att karensavdrag är gjort. Eftersom den försäkrade har rätt till halv sjukpenning kan inte karensavdraget göras i sin helhet från sjukpenningen för den första dagen, den 1 februari, utan dras även från sjukpenningen för dag 2 i sjukperioden. Vid beräkning av antalet dagar med sjukpenning på normalnivå ska den 1 februari då inte räknas in i de 364 dagar som sjukpenning får lämnas för på normalnivå under ramtiden om 450 dagar. Även om karensavdraget görs från sjukpenningen för de två första dagarna i sjukperioden är det bara den första dagen, den 1 februari, som inte räknas in i de 364 dagarna.

7.3.1 Beräkning av ramtid

Av förarbetena framgår att regeln om en ramtid har kommit till för att förhindra att en försäkrad ska kunna kringgå ettårsgränsen för sjukpenning genom att tillfälligt meddela att hen är frisk och sedan påbörja en ny period med sjukpenning (prop. 2007/08:136 s. 80).

Ramtiden är de 450 dagar som vid varje tillfälle närmast föregår den dag för vilken rätten till ersättning ska prövas (prop. 2007/08:136 s. 99). Ramtidens sista dag är alltså alltid dagen före den dag då Försäkringskassan ska pröva rätten till sjukpenning.

För att få fram den första dagen i ramtiden ska man räkna 450 dagar bakåt från ram-tidens sista dag. Det innebär att när rätten till sjukpenning ska prövas för den 15 juli 2019 så är den sista dagen som ingår i ramtiden den 14 juli 2019. Från och med den dagen räknar man 450 dagar bakåt i tiden. Det blir den 21 april 2018. Ramtiden sträcker sig alltså över perioden 21 april 2018–14 juli 2019 vid det aktuella prövningstillfället.

En beviljad ersättningsdag flyttar hela ramtiden framåt en dag när nästa dag ska prövas. Det innebär att när rätten till sjukpenning sedan ska prövas för den 16 juli 2019 flyttas ramtiden framåt en dag till 22 april 2018–15 juli 2019.

7.3.2 Ersättningsdagar som räknas som dagar med sjukpenning på normalnivå

Den som har fått maximalt antal dagar med sjukpenning på normalnivå inom ramtiden kan få sjukpenning på fortsättningsnivå. Det framgår av första meningen i 27 kap. 22 § första stycket SFB. Läs mer om sjukpenning på fortsättningsnivå i avsnitt 7.4.

Maximalt antal dagar är 364 dagar samt den första dagen med sjukpenning om karensavdrag har gjorts, om sjukperioden inte inleds med sjuklön, rehabiliteringspenning eller lön vid sjukdom till en sjöman (prop. 2017/18:96 s. 59).

I bestämmelsens första stycke beskrivs även vilka dagar som ska ingå när man beräknar hur många dagar med sjukpenning på normalnivå som den försäkrade har fått under ramtiden.

27 kap. 22 § första stycket SFB Om den försäkrade inom ramtiden redan har fått sjukpenning för maximalt antal dagar på normalnivån, kan sjukpenning lämnas enligt bestämmelserna i 24 §. Vid beräkningen av antalet dagar med sjukpenning på normalnivån anses som sådana dagar även dagar med

1. sjukpenning på fortsättningsnivån, och
2. rehabiliteringspenning enligt 31 kap.

Av bestämmelsen framgår att alla dagar med sjukpenning på normalnivå och fortsättningsnivå räknas, även dagar med sjukpenning i förebyggande syfte. På samma sätt räknas samtliga dagar med rehabiliteringspenning som ersättningsdagar med sjukpenning på normalnivå oavsett ersättningsnivå.

Ersättningar som likställs med sjukpenning på normalnivå

Dagar med sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall ska också räknas med när förmånstiden för sjukpenning på normalnivå ska beräknas. Detta står inte uttryckligen i lagtexten, men mot bakgrund av hur dessa ersättningar är utformade och deras nära anknytning till bestämmelserna om sjukpenning och rehabiliteringspenning, är det en rimlig tolkning att dagar med sjukpenning och rehabiliteringspenning i särskilda fall ska beaktas vid tillämpningen av 27 kap. 22 och 24 §§ SFB (FKRS 2016:01).

Dagar i sjuklöneperioden

Även dagar som ingår i vissa perioder utan ersättning från Försäkringskassan kan räknas som dagar med sjukpenning på normalnivå:

27 kap. 22 § andra stycket SFB Som dagar med sjukpenning på normalnivån räknas vidare tretton dagar under sådana perioder som avses i 26 § andra stycket.

I 27 kap. 26 § andra stycket SFB beskrivs de perioder med sjuklön som kan ingå i en sjukperiod. När en sjuklöneperiod omedelbart efterföljs av sjukpenning räknas alltid sjuklöneperioden som 13 ersättningsdagar med sjukpenning på normalnivå. Detsamma gäller när sjukpenning följer på en period med lön vid sjukdom enligt 34 § sjömanslagen eller efter en period då en arbetsgivare för sjömän med stöd av kollektivavtal har betalat ut lön vid sjukdom.

Sjuklöneperioden räknas alltid som 13 ersättningsdagar även om den försäkrade faktiskt har fått fler eller färre dagar med sjuklön.

Orsaken till denna regel är att bespara Försäkringskassan den administration som hade krävts för att utreda det faktiska antalet ersatta dagar med sjuklön i en sjuklöneperiod (prop. 2007/08:136 s. 80).

7.3.3 Hur ska man beräkna antalet dagar med sjukpenning på normalnivå inom ramtiden?

För att komma fram till hur många ersättningsdagar med sjukpenning på normalnivå som den försäkrade har kvar måste Försäkringskassan beräkna hur många ersätt-ningsdagar på normalnivå som redan har förbrukats inom ramtiden på 450 dagar.

Varje ersättningsdag räknas som en dag, vare sig den försäkrade har fått hel eller partiell ersättning. (Prop. 2007/08:136 s. 80)

En konsekvens av att ramtiden flyttas framåt under hela ersättningsperioden är att både tidpunkter för tidigare ersättningsperioder och antalet ersättningsdagar avgör när det inte längre finns dagar med sjukpenning på normalnivå att bevilja. När ramtiden flyttar framåt för varje dag som prövas kommer ersättningsdagar i tidigare ersättningsperioder att räknas så länge som de finns inom ramtiden. Tidpunkten för när 364 dagar med sjukpenning har ersatts kan alltså infalla vid olika tillfällen för olika försäkrade, trots att de insjuknat samma dag och tidigare förbrukat lika många dagar inom ramtiden. Ett uppehåll utan ersättning kan göra att den försäkrade kan få nya ersättningsdagar.

Exempel

Arvid sjukanmäler sig och ansöker om sjukpenning från och med 16 januari 2019. Den 16 januari omfattar ramtiden perioden 23 oktober 2017–15 januari 2019. Under den perioden har Försäkringskassan betalat ut sjukpenning under 200 dagar.

I det nya sjukdomsfallet kan Försäkringskassan direkt se att Arvid skulle kunna få minst 164 dagar med sjukpenning på normalnivå i en följd, vilket skulle innebära ersättning till och med den 28 juni 2019. För att se om fler dagar ryms inom ramtiden när den flyttar framåt måste Försäkringskassan göra en prövning för varje enskild dag. Anledningen är att man ska se om någon av de tidigare utbetalda 200 sjukpenningdagarna inte längre finns inom ramtiden och att Arvid därför kan få nya dagar med sjukpenning på normalnivå.

Vid en fiktiv prövning den 29 juni 2019 omfattar ramtiden tidsperioden 5 april 2018–28 juni 2019. Då finns det 36 dagar från tidigare sjukperiod kvar inom ramtiden. Dessutom finns de 164 dagarna i den pågående sjukperioden. Det blir sammanlagt 200 dagar. Det återstår alltså fortfarande 164 dagar på normalnivå.

När dessa 164 dagar är utbetalda har ramtiden flyttat fram ytterligare 164 dagar. Då finns inga dagar från tidigare sjukperiod kvar inom ramtiden. I den finns enbart dagarna som är utbetalda i den pågående sjukperioden, det vill säga totalt 328 dagar. Därför kan Försäkringskassan bevilja ut ytterligare 36 dagar, alltså totalt 364 dagar. Sista möjliga dag att bevilja sjukpenning på normalnivå är därför den 14 januari 2020.

7.3.4 När kan den försäkrade få nya dagar med sjukpenning på normalnivå?

Ramtiden är, som beskrivs i avsnitt 7.3.1, de 450 närmaste dagarna före varje ny dag som rätten till sjukpenning ska prövas för. Det innebär att den som har fått sjukpenning i 364 dagar inom ramtiden åter kan få sjukpenning på normalnivå när hen har haft ett tillräckligt långt uppehåll utan att ha fått sjukpenning på normalnivå eller någon av de ersättningar som likställs med sjukpenning i detta sammanhang (jfr prop. 2007/08:136 s. 80). Uppehållet gäller enbart ersättningsperioder, inte sjukperioder. Sjukperioden kan pågå även om den försäkrade inte får ersättning. Läs mer om sjukperioden i kapitel 6.

Om den försäkrade tidigare har fått 364 dagar med sjukpenning på normalnivå i en följd måste uppehållet vara minst 87 kalenderdagar. Om uppehållet är 86 dagar eller kortare har den försäkrade inga dagar kvar att få (450–86 = 364).

Om uppehållet är 87 kalenderdagar i följd före den nya sjukperioden, kan den försäkrade få upp till 364 nya dagar med sjukpenning på normalnivå. Då behöver ingen ytterligare beräkning göras för dagar bakåt i tiden. Man behöver bara göra en beräkning framåt i tiden för att avgöra vilket datum som dag 364 infaller. Det är en konsekvens av att ramtiden flyttar framåt för varje ersättningsdag under hela sjukperioden. Ersättningsdagar från tidigare sjukperioder kommer inte längre att räknas när ramtiden successivt flyttar framåt.

7.3.5 Förutsättningar för att kunna få fler dagar med sjukpenning på normalnivå vid allvarlig sjukdom

I 27 kap. 23 § SFB regleras förutsättningarna för att kunna få sjukpenning på normalnivå för fler dagar än det maximala antalet inom en ramtid av 450 dagar:

27 kap. 23 § SFB Om den försäkrade har en allvarlig sjukdom lämnas sjukpenning på normalnivån trots att sådan sjukpenning redan har lämnats för maximalt antal dagar under ramtiden. I sådant fall tillämpas inte bestämmelserna i 22 och 24 §§. Det som föreskrivs i första stycket gäller när den försäkrades arbetsförmåga till minst en fjärdedel är nedsatt till följd av en allvarlig sjukdom.

Maximalt antal dagar med sjukpenning på normalnivå är 364 dagar samt den första dagen med sjukpenning om karensavdrag har gjorts, om sjukperioden inte inleds med sjuklön, rehabiliteringspenning eller lön vid sjukdom till en sjöman (prop. 2017/18:96 s. 60).

Bestämmelsen om fler dagar med sjukpenning på normalnivå har kommit till därför att det inte är rimligt att tidsbegränsa ersättningen för en person som har en allvarlig sjukdom (prop. 2007/08:136 s. 80).

Bestämmelsen i andra stycket infördes den 1 januari 2012. Den innebär att fler dagar med sjukpenning på normalnivå kan beviljas för hela den nedsatta arbetsförmågan, även om endast en fjärdedel av nedsättningen beror på en allvarlig sjukdom. Man ansåg att det var orimligt att någon som har en allvarlig sjukdom inte skulle få ersättning även för den del arbetsförmågan är nedsatt på grund av andra sjukdomar. (Prop. 2011/12:1, utgiftsområde 10, s. 84)

Begreppet allvarlig sjukdom

I förarbetena tas det upp exempel på sjukdomar som skulle kunna vara allvarlig sjukdom. Exempel som nämns är vissa tumörsjukdomar, neurologiska sjukdomar som ALS eller om den försäkrade väntar på transplantation av ett vitalt organ. (Prop. 2007/08:136 s. 80 f.)

Socialförsäkringsutskottet har i ett senare betänkande uttalat att även andra tumörsjukdomar omfattas, även om de i det enskilda fallet inte kan betraktas som mycket allvarliga. Detsamma skulle gälla andra allvarliga sjukdomar av likartad karaktär. (Bet. 2009/10:SfU13, s. 8–9)

Beskrivningen i betänkandet är inte tänkt att begränsa vilka sjukdomar som kan omfattas av reglerna om fler dagar med sjukpenning på normalnivå. Det finns inget i lagtexten som anger exakt vilka allvarliga sjukdomar som kan omfattas, vilket innebär att alla allvarliga sjukdomar kan ge rätt till fler dagar med sjukpenning på normalnivå.

Det finns ingen gräns för hur länge sjukpenning på normalnivå kan beviljas till en försäkrad som har en allvarlig sjukdom. (27 kap. 23 § SFB) Det innebär att Försäk-ringskassan för varje ny anspråksperiod ska pröva om förutsättningarna för rätten till fler dagar med sjukpenning på normalnivå är uppfyllda. En försäkrad kan ha förbättrats så pass mycket att hen inte längre kan sägas ha en allvarlig sjukdom, till exempel efter en transplantation eller en avslutad behandling. Socialstyrelsen har gett ut dokumentet Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang. Det finns att läsa på www.socialstyrelsen.se.

Dokumentet är inte någon rättskälla men det utgör ett stöd för att tillämpa begreppet allvarlig sjukdom på ett enhetligt sätt utifrån medicinsk kunskap. När Försäkringskassan ska tillämpa begreppet så görs det därför utifrån Socialstyrelsens dokument.

Socialstyrelsens dokument används, förutom som stöd till sjukvården och Försäkrings-kassan, även av domstolarna när det gäller att tolka begreppet allvarlig sjukdom.

Socialstyrelsens dokument innehåller fem kriterier för allvarlig sjukdom. För att en försäkrad ska bedömas vara allvarligt sjuk ska hen uppfylla det första kriteriet samt minst ett av de övriga fyra.

Socialstyrelsens dokument innehåller också en förteckning över exempel på sjukdomstillstånd och skador som kan betecknas som allvarliga utifrån angivna kriterier. Att en sjukdom eller skada finns med i förteckningen betyder inte automatiskt att den som drabbas är allvarligt sjuk. Försäkringskassan måste fortfarande bedöma om kriterierna är uppfyllda i det enskilda ärendet. Omvänt kan även sjukdomar och skador som inte finns med i förteckningen medföra att den försäkrade uppfyller kriterierna för allvarlig sjukdom. Kriterierna kan också vara uppfyllda när en försäkrad har flera sjukdomar samtidigt (samsjuklighet), trots att sjukdomarna var och en för sig inte betecknas som allvarliga.

Att en försäkrad uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens dokument är inte liktydigt med att hen saknar arbetsförmåga. Socialstyrelsens beskrivning talar endast om vad som ur ett medicinskt perspektiv är en allvarlig sjukdom. Bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga och rätt till ersättning ska alltid göras enligt SFB.

7.4 Förmånstiden för sjukpenning på fortsättningsnivå

En försäkrad som har fått 364 ersättningsdagar inom en ramtid av 450 dagar kan få sjukpenning på fortsättningsnivå (27 kap. 22 § SFB).

27 kap. 24 § SFB Sjukpenning på fortsättningsnivån lämnas om sjukpenning på normalnivån inte kan lämnas på grund av det som föreskrivs i 21 §. Detta gäller även för dagar i en ny sjukperiod.

Bestämmelsen innebär alltså att sjukpenning på fortsättningsnivå kan beviljas först när den försäkrade har förbrukat sina dagar med sjukpenning på normalnivå.

Bestämmelsen gäller även vid nya sjukfall. Detta innebär att en försäkrad som efter en tid utan ersättning åter blivit sjukskriven och som redan fått ersättning för 364 dagar inom ramtiden, kan få sjukpenning på fortsättningsnivå.