M 4 Metodstöd till kapitel 4 – Sjukpenning i förebyggande syfte
M 4.1 Sjukpenning i förebyggande syfte
Det här metodstödet beskriver hur du handlägger ett ärende när det är aktuellt med sjukpenning i förebyggande syfte. Sjukpenning i förebyggande syfte är inte en egen förmån, utan en del i förmånen sjukpenning. När det gäller exempelvis sjukanmälan, karens och sjukperiod hittar du därför stöd i respektive kapitel.
Metodstödet för sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte hittar du i avsnitt M 14.
M 4.1.1 Identifiera ett ärende
I de flesta fall inleds ett ärende med att det kommer in en ansökan eller ett läkarutlåtande till Försäkringskassan. Men det kan också komma information genom något annat medicinskt underlag eller genom ett telefonsamtal. Du ska granska informationen för att ta reda på om det är aktuellt med sjukpenning i förebyggande syfte. Det är inte säkert att informationen kommer in på rätt blankett.
M 4.1.2 Handläggningen av ett ärende
Vid bedömningen om rätt till sjukpenning i förebyggande syfte ska du utifrån uppgifterna i ansökan och medicinska underlag, som oftast lämnas i form av ett läkarutlåtande, ta ställning till om du kan godkänna den försäkrades plan för medicinsk behandling eller rehabilitering. Om så är fallet kan den försäkrade efter genomgången behandling eller rehabilitering ansöka om sjukpenning i förebyggande syfte för de dagar eller delar av dagar som hen har varit tvungen att avstå från arbete på grund av den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen. I undantagsfall händer det att det redan i det första steget står klart att den försäkrade inte behöver genomgå behandlingen eller rehabiliteringen under minst en fjärdedel av sin arbetstid. Då ska du dels informera den försäkrade om vilken konsekvens som det får, dels ta ställning till kommunicering inför beslut. I situationen att det står klart att den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen inte behöver ske under arbetstid, och den försäkrade därför inte behöver avstå från arbete eller arbetssökande med minst en fjärdedel, är konsekvensen att den försäkrade inte kommer att kunna få sjukpenning i förebyggande syfte. Läs mer om bedömning av behandlingsplanen, kommunicering och beslut i M 4.2.
I handläggningen är det viktigt att tänka på den försäkrades situation och vilken behandling eller rehabilitering som är ordinerad. Vid exempelvis missbruksproblematik är den försäkrade i en särskilt sårbar situation, där våld kan vara ett inslag i vardagen. Det kan vara en impuls om att ställa frågor om erfarenheter av våld. Du kan läsa mer om det i M 20.7.
M 4.1.3 Uppgifter som bör finnas i ansökan om godkännande av behandlingsplan för sjukpenning i förebyggande syfte
En ansökan om godkännande av behandlingsplan för sjukpenning i förebyggande syfte ska vara undertecknad av den försäkrade. Den bör innehålla
- en beskrivning av den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen
- uppgift om vilken period den försäkrade ska genomgå behandlingen
- uppgift om varför den försäkrade behöver genomgå behandlingen
- uppgift om arbetsgivare och arbetsuppgifter
- uppgift om ett läkarutlåtande bifogas till ansökan.
Om den försäkrade ansöker muntligt och inte vill fylla i blankett måste du handlägga ansökan ändå. I en denna situation undertecknas inte ansökan av den försäkrade. Det finns ingen bestämmelse som säger att ansökan måste vara skriftlig. Bestämmelsen i 110 kap. 4 § SFB gäller ansökan om en förmån, vilket en ansökan om godkännande av behandlingsplan inte är. Det finns inte heller några föreskrifter om att en viss blankett måste användas för att ansöka om godkännande av behandlingsplan. Hur en eventuell komplettering av ansökan ska göras kan du läsa om i avsnitt M 20.1.3.
M 4.1.4 Vilka uppgifter bör planen för medicinsk behandling eller rehabilitering innehålla?
Vilken information som behövs i planen beror alltid på omständigheterna i det enskilda ärendet. Det finns inga formella krav på planen, men Försäkringskassan har tagit fram en blankett i form av ett läkarutlåtande som kan användas.
Läkaren bör normalt sett ha beskrivit följande i intyget:
- den försäkrades yrke och arbetsuppgifter
- diagnos för sjukdom eller symptom som innebär en risk för nedsatt arbetsförmåga
- hur det medicinska tillståndet skulle påverkas om den försäkrade inte får behandling
- vilken behandling läkaren har ordinerat
- innehållet i behandlingen
- hur behandlingen kan motverka nedsatt arbetsförmåga
- period som behandlingen eller rehabiliteringen ska pågå
- hur behandlingen är upplagd
- var behandlingen kommer att genomföras
- när uppföljning planeras och av vem.
Hur du gör för att komplettera planen kan du läsa om i avsnitt M 8.2.
M 4.2 Bedömning av planen
Kontrollera att behandlingen är ordinerad av läkare. Du ska bedöma om behandlingsplanen på ett tillräckligt tydligt sätt beskriver och motiverar
- om den försäkrade har en förhöjd risk för sådan sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel
- på vilket sätt den ordinerade behandlingen eller rehabiliteringen syftar till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan hos den försäkrade.
Vid bedömningen ska du vara uppmärksam på om planen har påverkats av stereotypa föreställningar om den försäkrade utifrån ålder, kön, sexuella läggning, religion eller etnicitet och så vidare. Det är också viktigt att du som handläggare funderar över hur du förhåller dig till liknande stereotypa föreställningar när du bedömer om det finns förutsättningar för att godkänna planen. Läs mer i M 20.
Förhöjd risk för sjukdom som medför nedsatt arbetsförmåga
I planen ska läkaren beskriva den försäkrades förhöjda risk för sjukdom som kan medföra nedsatt arbetsförmåga. Bedömningen av risken gör läkaren utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det finns ingen heltäckande förteckning över vilka diagnoser som kan ge rätt till förmånen. Du behöver göra en bedömning i varje enskilt fall. Du kan ta hjälp av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd och försäkringsmedicinsk rådgivare.
För att kunna ta ställning till om den försäkrades förhöjda risk för sjukdom som medför nedsatt arbetsförmåga behöver du veta vad den försäkrade har för sysselsättning och arbetsuppgifter. Läkaren ska beskriva det i sitt utlåtande, men du kan också hitta information om det i den försäkrades ansökan.
Medicinsk behandling eller rehabilitering
Du ska ta ställning till om den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen syftar till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Läkaren ska beskriva hur man utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet kan förvänta sig att behandlingen är lämpad för sådant förebyggande syfte i den försäkrades fall. Det finns ingen heltäckande förteckning över vilka åtgärder som kan ge rätt till förmånen. Du behöver göra en bedömning i varje enskilt fall.
För att du ska kunna ta ställning till om åtgärden utgör medicinsk behandling eller rehabilitering måste du ha uppgift om behandlingsperiod, antal behandlingstillfällen och tiden per behandlingstillfälle. Det ska också framgå att det inte handlar om något enstaka besök eller behandlingstillfälle.
Om du inte har tillräckliga uppgifter i utlåtandet och ansökan för att kunna bedöma om den försäkrade måste avstå från arbete minst en fjärdedel av sin arbetstid kan du behöva komplettera underlagen. Läs mer om hur du kompletterar i M 8.2.
Om det är oklart om den föreslagna åtgärden utgör en medicinsk behandling eller rehabilitering och uppfyller kraven för att Försäkringskassan ska kunna godkänna planen bör du konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare. Läs mer i M 20.14.2. Du kan även ta hjälp av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.
M 4.3 Om behandlingsplan
Ett beslut om att godkänna behandlingsplanen ska innehålla information om hur den försäkrade ska gå tillväga för att ansöka om sjukpenning i förebyggande syfte.
Planen kan godkännas antingen helt eller delvis. Det beslut som du fattar kan därför bli ett delvis avslag. Läs mer om detta i avsnitt 4.2.3.
M 4.3.1 Kommunicering om behandlingsplan
Om du överväger att besluta om avslag gäller samma skyldighet att kommunicera som inför beslut om sjukpenning. Det betyder att det kan vara uppenbart obehövligt att kommunicera om alla underlag är tillförda av den försäkrade själv. Du behöver ta ställning till om det är uppenbart obehövligt att kommunicera uppgifter utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet.
Skyldigheten att underrätta den försäkrade om vilket beslut du överväger att fatta gäller inte, eftersom ett beslut om behandlingsplan är inte ett beslut om förmån. Det gäller oavsett om det är helt eller delvis avslag.
M 4.3.2 Beslut om behandlingsplan
Ett beslut om att helt eller delvis avslå en ansökan om godkännande av behandlingsplan är omprövningsbart och ska därför ha en omprövningshänvisning.
M 4.3.3 När den försäkrade lämnat en ansökan om godkännande av behandlingsplan men inte behandlingsplan
Om den försäkrade inte har lämnat in någon behandlingsplan ska du kontakta hen på lämpligt sätt, dels för att ge hen möjlighet att lämna en behandlingsplan och dels för att informera om att ansökan kan komma att avvisas om hen inte lämnar in behandlingsplanen (se 110 kap. 11 § SFB).
Om det därefter fortfarande saknas uppgifter som du behöver för att pröva ärendet i sak, tar du ställning till om ärendet ska avvisas. Du gör ställningstagandet utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet. Möjligheten att avvisa ett ärende ska tillämpas med viss försiktighet och det är därför viktigt att den försäkrade får möjlighet att lämna en behandlingsplan och får information om vad som händer om hen inte gör det innan du fattar beslut om avvisning.
M 4.3.4 När den försäkrade lämnat en behandlingsplan men inte en ansökan om godkännande av behandlingsplan
Om den försäkrade inte har ansökt om godkännande av behandlingsplanen ska du kontakta hen på lämpligt sätt för att ta reda på vad som är hens avsikt med den behandlingsplan som hen har lämnat. Fråga om hen vill ansöka om godkännande av behandlingsplanen. Om den försäkrade vill ansöka så ska du informera om hur hen ska gå tillväga. Det är ofta lämpligt att skicka en ansökningsblankett. Se avsnitt M 4.1.3. ansökan om godkännande av behandlingsplan.
Du kan också skicka ett brev till den försäkrade med information om att en behandlingsplan kommit in och att ärendet kommer att avskrivas om hen inte ansöker inom en viss tid. Syftet med brevet är alltså att den försäkrade antingen ska ansöka eller meddela Försäkringskassan sin avsikt. Om det därefter fortfarande saknas uppgifter som du behöver för att pröva ärendet i sak är serviceskyldigheten och utredningsansvaret i normalfallet uppfyllt. Då ska du besluta om avskrivning. Du ska göra en tydlig anteckning i journalen och skicka ett beslut till den försäkrade. Det kan även vara aktuellt att besluta om avskrivning om den försäkrade återkallar sin ansökan. Läs mer om avskrivning i avsnitt 21.2.
Läs mer om kommunicering inför beslut och om olika typer av beslut, till exempel avskrivning, i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.
M 4.4 Vad ska ansökan om sjukpenning i förebyggande syfte innehålla?
Om Försäkringskassan har godkänt planen och den försäkrade har genomgått behandlingen eller rehabiliteringen kan den försäkrade ansöka om sjukpenning i förebyggande syfte. I ansökan ska hen ange
- period som hen begär ersättning för
- vilka dagar och antal timmar hen har fått behandling
- hur många timmar hen skulle ha arbetat under dagarna med behandling
- i vilken omfattning hen begär ersättning
- inkomst och årsarbetstid samt kontouppgifter
- om hen kommer att begära ersättning för fler dagar.
När ansökan har kommit in kontrollerar du om den är komplett eller behöver kompletteras.
M 4.5 Bedömningen av rätten till sjukpenning i förebyggande syfte
Du ska bedöma om den försäkrade har rätt till ersättning. Hen ska ha genomgått den ordinerade medicinska behandlingen eller rehabiliteringen under arbetstid och därför behövt avstå från arbete eller arbetssökande minst en fjärdedel. Se mer om detta i avsnitt 4.3.
Om behandlingen har pågått ett visst antal timmar och minuter en dag ska du sätta denna tid i förhållande till hur många timmar och minuter som den försäkrade skulle ha arbetat den dagen samt stämma av det mot den försäkrades anspråk.
Om du efter utredningen bedömer att den försäkrade har rätt till ersättning ska du betala ut sjukpenning i förebyggande syfte. Utbetalningen och en journalanteckning som återger beslutets innebörd utgör i detta fall beslutet.
Om du i stället kommer fram till att den försäkrade inte har rätt till ersättning enligt anspråket ska du avslå ansökan helt eller delvis.