M 9 Metodstöd till kapitel 9 – Karens, återinsjuknande och högriskskydd

Detta metodstöd beskriver hanteringen av karensavdraget och karenstid enligt SFB.

Karensavdraget hanteras i de flesta fall automatiskt av systemet, men i vissa fall kan du behöva avgöra om ett karensavdrag behöver göras och beräkna storleken på avdraget.

M 9.1 Avgöra om karensavdrag ska göras

I de fall en sjukperiod inleds med sjukpenning behöver du även ta ställning till följande för att ta reda på om ett karensavdrag ska göras:

• Om den försäkrades SGI baseras på inkomst av anställning.
• Om den försäkrade har rätt till sjuklön.
• Om den försäkrade är beviljad särskilt högriskskydd eller uppfyller kriterierna för allmänt högriskskydd.
• Om den försäkrade har återinsjuknat inom fem dagar sedan en tidigare sjukperiod.

SGI baserad på inkomst av anställning samt rätt till sjuklön eller inte

Du behöver i din handläggning identifiera om du ska göra karensavdrag i ett ärende utifrån bestämmelserna i SFB. Läs i avsnitt 9.2.

Oftast ser du på ansökan om sjukpenning i ärendet om den försäkrade är egen­företagare eller har rätt till sjuklön från sin arbetsgivare. Men du kan behöva utreda ärendet i vissa fall för att kunna avgöra om karensavdrag ska göras.

Högriskskydd

Om den försäkrade uppfyller kriterierna för allmänt högriskskydd eller är beviljad särskilt högriskskydd för ett större antal sjukperioder eller för donation ska karensavdrag inte göras.

Återinsjuknande

Om den försäkrade har återinsjuknat inom fem kalenderdagar från en tidigare sjukperiod ska inte ett nytt karensavdrag beräknas. Däremot behöver du kontrollera om det i den tidigare sjukperioden har gjorts ett helt karensavdrag eller om det finns ett återstående karensavdrag som ska fortsätta dras i den nya sjukperioden. Läs om karensavdrag vid återinsjuknande i avsnitt 9.9.1.

M 9.2 Beräkna karensavdrag

Om du utifrån ovanstående har konstaterat att karensavdrag ska göras, behöver du avgöra vilken beräkningsmetod som ska användas. Du använder samma metod som för beräkningen av den försäkrades sjukpenning för de första 14 dagarna. Läs mer i kapitel 13 om beräkning av sjukpenning och i kapitel 14 om beräkning av sjukpenning i särskilda fall.

Kalenderdagsberäknat karensavdrag

Om den försäkrades sjukpenning ska kalenderdagsberäknas under de första 14 dagarna så ska även karensavdraget kalenderdagsberäknas. Läs mer i avsnitt 13.6 om hur du gör för att räkna fram beloppet för karensavdrag vid kalenderdagsberäknad sjukpenning och i avsnitt 14.9 hur du gör vid sjukpenning i särskilda fall.

Arbetstidsberäknat karensavdrag

Om den försäkrades sjukpenning ska arbetstidsberäknas under de första 14 dagarna så ska även karensavdraget arbetstidsberäknas.

För att kunna göra beräkningen kontrollerar du först vad den försäkrade lämnat för uppgifter i ansökan om hur hen skulle ha arbetat den första tiden i sjukperioden. Var också observant om den försäkrade skrivit något särskilt i ansökan eller på annat sätt lämnat uppgifter om hur hen arbetar. Om du inte har tillräckliga uppgifter i ärendet kan du behöva hämta in ytterligare information från den försäkrade eller från arbetsgivaren.

Läs mer i avsnitt 9.2.2 om beräkning av arbetstidsberäknat karensavdrag och i avsnitt 14.9 om karensavdrag vid sjukpenning i särskilda fall.

För att avgöra om uppgifterna som den försäkrade har lämnat om hur hen skulle ha arbetat är representativa kan du till exempel jämföra med den fastställda årsarbetstiden eller med historiska uppgifter som visar hur den försäkrade har arbetat.

M 9.3 Interimistiska beslut

I ärenden där det är aktuellt att göra ett karensavdrag kan det bli aktuellt att fatta ett interimistiskt beslut enligt 112 kap. 2 § andra stycket SFB när det är klart att det finns rätt till sjukpenning, men karensavdragets storlek kräver utredning som innebär betydande dröjsmål.

För att ett sådant beslut ska kunna fattas krävs det att förut­sättningarna i första stycket är uppfyllda. Läs mer i avsnitt 21.3.1 och i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

M 9.4 Underrättelse och kommunicering

När du har beräknat karensavdraget behöver du i vissa fall underrätta eller kommunicera den försäkrade och ge hen möjlighet att lämna synpunkter, innan beslut om rätten till sjukpenning fattas.

Du ska exempelvis underrätta den försäkrade när karensavdraget har arbetstids­beräknats. Om du vid beräkningen har använt dig av uppgifter från annan än den försäkrade ska du även kommunicera underlaget före beslut och ge den försäkrade möjlighet att inkomma med synpunkter.

Läs mer om underrättelse och kommunicering i avsnitt 21.7.

M 9.5 Beslut

Om den försäkrade inte hör av sig under kommuniceringstiden dokumenterar du beslutet om rätten till sjukpenning och karensavdragets storlek i journalen.

Om den försäkrade motsätter sig uppgifterna eller kommer in med nya uppgifter utan att det påverkar din bedömning, ska du dokumentera beslutet i ett brev som skickas till den försäkrade.

M 9.6 Anmälan och beslut om ändrad karenstid

En egenföretagare som vill ändra sin karenstid kan göra detta muntligt eller skriftligt.

Den dag som Försäkringskassan får ta del av informationen om ändrad karenstid ska ses som dagen för anmälan av ny karenstid. Det innebär att det är från och med den dagen uppsägningstiden börjar.

Anmälan om ändrad karenstid kan ske i samband med en SGI-utredning. Då blir beslutet om ny karenstid en del av SGI-beslutet.

Om en anmälan om ändrad karens kommer in utan att det ska fattas något beslut om SGI, ska endast ett beslut om karens fattas.

Om beslutet om karens är i enlighet med den försäkrades yrkande ska du skicka ett maskinellt beslut.

Läs mer om karenstid i avsnitt 9.7.

M 9.7 Begränsning av karenstid

När du utreder förkortad karenstid ska du alltid ta ställning om det är aktuellt att besluta om en begränsning i karenstiden. Därför behöver du utreda om den försäkrade har haft sjukfrånvaro från arbetet de senaste två åren.

Utöver den information som den försäkrade själv lämnar behöver du även titta på hens sjukpenning- och sjukersättningshistorik.

Läs mer om karenstid i avsnitt 9.7.

När du bedömer att karenstiden ska begränsas på grund av en viss sjukdom ska du fatta beslut om detta.

Även om utredningen om karens har gjorts i samband med en SGI-utredning ska beslutet inte vara en del av SGI-beslutet.

Ett separat beslut gällande den begränsade karenstiden ska fattas i dessa fall.

I vissa fall kan det bli aktuellt att kommunicera den försäkrade innan beslut fattas. Läs mer om när det kan vara aktuellt att kommunicera i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.